Summary
O protocolo combina uma técnica de recuperação rápida de resfriamento pulmonar com perfusão regional normotérmica abdominal para obtenção de enxertos abdominais em doadores controlados de assistolia, que é um método seguro e útil para expandir o pool de doadores.
Abstract
A doação controlada após morte circulatória (DCCc) tem contribuído para o aumento do número de doadores em todo o mundo. Experiências publicadas nos últimos anos confirmam que os resultados após o transplante pulmonar com DCDCc são semelhantes aos de doadores em morte encefálica; entretanto, a utilização de pulmões de doadores de assistolia permanece baixa. Várias razões podem estar envolvidas: diferentes marcos legais entre países e centros com diferentes intervenções premortem, cuidados inadequados aos doadores de pulmão antes da obtenção ou mesmo pouca experiência com procedimentos e protocolos de DCCc.
Inicialmente, a técnica de recuperação rápida era comumente empregada para a captação de órgãos torácicos e abdominais no DCDCc, mas, na última década, a perfusão regional normotérmica abdominal (PNAN) com dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea tornou-se um método útil para restaurar o fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais, permitindo a melhora da qualidade dos mesmos e sua avaliação funcional antes do transplante. Isso torna o procedimento de doação mais complexo e gera dúvidas sobre lesões nos enxertos devido à dupla temperatura.
O objetivo deste artigo é descrever um protocolo baseado na experiência de um único centro com doadores de Maastricht III, combinando resfriamento pulmonar, rápida recuperação no tórax e perfusão regional normotérmica abdominal. Dicas e truques focados em intervenções premortem e técnicas de procedimentos de aquisição pulmonar são explicados. Isso pode ajudar a minimizar a relutância dos profissionais em utilizar essa técnica combinada e incentivar outros centros doadores a utilizá-la, apesar do aumento da complexidade do procedimento.
Introduction
A doação após morte circulatória (DCD) iniciou-se na Espanha com doadores não controlados. Em 1996, foi publicado o primeiro documento de consenso nacional sobre DCD como um guia para a prática da doação descontrolada após morte circulatória1 (DCu), estabelecendo também uma moratória sobre a doação controlada após morte circulatória (DCc). Em 2012, um novo consenso emergiu estabelecendo a base e o quadro legislativo para a prática de uDCD e cDCD2. Atualmente, a Espanha é um dos países mais ativos no TDC, atingindo a maior taxa de doadores após morte circulatória nomundo3. Esse tipo de doador representou quase 35% do total de doadores em 2021 no país, com uma diminuição acentuada no uDCD e os doadores sendo exclusivamente cDCD4.
A captação de órgãos no DCDCc é comumente realizada pela técnica de recuperaçãosuper-rápida5. Após a declaração do óbito e decorrido o período sem toque, realiza-se uma rápida esternotomia e laparotomia. A aorta abdominal e a artéria pulmonar são canuladas e lavadas com soluções de perfusão frias para preservar os órgãos abdominais e torácicos, além de resfriamento tópico antes da recuperação6. Nessa situação, o DCc é caracterizado pelas consequências imprevisíveis da isquemia quente, após a suspensão da terapia mantenedora da vida. O dano isquêmico durante esse período de hipotensão agonica e hipóxia progressiva, seguido pelo período sem contato após a parada cardíaca, é ainda exacerbado pelo período mais tardio de isquemia fria7. Essa combinação de isquemia quente e fria parece ser prejudicial, principalmente para os enxertos abdominais8,9,10, gerando maior relutância dos profissionais na utilização desses órgãos de doadores de DCCc.
Para minimizar esses riscos, um modelo de preservação in situ , baseado em experiências anteriores de equipes espanholas que trabalham no uCDC11, tem sido desenvolvido com crescente interesse. O uso de sistemas de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para restaurar o fluxo sanguíneo após a morte e antes da recuperação do enxerto pode reverter os desvios metabólicos decorrentes da isquemia e restaurar a fisiologia celular12. A perfusão regional normotérmica abdominal (PNA) pode melhorar a qualidade dos órgãos lesados por isquêmicos noDCDCc 13. A função do órgão pode ser avaliada e melhorada, permitindo uma melhor seleção de enxertos abdominais para transplante.
Experiências multicêntricas internacionais recentes fornecem evidências de que a ANRP versus a técnica de recuperação rápida (RR) ajuda a superar as limitações tradicionais no DCDC, reduzindo as taxas de complicações biliares pós-transplante, facilitando o transplante bem-sucedido de fígados mais velhos e melhorando a sobrevida do enxerto hepático14,15. Nos rins, parece melhorar os resultados em curto prazo, com menor função tardia do enxerto e maiores taxas de sobrevida do enxerto em 1 ano16. Com essas evidências, a ANRP no DCDCc ganhou vantagens sobre a técnica de recuperação rápida para obtenção de enxertos abdominais e agora é aplicada em vários países europeus e em outras partes do mundo17,18.
O uso de pulmões de doadores de DCCc, no entanto, foi prontamente adotado em todo o mundo. Um tempo de isquemia quente funcional pulmonar de até 60 min parece não afetar a sobrevida19. Na última década, vários centros e experiências multi-institucionais relataram resultados após o transplante pulmonar de DCDCc comparáveis aos daDBD20,21. A técnica RR é o método rotineiro de captação pulmonar: os pulmões são resfriados topicamente e removidos após lavagem com solução de preservação a frio22.
As primeiras experiências combinando PNRP e FR dos pulmões na DCDCc foram relatadas por dois grupos do Reino Unido23,24. Anos mais tarde, uma variação dessa técnica adicionando intervenções premortem foi publicada25. Os resultados apresentam essa técnica de dupla captação como segura e eficaz tanto para enxertos abdominais quanto torácicos26. Obviamente, o procedimento de doação torna-se mais complexo. Requer recursos tecnológicos e humanos, capacidade organizacional suficiente e tem um custo econômico mais elevado. Tudo isso pode desestimular os profissionais a iniciarem um programa. O objetivo deste estudo é apresentar um protocolo especialmente focado em intervenções premortem, canulação e colocação de balão de oclusão aórtica, com dicas e truques aprendidos com a experiência, e comentar os diferentes detalhes técnicos a serem considerados durante a recuperação pulmonar quando ARNP é usado. Atualmente, no Centro, os doadores de DCCc tornaram-se a principal fonte de enxertos para transplante torácico e abdominal.
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Protocol
Essas intervenções são realizadas à beira do leito, na unidade de terapia intensiva (UTI). Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética do Hospital Universitário Marqués de Valdecilla e está de acordo com o marco legal espanhol sobre procedimentos de doação. Consentimento informado foi obtido dos parentes mais próximos para videogravação dos procedimentos da pesquisa. O DCDCc é considerado em pacientes com danos cerebrais catastróficos ou um coração terminal ou uma doença neurodegenerativa para os quais a decisão de suspender a terapia de manutenção da vida (WSLT) foi tomada. Os critérios de exclusão e avaliação pulmonar são os mesmos dos doadores em morte encefálica (Tabela 1).
1. Intervenções premortem no doador
- Heparinização: administrar por via intravenosa um bolus de 300-500 UI/kg de heparina ao doador.
- Canulação
NOTA: A canulação é realizada pelo cirurgião cardiovascular e é um procedimento estéril.- Preparar uma mesa de instrumentação estéril, com todos os equipamentos necessários (kit de ECMO e ferramentas cirúrgicas), bem como o eletrocautério e sistema de sucção.
- Prepare um campo cirúrgico na virilha selecionada com solução desinfetante e campos estéreis.
- Faça uma incisão longitudinal de 8 a 10 cm com lâmina nº 23, controlando o sangramento com eletrocautério e clipes de liga. Separe as bordas da ferida com um afastador e proceda à dissecção para expor a artéria e veia femoral. Abrace ambos os vasos com alças vasculares para controle do sangramento.
- Selecionar os diâmetros apropriados da cânula de acordo com o tamanho do vaso e grande o suficiente para fornecer um fluxo suficiente para a perfusão do órgão e evitar problemas de baixo fluxo (geralmente 21 French).
- Canular a veia femoral, introduzindo primeiramente um fio metálico como guia, seguido de dilatadores progressivos para, finalmente, introduzir a cânula. Se houver sangramento, realizar sutura em bolsa de polipropileno 4-0 pericânula para controle.
- Proceder da mesma forma com a artéria femoral, utilizando-se, neste caso, uma cânula de duplo lúmen.
- Corte um pedaço de 10 cm da linha de entrada de ECMO. Inserir um conector reto com trava Luer com torneira de três vias montada em uma extremidade da peça e conectar a outra extremidade da peça à cânula arterial (Figura 1).
- Limpe as linhas de ECMO. Utilize uma pera de irrigação com soro fisiológico para preencher as linhas enquanto conecta com cânulas. Conecte a linha de saída de ECMO à cânula venosa e a linha de entrada de ECMO ao conector reto com a torneira de três vias previamente montada na cânula arterial. A torneira de três vias pode ser usada para purgar o sistema (Figura 2).
- Mantenha as linhas de ECMO presas. Fixe ambas as cânulas na virilha com suturas de seda tamanho 1 para evitar deslocamento durante a transferência.
- Colocar uma linha de pressão monitorada na cânula da artéria femoral e na artéria radial esquerda do doador.
- Colocação de balão de oclusão aórtica
- Tome-se, como referência, a distância entre o processo xifoide do doador e a extremidade distal da cânula arterial e determine o comprimento do cateter a ser inserido para alcançar a aorta torácica descendente. Coloque uma marca de referência no balão com uma sutura de seda ou um marcador.
- Introduzir um guia de fio metálico através da luz livre da cânula da artéria femoral. Continuar com o cateter da mesma forma, guiado pelo fio metálico, e introduzi-lo até a marca referenciada.
- Confirmar a posição correta do balão de oclusão com radiografia de tórax portátil ou fluoroscopia (verificar marcas radiopacas do cateter acima do diafragma).
- Verificar a função correta do balão de oclusão preenchendo-o com seringa cônica de 50 cc com soro fisiológico apenas por 4-5 s, confirmando que a pressão arterial da cânula femoral desaparece enquanto a pressão da artéria radial esquerda é mantida (Figura 3).
- Quando o pulso femoral desaparecer, registre o volume de enchimento como o volume mínimo a ser usado para bloquear a aorta torácica durante a PAR. Se for detectado fluxo na cânula femoral, verifique novamente o posicionamento ou preenchimento correto.
2. Retirada da terapia mantenedora da vida (TSV) e declaração de óbito
- Transfira o doador conectado ao sistema de ECMO para a sala de cirurgia. Prepare e esfregue o doador de forma estéril.
- Tenha as soluções e linhas de preservação pulmonar e abdominal definidas e prontas. Manter a equipe cirúrgica esfregada, estéril e pronta na sala cirúrgica adjacente.
- Use um cronômetro para registrar os tempos de isquêmica quente.
NOTA: Tempo de isquemia quente funcional (FWIT), definido como o tempo desde a pressão arterial sistólica <60 mmHg até a ANRP é iniciado para enxertos abdominais e a administração de solução de preservação pulmonar através da artéria pulmonar para os pulmões (5 min sem contato está incluído). Limites superiores de 30 min para o fígado e pâncreas e 60 min para os rins e pulmões são considerados. - Permitir que os parentes estejam com seu ente querido durante o WLST até a declaração do óbito.
- Inicie o WLST. A extubação é opcional de acordo com a vontade do familiar. Após a declaração do óbito, conduzir os familiares para fora da área cirúrgica.
- Após o período de 5 min sem toque, preencher o balão de oclusão aórtica com o volume mínimo previamente determinado que assegure o bloqueio da aorta torácica descendente.
- Se a pressão da artéria radial esquerda desaparecer, inicie a ANRP. A pressão da cânula femoral se transformará em um fluxo contínuo não pulsátil proporcionado pela ECMO.
- Se o fluxo na linha radial aumentar paralelamente à pressão femoral, interromper a PNRP e verificar a posição correta e preencher ou pinçar a aorta torácica após mais 5 minutos sem contato antes de restaurar a PNRP. A PNA não é iniciada até que a oclusão aórtica seja totalmente confirmada.
OBS: O TSL pode ser realizado no centro cirúrgico ou na UTI seguindo a preferência de familiares e entes queridos. Se for realizada na UTI, após o período de 5 min sem contato, o balão é preenchido e a função verificada, o PRRA é iniciado e o doador é transferido para a sala de operação onde a equipe cirúrgica está pronta para iniciar. Se for detectado mau funcionamento do balão de oclusão, a RNA é interrompida até que a aorta torácica seja pinçada na sala de operação.
3. Recuperação pulmonar e técnica de captação
OBS: As técnicas de recuperação e captação pulmonar são realizadas pelo cirurgião torácico e pelo coordenador do transplante (Figura 4).
- Realizar esternotomia média: proceder a uma incisão vertical mediana da pele desde a incisura supraesternal até a ponta do processo xifoide. Estender a incisão para a fáscia peitoral e periósteo esternal com eletrocautério.
- Divida o ligamento interclavicular e crie um plano por dissecção dedo atrás do esterno, tanto ao nível da fúrcula esternal quanto do processo xifoide. Divida o esterno com uma serra elétrica. Coloque um afastador esternal e abra cuidadosamente, liberando o pericárdio da superfície posterior do esterno. Controle qualquer ponto de sangramento com eletrocautério.
- Ao mesmo tempo, reintubar e ventilar o doador com oxigênio a 100% e pressão expiratória final positiva de 5 cm H2O.
- Se a broncoscopia não foi realizada durante a internação do doador na UTI como manobra de manejo do paciente crítico, ela pode ser realizada neste momento pelo segundo cirurgião da equipe torácica. Para a broncoscopia, introduzir um broncoscópio flexível através do tubo endotraqueal e avaliar a anatomia, a aparência da mucosa e as secreções claras.
- Abrir ambas as cavidades pleurais por incisões longitudinais na pleura mediastinal.
- Se houver dúvidas ou problemas sobre um bloqueio adequado dos vasos supra-aórticos com o balão de oclusão, retrair o pulmão esquerdo medialmente para expor e pinçar a aorta torácica o mais baixo possível sob visão direta.
- Examinar os pulmões realizando avaliação visual e palpatória. Inspecione a presença de bolhas, contusão, atelectasias, pneumonia e tumores ocultos. Administrar 1 L de solução salina a 4 °C em ambas as cavidades pleurais.
- Reduzir a fração inspirada de oxigênio para 50%. Abra o pericárdio com incisão em T invertido. Retrair lateralmente as bordas do pericárdio com pontos de seda 2-0 fixados à pele com pinça de mosquito para expor as estruturas cardíacas.
- Coloque uma sutura em bolsa de polipropileno 4-0 no tronco da artéria pulmonar abaixo da bifurcação. Realizar uma arteriotomia com lâmina nº 11 e dilatar com pinça de mosquito curva.
- Canular a artéria pulmonar (AP) com uma cânula reta angulada à direita pinçada na extremidade. Conecte a cânula da artéria pulmonar à linha do sistema de irrigação, montando um conector reto com uma trava Luer e uma torneira de três vias. Conecte o sistema de irrigação à solução de preservação pulmonar. Limpe as linhas.
- Comece a lavar 50-60 mL/kg de solução de conservação a frio de forma anterógrada. Iniciar a lavagem de 500 μg de prostaglandina diluída em 100 mL de soro fisiológico ao mesmo tempo através da torneira de três vias.
- Abra o apêndice atrial esquerdo ou o átrio esquerdo diretamente para permitir a drenagem livre. Se forem encontradas áreas de atelectasia, recrute-as com sustentações inspiratórias curtas a 25-30 cm H2O de pressão.
- Terminada a preservação, remova a cânula PA. Anuncie ao restante da equipe a intenção de apertar a veia cava e iniciar a excisão cardíaca.
- Administrar 1-1,2 L de solução salina ao doador antes de clampear as veias cavas para evitar uma diminuição do fluxo da bomba devido à perda do retorno venoso do sangue do tórax.
- Coloque uma pinça cruzada na veia cava inferior, certificando-se de que há coto suficiente para o fígado. Ligate e dividir a veia cava inferior com o fio de seda nº 3.
- Amarre e divida a veia cava superior caudal a ázigos com fio de seda nº 3. Fixe o coto distal com uma pinça.
- Deixar as pinças remanescentes no campo cirúrgico, tomando cuidado para não retirá-las acidentalmente, pois caso contrário a PNRA ficará comprometida. Excise o resto do coração de uma forma padrão.
- Após a excisão do coração, remova os pulmões seguindo o mesmo procedimento que com doadores de morte encefálica, conforme descrito abaixo.
- Divida os ligamentos pulmonares inferiores, abra o pericárdio posterior e exponha o esôfago. Libere os anexos mediastinais posteriores do pulmão com dissecção romba, garantindo hemostasia cautelosa.
- Dissecar as artérias pulmonares para longe da aorta. Isole a traqueia acima da carina e passe um grampeador TA ao redor.
- Inflar os pulmões a 50%-60% do volume corrente antes de retirar o tubo endotraqueal e dividir a traqueia. Remova qualquer acessório restante e extraia o bloqueio pulmonar do doador.
- Verifique cuidadosamente a cavidade torácica para detectar qualquer ponto de sangramento, especialmente ligadura da veia ázigos e cauterização dos vasos ou capilares do mediastino posterior, estruturas paratraqueais e tecidos circundantes. A perda contínua de sangue pode diminuir o fluxo da bomba.
- Leve o bloco pulmonar para a mesa de trás e prossiga com a cirurgia de bancada. Separe os pulmões esquerdo e direito.
- Com sonda de Foley com bulbo insuflado na ponta, realizar sequencialmente, através de cada veia pulmonar, um flush retrógrado com 0,2-0,25 L de solução de preservação a frio.
- Embale cada pulmão num primeiro saco estéril contendo apenas solução de conservação a frio, rodeado por dois outros sacos de plástico, e guarde num frigorífico portátil contendo soro fisiológico gelado a 4 °C.
- Quando um sistema de perfusão pulmonar ex vivo for indicado, siga as etapas abaixo para conexões do dispositivo com a artéria pulmonar e a traqueia durante a obtenção pulmonar.
- Preservar o tronco principal da artéria pulmonar e não apenas sua bifurcação durante a captação.
- Se não for possível, pegue um pedaço de 3-4 cm da aorta para suturá-lo posteriormente à bifurcação da artéria pulmonar para substituir o tronco da artéria pulmonar.
- Divida a traqueia de quatro a cinco anéis acima da carina para ter comprimento suficiente para intubação.
- Mantenha e armazene os pulmões em bloco.
4. Perfusão regional normotérmica abdominal
- Iniciar ANRP após o preenchimento do balão de oclusão aórtica e verificação da função correta.
- Definir os seguintes pontos-alvo de monitorização: fluxo da bomba = 2-2,5 L/min, pressão contínua de 60-65 mmHg na cânula da artéria femoral, temperatura = 37 °C, pH = 7,35-7,45, hematócrito >25%.
- Obter amostras de sangue da cânula da artéria femoral com uma seringa de 10 mL após o início da PNRP e a cada 30 min para análise bioquímica hepática e renal, níveis séricos de lactato, gasometria arterial e hematócrito. Mantenha o ARNP por pelo menos 90-120 min.
- Descarte o fígado se os valores de alanina transaminase (ALT) ou aspartato transaminase (AST) forem mais de quatro vezes o limite superior normal durante a PNA.
5. Recuperação hepática e renal
NOTA: A recuperação hepática e renal são realizadas pelo cirurgião hepático e pelo cirurgião renal, respectivamente.
- Realizar laparotomia mediana: proceder com uma incisão vertical mediana da pele ao longo da linha alba, desde o processo xifoide (junção à esternotomia anterior) até o púbis, curvando a incisão ao redor da cicatriz umbilical. Utilizar o eletrocautério para dissecar a gordura subcutânea e as camadas fasciais superficiais até a bainha do reto.
- Dissecar através dos componentes anterior e posterior da bainha do reto e abrir o peritônio para acessar a cavidade peritoneal. Amplie a incisão enfiando os dedos no orifício criado, tomando cuidado para não ferir as estruturas subjacentes. Coloque afastadores para ter exposição adequada do abdômen.
- Avaliar a qualidade macroscópica dos órgãos abdominais através de avaliações visuais e palpatórias. Uma biópsia hepática pode ser feita se alguma preocupação for levantada, como acontece com doadores de morte encefálica.
- Se os valores químicos estiverem corretos e a aparência macroscópica estiver normal, valide os órgãos.
- Pare o dispositivo ECMO. Flush solução de preservação para os órgãos abdominais através da cânula arterial femoral e usar a cânula venosa femoral para exsanguinação.
- Procure órgãos abdominais adequados para transplante de forma padronizada como na DBD27,28.
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Representative Results
Realizamos uma análise descritiva de 30 transplantes pulmonares realizados no Hospital Universitário Marqués de Valdecilla com pulmões obtidos de doadores de DCDC nos últimos 2 anos, 2020 e 2021. Características demográficas do doador e do receptor, dados técnicos, resultados pós-operatórios e resultados a curto prazo são apresentados aqui. Esses resultados são apresentados como números absolutos e percentuais para variáveis categóricas e como medidas de tendência central e dispersão para variáveis contínuas. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a distribuição normal dos dados.
Características e dados técnicos do doador
A Tabela 2 mostra as características demográficas e os dados técnicos dos doadores. Metade dos doadores era do sexo masculino e a mediana de idade foi de 56,5 anos. Apenas 16,7% tinham história tabágica. O traumatismo cranioencefálico foi causado, na maioria dos casos, por hemorragia (53,3%), anóxia (23,3%) e trauma (3,35%). Outras causas incluíram a suspensão da terapia de manutenção da vida em pacientes com esclerose lateral amiotrófica. A mediana do tempo de internação do doador na UTI e ventilação mecânica foi de 6 dias. O valor médio da pressão parcial de oxigênio do doador final no sangue arterial sobre a concentração inspirada fracionada de oxigênio (PaO 2/FiO2) foi de 427 mmHg. Em dois casos, a perfusão pulmonar ex vivo foi necessária para recondicionamento dos pulmões devido ao aspecto macroscópico de edema.
Características do receptor de pulmão e relacionadas ao transplante
A Tabela 3 mostra as características do receptor pulmonar e relacionadas ao transplante. A porcentagem de pacientes com doença pulmonar intersticial (DPI) foi a maior (50%), seguida pela doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC; 40%) e bronquiectasias (10%). A maioria dos receptores tinha história tabágica (83,3%), apenas 16,7% eram portadores de hipertensão arterial sistêmica e 10% de diabetes mellitus (DM). A hipertensão pulmonar esteve presente em 14 receptores (46,7%). Todos os procedimentos foram transplantes pulmonares bilaterais e nenhum foi realizado em situação de urgência. Um receptor necessitou de suporte extracorpóreo de vida intraoperatório durante a cirurgia com ECMO. A mediana do tempo de isquemia fria foi de 292,5 min para o primeiro enxerto e de 405 min para o segundo.
Complicações pós-transplante e resultados em curto prazo
Não houve óbito intraoperatório. A incidência dos graus de disfunção primária do enxerto (PGD) é apresentada na Tabela 4. Dois receptores (6,6%) necessitaram de suporte com ECMO pós-operatória devido à DPE3. Não houve necessidade de retoracotomia por sangramento ou outras causas no pós-operatório. A mediana do tempo de intubação pós-operatória foi de 24 horas, de permanência na UTI de 3,1 dias e de internação hospitalar de 18,9 dias. Rejeição celular aguda nas primeiras 3 semanas esteve presente em 12 receptores (40%). Não houve mortalidade hospitalar e a sobrevida em 30 dias foi de 100%.
Figura 1: Montagem das conexões das cânulas arteriais. A figura mostra os materiais utilizados para conexão da cânula arterial com ECMO e linhas de pressão. Uma peça de 10 cm da linha de ECMO é cortada e usada como ponte entre a cânula arterial e um conector reto com trava Luer com uma torneira de três vias montada. A torneira de três vias relaciona-se com a linha de pressão, e a outra extremidade do conector reto é inserida na linha de ECMO. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Canulação . (A) A figura mostra a cânula de duplo lúmen utilizada para canulação da artéria femoral. (B) A artéria femoral e a canulação venosa são realizadas em uma virilha por acesso aberto. As cânulas são purgadas, pinçadas e conectadas ao dispositivo de ECMO. A incisão da ferida é fechada e as cânulas são fixadas à pele com suturas de seda para evitar o deslocamento. (C) O balão de oclusão aórtica é introduzido pela luz livre da cânula da artéria femoral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Balão de oclusão aórtica. Verificação de posição e função. (A) O cateter de oclusão aórtica na posição correta verificado pela radiografia de tórax (ver marcas radiopacas acima do diafragma). O pulso femoral na cânula arterial desaparece quando o balão é preenchido, enquanto o pulso radial é mantido (pulso de onda e saturação de O2 ). O desaparecimento completo do pulso femoral indica o volume mínimo de enchimento do balão. (B) Se o balão não estiver completamente cheio ou muito avançado, a pressão será detectada nas artérias femoral e radial. Esse valor foi modificado a partir de Tanaka et al.29. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Esquema de captação pulmonar de FR com RNMA. A figura mostra um resumo do procedimento. Abreviações: ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; PEEP = pressão expiratória final positiva; PNRP = perfusão regional normotérmica abdominal, FR = recuperação rápida. Essa figura foi modificada e adaptada de Miñambres et al.36. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Critérios de seleção para doação de pulmão no DCDCc. Esta tabela mostra os critérios gerais para seleção de doadores de pulmão no DCDCc. Abreviações: DCc = doação controlada após morte cardíaca; TSL = retirada da terapia mantenedora da vida; FWIT = tempo isquêmico quente funcional. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 2: Características do doador e dados técnicos. Esta tabela apresenta as principais características dos doadores e os dados técnicos cadastrados. Abreviações: DCc = doação controlada após morte circulatória; VM = ventilação mecânica; UTI = unidade de terapia intensiva; TSL = retirada da terapia mantenedora da vida; AC = parada cardíaca; WIT = tempo de isquemia quente; PaO 2/FiO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial/fração inspirada de oxigênio; PPEV = perfusão pulmonar ex vivo; IIQ = intervalo interquartil; DP = desvio padrão. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 3: Características relacionadas ao receptor de pulmão e ao transplante. Esta tabela mostra as principais características dos receptores pulmonares e os dados registrados durante a cirurgia de transplante. Abreviações: DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; DPI = doença pulmonar intersticial; DM = diabetes mellitus; IMC = índice de massa corporal; CMV = citomegalovírus; ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; UTI = unidade de terapia intensiva; VM = ventilação mecânica; PaO 2/FiO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial/fração inspirada de oxigênio; IIQ = intervalo interquartil; DP = desvio padrão. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 4: Complicações pós-transplante e desfechos a curto prazo. Esta tabela apresenta os dados registrados durante a internação e os resultados a curto prazo. Abreviações: PGD = disfunção primária do enxerto, ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; UTI = unidade de terapia intensiva. Clique aqui para baixar esta tabela.
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Discussion
Embora o uso simultâneo de perfusão pulmonar fria com ARNP em DCc tenha sido publicado pela primeira vez em 2014, poucas experiências foram descritas para isso25,26,29. Além disso, a utilização de pulmões com DCCc, independentemente da técnica utilizada, permanece baixa na maioria dos países.
As etapas críticas dentro deste protocolo são o uso de intervenções premortem; uma metodologia específica para garantir que a perfusão coronariana e cerebral não seja restaurada com ANRP; a minimização da lesão dos enxertos devido à dupla temperatura; e o objetivo de manter um fluxo adequado no aparelho de ECMO para garantir a perfusão dos órgãos abdominais.
As intervenções premortem são contempladas em protocolos espanhóis. Embora não sejam essenciais, a heparinização e a canulação premortem podem não apenas reduzir o tempo isquêmico quente funcional dos órgãos abdominais, mas também evitar a necessidade de acesso à aorta para canulação após a declaração do óbito. Se houver manipulação premortem, esta deve ser devidamente explicada, e o consentimento explícito informado deve ser obtido sempre respeitando os desejos e valores dos pacientes e seus familiares. Inicialmente, foram utilizadas as duas virilhas: uma para canulação e outra para inserção de balão de oclusão aórtica. O uso de uma cânula arterial de duplo lúmen fornece uma linha de entrada de ECMO e uma via de acesso para o balão de oclusão, deixando a virilha contralateral livre em caso de necessidade.
A principal preocupação ética em torno do uso da PNRP é a possibilidade de ressuscitação. É obrigatório assegurar uma adequada falta de fluxo para os vasos do arco aórtico e evitar qualquer possibilidade de restaurar a circulação cerebral e coronariana uma vez declarada a morte e iniciada a PRNA. Para isso, é realizado pinçamento da aorta (torácica ou abdominal)23,24,30. A oclusão da aorta com balão foi relatada pela primeira vez pelo nosso grupo25 evalidada 31. Essa metodologia garante um bloqueio adequado da aorta, garantindo a ausência de perfusão durante todo o procedimento por meio da monitorização contínua do volume do balão e da pressão da artéria radial esquerda. Além disso, evita a necessidade de acesso imediato à aorta, tornando o procedimento apressado em mais tranquilo, o que poderia potencialmente reduzir danos e perdas de órgãos decorrentes de eventos cirúrgicos gerados pela pressa32,33.
Inicialmente, o abdome foi aberto simultaneamente com o tórax. Isso, somado ao resfriamento tópico dos pulmões com soro fisiológico gelado, favoreceu a perda de calor. Para minimizar a lesão do enxerto devido à dupla temperatura, a equipe torácica inicia o procedimento enquanto o abdome é deixado fechado durante a captação pulmonar. Isso contribui para a manutenção da normotermia abdominal e torna o campo cirúrgico mais confortável. Além disso, apenas 1 L de soro fisiológico gelado é administrado a cada hemitórax para resfriamento tópico pulmonar. Com a experiência, observamos que isso não é obrigatório, pois pulmões ventilados têm boa tolerância à isquemia quente19,34.
Uma das razões para a baixa recuperação dos pulmões no DCCc com PNRP combinada é o medo das equipes abdominais em relação ao baixo fluxo na bomba durante a preservação e captação pulmonar. Manter o fluxo da bomba e evitar a perda de volume para garantir a perfusão dos órgãos abdominais são dois objetivos principais durante o procedimento. Com o uso da técnica da veia cava sem toque35, a veia cava inferior não é pinçada durante a preservação pulmonar, melhorando o retorno do sangue ao circuito de ECMO. Além disso, uma sobrecarga hídrica é administrada ao doador antes que a cava seja pinçada para evitar a ausência de retorno venoso torácico. Apesar do isolamento da veia cava inferior e da aorta descendente no tórax, o escoamento contínuo dos vasos sanguíneos intratorácicos, especialmente da veia ázigose, durante e após a captação pulmonar pode levar à perda de volume. A ligadura da veia ázigos é obrigatória e a hemostasia deve ser cuidadosa durante a remoção do bloqueio pulmonar. A cavidade torácica deve ser verificada quanto a quaisquer pontos de sangramento antes que o cirurgião torácico deixe o campo cirúrgico.
As limitações do método incluem o seguinte. As intervenções premortem não são éticas ou legalmente aceitas em muitos países. Existe uma grande variabilidade nos protocolos de DCc em todo o mundo17. Embora não sejam essenciais, essas manobras apresentam vantagens importantes como a redução do FWIT.
Esse procedimento combinado aumenta a complexidade de todo o processo de captação de órgãos e demanda necessidades logísticas. Os protocolos devem ser apoiados pelas autoridades competentes e a experiência de todos os indivíduos envolvidos é importante. Profissionais de terapia intensiva qualificados no manejo de doadores de DCc, bem como equipes torácicas e abdominais familiarizadas com sistemas de ECMO, geralmente estão concentrados em centros de referência, desencorajando outros pequenos centros a iniciar um programa em DCc. Muitos hospitais no território nacional da Espanha estão ligados a programas de doação, mas não têm os meios necessários para colocar em prática o cDCD com ANRP. Por esse motivo, equipes móveis de ECMO foram montadas em diversas comunidades para se deslocar e apoiar a preservação e captação de órgãos abdominais36,37,38.
Recentemente, como evolução da PNRP, a perfusão regional normotérmica toracoabdominal in situ surgiu como uma nova técnica para recuperar corações de doadores deDCCc 39,40.
No Hospital Universitário Marqués de Valdecilla, localizado na Cantábria, a região com a maior taxa de doação no território espanhol, o programa cDCD foi implementado em 2014. A experiência anterior com o uDCD41 nos ajudou a enfrentar essa rápida transição para o cDCD e abraçar esse novo cenário. À medida que o número de doadores de DCDc aumentou, o protocolo e a técnica evoluíram e foram aperfeiçoados. Nos últimos 2 anos, 38,4% dos transplantes de pulmão foram realizados com doadores de DCc (30 de 78), e a doação de pulmão com DCDc reduziu muito o tempo gasto na lista de espera (mediana de 67 dias em 2020, 94 dias em 2019, 129 dias em 2018 e 206 dias em 2017), conforme publicado no Registro Nacional Espanhol42.
Apesar da maior complexidade no manejo do doador e na captação de órgãos, esse método combinado de recuperação é viável e seguro tanto para enxertos torácicos quanto abdominais.
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Disclosures
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Acknowledgments
Os autores agradecem a todos os membros envolvidos no Programa de Transplante Pulmonar do Hospital Universitário Marqués de Valdecilla.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
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