Summary
여기서 프로토콜은 무릎의 관절 천자, 바늘이 무릎 관절에 삽입되고 활액이 흡입되는 절차를 설명합니다. 활액은 무릎 삼출액의 성질을 결정하기 위해 검사를 위해 제거 될 수 있습니다. 무릎의 관절 천자는 일반적으로 환자 supine과 함께 수행됩니다.
Abstract
무릎의 관절 천자는 바늘이 무릎 관절에 삽입되고 활액이 흡인되는 절차입니다. 관절 천자는 진단 또는 치료 일 수 있습니다. 활액은 무릎 삼출액의 성질을 결정하기 위해 검사를 위해 제거 될 수 있습니다. 패혈성 관절염이 의심되는 경우, 항생제 치료를 시작하기 전에 긴급한 관절 천자가 표시됩니다. 더욱이, 관절 천자는 또한 결정-유도된 통풍 또는 슈도통아웃과 같은 관절염, 또는 골관절염과 같은 비염증성 관절염을 진단하는데 도움을 줄 수 있다. 무릎 삼출액의 원인을 확인하면 치료를 안내 할 수 있습니다. 또한 무릎에서 액체를 제거하면 관절 내 압력을 줄여 통증을 줄이고 운동 범위를 개선 할 수 있습니다. 이 절차를 수행하는 데 절대적인 금기 사항은 없지만 바늘 입구 부위를 선택할 때 감염된 피부 부위는 피해야합니다. 따라서 환자가 무릎 관절에 봉와직염이 의심되는 경우주의를 기울여 의원 성 패혈성 관절염을 일으킬 수있는 잠재적 위험을 피해야합니다. 관절 성형술을받은 무릎은 정형 외과 의사가 관절 천자를 평가해야합니다. 무릎의 관절 천자는 일반적으로 환자 supine과 함께 수행됩니다. 바늘 삽입 부위가 표시되고 피부가 소독됩니다. 국소 마취제가 투여 된 후, 마취 된 경로를 따라 바늘이 삽입됩니다. 활액이 흡입되고 바늘이 뽑혀집니다. 출혈이 멈출 때까지 압력이 가해집니다. 활액은 감염과 염증에 대해 분석 할 수 있지만 관절염의 내부 혼란 또는자가 면역 원인의 진단을 직접 확인할 수는 없습니다. 역사 및 신체 검사 외에도 실험실 결과 및 이미징은 무릎 삼출의 병인을 명확히 할 수 있습니다.
Introduction
관절 천자는 무릎, 어깨, 팔꿈치, 손목 또는 발목과 같은 관절에서 활액이 성공적으로 흡인되도록 수행됩니다. 새로 발견 된 무릎 삼출액이있는 환자는 삼출액의 본질을 결정하기 위해 진단 관절 천자를 겪을 수 있습니다. 관절 천자를 시도하기 전에 삼출액이 존재하는지 여부를 평가하기 위해 신체 검사에서 역사에 의한 무릎 부종을 확인해야합니다. 환자 supine을 사용하면 무릎이 검사에서 비교되어 붓기가 일방적인지 확인할 수 있습니다. 삼출액이있는 무릎은 다른 무릎보다 크게 나타날 수 있습니다. 큰 삼출액 (적어도 20 mL)을 사용하면 슬개골에 가까운 볼록함을 볼 수 있습니다. 작은 삼출액 (5-10 mL)을 사용하면 한 손으로 유체를 상측으로 누르면 다른 손이 유체 팽창을 촉지 할 수 있습니다. 유체를 촉지하면 성공적인 관절 천자 가능성이 있는지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. supine 위치 외에도 무릎의 관절 천자는 앉아있는 위치에있는 환자에게도 수행 될 수 있지만 활액이 덜 흡인 될 가능성이 더 높습니다1. 무릎으로부터의 활액은 내측 또는 측면 접근으로부터 흡인 될 수 있지만, 후자는 복잡한 상황에서 선호된다2. 무릎 삼출액이 시험에서 항상 부드러운 것은 아니므로 반드시 전봇대 보행을 유발하지는 않습니다. 패혈성 관절염이 의심되는 경우 항생제 치료 전에 긴급한 관절 천자가 나타납니다. 정형 외과 의사는 무릎 관절 성형술을받은 환자의 보철 관절 감염을 진단하기 위해 무릎 관절 흡인을 수행 할 수 있습니다.
감염에 대한 평가 외에도 관절 천자는 결정-유도 관절염(통풍 또는 슈도통풍), 류마티스 관절염, 척추 관절염, 반응성 관절염, 건선성 관절염, 혈전증 또는 골관절염과 같은 진단을 확인하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 활액 분석에 대한 결과는 적절한 치료로 이어질 수 있습니다. 삼출액으로 인해 통증과 무릎의 움직임이 제한된 환자의 경우, 유체를 흡인하면 이러한 증상을 개선 할 수 있습니다. 또한, 관절 내 스테로이드 주사 전에 무릎의 관절 천자는 류마티스 관절염에서 관절염 재발의 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다3. 무릎의 관절 천자에 대한 절대적인 금기 사항은 없지만 관절에 감염이 발생하지 않도록 바늘을 봉와직염으로부터 멀리 삽입해야합니다. 더욱이, 관절 천자는 와파린 또는 직접 경구 항응고제 4,5,6,7을 사용한 항응고에 대한 환자에서 일반적으로 안전한 것으로 나타났다. 적절한 기술과 임상 적응증으로 환자는 최소한의 위험으로이 절차를 수행 할 수 있습니다.
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Protocol
이 프로토콜은 BronxCare Health System의 지침을 따릅니다. 서면 정보에 입각 한 동의가 환자로부터 필요합니다.
1. 해부학적 구조 확인
- 환자 supine을 사용하여 무릎을 조심스럽게 촉지하여 슬개골을 찾고 피부 마커를 사용하여 슬개골의 네 모서리에 자국을 만듭니다.
- 슬개골에 한 손가락 너비의 상측성 부위에 피부 마커를 사용하여 "X"를 배치하십시오. 감염된 피부와 눈에 보이는 정맥을 피하십시오.
- 검사에서 큰 삼출액이 감지되고 슬개골이 액체에 앉아있는 것처럼 보이면 슬개골 바로 뒤쪽의 내측 접근법을 고려하십시오.
2. 피부 살균
- 선택한 바늘 입구 부위를 요오드 세 개에 담근 2 x 2인치 거즈 스폰지로 청소합니다.
- 소독제를 말리십시오.
3. 마취
- 18-22G 바늘을 사용하여 1% 리도카인 용액 1mL를 멸균 3mL 주사기에 끌어당깁니다.
- 그 바늘을 제거하고 주사기에 5/8 인치 25G 바늘을 놓습니다.
- 국소 에틸 클로라이드 스트림 스프레이를 10 초 동안 9 인치의 거리에서 주사 부위에 적용한다.
- 바늘로 "X"에 접근하고 리도카인 알갱이로 피부와 피하 조직에 침투하십시오.
- 해당 지역을 멸균 상태로 유지하되 실수로 만져서 오염된 경우 2.1-2.2단계를 반복합니다.
4. 관절 천자 바늘 삽입
- 비지배적 인 손을 슬개골에 대한 영역 superomedial 위에 놓고 유체를 옆으로 부드럽게 수동으로 압축하십시오.
- 마취시킨 경로를 따라 주사기(적어도 3 mL)에 부착된 1.5-인치 18-22 G 바늘을 삽입한다.
- 바늘을 천천히 전진시키고 활액의 시각화가 확인 될 때까지 플런저를 부드럽게 뒤로 당깁니다.
- 첫 번째 주사기가 채워지고 더 많은 흡인 유체가 필요하면 다른 주사기로 전환하십시오.
5. 바늘 제거
- 바늘과 주사기를 하나의 부드러운 철수 동작으로 제거하십시오.
- 멸균 드레싱을 사이트 위에 놓습니다.
- 출혈이 멈출 때까지 압력을 가하십시오.
- 지혈이 이루어지면 피부 마커와 요오드를 알코올 패드로 닦아냅니다.
- 접착 붕대를 바르십시오.
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Representative Results
장래의 무작위 연구는 무릎에서 활액의 완전한 흡인과 관절 내 주사를 코르티코 스테로이드 단독과 비교했습니다. 가능한 한 많은 활액을 흡인하면 관절 내 코르티코 스테로이드로 류마티스 관절염 환자를 치료할 때 관절염 증상의 재발 위험을 줄일 수 있음을 입증했습니다. 도 1은 관절 천자 그룹3에서 재발 비율의 감소를 보여준다.
관절 센티스와 관절 주사에 대한 회고 차트 검토는 와파린을 투여 한 환자에서 국제 정상화 비율 ≥2.0)과 항응고가 국제 정상화 비율 <2.0으로 조정 된 환자에서 임상적으로 유의미한 출혈의 발생률을 비교했습니다. 표 1은 두 그룹6 사이의 출혈에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않는다.
그림 1: 관절 천자 유무에 관계없이 재발하는 관절염의 비율. 관절 천자 그룹의 재발 비율은 현저히 감소했으며 (p = 0.0009) 6 개월 말에 관절 천자 그룹에서 23 %, 관절 천자가없는 그룹에서는 47 % 재발이있었습니다 (p = 0.001). 아흔다섯 개의 무릎은 관절 천자로 무작위 배정되었고 96은 트리암시놀론 헥사세타노이드 (20 mg)가 염증이있는 무릎 관절에 주입되기 전에 관절 천자가 없었습니다. 이 그림은 Weitoft et al.3의 허가를 받아 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 합병증 | 그룹 A (INR ≥ 2) (n = 456) | 그룹 B (INR < 2) (n = 184) | P 값 |
| 임상적으로 유의한 출혈 (초기) | 1 (0.2%) | 0 | 증권 시세 표시기 |
| 임상적으로 유의한 출혈 (늦게) | 0 | 0 | 증권 시세 표시기 |
| 관절 감염 (늦게) | 1 (0.2%) | 0 | 증권 시세 표시기 |
| 관절의 통증 원인 의사 방문 | 3 (0.7%) | 0 | 증권 시세 표시기 |
| INR = 국제 정규화 된 비율; NS = 중요하지 않습니다. | |||
표 1 : 두 그룹 간의 초기 및 후기 합병증. 절차-관련 합병증은 관절 내 또는 주위에서 임상적으로 유의한 출혈, 관절 천자와 관련된 관절의 감염, 만성 통증을 제외한 의사의 방문이 필요한 통증의 조기(24시간 이내) 및 후기(30일 이내)로 정의되었다. 네 명의 환자가 5 합병증을 차지했습니다. 이 테이블은 Ahmed et al.6의 허가를 받아 수정되었습니다.
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Discussion
무릎 관절 천자증은 바늘이 관절 캡슐에 삽입되고 활액이 흡입되는 침대 옆 또는 클리닉 절차입니다. 관절 천자를 시도하기 전에, 역사에 의한 무릎 부종은 신체 검사에서 삼출액으로 확인되어야합니다. 무릎 엑스레이는 삼출액을 나타낼 수 있지만 흡인 전에는 필요하지 않습니다. 신체 습관이 신체 검사를 복잡하게 만드는 경우, 초음파 검사를 사용하여 삼출 크기를 확인하고 흡인8에 대한 바늘을 직접 삽입 할 수 있습니다. 환자가 움직임이 제한된 부어 오르고 고통스럽고 따뜻한 무릎을 가진 경우, 패혈성 관절염을 평가하기 위해 진단 관절 천자를 즉시 수행해야합니다. 관절 천자는 일반적으로 환자 수핀과 함께 수행되며 관절 내 압력을 증가시킬 수있는만큼 완전히 확장 된 무릎이 있습니다. 무릎 보조기를 이용한 기계적 압박은 류마티스 관절염 및 골관절염9에서 무릎 관절 천자의 성공과 체액 수율을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 완전히 확장 된 무릎은 환자가 통증과 제한된 움직임이있는 경우 어려울 수 있습니다. 그러나 구부러진 무릎, 특히 외부 압축 중괄호로 유체를 흡인 할 수 있습니다. 우수한 무릎에 대한 기계적 압박으로 35 개의 구부러진 무릎에 대한 연구는 확장 된 무릎 위치10과 동일한 성공적인 관절 천자 체액을 산출했습니다. 명백한 일방적 인 무릎 붓기는 여전히 체액의 존재를 감지하기 위해 촉지되어야합니다. 중등도에서 대량으로 무릎 삼출액은 작은 삼출액보다 쉽게 감지할 수 있습니다. 병적 비만, 대퇴사두근 비대 또는 무릎의 골 관절염 뼈 변화가있는 환자의 경우 삼출액을 식별하기가 어려울 수 있으므로 초음파를 사용하여 활액의 존재를 확인할 수 있습니다.
피부 마커는 펜 잉크가 요오드 또는 클로르헥시딘에 의해 소거될 수 있기 때문에 펜보다 선호된다. "X"를 표시하는 대안은 볼포인트 개폐식 펜의 끝 또는 바늘 칼집의 멸균 끝으로 피부를 감동시키는 것입니다. 요오드 용액으로 세 개의 거즈 스폰지를 담그는 대신, 세 개의 요오드 면봉 또는 세 개의 클로르헥시딘 적용 장치를 사용하여 관절 천자를 위해 피부를 살균 할 수 있습니다. 클로르헥시딘과 요오드로 소독 된 토착 무릎의 166 표본에 대한 연구에서 위양성 배양은 없었습니다11. 이것은 멸균 조건 하에서 수행 된 관절 천자에서 검출 된 양성 배양이 패혈성 관절염에 대해 매우 의심 스럽다는 것을 암시합니다. 항생제는 활액 분석을 변경할 수 있습니다. 패혈성 관절염 환자 81명 중 평균 활막 백혈구 수는 관절 천자 이전에 항생제를 투여받은 그룹에서 항생제를 투여받은 그룹(12)에 비해 낮았다. 이것은 항생제 전에 활액의 흡인 효과를 강조합니다. 에틸 클로라이드 스프레이는 무멸균으로 분류되어 있지만, 모의 양측 어깨 및 양측 무릎 주사를 위해 준비된 15 명의 건강한 성인을 대상으로 한 연구에 따르면 에틸 클로라이드13을 도포 한 후 피부에서 양성 배양의 비율이 크게 증가하지 않았다. 국소 마취제로서 피부를 냉각시키기 위한 에틸 클로라이드 스프레이의 버스트는 선택적이다. 국소 마취제로서 피하 리도카인은 관절 천자 이전에 충분할 수 있다. 이 국소 마취의 한 가지 단점은 시험관 내14에서 리도카인 2 %의 항균 특성입니다. 따라서, 이것은 이론적으로 활액 배양의 결과에 영향을 미칠 수 있다.
흡인을위한 더 큰 보어 바늘은 리도카인의 침투와 동일한 위치에 삽입되어야합니다. 이 바늘의 전체 길이는 활막 공간에 삽입 할 필요가 없습니다. 관절 천자를위한 주사기 크기는 적어도 3 mL이어야하지만, 일반적으로 5 mL 주사기는 세포 수, 결정 검사, 그램 염색 및 배양을위한 활액 분석을 보내는 최소 값입니다. 습식 마운트에는 활액의 한 방울 만 필요하지만, 결정 검사 및 그람 염색 15,16,17,18을 위해 원심분리 된 시편의 침전물을 추출하는 데 적절한 양의 유체가 바람직합니다. 무릎 삼출액에는 100mL 이상의 활액이 포함될 수 있으므로 큰 무릎 삼출액이 감지되면 50mL 주사기를 사용하여 흡인 할 수 있습니다.
관절 천자 전에도 환자의 병력, 신체 검사, 실험실 결과 및 이미징에서 수집 된 데이터는 무릎 삼출의 특정 병인을 제안 할 수 있습니다. 무릎 통증과 붓기의 급성 발병은 패혈성 관절염이나 통풍 플레어에서 볼 수 있습니다. 나이가 많은 비만 환자의 만성 무릎 부종은 골관절염으로 인한 것일 수 있습니다. 무릎에 대한 외상은 혈전증을 일으킬 수 있습니다. 말라 발진이나 건선과 같은 신체 검사 결과는 루푸스 관절염이나 건선 관절염을 각각 의심 할 수 있습니다. 엘리베이터 류마티스 인자 및 항-사이클릭 시트룰린화 펩티드 항체와 같은 실험실 시험은 류마티스 관절염에서 볼 수 있다. 무릎에서 연골 칼시노증의 방사선 사진 발견은 의사 통풍에서 볼 수 있습니다. 진단 관절 천자는 무릎 삼출에 대한 의심되는 진단을 보완하기위한 핵심 정보를 제공 할 수 있습니다. 관절 천자는 또한 통증을 줄이고 무릎의 운동 범위를 개선함으로써 치료할 수 있습니다. 무릎의 관절 천자는 활액이 무릎 관절의 바늘을 통해 흡입되는 유용한 절차입니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정이 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
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