Summary
Se diseñó un catéter comercial para facilitar la verdadera oclusión parcial con balón endovascular reanimativo de la aorta (REBOA) y abordar las complicaciones asociadas con la oclusión aórtica completa. Los informes clínicos iniciales indican que la REBOA parcial mejora la transición a la reperfusión, la reducción de la isquemia distal y la extensión del tiempo de oclusión segura en comparación con la oclusión completa.
Abstract
Los dispositivos de oclusión con balón endovascular reanimativo de la aorta (REBOA) surgieron de una asociación militar-civil para desarrollar nuevas capacidades para el control de hemorragias. Con el advenimiento de dispositivos especialmente diseñados, REBOA se ha vuelto cada vez más común en entornos civiles de trauma y cuidados intensivos. Los catéteres REBOA disponibles actualmente fueron diseñados como dispositivos completos de oclusión aórtica. Sin embargo, la ventana terapéutica para la oclusión aórtica completa es limitada en el tiempo debido a la lesión por isquemia-reperfusión. El procedimiento parcial permite el flujo sanguíneo más allá del nivel de oclusión mientras se mantiene la presión proximal dirigida, que se ha demostrado que reduce la isquemia distal y los requisitos de reanimación adyuvante en estudios preclínicos con tiempos de oclusión prolongados en comparación con la oclusión completa tradicional.
pREBOA-PRO es el primer catéter diseñado para permitir la oclusión aórtica parcial y completa y actualmente se encuentra en un lanzamiento limitado al mercado en siete centros de trauma de Nivel I en América del Norte. Este artículo se centrará en las consideraciones de procedimiento para REBOA, incluidos los criterios de selección de pacientes y una comparación de la oclusión aórtica completa y parcial en un simulador, junto con resaltar los pasos críticos para mejorar los resultados clínicos. Además, este artículo revisa una tomografía computarizada con contraste mejorado de un paciente traumatizado que muestra perfusión distal después de 2 h de oclusión aórtica parcial utilizando este catéter de nuevo diseño y analiza los resultados representativos de la liberación limitada del mercado para resaltar el profundo efecto de la innovación tecnológica en los resultados en emergencias vasculares.
Introduction
Los dispositivos de oclusión con balón endovascular reanimativo de la aorta (REBOA) se originaron a partir de un esfuerzo de investigación y desarrollo militar-civil para controlar la exsanguinación de la hemorragia del torso no compresible como un enfoque alternativo a la oclusión aórtica abierta. Con el advenimiento de dispositivos especialmente diseñados y los avances en la tecnología REBOA, incluidos los catéteres sin cables guía y la compatibilidad con las vainas de 7 Fr disponibles en los dispositivos de segunda generación, REBOA se ha vuelto cada vez más común en entornos civiles de trauma y cuidados agudos. Como es común con las innovaciones de trauma militar, REBOA ha encontrado uso en trauma civil, destacando el beneficio de la innovación de trauma militar para pacientes civiles de trauma. El uso de esta técnica y dispositivos especialmente diseñados también ha encontrado aplicación en el sangrado no traumático, con informes de uso en hemorragia periparto, hemorragia gastrointestinal, resección tumoral y sangrado iatrogénico.
REBOA implica el avance retrógrado de un catéter con balón a través de la arteria femoral común (CFA) para ocluir completamente la aorta descendente, lo que permite al cirujano el tiempo necesario para obtener el control definitivo de la hemorragia. Según la ubicación de la hemorragia, el balón se puede inflar en la zona aórtica supradiafragmática I, extendiéndose desde la arteria subclavia izquierda hasta el tronco celíaco, o en la zona aórtica III, que se extiende desde la arteria renal más baja hasta la bifurcación aórtica. La limitación más crítica de la oclusión aórtica completa con este procedimiento son los tiempos de oclusión prolongados. La oclusión más prolongada genera efectos isquémicos progresivos en los tejidos y órganos aguas abajo y lesiones por isquemia-reperfusión. Las guías de práctica clínica recomiendan que los tiempos de oclusión no deben exceder los 30-60 min para la oclusión completa de la Zona I 1,2, ya que los tiempos de oclusión más largos se asocian con un mayor riesgo de complicaciones isquémicas y secuelas de reperfusión asociadas, incluida la hipotensión de rebote y la lesión por isquemia-reperfusión3.
La oclusión aórtica parcial, en la que se permite el flujo aórtico de bajo volumen distal a la oclusión, se ha propuesto como una técnica para aliviar las consecuencias isquémicas de la oclusión completa. La literatura preclínica indica que, en comparación con la oclusión completa, la oclusión parcial reduce la evidencia de biomarcadores de lesión orgánica (por ejemplo, lactato, K+, creatinina, pH), reduce los requisitos de reanimación adjunta (por ejemplo, norepinefrina, bicarbonato)4,5,6 y aumenta la supervivencia con tiempos de oclusión prolongados6 . Además, la literatura clínica preliminar ha demostrado los beneficios de la oclusión parcial y la viabilidad de implementar la oclusión parcial en un entorno clínico. Específicamente, University of Maryland Shock Trauma realizó una revisión retrospectiva de pacientes tratados con REBOA parcial o completo de Zona 1. En comparación con la oclusión completa, la oclusión parcial redujo significativamente los requisitos de soporte vasoactivo y aumentó el número de pacientes dados de alta en los casos que requirieron >30 min de oclusión, con una tendencia hacia la reducción de la insuficiencia orgánica y la reducción de las necesidades de soporte de órganos7. Esto sugiere que la REBOA parcial puede ayudar a mitigar la isquemia y las lesiones de reperfusión, especialmente en casos que requieren tiempos de oclusión prolongados 7,8. Estos beneficios también pueden extenderse a escenarios que son más propensos a requerir tiempos de oclusión más largos, como entornos austeros9 y atención de campo de trauma militar y atención en ruta10.
Debido a la naturaleza de la tecnología de balón compatible, la oclusión estándar del balón endovascular funciona de manera binaria; un pequeño cambio en el volumen del balón desencadena un cambio significativo en el flujo sanguíneo alrededor del balón. El resultado es que el vaso está completamente ocluido y el flujo distal cae a cero, o no está ocluido y se reanuda el flujo casi normal. Aunque la transición gradual es posible con los catéteres existentes en manos de usuarios experimentados y bien dotados de recursos11, es difícil de lograr con esta tecnología actual, ya que requiere una manipulación frecuente para mantener el nivel deseado de oclusión aórtica parcial. El catéter pREBOA-PRO de tercera generación está actualmente aprobado por la FDA y en lanzamiento limitado al mercado en siete centros de trauma de Nivel I en América del Norte. Es el primer catéter diseñado específicamente para abordar las limitaciones de la tecnología existente al permitir la oclusión parcial con un diseño único de balón semicompliente que incorpora canales de flujo que permiten un control preciso de la oclusión aórtica para facilitar el equilibrio entre el control de la hemorragia, la estabilidad hemodinámica y la perfusión distal. Además, el control mejorado puede permitir una transición gradual a la reperfusión, presumiblemente evitando cambios precipitados en la hemodinámica que complican los esfuerzos de reanimación. Este protocolo se centrará en las consideraciones de procedimiento para reboA parcial, incluidos los criterios de selección de pacientes y una comparación de la oclusión aórtica completa y parcial con el catéter pREBOA-PRO (en lo sucesivo, un catéter REBOA parcial dedicado) en un simulador. Se destacarán los pasos críticos asociados con resultados clínicos optimizados utilizando el catéter REBOA parcial dedicado. Además, se revisará una tomografía computarizada con contraste mejorado de un paciente traumatizado que muestra perfusión distal después de 2 h de oclusión aórtica parcial utilizando el catéter REBOA parcial dedicado y se discutirán los resultados representativos de los usos iniciales.
Protocol
Los cirujanos están utilizando un dispositivo REBOA aprobado por la FDA en pacientes con trauma cuando es médicamente necesario. Estos datos fueron revisados por el comité IRB de Grant Medical Center / OhioHealth y se determinó que estaban exentos de la investigación de sujetos humanos. Dado que no se obtiene información del paciente, no se requiere el consentimiento por escrito de los pacientes. Consulte la Tabla de materiales para obtener detalles sobre los materiales y equipos utilizados en este protocolo.
1. Acceso arterial femoral común
- Localice la arteria femoral común (CFA) utilizando puntos de referencia percutáneos y guía ecográfica12.
- Busque uno o más de los siguientes signos en el paciente: i) presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg; ii) transitorio o que no responde a la transfusión; iii) choque refractario profundo; iv) paro cardíaco extrahospitalario con retorno de la circulación espontánea.
NOTA: El establecimiento del acceso CFA también permite un rápido aumento de tamaño si la oclusión se hace necesaria, reduciendo el tiempo que lleva lograr la oclusión aórtica13,14.
- Busque uno o más de los siguientes signos en el paciente: i) presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg; ii) transitorio o que no responde a la transfusión; iii) choque refractario profundo; iv) paro cardíaco extrahospitalario con retorno de la circulación espontánea.
- Para un acceso arterial seguro, utilice la técnica de Seldinger modificada: use una aguja para perforar la pared arterial ventral del CFA en un ángulo de 45°. Inserte un alambre guía compatible a través de la aguja en la arteria y retire la aguja. Coloque la vaina de 4 Fr con el dilatador firmemente en su lugar sobre el alambre y en la arteria. Retire el alambre y el dilatador, dejando la funda en su lugar15.
- Transducir la línea arterial CFA, verificar la forma de onda y transducir la presión para confirmar la colocación arterial.
2. Procedimiento REBOA
- Cuando SE INDIQUE REBOA, haga que el equipo prepare la segunda línea arterial. Etiquete una línea arterial proximal y la otra línea arterial distal.
NOTA: Las líneas arteriales de doble canal ayudan a guiar la reanimación y optimizar la oclusión parcial (Figura 1).- Identifique que REBOA es necesario cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones.
- Busque pacientes con lesión penetrante o contundente que sean hipotensos (PAS < 90) y no respondan lo suficiente a la reanimación inicial con 1 o 2 unidades de sangre total (o terapia de componentes 1: 1: 1) en la bahía de trauma.
- Busque pacientes con hemorragia no traumática que sean profundamente hipotensos y requieran una transfusión de sangre para mantener la PAS > 90.
- Busque pacientes que estén en paro pero que no estén más allá del rescate de acuerdo con las pautas de ATLS para pacientes en paro cardíaco hipovolémico1.
- Identifique que REBOA es necesario cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones.
- Utilizando la técnica Seldinger con un cable de 0,035 pulgadas, aumente el tamaño a una funda francesa compatible de 7.
- Prepare el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante:
- Usando una jeringa de 30 ml con solución salina normal, cebe la válvula de seguridad mientras deja la cáscara de naranja en su lugar.
NOTA: No es necesario inspeccionar el globo antes de la inserción, ya que todos los globos se prueban durante el proceso de fabricación. La readvimentación del peel-away sobre el globo para la inserción es difícil y crea pasos innecesarios y lentos para volver a ensamblar el dispositivo. - Tire del vacío para evacuar el aire y cierre la llave de paso.
- Avance la cáscara de naranja para enderezar y cubra la punta P atraumática para la inserción.
- Conecte la línea arterial proximal al puerto ART del dispositivo (Figura 2) y enjuague. Conecte la línea arterial distal con el brazo lateral de la vaina.
- Usando una jeringa de 30 ml con solución salina normal, cebe la válvula de seguridad mientras deja la cáscara de naranja en su lugar.
- Realizar REBOA
- Inserte la piel de naranja en la válvula de hemostasia en la vaina ~ 5 mm hasta que se detenga, y avance el catéter de oclusión parcial dedicado a la zona aórtica deseada utilizando los marcadores de zona y las mediciones en el catéter.
- Retire la cáscara de naranja de la válvula de hemostasia.
- Enjuague ambas líneas arteriales después de la colocación del catéter.
- Si está disponible, use imágenes, como rayos X o fluoroscopia, para confirmar la colocación del balón antes de la inflación. Utilice marcadores radiopacos integrados en el catéter en cada extremo del balón como referencias para la colocación.
- Usando la respuesta fisiológica del paciente como guía, infle lentamente el balón con solución salina usando una jeringa de 30 ml. Inflar para apoyar un objetivo de presión arterial sistólica proximal de 100-130 mmHg.
- Para realizar REBOA parcial, verifique la presencia de flujo pulsátil en la forma de onda arterial distal medida desde la vaina para asegurar la oclusión parcial.
NOTA: El flujo no pulsátil indica que se está realizando una oclusión aórtica completa, incluso si la PAS es distinta de cero. La titulación de la presión distal es una consideración secundaria cuando se realiza la oclusión parcial, con una PAS objetivo de 20-50 mmHg cuando sea posible. - Si se requiere oclusión completa, continúe inflando hasta que se observe un flujo no pulsátil en la línea arterial distal.
- Para realizar REBOA parcial, verifique la presencia de flujo pulsátil en la forma de onda arterial distal medida desde la vaina para asegurar la oclusión parcial.
- Asegure el dispositivo cerca de la funda con el clip de sujeción.
- Proporcionar un control definitivo de la hemorragia.
- Identificar y controlar la fuente de hemorragia utilizando técnicas quirúrgicas e imágenes apropiadas cuando esté clínicamente indicado. Utilice el juicio clínico para determinar el valor y los riesgos de imágenes adicionales.
NOTA: Las imágenes con contraste mejorado son factibles al dejar el balón en oclusión parcial para mantener la estabilidad hemodinámica al tiempo que permiten el flujo de sangre y contraste más allá del balón16 (se muestra en el video 1). La obtención de imágenes se asocia con un aumento del 47% en la supervivencia a las 24 h y un aumento del 65% en la supervivencia a los 28 días, a pesar del tiempo más largo para iniciar la hemostasia quirúrgica17. - Controle los signos vitales del paciente durante todo el procedimiento.
NOTA: Si se obtiene una línea arterial radial en el quirófano, la PAS probablemente será mayor que la monitorización de la presión aórtica central integrada desde el catéter debido a la amplificación de la presión de pulso18. - Obtener medidas de laboratorio según lo indicado clínicamente, incluyendo análisis de gases en sangre.
NOTA: No extraiga sangre del puerto arterial del catéter, ya que la longitud del catéter requiere un gran volumen de descarga y puede coagularse si no se enjuaga completamente después de una extracción de sangre.
- Identificar y controlar la fuente de hemorragia utilizando técnicas quirúrgicas e imágenes apropiadas cuando esté clínicamente indicado. Utilice el juicio clínico para determinar el valor y los riesgos de imágenes adicionales.
- Eliminar REBOA.
- Desinfle el balón lentamente y controle la respuesta del paciente.
NOTA: La deflación gradual facilita una mejor transición a la reperfusión. - Si es necesario, avance un cable guía a través del catéter y déjelo en su lugar para procedimientos adicionales, como bobinas endovasculares para el control de la hemorragia.
NOTA: Un alambre guía en el catéter es incompatible con el monitoreo de presión. - Desinfle el globo con una jeringa de 30 ml y extraiga un vacío fuerte para garantizar la evacuación completa del volumen del globo; a continuación, cierre la llave de paso. Retire el catéter y comience a girar en la marca de 20 cm para envolver el balón alrededor del eje del catéter para que se ajuste a través de la vaina más fácilmente.
- No use fuerza excesiva para retirar el catéter a través de la vaina. Si se encuentra resistencia, vuelva a colocar el catéter en una zona segura de oclusión y vuelva a inflarlo brevemente para redistribuir el material del balón. Realice el paso de extracción anterior nuevamente, asegurando un fuerte vacío y una torsión frecuente al retirarlo.
NOTA: Este globo tiene más área de superficie que los globos anteriores debido a los canales de flujo, por lo que el ajuste a través de la vaina será más apretado.
- No use fuerza excesiva para retirar el catéter a través de la vaina. Si se encuentra resistencia, vuelva a colocar el catéter en una zona segura de oclusión y vuelva a inflarlo brevemente para redistribuir el material del balón. Realice el paso de extracción anterior nuevamente, asegurando un fuerte vacío y una torsión frecuente al retirarlo.
- Desinfle el balón lentamente y controle la respuesta del paciente.
3. Gestión y eliminación de la vaina post-REBOA
- Retire la vaina lo antes posible después del procedimiento de oclusión.
NOTA: Si no hay un plan para procedimientos posteriores con la vaina francesa 7 o un requisito de cuidado emergente que debe completarse lo antes posible, proceda con la extracción de la vaina. Si es necesario dejar la vaina en su lugar, la vaina debe manejarse hasta que se retire. - Manejo de la vaina
- Mientras la vaina esté en su lugar, transduzca e infunda con cristaloide o enjuague regularmente para minimizar el riesgo de trombosis.
- Realizar controles vasculares por hora para evaluar los pulsos bilaterales; considere la ecografía Doppler y las mediciones del índice tobillo-brazo19.
NOTA: Si el paciente es transferido, asegúrese de que se entregue el manejo de la vaina y discuta quién quitará la vaina.
- Extracción de vaina
- Evaluar la coagulopatía mediante ensayos de coagulación convencionales como el tiempo de protrombina o los ensayos viscoelásticos, incluyendo la tromulolastografía (TEG) y la trombelastometría rotacional (ROTEM)20.
NOTA: Si el paciente es coagulopático, considere revertir la coagulopatía antes de la extracción de la vaina o la reparación quirúrgica de la arteriotomía después de la extracción de la vaina. - Verifique los pulsos bilaterales de las extremidades inferiores para verificar pulsos completos e iguales.
NOTA: Si se observa disminución del pulso, notifique al cirujano de traumatología que lo atiende y considere la ecografía dúplex o la angiografía por tomografía computarizada para determinar el mejor curso de acción para restaurar la función. - Retire la vaina y cierre por presión directa durante 30 minutos o use un dispositivo de cierre según la política de la institución y la preferencia del médico. Asegúrese de que el paciente se coloque en reposo en cama con la pierna afectada recta durante 6 h después de la extracción de la vaina.
- Realizar un monitoreo regular del sitio de acceso21: visualizar el sitio, evaluar la función neurovascular y monitorear la función vascular con controles de pulso distal y ultrasonido Doppler. Monitoree al paciente cada hora durante 4 h, y luego cada 6 h durante las siguientes 24 h. Si se observa una disminución de la función vascular o neurovascular durante cualquiera de estos controles, notifique inmediatamente al cirujano de traumatología que lo atiende y considere la ecografía dúplex o la angiografía por TC para determinar el mejor curso de acción para restaurar la función.
NOTA: Considere la ecografía dúplex 24 horas después de la extracción de la vaina para evaluar proactivamente la función vascular después de la extracción de la vaina.
- Evaluar la coagulopatía mediante ensayos de coagulación convencionales como el tiempo de protrombina o los ensayos viscoelásticos, incluyendo la tromulolastografía (TEG) y la trombelastometría rotacional (ROTEM)20.
Representative Results
Actualmente, el catéter REBOA parcial dedicado descrito es el único catéter aprobado por la FDA diseñado específicamente para permitir la oclusión parcial y está en lanzamiento de mercado limitado en 7 centros de trauma de Nivel I en América del Norte. Los datos proporcionados son impresiones cualitativas de cirujanos de usuarios experimentados de REBOA, pero no se obtienen mediciones cuantitativas como parte de este esfuerzo. Se justifica la precaución al interpretar estos resultados iniciales; es posible que no se observen resultados similares cuando se utilizan dispositivos REBOA alternativos para administrar la oclusión parcial.
El catéter REBOA parcial, dedicado y de tercera generación está diseñado específicamente para permitir la oclusión parcial mientras mantiene muchas de las características clave de los catéteres de oclusión completa de segunda generación, incluida la monitorización integrada de la presión arterial y el uso sin imágenes y sin cables. Además, proporciona un control de precisión significativamente mejorado de la oclusión para ofrecer una oclusión aórtica parcial fácilmente titulable y mejorar la transición a la reperfusión (Video 2). Un beneficio clínico importante del catéter REBOA parcial dedicado es la capacidad de controlar con precisión la extensión de la oclusión aórtica para permitir la perfusión más allá del balón, como se ve en la angiografía por TC realizada después de 2 h de oclusión aórtica parcial (Video 1). En la TC, se realiza una oclusión parcial durante las imágenes con contraste mejorado. La perfusión distal debe ser monitoreada en tiempo real asegurando que los pulsos distales estén presentes a través de la línea arterial u otro método apropiado.
Aunque la zona 1 proporciona un soporte hemodinámico máximo22, la oclusión completa en la zona 1 se ha asociado con tiempos de oclusión cortos para mitigar los peligros fisiológicos. Los datos muestran que la oclusión parcial ha aumentado el uso de la oclusión de zona 1 (80% en comparación con el 67% reportado en la base de datos de AORTA desde 2017 hasta el presente), y que reboA parcial se asocia con características específicas en comparación con la oclusión completa. Como se muestra en la Tabla 1, en comparación con la oclusión completa, la oclusión parcial aumenta significativamente los siguientes beneficios observados: mejora de la transición a la reperfusión (56,9% vs 0%), extensión del tiempo de oclusión segura (47,1% vs 5,6%), reducción de la isquemia distal (39,2% vs 5,6%), con una tendencia hacia la reducción de la hipertensión proximal (21,6% vs 0%). Como era de esperar, las observaciones en torno a la reducción del sangrado interoperativo y la reducción del uso de sangre no son diferentes entre las dos estrategias de oclusión. Cabe señalar que puede haber diferencias en la fisiología basal del paciente (por ejemplo, PAS, gravedad de la lesión) entre las dos estrategias de oclusión, ya que los cirujanos informan que la intolerancia del paciente a la REBOA parcial es la razón principal para usar REBOA completa exclusivamente (85.7%, n = 12 de 14 encuestados).
Además, en los casos que requieren un tiempo de oclusión prolongado (≥30 min), los cirujanos han observado una reducción de la isquemia distal (47,5% frente a 8,7%) y la extensión del tiempo de oclusión segura (50,0% frente a 21,7%) a tasas significativamente más altas que cuando los tiempos de oclusión son <30 min (Figura 3). Hubo seis casos en los que no se informó el tiempo de oclusión y se eliminaron de este análisis. Una limitación de estos beneficios observados iniciales es el uso de observaciones subjetivas basadas en la experiencia clínica y la pericia de los cirujanos, ya que estos elementos no se miden cuantitativamente. La cuantificación de las respuestas fisiológicas a la oclusión parcial en el entorno clínico beneficiaría al campo.
En resumen, la REBOA parcial aumenta significativamente la observación de una mejor transición a la reperfusión, la extensión del tiempo de oclusión segura y la reducción de la isquemia distal en comparación con la oclusión completa (Tabla 1). Además, los cirujanos informan una reducción de la isquemia distal y la extensión del tiempo de oclusión segura con mucha más frecuencia en los casos que requieren ≥30 minutos de oclusión en comparación con los casos de longitud de oclusión más corta (Figura 3). Estos beneficios se asocian con REBOA parcial, que se caracteriza por flujo sanguíneo distal a la oclusión aórtica (Video 1).
Figura 1: Uso de la monitorización dual de la presión arterial para guiar el REBOA parcial. (A) El REBOA parcial se realiza utilizando los canales de flujo incorporados en el balón semicomplejo. La monitorización integrada de la presión aórtica central desde la punta del catéter se utiliza para guiar la reanimación y evaluar la respuesta del paciente a la oclusión parcial, proporcionando una lectura de la presión arterial por encima del sitio de la oclusión. (B) La presión arterial medida a partir de la vaina cfA se utiliza para evaluar la perfusión distal; la presencia de flujo arterial pulsátil indica que se está realizando una oclusión parcial. (C) El catéter se coloca a través de la vaina CFA para un sitio de acceso singular con capacidades de monitoreo de presión de doble canal. Abreviaturas: REBOA = Oclusión con balón endovascular reanimativo de la aorta; CFA = arteria femoral común. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Diagrama del catéter pREBOA-PRO y sus características. El catéter se caracteriza por (A) un balón de ciruela semicompliente que forma canales de flujo cuando se aplica a la pared aórtica, lo que permite un REBOA parcial. El catéter incluye dos líneas de extensión: (B) BAL para inflado del balón con (C) una válvula de seguridad integrada para evitar la sobreinflación del balón y (D) ART con una línea arterial integrada para medir la presión aórtica central. Abreviatura: REBOA = Oclusión reanimativa con balón endovascular de la aorta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Los beneficios relacionados con la perfusión se observan con mayor frecuencia en los casos de pREBOA-PRO que requieren tiempos de oclusión prolongados (≥30 min, n = 40) en comparación con la oclusión más corta (<30 min, n = 23). En los casos con tiempos de oclusión superiores a 30 min, la isquemia distal reducida y la extensión del tiempo de oclusión segura se observan significativamente con más frecuencia que en los casos con tiempos de oclusión más cortos. * indica p < 0,05, ** indica p < 0,01 a través de la prueba exacta de Fisher. Los datos representan la media ± SEM. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Video 1: REBOA parcial observado en angiografía TC con oclusión de perfusión distal a aórtica después de 2 h de REBOA parcial en zona 1. El paciente se encontraba en una colisión de vehículo motorizado y se encontraba persistentemente hipotenso al presentarse en la bahía de trauma con un examen FAST positivo, sugestivo de hemorragia abdominal. Se desplegó REBOA parcial en la zona 1, y el paciente fue llevado al quirófano para la laparotomía exploratoria. Como no se identificaron fuentes significativas de sangrado, se realizó una tomografía computarizada con contraste corporal completo después de 2 h de oclusión aórtica parcial. Se realizó oclusión parcial durante la exploración, lo que permitió pasar el contraste, manteniendo la estabilidad hemodinámica. Abreviaturas: REBOA = Oclusión con balón endovascular reanimativo de la aorta; TC = tomografía computarizada; FAST = evaluación focalizada con ecografía en trauma. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 2: Comparación lado a lado de la deflación del balón REBOA que demuestra una mejor transición a la reperfusión. Ambos globos REBOA se inflan para completar la oclusión en un tubo de silicona con 19 mm de diámetro interior, simulando la oclusión aórtica de la zona 1. La oclusión aórtica completa, evidenciada por una forma de onda no pulsátil de la presión arterial distal, se puede observar en los monitores. Los globos se desinflan simultáneamente a 0,2 cc/s utilizando un extractor de jeringa. El catéter ER-REBOA (izquierda) tiene un volumen de transición de 2,3 cc, mientras que pREBOA-PRO (derecha) tiene un volumen de transición de 9,4 cc. El aumento del volumen de transición del dispositivo de oclusión parcial dedicado proporciona un mayor control de la oclusión aórtica y la reperfusión. Abreviatura: REBOA = Oclusión reanimativa con balón endovascular de la aorta. Haga clic aquí para descargar este video.
| Beneficio observado: | REBOA parcial N=51 % (n) | REBOA completo N=18 % (n) | valor p | |
| Transición mejorada a la reperfusión | 56.9 (29) | 0 (0) | *p=0,00001 | |
| Extensión del tiempo de oclusión segura | 47.1 (24) | 5.6 (1) | *p=0,001 | |
| Reducción de la isquemia distal | 39.2 (20) | 5.6 (1) | *p=0,007 | |
| Reducción de la hipertensión proximal | 21.6 (11) | 0 (0) | +p=0,05 | |
| Reducción del sangrado interoperativo | 45.1 (23) | 22.2 (4) | p=0,10 | |
| Reducción del uso de sangre | 33.3 (17) | 11.1 (2) | p=0,12 | |
Tabla 1: Beneficios observados en los casos que utilizan REBOA parcial en cualquier momento durante el caso en comparación con los casos que utilizan la oclusión aórtica completa solamente. La prueba exacta de Fisher se utilizó para determinar si las tasas de respuesta para los beneficios observados diferían según la estrategia de oclusión aórtica (parcial o completa). Se informan los valores exactos de p, con * indicando p < 0.05 y + indicando p = 0.05.
Discussion
Pasos críticos
La REBOA parcial es una técnica que puede equilibrar el control efectivo de la hemorragia emergente con la mitigación de la isquemia distal y la lesión por reperfusión y la reducción de la presión arterial proximal suprafisiológica tras la oclusión. Antes del catéter REBOA parcial dedicado, la oclusión parcial solo podía ser realizada por usuarios expertos11 y requería una manipulación frecuente del volumen del balón para mantener el nivel deseado de oclusión aórtica parcial. La nueva tecnología de oclusión del balón tiene canales de flujo integrados que cuando se aplican a la pared de la aorta, permiten una cantidad controlada de perfusión más allá del balón. La monitorización de presión de doble canal proximal (integrada en el catéter) y distal (brazo lateral de la vaina) permite la terapia guiada por presión durante las fases clave de la reanimación (Figura 1) y la administración más segura y efectiva de REBOA parcial para optimizar la perfusión distal.
Este catéter se encuentra actualmente en un lanzamiento limitado al mercado en siete centros de trauma de Nivel I en América del Norte, lo que ha iluminado algunos pasos críticos en la implementación de procedimientos de oclusión, varios de los cuales ocurren antes de utilizar el dispositivo. El primer paso es establecer e implementar pautas y/o protocolos hospitalarios o departamentales para obtener acceso arterial temprano en todos los pacientes con trauma hipotensión. La presión arterial aórtica central proporciona una monitorización hemodinámica superior para los pacientes en estado de shock en comparación con un manguito de presión arterial23, lo que ayuda a guiar la reanimación y evaluar la necesidad de intervención con mayor precisión. El acceso arterial también facilita el rápido aumento a una vaina francesa 7 si se indica progresión a REBOA13,14. El siguiente paso es implementar una guía que describa los criterios de selección de pacientes y las indicaciones para el uso de REBOA. Es importante considerar la intervención temprana, ya que los SBP más altos al inicio se asocian con mejores resultados24. También deben implementarse directrices para la gestión de la vaina posterior a REBOA y el monitoreo rutinario del sitio de acceso. La capacitación para todos los cirujanos y el personal debe llevarse a cabo para que estén familiarizados con sus funciones y responsabilidades durante el procedimiento REBOA. Dado que las líneas arteriales duales son necesarias para el monitoreo de la presión arterial proximal (integrado en el catéter) y distal (integrado en el brazo lateral de la vaina) al sitio de oclusión, el personal debe ser capacitado en la preparación oportuna de líneas arteriales duales.
Modificaciones y solución de problemas del método
Las modificaciones de este protocolo en ciertas áreas son aceptables si existen pautas / protocolos estandarizados en la institución. Por ejemplo, hay alguna variación en el tamaño preferido de la vaina inicial para obtener acceso arterial, y la mayoría utiliza una vaina francesa de 4, 5 o 7 o un kit de micropunciones de 18 G. No se recomiendan líneas arteriales menores de 18 G porque no son compatibles con el cable guía de 0,035 pulgadas requerido para aumentar el tamaño a una vaina francesa de 7 si se indica REBOA13. También se pueden considerar alternativas de línea arterial, como los dispositivos de transductor de presión de mano25, particularmente en entornos de bajos recursos o austeros.
Limitaciones del método
Dado que el catéter REBOA parcial dedicado permite un control preciso de la oclusión aórtica, el grado de oclusión debe ajustarse para soportar una presión arterial proximal deseada en el rango de PAS 100-130 mmHg. Una limitación de la técnica de oclusión parcial es que algunos pacientes no podrán tolerar reBOA parcial y requerirán oclusión aórtica completa para lograr la estabilidad hemodinámica. Aunque este catéter soporta la oclusión aórtica completa, ciertos beneficios de la oclusión parcial no se observarán en estos casos (Tabla 1). Los indicadores de flujo distal deben verificarse durante la oclusión para garantizar que se está realizando una oclusión parcial.
Verdadero REBOA parcial
REBOA parcial es una evolución de la tecnología REBOA existente que aborda el problema clínico intratable de la isquemia distal y la lesión por isquemia-reperfusión asociada con la oclusión aórtica completa. Un catéter REBOA parcial dedicado facilita la oclusión parcial con una titulación mínima del proveedor4. Ha habido una utilización creciente de REBOA parcial (73% de 80 casos en los Centros de Excelencia) en comparación con la base de datos de AORTA (3% de los 125 casos con estrategia de oclusión especificada, datos a noviembre de 2021). Los principales cambios derivados de la oclusión parcial son la mejora de la transición a la reperfusión y la reducción de la isquemia distal, especialmente cuando se requieren tiempos de oclusión >30 min para completar el control definitivo de la hemorragia. Un cambio importante observado en los usos iniciales de los cirujanos de los Centros de Excelencia es que hay un aumento significativo en la oclusión de la Zona 1 con el catéter REBOA parcial dedicado (73% de 80 casos en los centros) en comparación con la base de datos AORTA (67% de 686 casos desde la aparición de los 7 dispositivos compatibles con Francia en 2017 hasta la actualidad). ReBOA parcial ofrece los beneficios máximos de soporte hemodinámico de la oclusión22 de la Zona 1, al tiempo que reduce las preocupaciones con respecto al tiempo de oclusión seguro limitado debido a la isquemia distal 4,5,6,7,8.
Aunque se han demostrado los beneficios preclínicos de la oclusión parcial, aún no se han obtenido mediciones clínicas objetivas. La retroalimentación subjetiva informada por el cirujano indica que la REBOA parcial facilita beneficios específicos que no se observan con la oclusión completa, incluida la transición mejorada a la reperfusión, la extensión del tiempo de oclusión segura, la reducción de la isquemia distal y la reducción de la hipertensión proximal (Tabla 1). Además, los cirujanos informan beneficios observados después de los 30 min, incluida la reducción de la isquemia distal y la extensión del tiempo de oclusión segura en el 48% y el 50% de los casos con ≥30 min de oclusión, respectivamente (Figura 3). Aunque los beneficios observados con un catéter REBOA parcial dedicado aún no se han cuantificado clínicamente, los datos de lanzamiento limitado del mercado indican que la capacidad de realizar REBOA parcial representa una mejora significativa sobre las capacidades de oclusión anteriores y aborda la necesidad clínica de optimizar la perfusión distal, especialmente en casos con tiempo de oclusión prolongado.
Disclosures
CEVS y DGB son empleados por Prytime Medical Devices, Inc. MCS y MR son parte de la liberación limitada al mercado de pREBOA-PRO y están en el primer hospital en usar pREBOA-PRO. Ni MCS, MR, ni su hospital reciben compensación de Prytime Medical Devices, Inc.
Acknowledgments
Los datos presentados en este artículo se obtuvieron como parte de una iniciativa de mejora de procesos y calidad en colaboración con Prytime Medical para optimizar la nueva tecnología PARCIAL REBOA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
| Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
| Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
| pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
| Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
| Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
| Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
| Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |
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