Summary
Hier beschreibt das Protokoll die Arthrozentese des Knies, ein Verfahren, bei dem eine Nadel in das Kniegelenk eingeführt und Synovialflüssigkeit abgesaugt wird. Synovialflüssigkeit kann zum Testen entfernt werden, um die Art des Knieergusses zu bestimmen. Die Arthrozentese des Knies wird typischerweise mit der Rückenmarksverletzung des Patienten durchgeführt.
Abstract
Arthrozentese des Knies ist ein Verfahren, bei dem eine Nadel in das Kniegelenk eingeführt und Synovialflüssigkeit angesaugt wird. Eine Arthrozentese kann diagnostisch oder therapeutisch sein. Synovialflüssigkeit kann zum Testen entfernt werden, um die Art des Knieergusses zu bestimmen. Bei Verdacht auf septische Arthritis ist eine dringende Arthrozentese vor Beginn der Antibiotikabehandlung indiziert. Darüber hinaus kann die Arthrozentese auch bei der Diagnose von kristallinduzierter Arthritis wie Gicht oder Pseudogicht oder nicht-entzündlicher Arthritis wie Osteoarthritis helfen. Die Identifizierung der Ursache des Knieergusses kann die Behandlung leiten. Darüber hinaus kann das Entfernen von Flüssigkeit aus einem Knie den intraartikulären Druck reduzieren, um Schmerzen zu lindern und den Bewegungsumfang zu verbessern. Es gibt keine absolute Kontraindikation für die Durchführung dieses Verfahrens, aber bei der Auswahl der Nadeleintrittsstelle sollte ein infizierter Hautbereich vermieden werden. Daher ist Vorsicht geboten, wenn ein Patient einen Verdacht auf Cellulitis über dem Kniegelenk hat, um das potenzielle Risiko einer iatrogenen septischen Arthritis zu vermeiden. Ein Knie, das einer Endoprothetik unterzogen wurde, sollte von einem orthopädischen Chirurgen auf Arthrozentese untersucht werden. Die Arthrozentese des Knies wird typischerweise mit der Rückenmarksverletzung des Patienten durchgeführt. Die Stelle für das Einführen der Nadel wird markiert, und dann wird die Haut desinfiziert. Nachdem ein Lokalanästhetikum verabreicht wurde, wird eine Nadel entlang des betäubten Weges eingeführt. Synovialflüssigkeit wird abgesaugt und dann wird die Nadel zurückgezogen. Druck wird ausgeübt, bis die Blutung aufhört. Die Synovialflüssigkeit kann auf Infektionen und Entzündungen analysiert werden, kann aber nicht direkt eine Diagnose einer inneren Störung oder Autoimmunursachen von Arthritis bestätigen. Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung können Laborbefunde und Bildgebung die Ätiologie eines Knieergusses klären.
Introduction
Die Arthrozentese wird durchgeführt, um Synovialflüssigkeit erfolgreich aus einem Gelenk wie Knie, Schulter, Ellbogen, Handgelenk oder Knöchel zu aspirieren. Ein Patient mit einem neu entdeckten Knieerguss kann sich einer diagnostischen Arthrozentese unterziehen, um die Art des Ergusses zu bestimmen. Bevor eine Arthrozentese versucht wird, muss die Knieschwellung durch Vorgeschichte bei einer körperlichen Untersuchung bestätigt werden, um festzustellen, ob ein Erguss vorliegt. Bei der Patientensupine können die Knie bei der Inspektion verglichen werden, um zu sehen, ob die Schwellung einseitig ist. Das Knie mit dem Erguss kann größer erscheinen als das andere Knie. Bei einem großen Erguss (mindestens 20 ml) kann Konvexität proximal zur Patella gesehen werden. Bei einem kleinen Erguss (5-10 ml) kann das superolaterale Drücken der Flüssigkeit mit einer Hand dazu führen, dass die andere Hand eine Flüssigkeitswölbung abtastet. Das Abtasten der Flüssigkeit kann helfen zu entscheiden, ob eine erfolgreiche Arthrozentese wahrscheinlich ist. Neben der Rückenlage kann bei einem Patienten in sitzender Position auch eine Arthrocentese des Knies durchgeführt werden, es besteht jedoch eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass weniger Synovialflüssigkeit angesaugtwird 1. Synovialflüssigkeit aus dem Knie kann aus einem medialen oder lateralen Ansatz angesaugt werden, letzteres wird jedoch unter komplizierten Umständenbevorzugt 2. Ein Knieerguss ist bei der Untersuchung nicht immer zart und verursacht daher nicht unbedingt einen antalgischen Gang. Eine dringende Arthrozentese vor einer antibiotischen Behandlung ist indiziert, wenn der Verdacht auf septische Arthritis besteht. Ein orthopädischer Chirurg kann eine Kniegelenkaspiration durchführen, um eine prothetische Gelenkinfektion bei einem Patienten zu diagnostizieren, der eine Knieendoprothetik hatte.
Zusätzlich zur Beurteilung der Infektion kann die Arthrocentese bei der Identifizierung von Diagnosen wie kristallinduzierter Arthritis (Gicht oder Pseudogicht), rheumatoider Arthritis, Spondyloarthritis, reaktiver Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Hämarthrose oder Osteoarthritis helfen. Die Erkenntnisse zur Synovialflüssigkeitsanalyse können zur entsprechenden Behandlung führen. Bei einem Patienten mit Schmerzen und eingeschränkter Bewegung des Knies aufgrund eines Ergusses kann die Aspiration der Flüssigkeit diese Symptome verbessern. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Arthrocentese eines Knies vor einer intraartikulären Steroidinjektion das Risiko für einen Arthritis-Rückfall bei rheumatoider Arthritisverringert 3. Es gibt keine absolute Kontraindikation für die Arthrozentese eines Knies, aber die Nadel sollte von jeder Cellulitis weg eingeführt werden, um keine Infektion in das Gelenk einzuführen. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Arthrozentese bei Patienten, die eine Antikoagulation mit Warfarin oder direkten oralen Antikoagulanzien erhalten 4,5,6,7, im Allgemeinen sicher sind. Mit der richtigen Technik und klinischen Indikation kann sich ein Patient diesem Verfahren mit minimalen Risiken unterziehen.
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Protocol
Dieses Protokoll folgt den Richtlinien des BronxCare Health System. Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten ist erforderlich.
1. Identifizierung anatomischer Strukturen
- Wenn der Patient supine, tasten Sie vorsichtig das Knie ab, um die Patella zu lokalisieren, und verwenden Sie einen Hautmarker, um Markierungen an den vier Ecken der Patella zu machen.
- Platzieren Sie ein "X" mit einem Hautmarker an einer Stelle, die eine Fingerbreite superolateral zur Patella ist. Vermeiden Sie infizierte Haut und sichtbare Venen.
- Wenn bei der Untersuchung ein großer Erguss festgestellt wird und die Patella auf Flüssigkeit zu sitzen scheint, sollten Sie einen medialen Ansatz direkt nach der Patella in Betracht ziehen.
2. Hautsterilisation
- Reinigen Sie die ausgewählte Nadeleintrittsstelle mit drei jodgetränkten 2 x 2-Zoll-Mullschwämmen.
- Lassen Sie das Antiseptikum trocknen.
3. Betäubung
- Verwenden Sie eine 18-22 G Nadel, um 1 ml 1 Prozent Lidocainlösung in eine sterile 3 ml Spritze zu ziehen.
- Entfernen Sie diese Nadel und legen Sie eine 5/8-Zoll-25-G-Nadel auf die Spritze.
- Tragen Sie das topische Ethylchlorid-Stream-Spray aus einer Entfernung von 9 Zoll für 10 s auf die Injektionsstelle auf.
- Nähern Sie sich dem "X" mit der Nadel und infiltrieren Sie die Haut und das Unterhautgewebe mit einem Klecks Lidocain.
- Halten Sie den Bereich steril, aber wenn Sie durch versehentliches Berühren kontaminiert sind, wiederholen Sie die Schritte 2.1-2.2.
4. Einführung der Arthrozentese-Nadel
- Legen Sie die nichtdominante Hand über den Bereich superomedial zur Patella und komprimieren Sie die Flüssigkeit vorsichtig manuell seitlich.
- Führen Sie eine 1,5-Zoll-18-22-G-Nadel ein, die an einer Spritze (mindestens 3 ml) entlang des betäubten Weges befestigt ist.
- Bewegen Sie die Nadel langsam und ziehen Sie den Kolben vorsichtig zurück, bis die Visualisierung der Synovialflüssigkeit bestätigt werden kann.
- Wenn sich die erste Spritze füllt und weitere angesaugte Flüssigkeit gewünscht wird, wechseln Sie zu einer anderen Spritze.
5. Nadelentfernung
- Entfernen Sie die Nadel und die Spritze in einer sanften Entzugsbewegung.
- Legen Sie einen sterilen Verband über die Stelle.
- Üben Sie Druck aus, bis die Blutung aufhört.
- Sobald die Hämostase erreicht ist, wischen Sie den Hautmarker und das Jod mit einem Alkoholkissen ab.
- Tragen Sie einen Klebeverband auf.
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Representative Results
Eine prospektive randomisierte Studie verglich die vollständige Aspiration der Synovialflüssigkeit aus dem Knie und die intraartikuläre Injektion mit Kortikosteroid allein. Es zeigte sich, dass das Absaugen von so viel Synovialflüssigkeit wie möglich das Risiko für ein Wiederauftreten arthritischer Symptome bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis mit intraartikulären Kortikosteroiden verringern kann. Abbildung 1 zeigt die Abnahme des Anteils der Rückfälle in der Arthrozentesegruppe3.
Eine retrospektive Chart-Überprüfung von Arthrozentesen und Gelenkinjektionen verglich die Inzidenz klinisch signifikanter Blutungen bei Patienten, die Warfarin erhielten, mit einem international normalisierten Verhältnis ≥2,0 und bei Patienten, deren Antikoagulation auf ein international normalisiertes Verhältnis <2,0 eingestellt war. Tabelle 1 zeigt keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Blutung zwischen den beiden Gruppen6.
Abbildung 1: Anteil der Arthritis-Rückfälle mit oder ohne Arthrozentese. Der Anteil der Rückfälle in der Arthrozentesegruppe war signifikant reduziert (p = 0,0009) und am Ende von 6 Monaten gab es 23% Rückfälle in der Arthrozentesegruppe und 47% in der Gruppe ohne Arthrozentese (p = 0,001). Fünfundneunzig Knie wurden auf Arthrozentese randomisiert und 96 hatten keine Arthrozentese, bevor Triamcinolonhexacetanoide (20 mg) in das entzündete Kniegelenk injiziert wurde. Diese Figur wurde mit Genehmigung von Weitoft et al.3 angepasst. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Komplikationen | Gruppe A (INR ≥ 2) (n = 456) | Gruppe B (INR < 2) (n = 184) | P-Wert |
| Klinisch signifikante Blutungen (früh) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Klinisch signifikante Blutungen (spät) | 0 | 0 | NS |
| Infektion des Gelenks (spät) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Schmerzen des Gelenks verursachen Arztbesuch | 3 (0.7%) | 0 | NS |
| INR=internationales normalisiertes Verhältnis; NS=nicht signifikant. | |||
Tabelle 1: Frühe und späte Komplikationen zwischen zwei Gruppen. Verfahrensbedingte Komplikationen wurden definiert als frühe (innerhalb von 24 h) und später (innerhalb von 30 Tagen) klinisch signifikante Blutungen in oder um ein Gelenk, Infektionen des Gelenks im Zusammenhang mit der Arthrozentese und Schmerzen, die einen Arztbesuch erfordern, mit Ausnahme chronischer Schmerzen. Auf vier Patienten entfielen 5 Komplikationen. Diese Tabelle wurde mit Genehmigung von Ahmed et al.6 geändert.
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Discussion
Kniearthrozentese ist ein Verfahren am Krankenbett oder in der Klinik, bei dem eine Nadel in die Gelenkkapsel eingeführt und Synovialflüssigkeit abgesaugt wird. Vor dem Versuch einer Arthrozentese sollte die Knieschwellung durch Anamnese bei körperlicher Untersuchung als Erguss bestätigt werden. Eine Knieröntgenaufnahme kann einen Erguss aufdecken, ist aber vor der Aspiration nicht notwendig. Wenn der Körperhabitus die körperliche Untersuchung erschwert, kann die Sonographie verwendet werden, um die Ergussgröße zu bestätigen und die Nadel zur Aspiration8 direkt einzuführen. Wenn ein Patient ein geschwollenes, schmerzhaftes und warmes Knie mit eingeschränkter Bewegung hat, sollte umgehend eine diagnostische Arthrozentese durchgeführt werden, um die septische Arthritis zu untersuchen. Die Arthrozentese wird in der Regel mit der Rückenlage des Patienten und dem ausgestreckten Knie so vollständig wie möglich durchgeführt, um den intraartikulären Druck zu erhöhen. Es hat sich gezeigt, dass die mechanische Kompression mit einer Knieorthese den Erfolg der Kniearthrozentese und die Flüssigkeitsausbeute bei rheumatoider Arthritis und Osteoarthritisverbessert 9. Ein voll ausgestrecktes Knie kann schwierig sein, wenn der Patient Schmerzen und Bewegungseinschränkungen hat. Es ist jedoch möglich, Flüssigkeit aus einem gebeugten Knie abzusaugen, insbesondere mit einer externen Kompressionsorthese. Eine Untersuchung von 35 gebeugten Knien mit mechanischer Kompression zum überlegenen Knie führte zu erfolgreichen Arthrozentese-Flüssigkeitsausbeuten, die mit der verlängerten Knieposition10 identisch sind. Offensichtliche einseitige Knieschwellungen sollten noch palpiert werden, um das Vorhandensein von Flüssigkeit zu erkennen. Knieergüsse mit mittlerem bis großem Volumen sind leichter zu erkennen als kleine Ergüsse. Bei einem Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit, Quadrizepshypertrophie oder osteoarthritischen knöchernen Veränderungen des Knies kann es schwierig sein, einen Erguss zu identifizieren, und so kann Ultraschall verwendet werden, um das Vorhandensein von Synovialflüssigkeit zu bestätigen.
Ein Hautmarker wird einem Stift vorgezogen, da Stifttinte durch Jod oder Chlorhexidin gelöscht werden kann. Eine Alternative zur Markierung eines "X" besteht darin, die Haut mit der Spitze eines Kugelschreiberstiftes oder dem sterilen Ende einer Nadelscheide zu beeindrucken. Anstatt drei Mullschwämme mit Jodlösung einzuweichen, können drei Jodabstriche oder drei Chlorhexidin-Auftragsgeräte verwendet werden, um die Haut für die Arthrozentese zu sterilisieren. In einer Studie von 166 Proben aus einheimischen Knien, die mit Chlorhexidin und dann mit Jod desinfiziert wurden, gab es keine falsch-positiven Kulturen11. Dies deutet darauf hin, dass eine positive Kultur, die aus einer unter sterilen Bedingungen durchgeführten Arthrozentese nachgewiesen wurde, für septische Arthritis höchst verdächtig ist. Antibiotika können die Synovialflüssigkeitsanalyse verändern. Bei 81 Patienten mit septischer Arthritis war die durchschnittliche synoviale Leukozytenzahl in der Gruppe, die vor der Arthrozentese Antibiotika erhalten hatte, niedriger als bei denen, die keine Antibiotika erhalten hatten12. Dies unterstreicht die Bedeutung der Aspiration von Synovialflüssigkeit vor Antibiotika. Ethylchloridspray wird als unsteril bezeichnet, aber eine Studie mit 15 gesunden Erwachsenen, die für Scheininjektionen der bilateralen Schulter und des bilateralen Knies vorbereitet wurden, zeigte, dass der Prozentsatz der positiven Kulturen aus der Haut nach der Anwendung vonEthylchlorid 13 nicht signifikant anstieg. Der Ausbruch von Ethylchloridspray zur Kühlung der Haut als topisches Anästhetikum ist optional. Subkutanes Lidocain als Lokalanästhetikum kann vor einer Arthrozentese ausreichen. Ein Nachteil dieser Lokalanästhesie ist die antibakterielle Eigenschaft von Lidocain 2% in vitro14. Somit könnte dies theoretisch die Ergebnisse der Synovialflüssigkeitskultur beeinflussen.
Die größere Bohrungsnadel für die Aspiration sollte an der gleichen Stelle wie die Infiltration von Lidocain eingeführt werden. Die gesamte Länge dieser Nadel muss nicht in den Synovialraum eingeführt werden. Die Spritzengröße für die Arthrozentese sollte mindestens 3 ml betragen, aber typischerweise wäre eine 5-ml-Spritze das Minimum, um eine Synovialflüssigkeitsanalyse für Zellzahl, Kristalluntersuchung, Grammfärbung und Kultur zu senden. Für die nasse Montierung ist nur ein Tropfen der Synovialflüssigkeit erforderlich, aber eine ausreichende Menge an Flüssigkeit wird bevorzugt, um Sediment einer zentrifugierten Probe für die Kristalluntersuchung und Gram-Färbung15,16,17,18 zu extrahieren. Ein Knieerguss kann mehr als 100 ml Synovialflüssigkeit enthalten, und wenn also ein großer Knieerguss festgestellt wird, kann eine 50-ml-Spritze zum Absaugen verwendet werden.
Bereits vor einer Arthrozentese können Daten, die aus der Anamnese des Patienten, der körperlichen Untersuchung, den Laborbefunden und der Bildgebung gesammelt wurden, auf eine bestimmte Ätiologie eines Knieergusses hindeuten. Akutes Auftreten von Knieschmerzen und Schwellungen kann bei septischer Arthritis oder einem Gichtanfall beobachtet werden. Chronische Knieschwellungen bei einem älteren, fettleibigen Patienten können auf Osteoarthritis zurückzuführen sein. Ein Trauma des Knies kann Hämarthrose verursachen. Körperliche Untersuchungsbefunde wie Malarer Hautausschlag oder Psoriasis können dazu führen, dass Lupusarthritis bzw. Psoriasis-Arthritis vermutet werden. Labortests wie ein Elevator-Rheumafaktor und ein antizyklischer citrullinierter Peptid-Antikörper können bei rheumatoider Arthritis beobachtet werden. Der Röntgenbefund der Chondrokalzinose im Knie kann bei Pseudogicht beobachtet werden. Die diagnostische Arthrozentese kann wichtige Informationen liefern, um die Verdachtsdiagnose eines Knieergusses zu ergänzen. Die Arthrozentese kann auch therapeutisch sein, indem sie Schmerzen lindert und den Bewegungsumfang des Knies verbessert. Die Arthrozentese des Knies ist ein nützliches Verfahren, bei dem die Synovialflüssigkeit durch eine Nadel aus dem Kniegelenk angesaugt wird.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Anerkennungen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
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