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परिसंचरण मृत्यु के बाद नियंत्रित दान में पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव के साथ संयुक्त फेफड़े की रैपिड रिकवरी खरीद

Published: August 15, 2022 doi: 10.3791/63975
Automatic Translation
1,2, 3, 1, 4, 2,3, 1
1Department of Thoracic Surgery and Lung transplant Unit, University Hospital Marqués de Valdecilla, 2University of Cantabria School of Medicine, 3Intensive Care Unit, Donor Coordination Unit, University Hospital Marqués de Valdecilla, 4Department of Pneumology, Lung Transplant Unit, University Hospital Marqués de Valdecilla

Summary

प्रोटोकॉल नियंत्रित एसिस्टोल दाताओं में पेट ग्राफ्ट खरीद के लिए पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव के साथ फेफड़ों को ठंडा करने वाली तेजी से वसूली तकनीक को जोड़ता है, जो दाता पूल का विस्तार करने के लिए एक सुरक्षित और उपयोगी तरीका है।

Abstract

परिसंचरण मृत्यु (सीडीसीडी) के बाद नियंत्रित दान ने दुनिया भर में दाता संख्या बढ़ाने में योगदान दिया है। पिछले वर्षों में प्रकाशित अनुभव इस बात की पुष्टि करते हैं कि सीडीसीडी से फेफड़ों के प्रत्यारोपण के बाद के परिणाम मस्तिष्क की मृत्यु दाताओं के समान हैं; हालांकि, एसिस्टोल दाताओं से फेफड़ों का उपयोग कम रहता है। कई कारण शामिल हो सकते हैं: विभिन्न प्रीमॉर्टम हस्तक्षेपों वाले देशों और केंद्रों के बीच अलग-अलग कानूनी ढांचे, खरीद से पहले अपर्याप्त फेफड़ों के दाता देखभाल, या सीडीसीडी प्रक्रियाओं और प्रोटोकॉल के साथ खराब अनुभव।

प्रारंभ में, रैपिड रिकवरी तकनीक को आमतौर पर सीडीसीडी में वक्ष और पेट के अंगों की खरीद के लिए नियोजित किया गया था, लेकिन, पिछले दशक में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल झिल्ली ऑक्सीकरण उपकरणों के साथ पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव (एएनआरपी) पेट के अंगों में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के लिए एक उपयोगी तरीका बन गया है, जिससे प्रत्यारोपण से पहले उनकी गुणवत्ता में सुधार और उनके कार्यात्मक मूल्यांकन की अनुमति मिलती है। यह दान प्रक्रिया को और अधिक जटिल बनाता है और दोहरे तापमान के कारण ग्राफ्ट को चोट लगने के बारे में संदेह पैदा करता है।

इस लेख का उद्देश्य मास्ट्रिच III दाताओं के साथ एकल केंद्र अनुभव के आधार पर एक प्रोटोकॉल का वर्णन करना है, जो वक्ष और पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव में फेफड़ों के शीतलन तेजी से वसूली का संयोजन करता है। प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप और फेफड़ों की खरीद प्रक्रिया तकनीकों पर केंद्रित युक्तियां और चालें बताई गई हैं। यह इस संयुक्त तकनीक का उपयोग करने के लिए पेशेवरों के बीच अनिच्छा को कम करने में मदद कर सकता है और प्रक्रिया की बढ़ती जटिलता के बावजूद अन्य दाता केंद्रों को इसका उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित कर सकता है।

Introduction

अनियंत्रित दाताओं के साथ स्पेन में संचार मृत्यु (डीसीडी) के बाद दान शुरू हुआ। 1996 में, डीसीडी पर पहला राष्ट्रीय सहमति दस्तावेज संचार मृत्यु1 (यूडीसीडी) के बाद अनियंत्रित दान के अभ्यास के लिए एक गाइड के रूप में प्रकाशित किया गया था, जो संचार मृत्यु (सीडीसीडी) के बाद नियंत्रित दान पर रोक भी लगाता है। 2012 में, यूडीसीडी और सीडीसीडी2 दोनों के अभ्यास के लिए आधार और विधायी ढांचे की स्थापना के लिए एक नई आम सहमति उभरी। वर्तमान में, स्पेन डीसीडी में सबसे सक्रिय देशों में से एक है, जो दुनिया में संचार मृत्यु के बाद दाताओं की उच्चतम दर तक पहुंचरहा है। इस प्रकार के दाता ने देश में 2021 में कुल दाताओं का लगभग 35% प्रतिनिधित्व किया, जिसमें यूडीसीडी में उल्लेखनीय कमी आई और दाता विशेष रूप से सीडीसीडी4 थे।

सीडीसीडी में अंग खरीद आमतौर पर सुपर-रैपिड रिकवरी तकनीक5 का उपयोग करके की जाती है। मृत्यु की घोषणा के बाद और जब गैर-स्पर्श अवधि बीत गई है, तो एक तेजी से स्टर्नोटॉमी और लैप्रोटॉमी किया जाता है। पेट की महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी को पेट और वक्ष अंगों को संरक्षित करने के लिए ठंडे छिड़काव समाधानों के साथ प्रवेशित और फ्लश किया जाता है, साथ ही पुनर्प्राप्ति से पहले सामयिक शीतलन आयोजित कियाजाता है। इस स्थिति में, सीडीसीडी को जीवन-निर्वाह चिकित्सा की वापसी के बाद, गर्म इस्किमिया के अप्रत्याशित परिणामों की विशेषता है। एगोनिक हाइपोटेंशन और प्रगतिशील हाइपोक्सिया की इस अवधि के दौरान इस्केमिक क्षति, इसके बाद कार्डियक अरेस्ट के बाद गैर-स्पर्श अवधि, ठंड इस्किमिया 7 की बाद की अवधि से और बढ़जाती है। गर्म और ठंडे इस्किमिया का यह संयोजन हानिकारक प्रतीत होता है, विशेष रूप से पेट ग्राफ्ट 8,9,10 के लिए, सीडीसीडी दाताओं से इन अंगों के उपयोग में पेशेवरों के बीच अधिक अनिच्छा पैदा करता है।

इन जोखिमों को कम करने के लिए, यूसीडीसी11 में काम करने वाली स्पेनिश टीमों के पिछले अनुभवों के आधार पर एक सीटू संरक्षण मॉडल, बढ़ती रुचि के साथ विकसित किया गया है। मृत्यु के बाद और ग्राफ्ट रिकवरी से पहले रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) सिस्टम का उपयोग इस्किमिया से उत्पन्न चयापचय विचलन को उलट सकता है और सेलुलर फिजियोलॉजीको बहाल कर सकता है। पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव (एएनआरपी) सीडीसीडी13 में इस्केमिक-क्षतिग्रस्त अंगों की गुणवत्ता में सुधार कर सकते हैं। अंग समारोह का मूल्यांकन और सुधार किया जा सकता है, जिससे प्रत्यारोपण के लिए पेट ग्राफ्ट का बेहतर चयन हो सकता है।

हाल के अंतरराष्ट्रीय बहुआयामी अनुभव सबूत प्रदान करते हैं कि एएनआरपी बनाम रैपिड रिकवरी (आरआर) तकनीक सीडीसीडी में पारंपरिक सीमाओं को दूर करने में मदद करती है, प्रत्यारोपण के बाद पित्त संबंधी जटिलताओं की दर को कम करती है, पुराने यकृत के सफल प्रत्यारोपण की सुविधा प्रदान करती है, और यकृत ग्राफ्ट अस्तित्वमें सुधार करती है। गुर्दे में, यह कम विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन और उच्च 1 वर्ष की ग्राफ्ट जीवित रहने की दर16 के साथ अल्पकालिक परिणामों में सुधार करता है। इस सबूत के साथ, सीडीसीडी में एएनआरपी ने पेट ग्राफ्ट खरीद के लिए तेजी से वसूली तकनीक पर लाभ प्राप्त किया है और अब कई यूरोपीय देशों और दुनिया के अन्य हिस्सों में लागू कियाजाता है।

सीडीसीडी दाताओं से फेफड़ों का उपयोग, हालांकि, दुनिया भर में तुरंत अपनाया गया था। 60 मिनट तक का फेफड़ों का कार्यात्मक गर्म इस्केमिकसमय जीवित रहने को प्रभावित नहीं करता है। पिछले दशक में, कई केंद्रों और बहु-संस्थागत अनुभवों ने सीडीसीडी से फेफड़ों के प्रत्यारोपण के बाद परिणामों की सूचना दी है, जो डीबीडी20,21 से तुलनीय है। आरआर तकनीक फेफड़ों की खरीद के लिए नियमित विधि है: फेफड़ों को शीर्ष पर ठंडा किया जाता है और ठंडे संरक्षण समाधान22 के साथ फ्लश किए जाने के बाद हटा दिया जाता है।

सीडीसीडी में फेफड़ों के एएनआरपी और आरआर के संयोजन के पहले अनुभवों को दो यूनाइटेड किंगडमसमूहों 23,24 द्वारा रिपोर्ट किया गया था। वर्षों बाद, प्रीमॉर्टम हस्तक्षेपों को जोड़ने वाली इस तकनीक की एक भिन्नताप्रकाशित की गई थी। परिणाम इस दोहरी खरीद तकनीक को पेट और वक्ष ग्राफ्ट26 दोनों के लिए सुरक्षित और प्रभावी के रूप में प्रस्तुत करते हैं। जाहिर है, दान प्रक्रिया अधिक जटिल हो जाती है। इसके लिए तकनीकी और मानव संसाधनों, पर्याप्त संगठनात्मक क्षमताओं की आवश्यकता होती है, और इसकी उच्च आर्थिक लागत होती है। यह सब पेशेवरों को एक कार्यक्रम शुरू करने से हतोत्साहित कर सकता है। इस अध्ययन का उद्देश्य विशेष रूप से प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप, प्रवेशनी और महाधमनी रोड़ा गुब्बारा प्लेसमेंट पर केंद्रित प्रोटोकॉल प्रस्तुत करना है, जिसमें अनुभव से सीखी गई युक्तियां और चालें हैं, और एआरएनपी का उपयोग करते समय फेफड़ों की पुनर्प्राप्ति के दौरान विचार करने के लिए विभिन्न तकनीकी विवरणों पर टिप्पणी करना है। वर्तमान में, केंद्र में, सीडीसीडी दाता वक्ष और पेट प्रत्यारोपण के लिए ग्राफ्ट का मुख्य स्रोत बन गए हैं।

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Protocol

ये हस्तक्षेप गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में बिस्तर पर किए जाते हैं। यह प्रोटोकॉल यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल मार्क्वेस डी वाल्डेसिला आचार समिति के दिशानिर्देशों का पालन करता है और दान प्रक्रियाओं के बारे में स्पेनिश कानूनी ढांचे के अनुसार है। अनुसंधान के लिए प्रक्रियाओं की वीडियो रिकॉर्डिंग के लिए परिजनों से सूचित सहमति प्राप्त की गई थी। सीडीसीडी को विनाशकारी मस्तिष्क क्षति या टर्मिनल हृदय या न्यूरोडीजेनेरेटिव बीमारी वाले रोगियों में माना जाता है, जिनके लिए जीवन-निर्वाह चिकित्सा (डब्ल्यूएसएलटी) को वापस लेने का निर्णय लिया गया है। बहिष्करण मानदंड और फेफड़ों का मूल्यांकन मस्तिष्क मृत्यु दाताओं के समान है (तालिका 1)।

1. दाता में प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप

  1. हेपरिनाइजेशन: दाता को हेपरिन के 300-500 यूआई / किलोग्राम के बोलस को अंतःशिरा रूप से प्रशासित करें।
  2. प्रवेशनी
    नोट: कैनुलाशन कार्डियोवैस्कुलर सर्जन द्वारा किया जाता है और एक बाँझ प्रक्रिया है।
    1. आवश्यक सभी उपकरणों (ईसीएमओ किट और सर्जिकल टूल्स), साथ ही इलेक्ट्रोकेटरी और सक्शन सिस्टम के साथ एक बाँझ इंस्ट्रूमेंटेशन टेबल तैयार करें।
    2. चयनित कमर पर कीटाणुनाशक घोल और बाँझ ड्रेप्स के साथ एक सर्जिकल क्षेत्र तैयार करें।
    3. नंबर 23 ब्लेड के साथ 8-10 सेमी अनुदैर्ध्य चीरा बनाएं, इलेक्ट्रोकेटरी और लीगा क्लिप के साथ रक्तस्राव को नियंत्रित करें। घाव के किनारों को एक वापसी के साथ अलग करें और ऊरु धमनी और नस को उजागर करने के लिए विच्छेदन के साथ आगे बढ़ें। रक्तस्राव नियंत्रण के लिए पोत लूप के साथ दोनों वाहिकाओं को गले लगाएं।
    4. पोत के आकार के अनुसार उपयुक्त कैनुला व्यास का चयन करें और अंग छिड़काव के लिए पर्याप्त प्रवाह प्रदान करने और कम प्रवाह की समस्याओं को रोकने के लिए पर्याप्त बड़ा (आमतौर पर 21 फ्रेंच)।
    5. ऊरु नस को कैनुलाट करें, पहले एक गाइड के रूप में एक धातु के तार को पेश करें, इसके बाद अंत में कैनुला पेश करने के लिए प्रगतिशील डायलेटर। यदि रक्तस्राव देखा जाता है, तो नियंत्रण के लिए पेरी कैनुला 4-0 पॉलीप्रोपाइलीन पर्स स्ट्रिंग सीवन करें।
    6. ऊरु धमनी के साथ उसी तरह आगे बढ़ें, इस मामले में एक डबल लुमेन कैनुला का उपयोग करें।
    7. ईसीएमओ इनपुट लाइन के 10 सेमी टुकड़े को काट दें। टुकड़े के एक छोर पर इकट्ठे तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक के साथ लुएर लॉक के साथ एक सीधा कनेक्टर डालें और टुकड़े के दूसरे छोर को धमनी प्रवेशनी से कनेक्ट करें (चित्रा 1)।
    8. ईसीएमओ लाइनों को शुद्ध करें। कैनुला से जुड़ते समय लाइनों को भरने के लिए खारा के साथ एक सिंचाई नाशपाती का उपयोग करें। आउटपुट ईसीएमओ लाइन को शिरापरक कैनुला से कनेक्ट करें और इनपुट ईसीएमओ लाइन को सीधे कनेक्टर से तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक के साथ कनेक्ट करें जो पहले धमनी प्रवेशनी में इकट्ठा होता था। सिस्टम को शुद्ध करने के लिए तीन-तरफा स्टॉपकॉक का उपयोग किया जा सकता है (चित्रा 2)।
    9. ईसीएमओ लाइनों को दबाकर रखें। स्थानांतरण के दौरान विस्थापन से बचने के लिए आकार 1 रेशम सीवन के साथ कमर में दोनों प्रवेशनी को ठीक करें।
    10. ऊरु धमनी प्रवेशनी में और दाता के बाएं रेडियल धमनी में एक मॉनिटर दबाव रेखा रखें।
  3. महाधमनी रोड़ा गुब्बारा प्लेसमेंट
    1. एक संदर्भ के रूप में, दाता की xiphoid प्रक्रिया और धमनी प्रवेशनी के बाहर के छोर के बीच की दूरी लें और वक्ष अवरोही महाधमनी तक पहुंचने के लिए डाले जाने वाले कैथेटर की लंबाई निर्धारित करें। रेशम सीवन या मार्कर के साथ गुब्बारे में एक संदर्भ चिह्न सेट करें।
    2. ऊरु धमनी प्रवेशनी के मुक्त लुमेन के माध्यम से एक धातु तार गाइड पेश करें। धातु के तार द्वारा निर्देशित कैथेटर के साथ उसी तरह जारी रखें, और इसे संदर्भित चिह्न तक पेश करें।
    3. पोर्टेबल छाती रेडियोग्राफी या फ्लोरोस्कोपी के साथ रोड़ा गुब्बारे की सही स्थिति की पुष्टि करें (डायाफ्राम के ऊपर कैथेटर के रेडियोपैक निशान की जांच करें)।
    4. रोड़ा गुब्बारे के सही कार्य की जांच करें, इसे 4-5 सेकंड के लिए खारा के साथ 50 सीसी शंकु सिरिंज से भरकर, यह पुष्टि करते हुए कि ऊरु प्रवेशनी से धमनी दबाव गायब हो जाता है जबकि बाएं रेडियल धमनी से दबाव बनाए रखा जाता है (चित्रा 3)।
    5. जब ऊरु पल्स गायब हो जाती है, तो एआरएनपी के दौरान वक्ष महाधमनी को अवरुद्ध करने के लिए उपयोग की जाने वाली न्यूनतम मात्रा के रूप में भरने की मात्रा रिकॉर्ड करें। यदि ऊरु प्रवेशनी में प्रवाह का पता चला है, तो सही स्थिति या भरने के लिए फिर से जांचें।

2. जीवन-निर्वाह चिकित्सा (डब्ल्यूएलएसटी) की वापसी और मृत्यु की घोषणा

  1. ईसीएमओ सिस्टम से जुड़े डोनर को ऑपरेशन रूम में ट्रांसफर करें। दाता को बाँझ तरीके से तैयार करें और लपेटें।
  2. फेफड़े और पेट के संरक्षण समाधान और रेखाएं सेट और तैयार रहें। सर्जिकल टीम को स्क्रब और बाँझ रखें और बगल के ऑपरेटिंग रूम में तैयार रखें।
  3. गर्म इस्केमिक समय दर्ज करने के लिए क्रोनोमीटर का उपयोग करें।
    नोट: कार्यात्मक गर्म इस्केमिक समय (एफडब्ल्यूआईटी), जिसे सिस्टोलिक रक्तचाप <60 मिमीएचजी से एएनआरपी तक के समय के रूप में परिभाषित किया गया है, पेट ग्राफ्ट और फेफड़ों के लिए फुफ्फुसीय धमनी के माध्यम से फेफड़ों के संरक्षण समाधान के प्रशासन के लिए शुरू किया गया है (5 मिनट नो-टच अवधि शामिल है)। यकृत और अग्न्याशय के लिए 30 मिनट और गुर्दे और फेफड़ों के लिए 60 मिनट की ऊपरी सीमा पर विचार किया जाता है।
  4. मृत्यु की घोषणा तक डब्ल्यूएलएसटी के दौरान रिश्तेदारों को अपने प्रियजन के साथ रहने की अनुमति दें।
  5. WLST शुरू करें। रिश्तेदार की इच्छा के अनुसार एक्सट्यूबेटिंग वैकल्पिक है। मृत्यु की घोषणा के बाद, रिश्तेदारों को सर्जिकल क्षेत्र से बाहर ले जाएं।
  6. 5 मिनट की गैर-स्पर्श अवधि के बाद, महाधमनी रोड़ा गुब्बारे को पहले से निर्धारित न्यूनतम मात्रा से भरें जो अवरोही वक्ष महाधमनी ब्लॉक सुनिश्चित करता है।
  7. यदि बाईं रेडियल धमनी से दबाव गायब हो जाता है, तो एएनआरपी शुरू करें। ऊरु प्रवेशनी से दबाव ईसीएमओ द्वारा प्रदान किए गए निरंतर गैर-पल्सटाइल प्रवाह में बदल जाएगा।
  8. यदि रेडियल लाइन में प्रवाह ऊरु दबाव के समानांतर बढ़ता है, तो एएनआरपी को रोकें और सही स्थिति की जांच करें और एएनआरपी को बहाल करने से पहले 5 मिनट की गैर-स्पर्श अवधि के बाद वक्ष महाधमनी को भरें या दबाएं। एएनआरपी तब तक शुरू नहीं होता है जब तक महाधमनी रोड़ा पूरी तरह से पुष्टि नहीं हो जाती है।
    नोट: रिश्तेदारों और प्रियजनों की वरीयता के बाद डब्ल्यूएलएसटी ऑपरेशन रूम या आईसीयू में किया जा सकता है। यदि यह आईसीयू में किया जाता है, तो 5 मिनट की नो-टच अवधि के बाद, गुब्बारा भर दिया जाता है और फ़ंक्शन की जांच की जाती है, एआरएनपी शुरू किया जाता है, और दाता को ऑपरेशन रूम में स्थानांतरित कर दिया जाता है जहां सर्जिकल टीम शुरू करने के लिए तैयार होती है। यदि रोड़ा गुब्बारे की खराबी का पता चलता है, तो एआरएनपी को तब तक रोक दिया जाता है जब तक कि ऑपरेशन रूम में थोरैसिक महाधमनी को दबाया नहीं जाता है।

3. फेफड़ों की वसूली और खरीद तकनीक

नोट: फेफड़े की वसूली और खरीद तकनीक थोरैसिक सर्जन और प्रत्यारोपण समन्वयक (चित्रा 4) द्वारा की जाती है।

  1. एक मध्यम स्टर्नोटॉमी करें: सुपरस्टर्नल नॉच से ज़िफॉइड प्रक्रिया के सिरे तक एक औसत ऊर्ध्वाधर त्वचा चीरा के साथ आगे बढ़ें। इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करके पेक्टोरल प्रावरणी और स्टर्नल पेरीओस्टेम तक चीरा का विस्तार करें।
  2. इंटरक्लेविकुलर लिगामेंट को विभाजित करें और उरोस्थि के पीछे उंगली विच्छेदन द्वारा एक विमान बनाएं, दोनों सुप्रास्टर्नल नॉच और एक्सीफॉइड प्रक्रिया के स्तर पर। उरोस्थि को एक इलेक्ट्रिक आरी के साथ विभाजित करें। एक स्टर्नल रिट्रैक्टर रखें और सावधानी से खोलें, जिससे पेरिकार्डियम को उरोस्थि की पीछे की सतह से छोड़ दिया जाए। इलेक्ट्रोकेटरी के साथ किसी भी रक्तस्राव बिंदु को नियंत्रित करें।
  3. इसी समय, दाता को 100% ऑक्सीजन और 5 सेमी एच2ओ के सकारात्मक अंत-समाप्ति दबाव के साथ पुन: इंजेक्ट करें और हवादार करें।
  4. यदि ब्रोंकोस्कोपी एक गंभीर रोगी प्रबंधन पैंतरेबाज़ी के रूप में दाता के आईसीयू में रहने के दौरान नहीं की गई थी, तो यह इस बिंदु पर थोरैसिक टीम के दूसरे सर्जन द्वारा किया जा सकता है। ब्रोंकोस्कोपी के लिए, एंडोट्राचेल ट्यूब के माध्यम से एक लचीला ब्रोंकोस्कोप पेश करें और शरीर रचना विज्ञान, म्यूकोसल उपस्थिति और स्पष्ट स्राव का मूल्यांकन करें।
  5. मीडियास्टिनल फुफ्फुस में अनुदैर्ध्य चीरों द्वारा दोनों फुफ्फुस गुहाओं को खोलें।
  6. यदि रोड़ा गुब्बारे के साथ सुप्रा-महाधमनी वाहिकाओं के पर्याप्त ब्लॉक के बारे में संदेह या समस्याएं हैं, तो प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत वक्ष महाधमनी को उजागर करने और दबाने के लिए बाएं फेफड़े को वापस लें।
  7. दृश्य और पैलेटरी मूल्यांकन करने वाले फेफड़ों की जांच करें। बुल्ले, कंट्यूशन, एटेलेक्टेसिस, निमोनिया और मनोगत ट्यूमर के लिए निरीक्षण करें। फुफ्फुस गुहाओं दोनों में 1 एल 4 डिग्री सेल्सियस खारा वितरित करें।
  8. ऑक्सीजन के प्रेरित अंश को 50% तक कम करें। पेरिकार्डियम को उल्टे टी चीरे के साथ खोलें। हृदय संरचनाओं को उजागर करने के लिए मच्छर के बल के साथ त्वचा पर 2-0 रेशम सीवन के साथ पेरिकार्डियम के किनारों को पार्श्व रूप से मोड़ें।
  9. द्विभाजन के नीचे मुख्य फुफ्फुसीय धमनी पर 4-0 पॉलीप्रोपाइलीन पर्स स्ट्रिंग सीवन रखें। नंबर 11 ब्लेड के साथ एक धमनीटॉमी करें और घुमावदार मच्छर बल के साथ पतला करें।
  10. फुफ्फुसीय धमनी (पीए) को अंत में एक दाएं कोण वाले सीधे प्रवेशनी के साथ कैनुला करें। फुफ्फुसीय धमनी प्रवेशनी को सिंचाई प्रणाली लाइन से कनेक्ट करें, एक लुएर लॉक और तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक के साथ एक सीधा कनेक्टर इकट्ठा करें। सिंचाई प्रणाली को फेफड़ों के संरक्षण समाधान से जोड़ें। लाइनों को शुद्ध करें।
  11. एंटीग्रेड फैशन में 50-60 एमएल / किलोग्राम ठंडा संरक्षण समाधान फ्लश करना शुरू करें। तीन-तरफा स्टॉपकॉक के माध्यम से एक ही समय में 100 एमएल खारा में पतला 500 μg प्रोस्टाग्लैंडीन को फ्लश करना शुरू करें।
  12. मुक्त जल निकासी की अनुमति देने के लिए सीधे बाएं एट्रियल उपांग या बाएं आलिंद खोलें। यदि एटेलेक्टेसिस के क्षेत्र पाए जाते हैं, तो उन्हें 25-30 सेमी एच2ओ दबाव पर शॉर्ट इंस्पिरेटरी होल्ड के साथ भर्ती करें।
  13. एक बार संरक्षण समाप्त हो जाने के बाद, पीए प्रवेशनी को हटा दें। टीम के बाकी सदस्यों को कैवा नस को दबाने और दिल को काटने शुरू करने के इरादे की घोषणा करें।
  14. वक्ष से रक्त शिरापरक वापसी के नुकसान के कारण पंप प्रवाह में कमी से बचने के लिए कावा नसों को दबाने से पहले दाता को 1-1.2 एल खारा घोल दें।
  15. अवर कावा नस में एक क्रॉस-क्लैंप रखें, यह सुनिश्चित करें कि यकृत के लिए पर्याप्त स्टंप है। अवर कावा नस को नंबर 3 रेशम स्ट्रैंड के साथ विभाजित करें।
  16. बेहतर कावा नस पुच्छल को नंबर 3 रेशम स्ट्रैंड के साथ एज़िगस से बांधें और विभाजित करें। डिस्टल स्टंप को क्लैंप से सुरक्षित करें।
  17. क्लैंप को सर्जिकल क्षेत्र में शेष छोड़ दें, सावधान रहें कि उन्हें दुर्घटना से न हटाया जाए, अन्यथा एएनआरपी से समझौता किया जाएगा। एक मानक तरीके से बाकी दिल का उत्पादन।
  18. दिल काटने के बाद, मस्तिष्क मृत्यु दाताओं के साथ उसी प्रक्रिया का पालन करते हुए फेफड़ों को हटा दें, जैसा कि नीचे वर्णित है।
    1. अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन को विभाजित करें, पीछे के पेरिकार्डियम को खोलें, और अन्नप्रणाली को उजागर करें। फेफड़े के पीछे के मीडियास्टिनल संलग्नकों को कुंद विच्छेदन के साथ मुक्त करें, जिससे सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस सुनिश्चित हो सके।
    2. फुफ्फुसीय धमनियों को महाधमनी से दूर विच्छेदित करें। कैरिना के ऊपर श्वासनली को अलग करें और चारों ओर एक टीए स्टेपलर पास करें।
    3. एंडोट्राचेल ट्यूब को वापस लेने और श्वासनली को विभाजित करने से पहले फेफड़ों को ज्वारीय मात्रा के 50% -60% तक फुलाएं। किसी भी शेष लगाव को हटा दें और दाता से फेफड़ों के ब्लॉक को निकालें।
  19. किसी भी रक्तस्राव बिंदु का पता लगाने के लिए वक्ष गुहा की सावधानीपूर्वक जांच करें, विशेष रूप से एज़िगोस नस का बंधाव और पीछे के मीडियास्टिनम, पैराट्राचेल संरचनाओं और आसपास के ऊतकों से वाहिकाओं या केशिकाओं का वर्गीकरण। निरंतर रक्त की कमी पंप प्रवाह को कम कर सकती है।
  20. फेफड़ों के ब्लॉक को पीछे की मेज पर ले जाएं और बेंच सर्जरी के साथ आगे बढ़ें। बाएं और दाएं फेफड़ों को अलग करें।
  21. सिरे पर फुलाए गए बल्ब के साथ फोली कैथेटर के साथ, प्रत्येक फुफ्फुसीय नस के माध्यम से क्रमिक रूप से प्रदर्शन करें, 0.2-0.25 एल ठंडे संरक्षण समाधान के साथ एक प्रतिगामी फ्लश।
  22. प्रत्येक फेफड़े को केवल ठंडे संरक्षण समाधान वाले पहले बाँझ बैग में पैक करें, जो दो अन्य प्लास्टिक बैग से घिरा हुआ है, और 4 डिग्री सेल्सियस पर बर्फ-ठंडा खारा युक्त पोर्टेबल फ्रिज में स्टोर करें।
  23. जब एक पूर्व विवो फेफड़े के छिड़काव प्रणाली का संकेत दिया जाता है, तो फेफड़ों की खरीद के दौरान फुफ्फुसीय धमनी और श्वासनली से डिवाइस कनेक्शन के लिए नीचे दिए गए चरणों का पालन करें।
    1. फुफ्फुसीय धमनी के मुख्य ट्रंक को संरक्षित करें और न केवल खरीद के दौरान इसके विभाजन को।
    2. यदि यह संभव नहीं है, तो फुफ्फुसीय धमनी ट्रंक को बदलने के लिए फुफ्फुसीय धमनी विभाजन में इसे पीछे की ओर सीवन करने के लिए महाधमनी का 3-4 सेमी टुकड़ा लें।
    3. श्वासनली को कैरिना के ऊपर चार से पांच छल्ले में विभाजित करें ताकि इंटुबैशन के लिए पर्याप्त लंबाई हो।
    4. फेफड़ों को ब्लॉक में रखें और स्टोर करें।

4. पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव

  1. महाधमनी रोड़ा गुब्बारे को भरने और सही कार्य की जांच करने के बाद एएनआरपी शुरू करें।
  2. निम्नलिखित निगरानी लक्ष्य बिंदु निर्धारित करें: पंप प्रवाह = 2-2.5 एल / मिनट, ऊरु धमनी प्रवेशनी में 60-65 मिमीएचजी का निरंतर दबाव, तापमान = 37 डिग्री सेल्सियस, पीएच = 7.35-7.45, हेमटोक्रिट >25%।
  3. एएनआरपी शुरू करने के बाद 10 एमएल सिरिंज के साथ ऊरु धमनी कैनुला से रक्त के नमूने प्राप्त करें और यकृत और गुर्दे जैव रसायन विश्लेषण, सीरम लैक्टेट स्तर, रक्त धमनी गैस और हेमटोक्रिट मूल्यों के लिए हर 30 मिनट। कम से कम 90-120 मिनट के लिए एआरएनपी बनाए रखें।
  4. यदि एलानिन ट्रांसमिनेज (एएलटी) या एस्पार्टेट ट्रांसमिनेज (एएसटी) मान एएनआरपी के दौरान ऊपरी सामान्य सीमा से चार गुना अधिक हैं तो यकृत को छोड़ दें।

5. यकृत और गुर्दे की वसूली

नोट: यकृत और गुर्दे की वसूली क्रमशः यकृत सर्जन और गुर्दे सर्जन द्वारा की जाती है।

  1. मध्यम लैप्रोटॉमी करें: लिना अल्बा के साथ एक औसत ऊर्ध्वाधर त्वचा चीरा के साथ आगे बढ़ें, xiphoid प्रक्रिया से (पिछले स्टर्नोटॉमी से जुड़ें) से प्यूबिस तक, उम्बिलिकस के चारों ओर चीरा को सुडौल करें। चमड़े के नीचे की वसा और सतही प्रावरणी परतों को रेक्टस शीथ तक विच्छेदित करने के लिए इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करें।
  2. रेक्टस शीथ के पूर्ववर्ती और पीछे के घटकों के माध्यम से विच्छेदन करें और पेरिटोनियल गुहा तक पहुंचने के लिए पेरिटोनियम खोलें। उंगलियों को बनाए गए छेद में चिपकाकर चीरा को चौड़ा करें, इस बात का ध्यान रखें कि अंतर्निहित संरचनाओं को चोट न पहुंचे। पेट के पर्याप्त संपर्क में आने के लिए रिट्रैक्टर्स रखें।
  3. दृश्य और पैलेटरी आकलन करके पेट के अंगों की मैक्रोस्कोपिक गुणवत्ता का आकलन करें। यदि कोई चिंता जताई जाती है, तो यकृत बायोप्सी ली जा सकती है, जैसा कि मस्तिष्क मृत्यु दाताओं के साथ होता है।
  4. यदि रसायन विज्ञान मान सही हैं और मैक्रोस्कोपिक उपस्थिति सामान्य है, तो अंगों को मान्य करें।
  5. ECMO डिवाइस बंद करें। ऊरु धमनी प्रवेशनी के माध्यम से पेट के अंगों के लिए फ्लश संरक्षण समाधान और एक्ससेंगुइनेशन के लिए ऊरु शिरापरक प्रवेशनी का उपयोग करें।
  6. डीबीडी27,28 में मानक तरीके से प्रत्यारोपण के लिए उपयुक्त पेट के अंगों की खरीद करें।

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Representative Results

हमने पिछले 2 वर्षों, 2020 और 2021 में सीडीसीडी दाताओं से प्राप्त फेफड़ों के साथ यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल मार्क्यूस डी वाल्डेसिला में किए गए 30 फेफड़ों के प्रत्यारोपण का वर्णनात्मक विश्लेषण किया। दाता और प्राप्तकर्ता जनसांख्यिकीय विशेषताओं, तकनीकी डेटा, पोस्टऑपरेटिव परिणामों और अल्पकालिक परिणाम यहां प्रस्तुत किए गए हैं। इन परिणामों को श्रेणीबद्ध चर के लिए पूर्ण संख्या और प्रतिशत के रूप में और निरंतर चर के लिए केंद्रीय प्रवृत्ति और फैलाव के उपायों के रूप में प्रस्तुत किया जाता है। डेटा के सामान्य वितरण के लिए परीक्षण करने के लिए कोल्मोगोरोव-स्मिरनोव परीक्षण का उपयोग किया गया था।

दाता विशेषताओं और तकनीकी डेटा
तालिका 2 दाताओं की जनसांख्यिकीय विशेषताओं और तकनीकी डेटा को दर्शाती है। दाताओं में से आधे पुरुष थे, और औसत आयु 56.5 वर्ष थी। केवल 16.7% के पास धूम्रपान का इतिहास था। मस्तिष्क की चोट ज्यादातर मामलों में रक्तस्राव (53.3%) के कारण हुई थी, इसके बाद एनोक्सिया (23.3%), और आघात (3.35%) था। अन्य कारणों में एमियोट्रोफिक लेटरल स्केलेरोसिस वाले रोगियों में जीवन-निर्वाह चिकित्सा की वापसी शामिल थी। दाता आईसीयू में रहने और यांत्रिक वेंटिलेशन का औसत समय 6 दिन था। आंशिक प्रेरित ऑक्सीजन एकाग्रता (पीएओ 2 /एफआईओ 2) पर धमनी रक्त में अंतिम दाता आंशिक ऑक्सीजन दबाव का औसत मूल्य 427 मिमीएचजी था। दो मामलों में, एडिमा की मैक्रोस्कोपिक उपस्थिति के कारण फेफड़ों को फिर से कंडीशन करने के लिए एक्स विवो फेफड़ों का छिड़काव आवश्यक था।

फेफड़े प्राप्तकर्ता और प्रत्यारोपण से संबंधित विशेषताएं
तालिका 3 फेफड़े प्राप्तकर्ता और प्रत्यारोपण से संबंधित विशेषताओं को दर्शाती है। अंतरालीय फेफड़े की बीमारी (आईएलडी) वाले रोगियों का प्रतिशत सबसे अधिक (50%) था, इसके बाद क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी; 40%) और ब्रोन्किइक्टेसिस (10%) थे। अधिकांश प्राप्तकर्ताओं में धूम्रपान का इतिहास (83.3%) था, केवल 16.7% में प्रणालीगत उच्च रक्तचाप था, और 10% में मधुमेह मेलेटस (डीएम) था। फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप 14 प्राप्तकर्ताओं (46.7%) में मौजूद था। सभी प्रक्रियाएं द्विपक्षीय फेफड़े के प्रत्यारोपण थीं, और कोई भी तत्काल स्थिति में नहीं किया गया था। ईसीएमओ के साथ सर्जरी के दौरान एक प्राप्तकर्ता को इंट्राऑपरेटिव एक्स्ट्राकोर्पोरियल लाइफ सपोर्ट की आवश्यकता थी। पहले ग्राफ्ट के लिए औसत ठंड इस्केमिक समय 292.5 मिनट और दूसरे के लिए 405 मिनट था।

प्रत्यारोपण के बाद की जटिलताओं और अल्पकालिक परिणाम
कोई इंट्राऑपरेटिव मौतें नहीं हुईं। प्राथमिक ग्राफ्ट डिसफंक्शन (पीजीडी) ग्रेड की घटना तालिका 4 में प्रस्तुत की गई है। पीजीडी 3 के कारण दो प्राप्तकर्ताओं (6.6%) को पोस्टऑपरेटिव ईसीएमओ समर्थन की आवश्यकता थी। पोस्टऑपरेटिव अवधि में रक्तस्राव या अन्य कारणों से पुन: थोराकोटॉमी की कोई आवश्यकता नहीं थी। पोस्टऑपरेटिव इंटुबैशन के लिए औसत समय 24 घंटे था, आईसीयू में रहने के लिए 3.1 दिन था, और अस्पताल में रहने के लिए 18.9 दिन था। पहले 3 हफ्तों में तीव्र सेलुलर अस्वीकृति 12 प्राप्तकर्ताओं (40%) में मौजूद थी। कोई अस्पताल मृत्यु दर नहीं थी, और 30 दिन का अस्तित्व 100% था।

Figure 1
चित्रा 1: धमनी प्रवेशनी कनेक्शन की असेंबली। आंकड़ा ईसीएमओ और दबाव लाइनों के साथ धमनी प्रवेशनी कनेक्शन के लिए उपयोग की जाने वाली सामग्री को दर्शाता है। ईसीएमओ लाइन का एक 10 सेमी टुकड़ा काटा जाता है और धमनी प्रवेशनी और लुएर लॉक के साथ एक सीधा कनेक्टर के बीच एक पुल के रूप में उपयोग किया जाता है जिसमें तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक इकट्ठा होता है। तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक दबाव रेखा से संबंधित है, और सीधे कनेक्टर का दूसरा छोर ईसीएमओ लाइन में डाला जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 2
चित्र 2: कैनुलाशन। (A) यह चित्र ऊरु धमनी प्रवेशनी के लिए उपयोग किए जाने वाले डबल लुमेन कैनुला को दर्शाता है। (बी) ऊरु धमनी और शिरापरक प्रवेशनी खुली पहुंच द्वारा एक कमर में की जाती है। कैनुला को ईसीएमओ डिवाइस से साफ, क्लैंप और जोड़ा जाता है। घाव चीरा बंद हो जाता है, और विस्थापन से बचने के लिए रेशम सीवन के साथ त्वचा पर प्रवेशनी तय की जाती है। (सी) महाधमनी रोड़ा गुब्बारा ऊरु धमनी प्रवेशनी के मुक्त लुमेन द्वारा पेश किया जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 3
चित्रा 3: महाधमनी रोड़ा गुब्बारा। स्थिति और कार्य की जाँच करें। (ए) छाती एक्स-रे द्वारा जांचकी गई सही स्थिति में महाधमनी रोड़ा कैथेटर (डायाफ्राम के ऊपर रेडियोपैक निशान देखें)। गुब्बारा भरने पर धमनी प्रवेशनी में ऊरु नाड़ी गायब हो जाती है, जबकि रेडियल पल्स को बनाए रखा जाता है (तरंग नाड़ी और ओ2 संतृप्ति)। ऊरु पल्स का पूरी तरह से गायब होना न्यूनतम गुब्बारा भरने की मात्रा को इंगित करता है। (बी) यदि गुब्बारा पूरी तरह से भरा नहीं है या बहुत उन्नत है, तो ऊरु और रेडियल धमनियों दोनों में दबाव का पता लगाया जाएगा। इस आंकड़े को तनाका एट अल.29 से संशोधित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 4
चित्रा 4: एआरएनपी के साथ आरआर फेफड़ों की खरीद की योजना। आंकड़ा प्रक्रिया का सारांश दिखाता है। संक्षेप: ईसीएमओ = एक्स्ट्राकोर्पोरियल झिल्ली ऑक्सीकरण; पीआईपी = सकारात्मक अंत-समाप्ति दबाव; एएनआरपी = पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव, आरआर = तेजी से वसूली। इस आंकड़े को Minambres et al.36 से संशोधित और अनुकूलित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

तालिका 1: सीडीसीडी में फेफड़ों के दान के लिए मानदंड चयन। यह तालिका सीडीसीडी में फेफड़ों के दाता चयन के लिए सामान्य मानदंड दिखाती है। संक्षेप: सीडीसीडी = कार्डियक मृत्यु के बाद नियंत्रित दान; डब्ल्यूएलएसटी = जीवन-निर्वाह चिकित्सा की वापसी; एफडब्ल्यूआईटी = कार्यात्मक गर्म इस्केमिक समय। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 2: दाता विशेषताओं और तकनीकी डेटा। यह तालिका पंजीकृत मुख्य दाता विशेषताओं और तकनीकी डेटा को दर्शाती है। संक्षेप: सीडीसीडी = संचार मृत्यु के बाद नियंत्रित दान; एमवी = यांत्रिक वेंटिलेशन; आईसीयू = गहन देखभाल इकाई; डब्ल्यूएलएसटी = जीवन-निर्वाह चिकित्सा की वापसी; सीए = कार्डियक अरेस्ट; डब्ल्यूआईटी = गर्म इस्केमिक समय; पीएओ2/एफआईओ2 = धमनी रक्त में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव / प्रेरित ऑक्सीजन का अंश; ईवीएलपी = पूर्व विवो फेफड़े का छिड़काव; आईक्यूआर = इंटरक्वार्टाइल रेंज; एसडी = मानक विचलन। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 3: फेफड़े प्राप्तकर्ता और प्रत्यारोपण से संबंधित विशेषताएं। यह तालिका प्रत्यारोपण सर्जरी के दौरान पंजीकृत मुख्य फेफड़े प्राप्तकर्ता विशेषताओं और डेटा को दर्शाती है। संक्षेप: सीओपीडी = क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज; आईएलडी = अंतरालीय फेफड़े की बीमारी; डीएम = मधुमेह मेलेटस; बीएमआई = बॉडी मास इंडेक्स; सीएमवी = साइटोमेगालोवायरस; ईसीएमओ = एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीकरण; आईसीयू = गहन देखभाल इकाई; एमवी = यांत्रिक वेंटिलेशन; पीएओ2/एफआईओ2 = धमनी रक्त में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव / प्रेरित ऑक्सीजन का अंश; आईक्यूआर = इंटरक्वार्टाइल रेंज; एसडी = मानक विचलन। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 4: प्रत्यारोपण के बाद की जटिलताओं और अल्पकालिक परिणाम। यह तालिका अस्पताल में रहने के दौरान पंजीकृत डेटा और अल्पकालिक परिणाम दिखाती है। संक्षिप्तरूप: पीजीडी = प्राथमिक ग्राफ्ट डिसफंक्शन, ईसीएमओ = एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीकरण; आईसीयू = गहन देखभाल इकाई। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

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Discussion

हालांकि सीडीसीडी में एआरएनपी के साथ एक साथ फेफड़ों के ठंडे छिड़काव का उपयोग पहली बार 2014 में प्रकाशित हुआ था, लेकिन इस25,26,29 के लिए बहुत कम अनुभवों का वर्णन किया गया है। इसके अलावा, सीडीसीडी फेफड़ों का उपयोग, उपयोग की जाने वाली तकनीक की परवाह किए बिना, अधिकांश देशों में कम रहता है।

इस प्रोटोकॉल के भीतर महत्वपूर्ण कदम प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप का उपयोग हैं; यह सुनिश्चित करने के लिए एक विशिष्ट पद्धति कि कोरोनरी और सेरेब्रल छिड़काव एएनआरपी के साथ बहाल नहीं किया जाता है; दोहरे तापमान के कारण ग्राफ्ट को चोट को कम करना; और पेट के अंग छिड़काव को सुनिश्चित करने के लिए ईसीएमओ डिवाइस में पर्याप्त प्रवाह बनाए रखने का लक्ष्य।

स्पेनिश प्रोटोकॉल में प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप पर विचार किया जाता है। यद्यपि वे आवश्यक नहीं हैं, प्रीमॉर्टम हेपरिनाइजेशन और कैनुलाशन न केवल पेट के अंगों के कार्यात्मक गर्म इस्केमिक समय को कम कर सकते हैं, बल्कि मृत्यु की घोषणा के बाद प्रवेशनी के लिए महाधमनी तक पहुंच की आवश्यकता से भी बच सकते हैं। यदि प्रीमॉर्टम हेरफेर है, तो इसे ठीक से समझाया जाना चाहिए, और स्पष्ट सूचित सहमति हमेशा रोगियों और उनके रिश्तेदारों की इच्छाओं और मूल्यों का सम्मान करते हुए प्राप्त की जानी चाहिए। प्रारंभ में, दोनों कमरों का उपयोग किया गया था: एक कैनुला के लिए और दूसरा महाधमनी रोड़ा गुब्बारा सम्मिलन के लिए। डबल लुमेन धमनी प्रवेशनी का उपयोग एक ईसीएमओ प्रवेश लाइन और रोड़ा गुब्बारे के लिए एक एक्सेस पोर्ट दोनों प्रदान करता है, जिससे आवश्यकता के मामले में विपरीत कमर मुक्त हो जाती है।

एएनआरपी के उपयोग के आसपास मुख्य नैतिक चिंता पुनर्जीवन की संभावना है। महाधमनी आर्क वाहिकाओं में प्रवाह की पर्याप्त कमी सुनिश्चित करना और मृत्यु की घोषणा और एएनआरपी शुरू होने के बाद मस्तिष्क और कोरोनरी परिसंचरण को बहाल करने की किसी भी संभावना से बचना अनिवार्य है। इसे प्राप्त करने के लिए, महाधमनी क्लैंपिंग (वक्ष या पेट) 23,24,30 किया जाता है। गुब्बारे के साथ महाधमनी रोड़ा पहली बार हमारे समूह25 द्वारा रिपोर्ट किया गया था और31 को मान्य किया गया था। यह पद्धति महाधमनी की एक उपयुक्त रुकावट सुनिश्चित करती है, गुब्बारे की मात्रा और बाएं रेडियल धमनी दबाव की निरंतर निगरानी द्वारा सभी प्रक्रिया के दौरान छिड़काव की अनुपस्थिति की गारंटी देती है। यह महाधमनी तक त्वरित पहुंच की आवश्यकता से भी बचता है, एक त्वरित प्रक्रिया को शांत में बदल देता है, जो संभावित रूप से जल्दबाजी32,33 से उत्पन्न सर्जिकल घटनाओं के कारण अंग क्षति और नुकसान को कम कर सकता है।

प्रारंभ में, पेट को एक साथ वक्ष के साथ खोला गया था। यह, ठंडे खारा के साथ फेफड़ों के सामयिक शीतलन में जोड़ा गया, गर्मी के नुकसान का समर्थन किया। दोहरे तापमान के कारण ग्राफ्ट चोट को कम करने के लिए, थोरैसिक टीम प्रक्रिया शुरू करती है जबकि फेफड़ों की खरीद के दौरान पेट को बंद छोड़ दिया जाता है। यह पेट के नॉर्मोथर्मिया को बनाए रखने में योगदान देता है और सर्जिकल क्षेत्र को अधिक आरामदायक बनाता है। इसके अलावा, सामयिक फेफड़ों को ठंडा करने के लिए प्रत्येक हेमिथोरैक्स में केवल 1 एल ठंडा खारा वितरित किया जाता है। अनुभव के साथ, हमने देखा है कि यह अनिवार्य नहीं है, क्योंकि हवादार फेफड़ों में गर्म इस्किमिया19,34 के लिए अच्छी सहनशीलता है।

संयुक्त एएनआरपी के साथ सीडीसीडी में फेफड़ों की कम वसूली का एक कारण फेफड़ों के संरक्षण और खरीद के दौरान पंप में खराब प्रवाह के बारे में पेट की टीमों का डर है। प्रक्रिया के दौरान पेट के अंग छिड़काव को सुनिश्चित करने के लिए पंप प्रवाह को बनाए रखना और मात्रा हानि से बचना दो मुख्य लक्ष्य हैं। गैर-स्पर्श कावा नस तकनीक35 के उपयोग के साथ, फेफड़ों के संरक्षण के दौरान अवर कावा नस को दबाया नहीं जाता है, जिससे रक्त की वापसी में ईसीएमओ सर्किट में सुधार होता है। इसके अतिरिक्त, थोरैसिक शिरापरक वापसी की अनुपस्थिति को रोकने के लिए कावा को क्लैंप करने से पहले दाता को एक द्रव अधिभार दिया जाता है। छाती में अवर वेना कावा और अवरोही महाधमनी के अलगाव के बावजूद, फेफड़ों की खरीद के दौरान और बाद में इंट्राथोरेसिक रक्त वाहिकाओं, विशेष रूप से एज़ाइगोस नस से लगातार बहने से मात्रा में कमी हो सकती है। एजीगोस नस का बंधाव अनिवार्य है, और फेफड़ों के ब्लॉक हटाने के दौरान हेमोस्टेसिस को सावधान रहना चाहिए। थोरैसिक सर्जन द्वारा सर्जिकल क्षेत्र छोड़ने से पहले थोरैसिक कैविटी को किसी भी रक्तस्राव बिंदुओं के लिए जांचा जाना चाहिए।

विधि की सीमाओं में निम्न शामिल हैं। कई देशों में प्रीमॉर्टम हस्तक्षेप नैतिक या कानूनी रूप से स्वीकार नहीं किए जाते हैं। दुनिया भर में सीडीसीडी पर प्रोटोकॉल में व्यापक परिवर्तनशीलताहै। हालांकि आवश्यक नहीं है, इन युद्धाभ्यासों के महत्वपूर्ण फायदे हैं जैसे कि एफडब्ल्यूआईटी में कमी।

यह संयुक्त प्रक्रिया पूरे अंग खरीद प्रक्रिया की जटिलता को बढ़ाती है और तार्किक आवश्यकताओं की मांग करती है। प्रोटोकॉल सक्षम अधिकारियों द्वारा समर्थित होना चाहिए और इसमें शामिल सभी व्यक्तियों का अनुभव महत्वपूर्ण है। सीडीसीडी दाता प्रबंधन में योग्य गहन देखभाल पेशेवर, साथ ही ईसीएमओ सिस्टम से परिचित वक्ष और पेट की टीमें, आमतौर पर संदर्भ केंद्रों में केंद्रित होती हैं, जो सीडीसीडी में एक कार्यक्रम शुरू करने के लिए अन्य छोटे केंद्रों को हतोत्साहित करती हैं। स्पेन के राष्ट्रीय क्षेत्र में कई अस्पताल दान कार्यक्रमों से जुड़े हुए हैं, लेकिन एएनआरपी के साथ सीडीसीडी को व्यवहार में लाने के लिए आवश्यक साधनों की कमी है। इस कारण से, पेट के अंगों36,37,38 के संरक्षण और खरीद का समर्थन करने के लिए कई समुदायों में मोबाइल ईसीएमओ टीमों का गठन किया गया है।

हाल ही में, एएनआरपी के विकास के रूप में, सीटू थोराकोएब्डोमिनल नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव सीडीसीडी दाताओं39,40 से दिल को पुनर्प्राप्त करने के लिए एक नई तकनीक के रूप में उभरा है।

स्पेनिश क्षेत्र में दान की उच्चतम दर वाले क्षेत्र कैंटाब्रिया में स्थित यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल मार्क्वेस डी वाल्डेसिला में, सीडीसीडी कार्यक्रम 2014 में लागू किया गया था। यूडीसीडी41 के साथ पूर्व अनुभव ने हमें सीडीसीडी में इस तेजी से संक्रमण का सामना करने और इस नए परिदृश्य को गले लगाने में मदद की। जैसे-जैसे सीडीसीडी दाताओं की संख्या में वृद्धि हुई, प्रोटोकॉल और तकनीक विकसित हुई और परिष्कृत हुई। पिछले 2 वर्षों में, 38.4% फेफड़े के प्रत्यारोपण सीडीसीडी दाताओं (78 में से 30) के साथ किए गए थे, और सीडीसीडी फेफड़ों के दान ने प्रतीक्षा सूची में बिताए गए समय को बहुत कम कर दिया है (2020 में 67 दिन, 2019 में 94 दिन, 2018 में 129 दिन और 2017 में 206 दिन), जैसा कि स्पेनिश नेशनल रजिस्ट्री42 में प्रकाशित हुआ है।

दाता प्रबंधन और अंग खरीद की बढ़ती जटिलता के बावजूद, यह संयुक्त पुनर्प्राप्ति विधि संभव है, और यह वक्ष और पेट ग्राफ्ट दोनों के लिए सुरक्षित है।

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Disclosures

लेखकों ने घोषणा की है कि हितों का कोई टकराव नहीं है।

Acknowledgments

लेखक विश्वविद्यालय अस्पताल में फेफड़े प्रत्यारोपण कार्यक्रम में शामिल सभी सदस्यों को स्वीकार करते हैं मारक्वेस डी वाल्डेसिला।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL ROVI For donor heparinization
ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION)
Artery pressure lines BEXEN MEDICAL 137.15 Artery pressure line por radial artery and femoral cannula
Bandage scissors SURGIMEDIC BC-881R Shear to cut ECMO lines
Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) MEDTRONIC 96670-121 Venous cannula
Clhorhexidine solution 2% Disinfectant solution
ECMO device Maquet Rotaflow Maquet, Rasttat, Germany ECMO system
Electrocautery handle DEXTRO SW12200
EndoReturn Arterial Cannula Kit  21-23F Edwards Lifesciences ER21B, ER23B Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium ETHICON MCS30 Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small ETHICON MCS20 Ligaclips for control bleeding during groin dissection
Insertion Kit Bio-medicus 180cm MEDTRONIC 96551 Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators
Irrigation pear MEDLINE DYNDE 20125 Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas
Luer cone syringe 50cc CARDIONATUR 60ML Syringe filled with saline to fill occlusion balloon
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm ETHICON W562H Silk curved suture for ECMO cannulas fixation
Prolene 4/0 ETHICON W8355 polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture
Prolene 5/0 , 60 cm ETHICON 8325 polypropylene suture for vascular suture
Prolene 5/0, 90 cm ETHICON 8720 polypropylene suture for vascular suture
Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F Medtronic, Ireland AB46 Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp
Scalpel blade no 11 INTRAVEN 150011
Scapel blade no 23 INTRAVEN 150023
Silicone tube IBERHOSPITEX 0027224-P Silicone tube to connect suction system
Sofsilk braided silk no 1 strands COVIDIEN L-12 Silk strand for ligation or bleeding control
Sofsilk braided silk no 3 strands COVIDIEN L-115 Silk strand for ligation or bleeding control
straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock ANDOCOR 04CS0022 Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling
Surgical pads pack TEXPOL 146500
Surgical stapler COVIDIEN 8886803712 Stapler to close surgical wound
Three-way stopcock BD CONNECTA 394501 Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Vessel loop large MEDLINE VLMAXR Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Vessel loop small MEDLINE VLMINR Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control.
Yankauer suction terminal 50 V DEXTROMEDICA 349701 Suction terminal for suction while surgical dissection
SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION
Adson retractor 20 cm adn 33 cm
Aortic clamp
Boyd Scissors 18 cm
Dissection forceps without jaws 21 cm
Farabeuf retractor small
Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm
Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps straigth and curved
Needle holder 18 cm and 23 cm
Russ dissection forceps 15 cm
Scalpel handle no 23 and no 21,  21 cm
Surgical Dissector 23 cm
MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT
10 cc syringe BD DISCARDIT 309110
Alprostadil 500 mcgs injectable solution PFIZER Prostaglandin injected with lung preservation solution
Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca MEDTRONIC 1141634
Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca MEDTRONIC 2802122 Stapler for trachea and bronquial division
Foley catheter 18 Ch Folysil Folysil, Coloplast AA6118 urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion
Lung preservation solution Perfadex 1000 mL Medisan, Uppsala, Sweeden 19811 ( box of 10 units) Lung preservation solution
Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm ETHICON W562H Silk curved suture for pericardium sutures
Paediatric Venous cannula SORIN GROUP V132-12 Cannula used for pulmonary artery cannulation
Prolene 4/0 ETHICON W8355 polypropylene suture for purse string in pulmonary artery
Scalpel blade no 11 INTRAVEN 150011
Sofsilk braided silk no 1 strands COVIDIEN L-12 Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet
Sofsilk braided silk no 3 strands COVIDIEN L-115 Silk strand for vessel ligation
Sterile bags To keep and store lungs.
Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock ANDOCOR 04CS0032 Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin
Three-way stopcock BD CONNECTA 394501 Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line
Uromatic set for irrigation double lead MEDISAVE TRC4007N Irrigation system for lung preservation solution
Uromatic set for irrigation single lead MEDISAVE TRC4002 Irrigation system for lung preservation solution
SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT
Aortic cross- clamp
Battery-powered surgical saw
Cooley vascular clamp
Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm
Finochietto sternal retractor
Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm
Mosquito forceps curved 12,5 cm
Vascular clamps
SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT
Adson articulated retractors
Allis forceps 16 cm
Aortic cross-clamps
Boyd scissors 17 cm
Castroviejo needle holder
Cooley Vascular clamps
Crile forceps curved 18 cm
Davis retractor 24.5 cm
DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm
DeBakey vascular clamps
Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm
Duval forceps 23 cm
Farabeuf retractors
Kidney Trays 300 cc and 500 cc
Kocher forceps straigth 18 cm
Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm
Mayo scissors straigth and curved , 17 cm
Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm
Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm.
Pean forceps 16 cm
Potts scissors 19cm
Rochester forceps curved 24 cm
Rochester forceps straigth 24 cm
Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm
Scalpel handles
Senn-mueller retractor 16 cm

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References

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चिकित्सा अंक 186
परिसंचरण मृत्यु के बाद नियंत्रित दान में पेट के नॉर्मोथर्मिक क्षेत्रीय छिड़काव के साथ संयुक्त फेफड़े की रैपिड रिकवरी खरीद
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Naranjo Gozalo, S., Ballesteros Sanz, M. d. l. A., Alvarez De Arriba, C., Mora Cuesta, V. M., Miñambres García, E., Sánchez Moreno, L. Lung Rapid Recovery Procurement Combined with Abdominal Normothermic Regional Perfusion in Controlled Donation after Circulatory Death. J. Vis. Exp. (186), e63975, doi:10.3791/63975 (2022).

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