Knæartrodcentese hos voksne

Summary

Her beskriver protokollen knæets arthrocentese, en procedure, hvor en nål indsættes i knæleddet, og synovialvæske aspireres. Synovialvæske kan fjernes til test for at bestemme arten af knæudslippet. Arthrocentese af knæet udføres typisk med patientens liggende.

Abstract

Knæetse er en procedure, hvor en nål indsættes i knæleddet, og synovialvæske aspireres. En arthrocentese kan være diagnostisk eller terapeutisk. Synovialvæske kan fjernes til test for at bestemme arten af knæudslippet. Hvis der er mistanke om septisk arthritis, er akut arthrocentese før påbegyndelse af antibiotikabehandling indikeret. Desuden kan arthrocentese også hjælpe med at diagnosticere krystalinduceret arthritis såsom gigt eller pseudogigt eller ikke-inflammatorisk arthritis såsom slidgigt. Identifikation af årsagen til knæudslip kan guide behandlingen. Desuden kan fjernelse af væske fra et knæ reducere intraartikulært tryk for at mindske smerte og forbedre bevægelsesområdet. Der er ingen absolut kontraindikation for at udføre denne procedure, men ved valg af nåleindgangsstedet bør et hudområde, der er inficeret, undgås. Derfor bør der udvises forsigtighed, når en patient udviser mistanke om cellulitis over knæleddet for at undgå den potentielle risiko for at forårsage iatrogen septisk arthritis. Et knæ, der har gennemgået artroplastik, bør vurderes for arthrocentese af en ortopædkirurg. Arthrocentese af knæet udføres typisk med patientens liggende. Stedet for nåleindsættelse er markeret, og derefter desinficeres huden. Efter at en lokalbedøvelse er administreret, indsættes en nål langs den vej, der blev bedøvet. Synovialvæske aspireres, og derefter trækkes nålen tilbage. Tryk påføres, indtil enhver blødning stopper. Synovialvæsken kan analyseres for infektion og betændelse, men kan ikke direkte bekræfte en diagnose af intern forstyrrelse eller autoimmune årsager til gigt. Ud over historien og den fysiske undersøgelse kan laboratorieresultater og billeddannelse afklare ætiologien af en knæudslip.

Introduction

Arthrocentese udføres for med succes at aspirere synovialvæske fra et led, såsom et knæ, skulder, albue, håndled eller ankel. En patient med en nyligt påvist knæeffusion kan gennemgå en diagnostisk arthrocentese for at bestemme arten af effusionen. Før du fortsætter med at forsøge en arthrocentese, skal knæhævelse ved historie bekræftes ved fysisk undersøgelse for at vurdere, om der findes en effusion. Med patientens liggende kan knæene sammenlignes ved inspektion for at se, om hævelsen er ensidig. Knæet med effusionen kan virke større end det andet knæ. Med en stor effusion (mindst 20 ml) kan konveksitet ses proksimal til patellaen. Med en lille effusion (5-10 ml) kan tryk på væsken superolateralt med den ene hånd tillade den anden hånd at palpere en væskeudbulning. Palpering af væsken kan hjælpe med at afgøre, om en vellykket arthrocentese er sandsynlig. Ud over den liggende stilling kan knæets arthrocentese også udføres på en patient i siddende stilling, men der er større chance for, at mindre synovialvæske vil blive aspireret¹. Synovialvæske fra knæet kan aspireres fra en medial eller lateral tilgang, men sidstnævnte foretrækkes under komplicerede omstændigheder². En knæudslip er ikke altid øm ved eksamen og forårsager derfor ikke nødvendigvis en antalgisk gangart. En akut arthrocentese før antibiotikabehandling er indiceret, hvis der er mistanke om septisk arthritis. En ortopædkirurg kan udføre en knæledsaspiration om at diagnosticere en protetisk ledinfektion hos en patient, der havde en knæartroplastik.

Ud over at evaluere for infektion kan arthrocentese hjælpe med at identificere diagnoser, såsom krystalinduceret arthritis (gigt eller pseudogigt), reumatoid arthritis, spondyloarthritis, reaktiv arthritis, psoriasisartritis, hæmatose eller slidgigt. Resultaterne af synovialvæskeanalyse kan føre til passende behandling. Hos en patient med smerter og begrænset bevægelse af knæet på grund af en effusion kan opsugelse af væsken forbedre disse symptomer. Desuden har arthrocentese af et knæ forud for en intraartikulær steroidinjektion vist sig at reducere risikoen for gigttilbagefald ved reumatoid arthritis³. Der er ingen absolut kontraindikation for arthrocentese af et knæ, men nålen skal indsættes væk fra enhver cellulitis for ikke at indføre nogen infektion i leddet. Desuden har arthrocentese vist sig at være generelt sikker hos patienter på antikoagulation med warfarin eller direkte orale antikoagulantia 4,5,6,7. Med den rette teknik og kliniske indikation kan en patient gennemgå denne procedure med minimale risici.

Protocol

Denne protokol følger retningslinjerne hos BronxCare Health System. Et skriftligt informeret samtykke er nødvendigt fra patienten.

1. Identifikation af anatomiske strukturer

1. Når patienten er ved at ligge, palperer knæet forsigtigt for at lokalisere patellaen og bruge en hudmarkør til at lave mærker i de fire hjørner af patellaen.
2. Placer et "X" ved hjælp af en hudmarkør på et sted, der er en fingerbredde superolateral til patellaen. Undgå inficeret hud og synlige vener.
3. Hvis der opdages en stor effusion ved undersøgelse, og patellaen ser ud til at sidde på væske, skal du overveje en medial tilgang lige bagud til patellaen.

2. Hudsterilisering

1. Rengør det valgte nåleindgangssted med tre jod-gennemblødte 2 x 2-tommer gasbind svampe.
2. Lad det antiseptiske middel tørre.

3. Anæstesi

1. Brug en 18-22 G nål til at trække 1 ml 1 procent lidokainopløsning i en steril 3 ml sprøjte.
2. Fjern nålen, og læg en 5/8-tommer 25 G nål på sprøjten.
3. Påfør den topiske ethylchloridstrømspray på injektionsstedet fra en afstand af 9 tommer i 10 s.
4. Gå til "X" med nålen og infiltrere huden og subkutane væv med en plet af lidokain.
5. Hold området sterilt, men hvis det er forurenet ved utilsigtet berøring, skal du gentage trin 2.1-2.2.

4. Indsættelse af arthrocentesenål

1. Placer den ikke-dominerende hånd over området, der er superomedialt til patellaen, og komprimer forsigtigt væsken manuelt sideværts.
2. Indsæt en 1,5-tommer 18-22 G nål fastgjort til en sprøjte (mindst 3 ml) langs den vej, der blev anæstesi.
3. Fremryk nålen langsomt og træk stemplet forsigtigt tilbage, indtil visualisering af synovialvæske kan bekræftes.
4. Hvis den første sprøjte fyldes op, og der ønskes yderligere opsuget væske, skal du skifte til en anden sprøjte.

5. Fjernelse af nål

1. Fjern nålen og sprøjten i en jævn tilbagetrækningsbevægelse.
2. Placer en steril dressing over stedet.
3. Påfør tryk, indtil enhver blødning stopper.
4. Når hæmostase er opnået, skal du tørre hudmarkøren og jod af med en alkoholpude.
5. Påfør klæbende bandage.

Representative Results

En prospektiv randomiseret undersøgelse sammenlignede fuldstændig aspiration af synovialvæske fra knæet og intraartikulær injektion med kortikosteroid alene. Det viste, at aspirering af så meget synovialvæske som muligt kan reducere risikoen for gentagelse af arthritiske symptomer ved behandling af patienter med reumatoid arthritis med intraartikulære kortikosteroider. Figur 1 viser reduktionen i andelen af tilbagefald i arthrocentese gruppe³.

En retrospektiv diagramgennemgang af arthrocenteser og ledinjektioner sammenlignede forekomsten af klinisk signifikant blødning hos patienter, der fik warfarin med et internationalt normaliseret forhold ≥2,0, og dem, hvis antikoagulation blev justeret til et internationalt normaliseret forhold <2,0. Tabel 1 viser ingen statistisk signifikant forskel i blødning mellem de to grupper⁶.

Figur 1: Andel af gigt tilbagefald med eller uden arthrocentese. Andelen af tilbagefald i arthrocentese-gruppen var signifikant reduceret (p = 0,0009), og ved udgangen af 6 måneder var der 23 % tilbagefald i arthrocentese-gruppen og 47 % i gruppen uden arthrocentese (p=0,001). Femoghalvfems knæ blev randomiseret til arthrocentese, og 96 havde ingen arthrocentese, før triamcinolon hexacetanoide (20 mg) blev injiceret i det betændte knæled. Denne figur er tilpasset med tilladelse fra Weitoft et ^al.3. Klik her for at se en større version af denne figur.

Komplikationer	Gruppe A (INR ≥ 2) (n = 456)	Gruppe B (INR < 2) (n = 184)	P-værdi
Klinisk signifikant blødning (tidligt)	1 (0.2%)	0	NS
Klinisk signifikant blødning (sent)	0	0	NS
Infektion af led (sent)	1 (0.2%)	0	NS
Smerter i led forårsager lægebesøg	3 (0.7%)	0	NS
INR = internationalt normaliseret forhold; NS=ikke signifikant.

Tabel 1: Tidlige og sene komplikationer mellem to grupper. Procedurerelaterede komplikationer blev defineret som tidlig (inden for 24 timer) og sen (inden for 30 dage) klinisk signifikant blødning i eller omkring et led, infektion i led relateret til arthrocentese og smerter, der kræver et lægebesøg eksklusive kronisk smerte. Fire patienter tegnede sig for 5 komplikationer. Denne tabel er blevet ændret med tilladelse fra Ahmed et ^al.6.

Discussion

Knæarthrocentese er en senge- eller klinikprocedure, hvor en nål indsættes i ledkapslen, og synovialvæske aspireres. Før du forsøger en arthrocentese, bør knæ hævelse ved historie bekræftes at være en effusion på fysisk undersøgelse. En knæ røntgen kan afsløre en effusion, men er ikke nødvendig før aspiration. Hvis body habitus komplicerer den fysiske undersøgelse, kan ultralyd bruges til at bekræfte effusionsstørrelse og til direkte indsættelse af nålen til aspiration⁸. Hvis en patient har et hævet, smertefuldt og varmt knæ med begrænset bevægelse, skal der straks udføres en diagnostisk arthrocentese for at evaluere for septisk arthritis. Arthrocentese udføres normalt med patientens liggende og knæet forlænget så fuldt ud som det kan være for at øge intraartikulært tryk. Mekanisk kompression med en knæbøjle har vist sig at forbedre succesen med knæarthrocentese og væskeudbytte i reumatoid arthritis og slidgigt⁹. Et fuldt udstrakt knæ kan være svært, hvis patienten har smerter og begrænset bevægelse. Det er dog muligt at aspirere væske fra et bøjet knæ, især med en ekstern kompressionsbøjle. En undersøgelse af 35 bøjede knæ med mekanisk kompression til det overlegne knæ førte til vellykkede arthrocentesevæskeudbytter, der er identiske med den udvidede knæposition¹⁰. Åbenlys ensidig hævelse af knæet skal stadig palperes for at detektere tilstedeværelsen af væske. Knæudslip med moderat til stort volumen er lettere at opdage end små effusioner. Hos en patient med sygelig fedme, quadriceps hypertrofi eller slidgigt knogleforandringer i knæet kan det være svært at identificere en effusion, og derfor kan ultralyd bruges til at bekræfte tilstedeværelsen af synovialvæske.

En hudmarkør foretrækkes frem for en pen, fordi penneblæk kan slettes af jod eller chlorhexidin. Et alternativ til at markere et "X" er at imponere huden med spidsen af en kuglespids udtrækkelig pen eller den sterile ende af en nålekappe. I stedet for at blødgøre tre gasbind svampe med jodopløsning, kan tre jodpindler eller tre chlorhexidinpåføringsanordninger bruges til at sterilisere huden til arthrocentese. I en undersøgelse af 166 prøver fra indfødte knæ desinficeret med chlorhexidin og derefter jod var der ingen falsk-positive kulturer¹¹. Dette tyder på, at en positiv kultur påvist fra en arthrocentese udført under sterile forhold er meget mistænkelig for septisk arthritis. Antibiotika kan ændre synovialvæskeanalysen. Blandt 81 patienter med septisk artrit var det gennemsnitlige synoviale leukocyttal lavere i gruppen, der havde fået antibiotika før arthrocentese sammenlignet med dem, der ikke havde fået antibiotika¹². Dette fremhæver vigtigheden af at aspirere synovialvæske før antibiotika. Ethylchloridspray er mærket som ikke-steril, men en undersøgelse af 15 raske voksne forberedt til mock bilaterale skulder- og bilaterale knæinjektioner viste, at procentdelen af positive kulturer fra huden ikke steg signifikant efter påføring af ethylchlorid¹³. Udbruddet af ethylchloridspray til afkøling af huden som et topisk bedøvelsesmiddel er valgfrit. Subkutan lidokain som lokalbedøvelse kan være tilstrækkelig forud for en arthrocentese. En ulempe ved denne lokalbedøvelse er den antibakterielle egenskab af lidokain 2% in vitro¹⁴. Således kan dette teoretisk påvirke resultaterne af synovialvæskekulturen.

Den større borenål til aspiration skal indsættes på samme sted som infiltrationen af lidokain. Hele længden af denne nål behøver ikke indsættes i synovialrummet. Sprøjtestørrelsen til arthrocentese skal være mindst 3 ml, men typisk vil en 5 ml sprøjte være minimum for at sende synovialvæskeanalyse til celletal, krystalundersøgelse, gramplet og kultur. Der kræves kun en dråbe synovialvæske til den våde montering, men en tilstrækkelig mængde væske foretrækkes til at ekstrahere sediment af en centrifugeret prøve til krystalundersøgelse og Gram-plet 15,16,17,18. En knæudslip kan indeholde mere end 100 ml synovialvæske, og hvis der opdages en stor knæudslip, kan en 50 ml sprøjte bruges til at aspirere.

Selv før en arthrocentese kan data indsamlet fra patientens historie, fysisk undersøgelse, laboratorieresultater og billeddannelse foreslå en bestemt ætiologi af en knæudslip. Akut udbrud af knæsmerter og hævelse kan ses ved septisk arthritis eller en gigtflare. Kronisk hævelse i knæet hos en ældre, overvægtig patient kan skyldes slidgigt. Traumer i knæet kan forårsage hæmatrose. Fysiske undersøgelsesresultater såsom malarudslæt eller psoriasis kan føre til mistanke om henholdsvis lupus arthritis eller psoriasisartritis. Laboratorieundersøgelser såsom en elevator reumatoid faktor og et anticyklisk citrullineret peptidantistof kan ses i reumatoid arthritis. Det radiografiske fund af chondrocalcinose i knæet kan ses i pseudogigt. Den diagnostiske arthrocentese kan give nøgleoplysninger til at supplere den mistænkte diagnose for en knæudslip. Arthrocentese kan også være terapeutisk ved at mindske smerter og forbedre knæets bevægelsesområde. Knæetse er en nyttig procedure, hvor synovialvæske aspireres gennem en nål fra knæleddet.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alcohol prep pad	Medline	MDS090670Z	sterile 2-ply pad
Eclipse needle	BD	DGW60702	25G x 5/8"
Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray	Gebauer's	P/N 0386-0008-03	non-flammable
Lidocaine HCl injection	Fresenius Kabi Usa, Llc	NDC 63323-492-27	1% single dose vial
Plastic bandage	Curad	CUR02278RB	4-sided seal
Plastipak 3 mL syringe	BD	309651	sterile
Plastipak 5 mL syringe	BD	309649	sterile
Povidone iodine topical solution	Major	NDC 0904-1103-09	topical antiseptic
Precision glide needle	BD	305196	18G x 1 1/2"
Sterile gauze sponge	CARING	PRM2208	2 in. x 2 in.
Sterile regular tip surgical skin marker	MEDLINE	DYNJSM01
Surgical gloves	TRIUMPH	MSG2265	sterile & powder-free