Summary
Hier beschreiben wir eine neue, schnelle Technik, die eine offene Rückenmarksverletzung bei Ratten modelliert und die Laminektomie eliminiert. Die laterale Hemisektion wird unter dem Mikroskop durchgeführt. Die Technik ist vielseitig einsetzbar und kann auch im Hals-, Brust- und Lendenwirbelbereich des Rückenmarks anderer Tiere angewendet werden.
Abstract
Offene Rückenmarksverletzungstechniken, die rissartige Verletzungen modellieren, sind zeitaufwändig und invasiv, da sie eine Laminektomie beinhalten. Diese neue Technik eliminiert die Laminektomie, indem zwei Dornfortsätze entfernt und der kaudale Wirbelbogen angehoben und dann gekippt wird. Das Operationsgebiet öffnet sich, ohne dass eine Laminektomie erforderlich ist. Die laterale Hemisektion wird dann unter direkter Sichtkontrolle unter dem Mikroskop durchgeführt. Das Trauma wird minimiert, es ist nur eine kleine Knochenwunde erforderlich.
Diese Technik hat mehrere Vorteile: Sie ist schneller und damit weniger belastend für das Tier und die Knochenwunde ist kleiner. Da die Laminektomie eliminiert wird, ist die Wahrscheinlichkeit einer unerwünschten Verletzung des Rückenmarks geringer und es gibt keine Knochensplitter, die Probleme verursachen können (Knochensplitter, die in das Rückenmark eingebettet sind, können Schwellungen und Folgeschäden verursachen). Der Wirbelkanal bleibt intakt. Die Haupteinschränkung besteht darin, dass die Hemisektion nur in den Zwischenwirbelräumen durchgeführt werden kann.
Die Ergebnisse zeigen, dass diese Technik viel schneller durchgeführt werden kann als der traditionelle chirurgische Ansatz mit Laminektomie (11 min vs. 35 min). Diese Technik kann für Forscher nützlich sein, die mit Tiermodellen für offene Rückenmarksverletzungen arbeiten, da sie weitgehend anpassungsfähig ist und keine zusätzlichen Spezialinstrumente erfordert.
Introduction
Rückenmarksverletzungen (SCIs) sind leider weit verbreitete Verletzungen beim Menschen. Querschnittlähmungen können auf unterschiedliche Weise kompliziert sein, z. B. durch Infektionen, und es ist klinisch wichtig, diese Verletzungen zu untersuchen1. Da es kein einziges, definitives Heilmittel für Querschnittlähmungen gibt, werden Tiermodelle immer noch benötigt, um das Verständnis der Forscher zu verbessern und mögliche Behandlungen voranzutreiben 2,3. Obwohl am häufigsten geschlossene Verletzungen modelliert werden (Kompression und Prellung), ist es klinisch wichtig, Risswunden zu verstehen, die nur bei offenen Verletzungen modelliert werden können4. Offene Wundmodelle mittels Durchtrennung oder Hemisektion können verwendet werden, um eine genauere Lokalisation einer Wunde im Vergleich zu geschlossenen Verletzungsmodellen aufgrund der Art der Verletzung (Prellung vs. chirurgischer Schnitt) zu demonstrieren. Experimente mit offenen Wunden können auf kontrollierte, zuverlässige und replizierbare Weise Aufschluss über spezifischere neuronale Verletzungen geben5. Die vollständige oder partielle Durchtrennung des Rückenmarks ist eine weit verbreitete offene Wundtechnik und kann im Artikel von Brown und Martinez6 ausführlich betrachtet werden.
Bei der Untersuchung einer offenen Rückenmarksverletzung bei Ratten zeigten mehrere Tiere Probleme, die durch die Operation entstanden waren: Knochensplitter aus der Laminektomie wurden in das Rückenmark eingebettet und verursachten Schwellungen; Die größere Knochenwunde brauchte lange, um zu heilen; Die Operation dauerte zu lange. Um diese Probleme zu beseitigen, wurde eine alternative Operationstechnik entwickelt. Ziel war es, eine schnellere Technik zu entwickeln, die für das Tier schonender ist. Diese neu entwickelte Technik ist viel schneller als herkömmliche SCI-Techniken. Der chirurgische Ansatz ist minimalinvasiv, was zu einer kleineren Knochenwunde führt und gleichzeitig Probleme beseitigt, die durch die Laminektomie entstehen.
Bei allen offenen Wundtechniken wird die Dura7 geöffnet. Mehrere neuere Studien haben verschiedene, neu entwickelte Techniken untersucht, die darauf abzielen, die bisherigen Methoden zu verbessern 8,9. Auch wenn die Öffnung der Dura mit dieser neuen Technik nicht ausgeschlossen werden kann, bewirkt sie eine kleinere Wunde an der Dura und bietet gleichzeitig eine zuverlässige, kontrollierte Verletzung des Rückenmarks. In der Literatur über Techniken zur Rückenmarksverletzung versuchten viele Autoren, die Operationszeit zu minimieren, indem sie geringfügige Änderungen an der ursprünglichen Technik vornahmen10. Die Laminektomie ist immer Teil dieser chirurgischen Eingriffe, obwohl sie zeitaufwändig ist und eine größere Knochenwundeerfordert6. Diese Operationstechnik kann für Forscher geeignet sein, die Modelle für Rückenmarksverletzungen mit offenen Wunden verwenden, insbesondere für eine vollständige Durchtrennung oder laterale Hemisektion, die in den Zwischenwirbelräumen durchgeführt wird (Abbildung 1).
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Protocol
Alle Tierbehandlungen wurden gemäß der EU-Richtlinie (2010/63/EU) durchgeführt und von der Tierethikkommission des ungarischen Nationalen Amtes für die Sicherheit der Lebensmittelkette genehmigt (PEI/001/2894-11/2014). Alle geltenden institutionellen und behördlichen Vorschriften bezüglich der ethischen Verwendung von Tieren wurden während dieser Studie befolgt.
1. Vorbereitung vor der Operation
- Sterilisieren Sie alle Instrumente, die während des Eingriffs verwendet werden (siehe Materialtabelle) und desinfizieren Sie die Oberflächen, auf denen die Arbeiten durchgeführt werden sollen, vor dem Eingriff.
- Injizieren Sie prophylaktisch eine Einzeldosis subkutaner Antibiotika.
HINWEIS: Details zur Antibiotikadosierung finden Sie in der Materialtabelle. - Lassen Sie die Tiere 1 Stunde im Operationssaal, um sie zu akklimatisieren und ihren Stress vor der Operation zu verringern.
- Betäubung der Ratte durch intramuskuläre Injektion einer Kombination aus Ketamin und Xylazin (Ketamin 80 mg/kg Körpergewicht (KG) und Xylazin 8 mg/kg KG).
HINWEIS: Zusätzlich zur Anästhesiebietet die k-Etamin-Xylazin-Kombination eine ausreichende Analgesie für dieses Verfahren. Das Analgesie-Schema kann gemäß den institutionellen Richtlinien für die Verwendung von Tieren geändert werden. - Halten Sie die Ratte während des Eingriffs mit einem beheizten Tisch oder Infrarotlicht warm und halten Sie die Augen während der gesamten Anästhesie mit Augensalbe feucht (bei Bedarf erneut auftragen).
- Fixieren Sie das Tier auf dem Operationstisch mit chirurgischem Klebeband an den Vorder- und Hinterpfoten und am Schwanz sowie je nach Verletzungsstelle auch am Hals. Falls erforderlich, legen Sie die Ratte in einen stereotaktischen Rahmen, um sie während der Operation zu stabilisieren.
- Legen Sie mit sterilem chirurgischem Nahtmaterial eine Schlaufe um die oberen Frontzähne der Ratte und fixieren Sie diese an der Kante des Operationstisches.
- Ziehen Sie die Zunge seitlich heraus, um die Atemwege zu regulieren.
- Rasieren Sie das Fell auf dem Rücken, mindestens 2 cm in jede Richtung, in die der Schnitt gemacht werden soll.
- Desinfizieren Sie die Haut des Operationsgebiets mindestens dreimal mit einer Povidon-Jod-Lösung und steriler Gaze. Achten Sie besonders darauf, das Fell in der Umgebung einzuweichen. Sichern Sie die Operationsstelle mit einem sterilen Tuch.
- Beurteilen Sie die Angemessenheit der Anästhesie, bevor Sie den ersten Schnitt setzen, indem Sie die Zehen und den Schwanz des Tieres einklemmen. Überwachen Sie weiterhin die Angemessenheit der Anästhesie während des gesamten Eingriffs.
2. Chirurgie
- Platzieren Sie den Hautschnitt mit einer Skalpellklinge 20. Um das Operationsgebiet zu öffnen, setzen Sie einen 2-2,5 cm langen Schnitt entlang der Wirbelsäule, der alle Hautschichten durchschneidet. Positionieren Sie diesen Schnitt parallel zur Wirbelsäule mit dem L1-Wirbel als Mittelpunkt, so dass er sich ~1 cm sowohl in kranialer als auch kaudaler Richtung entlang der Wirbelsäule erstreckt.
- Mobilisieren Sie die Seiten der Wunde, indem Sie das Bindegewebe durchschneiden, das die Muskeln umgibt.
- Platzieren Sie zwei parallele Schnitte entlang der Wirbelsäule, die in die Knochenhaut eindringen. Platzieren Sie die Schnitte direkt neben den Wirbelsäulenfortsätzen auf beiden Seiten und überbrücken Sie den Abstand zwischen den Wirbeln Th13 und L1.
- Präparieren Sie die an den Wirbeln befestigten Muskeln mit Hilfe eines Raspatoriums, bis alle Wirbelsäulenbänder sichtbar sind. Setzen Sie einen Retraktor ein.
- Entfernen Sie die Wirbelsäulenfortsätze des 13. Brustwirbels und des 1. Lendenwirbels mit einer Zahnknochenzange, um das gesamte Operationsgebiet zu visualisieren. Kontrollieren Sie hierauf die Prozedur, indem Sie ein vergrößertes (4x-16x Vergrößerung) mikroskopisches Bild betrachten.
- Verwenden Sie bei Bedarf sterile Gaze, um Blutungen während des gesamten Eingriffs zu kontrollieren.
- Heben Sie vorsichtig den Rest der L1-Wirbelsäulenfortsätze an und heben Sie den L1-Wirbelbogen an. Durchtrennen Sie das Ligamentum flavum, um Zugang zum Rückenmark zu erhalten. Heben Sie die kaudalen Wirbelsäulenfortsätze weiter an, um den Zugang zur Dura mater spinalis zu ermöglichen, die ebenfalls durchtrennt wird. Kippen Sie die kaudalen Wirbelsäulenfortsätze in kraniale Richtung, um die Pia mater sichtbar zu machen.
- Suchen Sie durch die Pia mater nach der hinteren Medianvene, die die Mittellinie der Wirbelsäule zeigt.
- Verwenden Sie die Vene als gerichtete Winkelhalbierende, und setzen Sie einen Schnitt mit einem mikrochirurgischen Skalpell, während Sie die Vene schonen. Platzieren Sie den Schnitt unter der Vene in der Transversalebene durch den anteroposterioren Durchmesser des Rückenmarks. Durchtrennen Sie die Hälfte des Rückenmarks, indem Sie die Klinge seitlich von der Mittellinie wegbewegen.
HINWEIS: Der Schnitt erfolgt einseitig, auf der rechten Seite, am 4. Lendensegment. - Versuchen Sie, den Schnitt zu setzen, um zu vermeiden, dass die vordere Spinalarterie durchtrennt wird. Achten Sie darauf, dass beim Durchtrennen des Rückenmarks kein übermäßiger Druck auf den Wirbelkörper ausgeübt wird, um die vordere Rückenmarksarterie auf der ventralen Seite des Rückenmarks zu schonen.
Abbildung 1: Kunstwerk, das die Schritte der neuen offenen SCI-Technik bei Ratten zeigt. (A) Die freigelegten Wirbel. (B) Spinalfortsätze entfernt (Th13 und L1). (C) Der angehobene und gekippte Wirbelbogen des L1-Wirbels. (D) Hemisektion auf der rechten Seite, wobei das gehämmerte Rückenmark separat dargestellt und vergrößert wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
- Verschließen Sie die Dura mater nicht direkt während des Wundverschlusses. Die Muskeln entlang der Wirbelsäulenfortsätze straff vernähen (Nahtgröße 4-0) und die kleine Wunde an der Dura mater indirekt verschließen.
- Verschließen Sie die dorsale Bindegewebsschicht mit Nähten.
- Zum Schluss nähen Sie die Haut um die Einschnittsstelle herum.
3. Nachsorge und Nachsorge
- Lassen Sie die Tiere in ihren Käfigen erwachen. Halten Sie das/die Tier(e) zusätzlich zum temperierten Raum mit einer Wärmelampe warm. Lassen Sie die Ratten nach dem Aufwachen nach der Operation nicht allein und setzen Sie sie nicht zusammen mit anderen Ratten in denselben Käfig.
- Überwachen Sie ihre Atemfrequenz mindestens alle 10 Minuten, bis sie vollständig wach sind. Wenden Sie bei Bedarf eine sanfte Stimulation an (z. B. den Kopf reiben), um das Erwachen aus der Narkose zu unterstützen.
- Wenn die Tiere wach und entsprechend aktiv sind, transportieren Sie sie sicher zurück ins Tierhaus.
- Halten Sie die Ratten in den ersten 24 Stunden nach der Operation unter strenger Beobachtung. Nach den ersten 24 Stunden nach der Operation sollten die Tiere bis zum Ende des Versuchs mindestens zweimal täglich auf Anzeichen von Stress untersucht werden.
- Untersuchen Sie sie einmal täglich gründlich auf Anzeichen von Stress anhand des entsprechenden institutionellen Tierschutzprotokolls und achten Sie besonders darauf, ihre Wunden auf Anzeichen von Infektionen und Entzündungen zu untersuchen.
HINWEIS: Stress und Infektionen beeinträchtigen das Wohlergehen der Tiere und das Ergebnis von Versuchen. - Verabreichen Sie Antibiotika täglich subkutan bis zum Ende der Experimente. Halten Sie die Tiere in sterilen Käfigen, ein Tier pro Käfig, und geben Sie Futter und Wasser nach Belieben, wie zuvor. Am Ende der Versuche (oder wenn während des Zeitraums des Versuchs eine schwerwiegende Nebenwirkung beobachtet wird) werden die Tiere auf humane Weise und in Übereinstimmung mit dem einschlägigen institutionellen Tierschutzprotokoll eingeschläfert.
ANMERKUNG: Hier wurden die Tiere euthanasiert (in einem Tiefschlaf, der durch die Kombination von Ketamin und Xylazin induziert wurde), indem zuerst eine physiologische Kochsalzperfusion (1/3 ml/g Körpergewicht) verabreicht wurde, gefolgt von einer 4%igen Paraformaldehydperfusion (1 ml/g Körpergewicht).
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Representative Results
Nach der Hemisektion zeigen die Ratten eine Lähmung der ipsilateralen Hintergliedmaße (in vivo Nachweis einer erfolgreichen Hemisektion). Eine gründliche Probenuntersuchung kann erst nach der Entfernung des Rückenmarks durchgeführt werden (siehe Abbildung 2, wo das entfernte Rückenmark sowohl von der ventralen als auch von der dorsalen Seite zu sehen ist).
Abbildung 2: Ventrale und dorsale Ansichten des entfernten Rückenmarks nach Hemisektion . Das gesamte entfernte Rückenmark von der ventralen Seite (A) und der dorsalen Seite (B) nebeneinander gesehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Zunächst wird das entfernte Rückenmark in seiner Gesamtheit unter dem Mikroskop mit 4-16-facher Vergrößerung analysiert (um den Grad und die Präzision der Verletzung zu beurteilen). Die Probe wird dann histologisch weiter analysiert, wobei die Stelle der Verletzung genauer zu sehen ist. Zur Vorbereitung der Proben wurde eine Hämatoxylin- und Eosinfärbung (H&E) verwendet (Abbildung 3).
Abbildung 3: Histologische Probe mit Hemisektion. Histologische Probe, gefärbt mit Hämatoxylin und Eosin, zeigt die Hemisektion unter dem Mikroskop (16-fache Vergrößerung). Maßstabsleiste = 1 mm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2 und Abbildung 3 zeigen, dass der Schnitt in Länge und Platzierung vollkommen akzeptabel ist. Die Qualität der Proben war mindestens so gut wie die von Tieren, deren Rückenmark mit dem traditionellen chirurgischen Ansatz mit Laminektomie gehämmert wurde (für eine detaillierte Beschreibung der traditionellen Operationsmethode siehe 6). Die Bilder unterscheiden sich qualitativ nicht vom Ergebnis eines anderen chirurgischen Ansatzes, auch wenn diese Technik schneller ist und es keine Laminektomie gibt.
Die Ergebnisse zeigen, dass diese Technik viel schneller durchgeführt werden kann als der traditionelle chirurgische Ansatz mittels Laminektomie (11 min vs. 35 min). Das Rückenmark wird bei dieser Methode für 10-15 s freigelegt, verglichen mit einem Minimum von 3,5 Minuten bei der Laminektomie (bis zum Verschluss der Dura). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese neue minimalinvasive SCI-Methode ohne Laminektomie viel schneller ist und keine zusätzliche Spezialinstrumentierung erfordert.
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Discussion
Diese minimal-invasive Technik der Rückenmarksverletzung wurde bei der Untersuchung von rückenmarksverletzten Ratten entwickelt, und das Team sah sich mit Problemen konfrontiert, die sich aus der Operation selbst ergaben (Knochensplitter aus der Laminektomie, die Kompression verursachen und das Rückenmark schädigen, zu lange Operation, langsame Heilung einer großen Knochenwunde). Durch die Eliminierung der Laminektomie wurde der Eingriff viel schneller (11 min vs. 35 min), die Struktur des Wirbelkanals blieb intakt, die Knochenwunde war viel kleiner und es gab keine Knochensplitter, die das Rückenmark schädigen konnten.
Die Entfernung der Dornfortsätze kann nicht eliminiert werden, da die Entfernung des oberen (kranialen) Dornfortsatzes notwendig ist, um den unteren (kaudalen) Dornfortsatz nach hinten zu kippen. Die Entfernung des unteren Dornfortsatzes verbessert die Sichtbarkeit des Rückenmarks erheblich und erleichtert die Hemisektion.
Die Hemisektion ist der kritischste Teil des Protokolls. Hier wird die Hemisektion freihändig durchgeführt, obwohl dies keine Voraussetzung ist. Stattdessen kann ein stereotaktisches Instrument verwendet werden. Die Ratte kann auch in einem stereotaktischen Rahmen platziert werden, um das Tier während der Operation zu stabilisieren6. Dieser Schritt erfordert nur eine geringfügige Modifikation der hier beschriebenen Technik. Dies kann auch hilfreich sein, wenn jemand mit wenig Erfahrung den Eingriff durchführt.
Diese neue Technik ist äußerst vielseitig. Hier wurde der Eingriff am Lendenwirbelsegment L4 (Wirbel L1) durchgeführt; Es kann jedoch auch in anderen Segmenten des Rückenmarks eingesetzt werden, die auf die spezifischen Bedürfnisse des eigentlichen Experiments zugeschnitten sind (diese Technik wurde auch im Brust- und Halswirbelbereich eingesetzt). Es könnte auch leicht angepasst werden, um eine vollständige Durchtrennung des Rückenmarks anstelle einer Hemisektion durchzuführen. Das Anheben des Wirbelbogens ermöglicht eine direkte Inspektion des gegebenen Teils des Rückenmarks. So kann auch eine kleine Scheibe Rückenmarksgewebe entfernt werden, um eine vollständige Durchtrennung zu gewährleisten.
Der Einsatz dieser neuen Technik ist nicht auf Ratten beschränkt, sondern kann auch auf andere Arten angewendet werden, die zur Modellierung von Rückenmarksverletzungen verwendet werden (z. B. Mäuse, Schweine, Hunde). Die Haupteinschränkung dieser Technik besteht darin, dass die Hemisektion (oder Durchtrennung) nur in den Zwischenwirbelräumen durchgeführt werden kann und daher nicht für diejenigen geeignet ist, die den Schnitt speziell in den Wirbelräumen platzieren müssen. Da es sich um eine offene Wundtechnik handelt, ist sie außerdem nicht optimal für die Modellierung von Prellungen oder Kompressionsverletzungen.
Diese Technik kann jedoch die ideale Wahl für die Untersuchung der offenen Rückenmarksverletzung sein, da die Hemisektion (oder Transsektion) präzise durchgeführt wird und leicht reproduzierbar ist. Auch die Wirbelsäulenbahnen können mit weniger Artefakten untersucht werden, da der Wirbelkanal intakt bleibt. Es kann besonders nützlich sein, wenn minimal-invasive Therapieansätze untersucht werden. Mit dieser Technik kann die Aufmerksamkeit allein auf die Behandlung und nicht auf mögliche Nebenwirkungen der Operation gerichtet werden11.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese neue, minimalinvasive Technik weder neue Geräte noch teure Einstellungen erfordert, da nur Geräte verwendet werden, die in Laboratorien, die mit Tieren arbeiten, leicht verfügbar sind. Es kann leicht an die spezifischen Bedürfnisse einer bestimmten Studie angepasst werden (Ort der Verletzung, Hemi- oder Transsektion, Art des Tieres). Es ist auch leicht zu erlernen. Daher könnte diese Modifikation für Forscher interessant sein, die mit offenen Rückenmarks-Tiermodellen arbeiten.
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Disclosures
Die Autoren erklären, dass ihnen keine konkurrierenden finanziellen Interessen oder persönlichen Beziehungen bekannt sind, die den Anschein erwecken könnten, dass sie die in diesem Artikel berichtete Arbeit beeinflusst haben.
Acknowledgments
Die Autoren danken Gergely Ángyán für das Originalkunstwerk. Diese Forschungsarbeit wurde von der Semmelweis-Universität, Budapest, Ungarn, finanziert. Diese Studie wurde auch durch das ungarische operationelle Programm zur Entwicklung der Humanressourcen (EFOP-3.6.2-16-2017-00006) unterstützt. Zusätzliche Unterstützung erhielt sie durch das Thematische Exzellenzprogramm (2020-4.1.1.-TKP2020) des ungarischen Ministeriums für Innovation und Technologie im Rahmen des thematischen Programms Therapie der Semmelweis-Universität.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Augmentin (1,000 mg/200 mg powder) | GlaxoSmithKline, UK | One-time dose of s.c. antibiotics prophylactically (10 mg of amoxicillin and 2 mg clavulanic acid; Augmentin 1,000 mg/200 mg powder). Every day following surgery, 10 mg of amoxicillin and 2 mg of clavulanic acid (Augmentin 1,000 mg/200 mg powder) per day per animal | |
| Betadine | EGIS, Hungary | Disinfect the skin of the surgical area using a povidone-iodine solution | |
| Calypsol (50 mg/mL) | Richter Gedeon, Hungary | Anesthesia: combination of ketamine 80 mg/kg and xylazine 8 mg/kg intramuscularly | |
| CP XYLAZIN 2% (20 mg/mL) | Produlab Pharma B.V., the Netherlands | Anesthesia: combination of ketamine 80 mg/kg and xylazine 8 mg/kg intramuscularly | |
| Dental bone forceps | Dentech, Hungary | BS 0127 | Remove the spinous processes of the 13th thoracic vertebra and the 1st lumbar vertebra using dental bone forceps |
| dental surgical micromotor | W&H, Austria | MF-TECTORQUE | Using a dental surgical micromotor, a laminectomy is performed at the L1 vertebra |
| optical microscope | Zeiss, Germany | OPMI19-FC | Control the procedure by viewing an enlarged (16x magnification) microscopic image |
| physiological saline solution (0.9% NaCl) | Fresenius Kabi, Germany | Keep the rat's eyes moist throughout the entire anesthesia using physiological saline solution drops (reapply as necessary) | |
| raspatorium | Dentech, Hungary | FK 1164 | Dissect the muscles attached to the vertebrae with the aid of a raspatorium, until all the spinal ligaments are visible. |
| retractor | Dentech, Hungary | RT 1253 | |
| scalpel | Dentech, Hungary | BB 173 | |
| scalpel | Dentech, Hungary | BB 184 | |
| scalpel blade 12 | B. Braun, Germany | 12 | |
| scalpel blade 20 | B. Braun, Germany | 20 | |
| sterile cut gauze 10 x 10 cm | Sterilux, Hartmann, Germany | ||
| sutures (monofilament, synthetic; absorbable and nonabsorbable), size: 4-0 | B. Braun, Germany | ||
| tweezer (13 cm) | Dentech, Hungary | BD 1555 | |
| tweezer (delicate tissue forceps) | Dentech, Hungary | BD 1670 |
References
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