Summary
Protokollen kombinerer en hurtig restitutionsteknik til lungekøling med abdominal normoterm regional perfusion til abdominal transplantatindkøb i kontrollerede asystoldonorer, hvilket er en sikker og nyttig metode til at udvide donorpuljen.
Abstract
Kontrolleret donation efter kredsløbsdød (cDCD) har bidraget til at øge antallet af donorer over hele verden. Erfaringer offentliggjort i de sidste år bekræfter, at resultaterne efter lungetransplantation fra cDCD ligner dem fra hjernedødsdonorer; Imidlertid forbliver udnyttelsen af lunger fra asystoldonorer lav. Flere årsager kan være involveret: forskellige juridiske rammer blandt lande og centre med forskellige præmorteminterventioner, utilstrækkelig lungedonorpleje før indkøb eller endda dårlig erfaring med cDCD-procedurer og protokoller.
Oprindeligt blev den hurtige genopretningsteknik almindeligt anvendt til indkøb af thorax- og abdominale organer i cDCD, men i det sidste årti er abdominal normoterm regional perfusion (ANRP) med ekstrakorporeal membranoxygeneringsanordninger blevet en nyttig metode til at genoprette blodgennemstrømningen til abdominale organer, hvilket muliggør deres kvalitetsforbedring og deres funktionelle vurdering før transplantation. Dette gør donationsproceduren mere kompleks og skaber tvivl om skade på transplantaterne på grund af dobbelt temperatur.
Formålet med denne artikel er at beskrive en protokol baseret på en enkelt centererfaring med Maastricht III-donorer, der kombinerer lungekøling, hurtig genopretning i thorax og abdominal normoterm regional perfusion. Tips og tricks med fokus på premortem interventioner og lunge indkøbsprocedure teknikker forklares. Dette kan bidrage til at minimere modviljen blandt fagfolk til at bruge denne kombinerede teknik og tilskynde andre donorcentre til at bruge den på trods af procedurens øgede kompleksitet.
Introduction
Donation efter kredsløbsdød (DCD) startede i Spanien med ukontrollerede donorer. I 1996 blev det første nationale konsensusdokument om DCD offentliggjort som en vejledning for praksis med ukontrolleret donation efter kredsløbsdød1 (uDCD), der også fastsatte et moratorium for kontrolleret donation efter kredsløbsdød (cDCD). I 2012 opstod der en ny konsensus, der etablerede grundlaget og de lovgivningsmæssige rammer for praksis af både uDCD og cDCD2. I øjeblikket er Spanien et af de mest aktive lande i DCD og når den højeste donorrate efter kredsløbsdød i verden3. Denne type donor repræsenterede næsten 35% af de samlede donorer i 2021 i landet, med et markant fald i uDCD og donorer, der udelukkende var cDCD4.
Organudtagning i cDCD udføres almindeligvis ved hjælp af superhurtig restitutionsteknik5. Efter dødserklæringen, og når ikke-berøringsperioden er gået, udføres en hurtig sternotomi og laparotomi. Den abdominale aorta og lungearterien kanyleres og skylles med kolde perfusionsopløsninger for at bevare abdominale og thoraxorganer, plus topisk afkøling udføres før hentning6. I denne situation er cDCD karakteriseret ved de uforudsigelige konsekvenser af varm iskæmi efter tilbagetrækning af livsopretholdende terapi. Den iskæmiske skade i denne periode med agonisk hypotension og progressiv hypoxi, efterfulgt af ikke-berøringsperioden efter hjertestop, forværres yderligere af den senere periode med kold iskæmi7. Denne kombination af varm og kold iskæmi synes at være skadelig, især for abdominale transplantater 8,9,10, hvilket skaber mere modvilje blandt fagfolk i brugen af disse organer fra cDCD-donorer.
For at minimere disse risici er der udviklet en in situ-bevaringsmodel, baseret på tidligere erfaringer fra spanske teams, der arbejder i uCDC11, med stigende interesse. Anvendelse af ECMO-systemer (extracorporeal membrane oxygenation) til at genoprette blodgennemstrømningen efter døden og før transplantatgendannelse kan vende de metaboliske afvigelser som følge af iskæmi og genoprette cellulær fysiologi12. Abdominal normoterm regional perfusion (ANRP) kan forbedre kvaliteten af iskæmisk beskadigede organer i cDCD13. Organfunktionen kan vurderes og forbedres, hvilket muliggør et bedre udvalg af abdominale transplantater til transplantation.
Nylige internationale multicentererfaringer giver bevis for, at ANRP versus RR-teknikken (hurtig genopretning) hjælper med at overvinde traditionelle begrænsninger i cDCD, reducere antallet af galdekomplikationer efter transplantation, lette vellykket transplantation af ældre lever og forbedre levertransplantatoverlevelse14,15. I nyrerne ser det ud til at forbedre kortsigtede resultater med en lavere forsinket transplantatfunktion og højere 1-årig transplantatoverlevelsesrate16. Med dette bevis har ANRP i cDCD opnået fordele i forhold til den hurtige genopretningsteknik til indkøb af abdominal transplantat og anvendes nu i flere europæiske lande og andre dele af verden17,18.
Brugen af lunger fra cDCD-donorer blev imidlertid straks vedtaget over hele verden. En lungefunktionel varm iskæmisk tid på op til 60 min synes ikke at påvirke overlevelsen19. I det sidste årti har flere centre og multiinstitutionelle erfaringer rapporteret resultater efter lungetransplantation fra cDCD, der kan sammenlignes med dem fra DBD20,21. RR-teknikken er den rutinemæssige metode til lungeindkøb: lungerne afkøles topisk og fjernes efter skylning med kold konserveringsopløsning22.
De første erfaringer, der kombinerede ANRP og RR af lunger i cDCD, blev rapporteret af to britiske grupper23,24. År senere blev en variation af denne teknik, der tilføjede præmorteminterventioner, offentliggjort25. Resultaterne præsenterer denne dobbelte indkøbsteknik som sikker og effektiv til både abdominale og thoraxtransplantater26. Det er klart, at donationsproceduren bliver mere kompleks. Det kræver teknologiske og menneskelige ressourcer, tilstrækkelige organisatoriske evner og har højere økonomiske omkostninger. Alt dette kan afskrække fagfolk fra at starte et program. Formålet med denne undersøgelse er at præsentere en protokol, der især fokuserer på præmorteminterventioner, kanylering og placering af aortaokklusionsballon med tips og tricks lært af erfaring og kommentere de forskellige tekniske detaljer, der skal overvejes under lungehentning, når ARNP anvendes. På nuværende tidspunkt er cDCD-donorer i centret blevet den vigtigste kilde til transplantater til thorax- og abdominaltransplantation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Disse interventioner foretages ved sengen på intensivafdelingen (ICU). Denne protokol følger retningslinjerne fra universitetshospitalets etiske komité Marqués de Valdecilla og er i overensstemmelse med den spanske lovgivning vedrørende donationsprocedurer. Der blev indhentet informeret samtykke fra pårørende til videooptagelse af procedurerne for forskning. cDCD overvejes hos patienter med katastrofal hjerneskade eller et terminalt hjerte eller en neurodegenerativ sygdom, for hvem beslutningen om at afbryde livsopretholdende behandling (WSLT) er truffet. Eksklusionskriterier og lungeevaluering er de samme som for hjernedødsdonorer (tabel 1).
1. Premortem-interventioner hos donoren
- Heparinisering: Administrer intravenøst en bolus på 300-500 UI / kg heparin til donoren.
- Kanylering
BEMÆRK: Kanylering udføres af kardiovaskulær kirurg og er en steril procedure.- Forbered et sterilt instrumenteringsbord med alt nødvendigt udstyr (ECMO-kit og kirurgiske værktøjer) samt elektrokauteri og sugesystem.
- Forbered et kirurgisk felt på den valgte lyske med desinfektionsmiddel og sterile gardiner.
- Lav et 8-10 cm langsgående snit med et nr. 23 blad, der kontrollerer blødning med elektrokauteri og Liga-klip. Adskil sårkanterne med en retraktor og fortsæt med dissektion for at udsætte lårbensarterien og venen. Omfavn begge fartøjer med karløkker til blødningskontrol.
- Vælg de passende kanylediametre i henhold til beholderstørrelserne og store nok til at give et tilstrækkeligt flow til organperfusion og for at forhindre problemer med lavt flow (normalt 21 fransk).
- Kannulere lårbensvenen, først indføre en metaltråd som vejledning, efterfulgt af progressive dilatatorer for endelig at introducere kanylen. Hvis blødning observeres, skal du udføre en perikanyle 4-0 polypropylenpungstrengsutur til kontrol.
- Fortsæt på samme måde med lårbensarterien, i dette tilfælde ved hjælp af en dobbelt lumenkanyle.
- Skær et 10 cm stykke af ECMO-indgangslinjen af. Indsæt et lige stik med en Luer-lås med en trevejs stophane samlet i den ene ende af stykket, og tilslut den anden ende af stykket til arteriekanylen (figur 1).
- Rens ECMO-linjerne. Brug en vandingspære med saltvand til at fylde linjerne, mens du forbinder med kanyler. Tilslut ECMO-udgangslinjen til den venøse kanyle og ECMO-indgangslinjen til det lige stik med den trevejs stophane, der tidligere er samlet til arteriekanylen. Trevejs stophanen kan bruges til rensning af systemet (figur 2).
- Hold ECMO-linjerne fastspændt. Fastgør begge kanyler til lysken med silkesuturer i størrelse 1 for at undgå forskydning under overførslen.
- Placer en overvåget tryklinje i lårbensarteriekanylen og i donorens venstre radiale arterie.
- Placering af aortaokklusionsballon
- Tag som reference afstanden mellem donorens xiphoidproces og den distale ende af arteriekanylen og bestem længden af kateteret, der skal indsættes for at nå thorax faldende aorta. Sæt et referencemærke i ballonen med en silkesutur eller en markør.
- Indfør en metaltrådsguide gennem lårbensarteriekanylens frie lumen. Fortsæt med kateteret på samme måde, styret af metaltråden, og indfør det indtil det refererede mærke.
- Bekræft den korrekte position af okklusionsballonen med bærbar brystradiografi eller fluoroskopi (kontroller radioaktive mærker på kateteret over membranen).
- Kontroller okklusionsballonens korrekte funktion ved at fylde den med en 50 cc keglesprøjte med saltvand kun i 4-5 s, hvilket bekræfter, at arterielt tryk fra lårbenskanellen forsvinder, mens trykket fra venstre radiale arterie opretholdes (figur 3).
- Når lårbenspulsen forsvinder, skal du registrere påfyldningsvolumenet som det mindste volumen, der skal bruges til at blokere thorax aorta under ARNP. Hvis der registreres flow i lårbenskanulen, skal du igen kontrollere for korrekt placering eller påfyldning.
2. Afbrydelse af livsopretholdende behandling (WLST) og dødserklæring
- Overfør donoren, der er tilsluttet ECMO-systemet, til operationsrummet. Forbered og draperer donoren på en steril måde.
- Få lunge- og abdominale konserveringsopløsninger og linjer indstillet og klar. Hold det kirurgiske team skrubbet og sterilt og klar i den tilstødende operationsstue.
- Brug et kronometer til at registrere varme iskæmiske tider.
BEMÆRK: Funktionel varm iskæmisk tid (FWIT), defineret som tiden fra systolisk blodtryk <60 mmHg til ANRP startes for abdominale transplantater og administration af lungebevarende opløsning gennem lungearterien for lunger (5 min no-touch periode er inkluderet). Øvre grænser på 30 min for lever og bugspytkirtel og 60 min for nyrer og lunger overvejes. - Tillad slægtninge at være sammen med deres elskede under WLST indtil dødserklæringen.
- Start WLST. Ekstubation er valgfri efter den pårørendes ønsker. Efter dødserklæringen skal du føre de pårørende ud fra det kirurgiske område.
- Efter 5 minutters ikke-berøringsperiode skal du fylde aortaokklusionsballonen med det tidligere bestemte minimumsvolumen, der sikrer faldende thorax aortablok.
- Hvis trykket fra venstre radialarterie forsvinder, skal du starte ANRP. Trykket fra lårbenskanellen bliver til en kontinuerlig ikke-pulserende strøm tilvejebragt af ECMO.
- Hvis strømningen i radiallinjen stiger parallelt med lårbenstrykket, skal du stoppe ANRP og kontrollere den korrekte position og fylde eller klemme thorax aorta efter yderligere 5 minutters ikke-berøringsperiode, før ANRP gendannes. ANRP startes ikke, før aortaokklusion er fuldt bekræftet.
BEMÆRK: WLST kan udføres i operationsrummet eller på intensivafdelingen efter præferencer hos pårørende og kære. Hvis det udføres på ICU, efter 5 minutters no-touch-perioden, fyldes ballonen og funktionskontrolleres, ARNP initieres, og donoren overføres til operationsrummet, hvor det kirurgiske team er klar til at starte. Hvis der opdages okklusionsballonfejl, stoppes ARNP, indtil thorax aorta er fastspændt i operationsrummet.
3. Lunge opsving og indkøb teknik
BEMÆRK: Lungegendannelses- og udtagningsteknikker udføres af thoraxkirurgen og transplantationskoordinatoren (figur 4).
- Udfør en medium sternotomi: fortsæt med et median lodret hudsnit fra det suprasternale hak til spidsen af xiphoidprocessen. Udvid snittet til brystfascia og brystperiosteum ved hjælp af elektrokauteri.
- Opdel det interklavikulære ledbånd og skab et plan ved fingerdissektion bag brystbenet, både på niveauet af det suprasternale hak og xiphoidprocessen. Del brystbenet med en elektrisk sav. Placer en brystretraktor og åbn forsigtigt, frigør perikardiet fra brystbenets bageste overflade. Kontroller ethvert blødningspunkt med elektrokauteri.
- På samme tid reintuberes og ventileres donoren med 100% ilt og et positivt slutekspiratorisk tryk på 5 cmH2O.
- Hvis bronkoskopi ikke blev udført under donorens ICU-ophold som en kritisk patienthåndteringsmanøvre, kan den udføres på dette tidspunkt af den anden kirurg i thoraxteamet. Til bronkoskopi introduceres et fleksibelt bronkoskop gennem endotrachealrøret og evaluerer anatomi, slimhindeudseende og klare sekreter.
- Åbn begge pleurale hulrum ved langsgående snit i mediastinal pleura.
- Hvis der er tvivl eller problemer om en passende blok af supra-aortakarrene med okklusionsballonen, skal du trække venstre lunge medialt tilbage for at udsætte og klemme thorax aorta så lavt som muligt under direkte syn.
- Undersøg lungerne ved at udføre visuel og palpatorisk vurdering. Undersøg for bullae, kontusion, atelektase, lungebetændelse og okkulte tumorer. Der leveres 1 liter 4 °C saltvand i begge pleurahulrum.
- Reducer den inspirerede fraktion af ilt til 50%. Åbn perikardiet med et omvendt T-snit. Træk sideværts kanterne af perikardiet tilbage med 2-0 silkesuturer fastgjort til huden med mygtang for at udsætte hjertestrukturerne.
- Placer en 4-0 polypropylen pungstrengsutur på hovedlungearterien under bifurcationen. Udfør en arteriotomi med et nr. 11 blad og udspil med buede mygtang.
- Kannulere lungearterien (PA) med en retvinklet lige kanyle fastspændt i enden. Tilslut lungearteriekanylen til vandingssystemledningen, saml et lige stik med en Luer-lås og en trevejs stophane. Tilslut vandingssystemet til lungebevarende opløsning. Rens linjerne.
- Start skylning af 50-60 ml/kg koldkonserveringsopløsning på en antegrade måde. Begynd at skylle 500 μg prostaglandin fortyndet i 100 ml saltvand på samme tid gennem trevejs stophanen.
- Åbn venstre atriale vedhæng eller venstre atrium direkte for at tillade fri dræning. Hvis der findes områder med atelektase, rekrutter dem med korte inspirerende hold ved 25-30 cmH2O-tryk.
- Når konserveringen er færdig, skal du fjerne PA-kanylen. Annoncer resten af holdet hensigten om at klemme cava-venen og starte hjerteudskæring.
- Administrer 1-1,2 liter saltopløsning til donoren, før cava-venerne klemmes for at undgå et fald i pumpestrømmen på grund af tab af blodvenøs tilbagevenden fra thoraxen.
- Placer en tværklemme i den ringere cava-vene, og sørg for, at der er nok stubbe til leveren. Ligate og opdele den ringere cava vene med nr. 3 silkestreng.
- Bind og del den overlegne cava vene kaudal til azygot med nr. 3 silkestreng. Fastgør den distale stub med en klemme.
- Lad klemmerne forblive i det kirurgiske felt, pas på ikke at fjerne dem ved et uheld, da ANRP ellers vil blive kompromitteret. Punktafgifter resten af hjertet på en standard måde.
- Efter hjerteudskæring skal du fjerne lungerne efter samme procedure som med hjernedødsdonorer, som beskrevet nedenfor.
- Opdel de ringere lungebånd, åbn det bageste perikardium og udsæt spiserøret. Frigør de bageste mediastinale vedhæftede filer i lungen med stump dissektion, hvilket sikrer forsigtig hæmostase.
- Disseker lungearterierne væk fra aorta. Isoler luftrøret over carinaen og før en TA-hæftemaskine rundt.
- Pust lungerne op til 50% -60% af tidevandsvolumenet, før du trækker endotrakealrøret ud og deler luftrøret. Fjern eventuel resterende vedhæftning og træk lungeblokken ud af donoren.
- Kontroller omhyggeligt brysthulen for at detektere ethvert blødningspunkt, især ligering af azygosvenen og cauterization af karrene eller kapillærerne fra det bageste mediastinum, paratracheale strukturer og omgivende væv. Kontinuerligt blodtab kan nedsætte pumpeflowet.
- Tag lungeblokken til bagbordet og fortsæt med bænkoperation. Adskil venstre og højre lunge.
- Med et Foley-kateter med en oppustet pære i spidsen udføres sekventielt gennem hver lungevene en retrograd skylning med 0,2-0,25 L koldkonserveringsopløsning.
- Hver lunge pakkes i en første steril pose, der kun indeholder kold konserveringsopløsning, omgivet af to andre plastposer, og opbevares i et bærbart køleskab, der indeholder iskold saltvand ved 4 °C.
- Når et ex vivo lungeperfusionssystem er indikeret, skal du følge nedenstående trin for enhedsforbindelser til lungearterien og luftrøret under lungeindkøb.
- Bevar hovedstammen i lungearterien og ikke kun dens bifurcation under indkøb.
- Hvis det ikke er muligt, skal du tage et 3-4 cm stykke af aorta for bageste sutur det til lungearteriebifurcationen for at erstatte lungearteriestammen.
- Del luftrøret fire til fem ringe over carina for at have tilstrækkelig længde til intubation.
- Opbevar og opbevar lungerne i blok.
4. Abdominal normoterm regional perfusion
- Start ANRP efter påfyldning af aortaokklusionsballonen og kontrol af korrekt funktion.
- Indstil følgende overvågningsmålpunkter: pumpeflow = 2-2,5 l / min, kontinuerligt tryk på 60-65 mmHg i lårbensarteriekanylen, temperatur = 37 ° C, pH = 7,35-7,45, hæmatokrit >25%.
- Få blodprøver fra lårbensarteriekanylen med en 10 ml sprøjte efter start af ANRP og hvert 30. minut til lever- og nyrebiokemisk analyse, serumlaktatniveauer, blodarteriel gas og hæmatokritværdier. Vedligehold ARNP i mindst 90-120 min.
- Kassér leveren, hvis alanintransaminase (ALAT) eller aspartattransaminase (ASAT) værdier er mere end fire gange den øvre normalgrænse under ANRP.
5. Gendannelse af lever og nyre
BEMÆRK: Lever- og nyregendannelse udføres af henholdsvis leverkirurg og nyrekirurg.
- Udfør medium laparotomi: fortsæt med et gennemsnitligt lodret hudsnit langs linea alba, fra xiphoidprocessen (sammenføjning til den foregående sternotomi) til pubis, krumme snittet omkring umbilicus. Brug elektrokauteri til at dissekere det subkutane fedt og overfladiske fasciale lag ned til rektusskeden.
- Dissekere gennem de forreste og bageste komponenter i rektuskappen og åbn peritoneum for at få adgang til peritonealhulen. Udvid snittet ved at stikke fingrene ind i det skabte hul, og pas på ikke at skade de underliggende strukturer. Placer retraktorer for at have tilstrækkelig eksponering af maven.
- Vurder den makroskopiske kvalitet af abdominale organer ved at udføre visuelle og palpatoriske vurderinger. En leverbiopsi kan tages, hvis der rejses bekymring, som med hjernedødsdonorer.
- Hvis kemiværdierne er korrekte, og det makroskopiske udseende er normalt, skal du validere organerne.
- Stop ECMO-enheden. Skyl konserveringsopløsning til abdominale organer via lårbenets arterielle kanyle og brug lårbenets venøse kanyle til ekssanguination.
- Indkøbe abdominale organer, der er egnede til transplantation, på en standard måde som i DBD27,28.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi udførte en beskrivende analyse af 30 lungetransplantationer udført på University Hospital Marqués de Valdecilla med lunger opnået fra cDCD-donorer i de sidste 2 år, 2020 og 2021. Donor- og modtagerdemografiske karakteristika, tekniske data, postoperative resultater og kortsigtede resultater præsenteres her. Disse resultater præsenteres som absolutte tal og procenter for kategoriske variabler og som mål for central tendens og spredning for kontinuerlige variabler. Kolmogorov-Smirnov-testen blev brugt til at teste for normal distribution af dataene.
Donoregenskaber og tekniske data
Tabel 2 viser donorernes demografiske karakteristika og tekniske data. Halvdelen af donorerne var mænd, og medianalderen var 56,5 år. Kun 16,7% havde en rygehistorie. Hjerneskade blev i de fleste tilfælde forårsaget af blødning (53,3%), efterfulgt af anoxia (23,3%) og traumer (3,35%). Andre årsager omfattede tilbagetrækning af livsopretholdende behandling hos patienter med amyotrofisk lateral sklerose. Mediantiden for donor ICU ophold og mekanisk ventilation var 6 dage. Middelværdien af det partielle ilttryk for den endelige donor i arterielt blod over fraktioneret inspireret iltkoncentration (PaO2/FiO2) var 427 mmHg. I to tilfælde var ex vivo lungeperfusion nødvendig for at rekonditionere lungerne på grund af det makroskopiske udseende af ødem.
Lungemodtager og transplantationsrelaterede egenskaber
Tabel 3 viser lungerecipienten og transplantationsrelaterede egenskaber. Procentdelen af patienter med interstitiel lungesygdom (ILS) var den højeste (50 %), efterfulgt af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL; 40 %) og bronkkiektase (10 %). De fleste modtagere havde en rygehistorie (83,3%), kun 16,7% havde systemisk hypertension, og 10% havde diabetes mellitus (DM). Pulmonal hypertension var til stede hos 14 modtagere (46,7%). Alle procedurer var bilaterale lungetransplantationer, og ingen blev udført i en akut situation. En modtager havde brug for intraoperativ ekstrakorporeal livsstøtte under operationen med ECMO. Den mediane kolde iskæmiske tid var 292,5 min for det første transplantat og 405 min for det andet.
Post-transplantation komplikationer og kortsigtede resultater
Der var ingen intraoperative dødsfald. Incidensen af primær transplantatdysfunktion (PGD) er vist i tabel 4. To modtagere (6,6%) havde brug for postoperativ ECMO-støtte på grund af PGD3. Der var ikke behov for re-thoracotomi på grund af blødning eller andre årsager i den postoperative periode. Mediantiden for postoperativ intubation var 24 timer, for ICU-ophold var 3,1 dage og for hospitalsophold var 18,9 dage. Akut cellulær afstødning i de første 3 uger var til stede hos 12 modtagere (40%). Der var ingen hospitalsdødelighed, og 30 dages overlevelse var 100%.
Figur 1: Samling af arterielle kanyleforbindelser. Figuren viser de materialer, der anvendes til arteriel kanyleforbindelse med ECMO og trykledninger. Et 10 cm stykke af ECMO-linjen skæres og bruges som bro mellem arteriekanylen og et lige stik med Luer-lås med en trevejs stophane samlet. Trevejs stophanen vedrører trykledningen, og den anden ende af det lige stik indsættes i ECMO-linjen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Kanylering. (A) Figuren viser den dobbelte lumenkanyle, der anvendes til lårbensarteriekanylering. (B) Lårbensarterien og venøs kanylering udføres i den ene lyske ved åben adgang. Kanyler renses, fastspændes og tilsluttes ECMO-enheden. Sårsnittet er lukket, og kanyler fastgøres til huden med silkesuturer for at undgå forskydning. (C) Aortaokklusionsballonen indføres af lårbensarteriekanylens frie lumen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Aortaokklusionsballon. Kontrol af position og funktion. (A) Aortaokklusionskateteret i den korrekte position kontrolleret af røntgen af thorax (se radioaktive mærker over mellemgulvet). Lårbenspulsen i arteriekanylen forsvinder, når ballonen er fyldt, mens den radiale puls opretholdes (bølgepuls og O2-mætning). Den fuldstændige forsvinden af lårbenspulsen indikerer det mindste ballonfyldningsvolumen. (B) Hvis ballonen ikke er helt fuld eller er for avanceret, vil der blive detekteret tryk i både lårbenet og radiale arterier. Dette tal er blevet ændret fra Tanaka et al.29. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Ordning for RR-lungeindkøb med ARNP. Figuren viser et resumé af proceduren. Forkortelser: ECMO = ekstrakorporal membranoxygenering; PEEP = positivt slutekspiratorisk tryk ANRP = abdominal normoterm regional perfusion, RR = hurtig genopretning. Dette tal er blevet ændret og tilpasset fra Miñambres et al.36. Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Valg af kriterier for lungedonation ved cDCD. Denne tabel viser de generelle kriterier for lungedonorudvælgelse i cDCD. Forkortelser: cDCD = kontrolleret donation efter hjertedød; WLST = seponering af livsopretholdende behandling; FWIT = funktionel varm iskæmisk tid. Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 2: Donorkarakteristika og tekniske data. Denne tabel viser de vigtigste registrerede donorkarakteristika og tekniske data. Forkortelser: cDCD = kontrolleret donation efter kredsløbsdød; MV = mekanisk ventilation; ICU = intensivafdeling; WLST = seponering af livsopretholdende behandling; CA = hjertestop; WIT = varm iskæmisk tid; PaO 2/FiO2 = partialtryk af ilt i arterielt blod/fraktion af inspireret ilt; EVLP = ex vivo lungeperfusion; IQR = interkvartilt område; SD = standardafvigelse. Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 3: Lungerecipient- og transplantationsrelaterede egenskaber. Denne tabel viser de vigtigste lungemodtageregenskaber og data, der er registreret under transplantationskirurgi. Forkortelser: KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom; ILS = interstitiel lungesygdom; DM = diabetes mellitus; BMI = body mass index; CMV = cytomegalovirus; ECMO = ekstrakorporal membranoxygenering; ICU = intensivafdeling; MV = mekanisk ventilation; PaO 2/FiO2 = partialtryk af ilt i arterielt blod/fraktion af inspireret ilt; IQR = interkvartilt område; SD = standardafvigelse. Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 4: Posttransplantationskomplikationer og kortsigtede resultater. Denne tabel viser data registreret under hospitalsopholdet og kortsigtede resultater. Forkortelser: PGD = primær transplantatdysfunktion, ECMO = ekstrakorporeal membranoxygenering; ICU = intensivafdeling. Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Selvom brugen af samtidig lungekold perfusion med ARNP i cDCD først blev offentliggjort i 2014, er der beskrevet meget få oplevelser for disse25,26,29. Desuden forbliver udnyttelsen af cDCD-lunger, uanset hvilken teknik der anvendes, lav i de fleste lande.
De kritiske trin i denne protokol er brugen af præmorteminterventioner; en specifik metode til at sikre, at koronar og cerebral perfusion ikke genoprettes med ANRP minimering af skade på transplantaterne på grund af dobbelt temperatur; og målet om at opretholde et tilstrækkeligt flow i ECMO-enheden for at sikre perfusion af abdominale organer.
Præmorteminterventionerne overvejes i spanske protokoller. Selvom de ikke er væsentlige, kan præmortem heparinisering og kanylering ikke kun reducere den funktionelle varme iskæmiske tid for abdominale organer, men også undgå behovet for adgang til aorta for kanylering efter dødserklæringen. Hvis der er tale om manipulation før slagtning, skal det forklares ordentligt, og der skal indhentes udtrykkeligt informeret samtykke, der altid respekterer patienternes og deres pårørendes ønsker og værdier. Oprindeligt blev begge lyskeer brugt: en til kanylering og en anden til indsættelse af aortaokklusionsballon. Brugen af en arteriel kanyle med dobbelt lumen giver både en ECMO-indgangslinje og en adgangsport til okklusionsballonen, hvilket efterlader den kontralaterale lyske fri i tilfælde af behov.
Den største etiske bekymring omkring brugen af ANRP er muligheden for genoplivning. Det er obligatorisk at sikre en tilstrækkelig mangel på strømning til aortabuekarrene og undgå enhver mulighed for at genoprette cerebral og koronar cirkulation, når døden er erklæret og ANRP er startet. For at opnå dette udføres aorta-fastspænding (thorax eller abdominal)23,24,30. Aortaokklusion med en ballon blev først rapporteret af vores gruppe25 og valideret31. Denne metode sikrer en passende blokering af aorta, hvilket garanterer fraværet af perfusion under hele proceduren ved kontinuerlig overvågning af ballonvolumen og venstre radialarterietryk. Det undgår også behovet for hurtig adgang til aorta, hvilket gør en forhastet procedure til en roligere, hvilket potentielt kan reducere organskader og tab på grund af kirurgiske hændelser genereret af skyndingen32,33.
Indledningsvis blev maven samtidig åbnet med thoraxen. Dette, tilføjet til topisk afkøling af lungerne med koldt saltvand, favoriserede varmetab. For at minimere transplantatskader på grund af dobbelt temperatur starter thoraxteamet proceduren, mens maven efterlades lukket under lungeindkøb. Dette bidrager til at opretholde abdominal normotermi og gør det kirurgiske felt mere behageligt. Derudover leveres kun 1 liter koldt saltvand til hver hemithorax til topisk lungekøling. Med erfaring har vi bemærket, at dette ikke er obligatorisk, da ventilerede lunger har god tolerance over for varm iskæmi19,34.
En af grundene til den lave genopretning af lungerne i cDCD med kombineret ANRP er abdominalholdenes frygt for det dårlige flow i pumpen under lungekonservering og indkøb. Opretholdelse af pumpeflow og undgåelse af volumentab for at sikre abdominal organperfusion er to hovedmål under proceduren. Ved brug af non-touch cava-veneteknik35 fastspændes den ringere cava-vene ikke under lungebevarelse, hvilket forbedrer blodreturen til ECMO-kredsløbet. Derudover administreres en væskeoverbelastning til donoren, før cavaen klemmes for at forhindre fravær af thorax venøs tilbagevenden. På trods af isoleringen af den ringere vena cava og faldende aorta i brystet kan kontinuerlig osning fra de intrathoracale blodkar, især den azygote vene, under og efter lungeindkøb føre til volumentab. Ligering af den azygote vene er obligatorisk, og hæmostase skal være forsigtig under fjernelse af lungeblok. Brysthulen skal kontrolleres for eventuelle blødningspunkter, før thoraxkirurgen forlader det kirurgiske felt.
Begrænsninger af metoden omfatter følgende. Premortem interventioner er ikke etisk eller juridisk accepteret i mange lande. Der er stor variation i protokoller om cDCD rundt om i verden17. Selvom det ikke er vigtigt, har disse manøvrer vigtige fordele såsom reduktion af FWIT.
Denne kombinerede procedure øger kompleksiteten af hele organudtagningsprocessen og kræver logistiske behov. Protokollerne skal støttes af de kompetente myndigheder, og alle involverede personers erfaring er vigtig. Intensivplejepersonale, der er kvalificeret i cDCD-donorstyring, samt thorax- og abdominalhold, der er fortrolige med ECMO-systemer, er normalt koncentreret i referencecentre, hvilket afskrækker andre små centre til at starte et program i cDCD. Mange hospitaler på Spaniens nationale territorium er knyttet til donationsprogrammer, men mangler de nødvendige midler til at omsætte cDCD med ANRP i praksis. Af denne grund er mobile ECMO-teams blevet oprettet i flere samfund for at rejse og støtte bevarelse og udtagning af abdominale organer36,37,38.
For nylig, som en udvikling af ANRP, er in situ thoracoabdominal normoterm regional perfusion opstået som en ny teknik til at genvinde hjerter fra cDCD-donorer39,40.
På universitetshospitalet Marqués de Valdecilla, der ligger i Cantabrien, regionen med den højeste donationsrate på det spanske område, blev cDCD-programmet implementeret i 2014. Tidligere erfaring med uDCD41 hjalp os med at imødegå denne hurtige overgang til cDCD og omfavne dette nye scenarie. Da antallet af cDCD-donorer steg, udviklede protokollen og teknikken sig og blev raffineret. I de sidste 2 år blev 38,4% af lungetransplantationerne udført med cDCD-donorer (30 ud af 78), og cDCD-lungedonation har i høj grad reduceret den tid, der bruges på ventelisten (median på 67 dage i 2020, 94 dage i 2019, 129 dage i 2018 og 206 dage i 2017), som offentliggjort i det spanske nationale register42.
På trods af den øgede kompleksitet af donorstyring og organudtagning er denne kombinerede hentningsmetode mulig, og den er sikker for både thorax- og abdominale transplantater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
Acknowledgments
Forfatterne anerkender alle de medlemmer, der er involveret i lungetransplantationsprogrammet på universitetshospitalet Marqués de Valdecilla.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
- Matesanz, R. Spanish National Consensus Document on the recovery of organs from non-heart beating donors. Nefrología. 16, 48-53 (1996).
- Donation after circulatory death in Spain: State of the art and recommendations. Consensus Document 2012, Organización Nacional de Trasplantes. , Available from: htpp://www.ont.es/infesp/DocumentoDeConsenso/DONACION%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPEÑA%20SITUACION%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf (2017).
- Global Observatory on Donation and Transplantation. , Available from: htpp://www.transplant-observatory.org (2022).
- Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de actividad donación y trasplante. Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. (2020).
- Bellingham, J. M., et al. Donation after cardiac death: A 29-year experience. Surgery. 150 (4), 692-702 (2011).
- Algahim, M. F., Love, R. B. Donation after circulatory death: The current state and technical approaches to organ procurement. Current Opinion in Organ Transplantation. 20 (2), 127-133 (2015).
- Lepoittevin, M., et al. Preservation of organs to be transplanted: An essential step in the Transplant process. International Journal of Molecular Sciences. 23 (9), 4989 (2022).
- Wadei, H. M., et al. Comparison of kidney function between donation after cardiac death and donation after brain death kidney transplantation. Transplantation. 96 (3), 274-281 (2013).
- Jay, C., et al. A comprehensive risk assessment of mortality following donation after cardiac death liver transplant-An analysis of the national registry. Journal of Hepatology. 55 (4), 808-813 (2011).
- O'Neill, S., Roebuck, A., Khoo, E., Wigmore, S. J., Harrison, E. M. A meta-analysis and meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver transplantation. Transplant International. 27 (11), 1159-1174 (2014).
- Fondevila, C., et al. Applicability and results of Maastricht type 2 donation after cardiac death liver transplantation. American Journal of Transplantation. 12 (1), 162-170 (2012).
- Hessheimer, A. J., Riquelme, F., Fudora-Suarez, Y., García Pérez, R., Fondevila, C. Normothermic perfusion and outcomes after liver transplantation. Transplantation Reviews. 33 (4), 200-208 (2019).
- Oniscu, G. C., et al. In situ normothermic regional perfusion for controlled donation after circulatory death- The United Kingdom Experience. American Journal of Transplantation. 14 (12), 2846-2854 (2014).
- Watson, C. J. E., et al. et al. In situ normothermic perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic cholangiopahy and improve graft survival. American Journal of Transplantation. 19 (6), 1745-1758 (2019).
- Hessheimer, A. J., et al. Abdominal normothermic regional perfusion in controlled DCD liver transplantation: outcomes and risk factors for graft loss. American Journal of Transplantation. 22 (4), 1169-1181 (2022).
- Padilla, M., et al. Improved short-term outcomes of kidney transplants in controlled donation after the circulatory determination of death with the use of normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 21 (11), 3618-3628 (2021).
- Lomero, M., et al. Donation after circulatory death today: An updated overview of the European Landscape. Transplant International. 33 (1), 76-88 (2020).
- Dominguez-Gil, B., et al. Expanding controlled donation after the circulatory determination of death: Statement from an international collaborative. Intensive Care Medicine. 47 (3), 265-281 (2021).
- Levvey, B., et al. Influence of lung donor agonal and warm ischemic times on early mortality: Analyses from the ISHLT DCD Lung Transplant Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (1), 26-34 (2019).
- Van Raemdonck, D., et al. Donation after circulatory death in lung transplantation- Five-year follow-up form ISHLT Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (12), 1235-1245 (2019).
- Palleschi, A., et al. Lung transplantation from donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews. 34 (1), 100513 (2020).
- Keshavamurthy, S., Rodgers-Fishl, P. Donation after circulatory death (DCD)-Lung procurement. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 37, 425-432 (2021).
- Oniscu, G. C., Siddique, A., Dark, J. Dual temperature multiorgan recovery from a Maastricht category III donor after circulatory death. American Journal of Transplantation. 14 (9), 2181-2186 (2014).
- Perera, M. T., Clutton-Brock, T., Muiesan, P. One donor, two types of preservation: First description of a donation after circulatory death donor with normothermic abdominal perfusion and simultaneous cold perfusion of lungs. Liver Transplantation. 20 (8), 1012-1015 (2014).
- Miñambres, E., et al. Improving the outcomes of organs obtained from controlled donation after circulatory death donors using abdominal normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 17 (8), 2165-2172 (2017).
- Miñambres, E., et al. Combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death using normothermic abdominal perfusion. Initial experience in two Spanish centers. American Journal of Transplantation. 20 (1), 231-240 (2020).
- He, B., Han, X., Fink, M. A. Procurement of Abdominal Organs in Multi-Organ Donation in Deceased Donor. Organ Donation and Transplantation - Current Status and Future Challenges. Tsoulfas, G. , IntechOpen. London, UK. (2018).
- Baranski, A. Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement. , Springer London. London, UK. (2009).
- Tanaka, S., et al. Effect on the donor lungs of using abdominal normothermic regional perfusion in controlled donation after circulatory death. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 59 (2), 359-366 (2021).
- Wind, J., Faut, M., Van Smaalen, T. C., Van Heurn, E. L. Variability in protocols on donation after circulatory death in Europe. Critical Care. 17 (5), 217 (2013).
- Perez-Villares, J. M., Rubio, J. J., Del Río, F., Miñambres, E. Validation of a new proposal to avoid donor resuscitation in controlled donation after circulatory death with normothermic regional perfusion. Resuscitation. 117, 46-49 (2017).
- Ausania, F., White, S. A., Pocock, P., Manas, M. Kidney damage during organ recovery in donation after circulatory death donors: Data from UK National Transplant Database. American Journal of Transplantation. 12 (4), 932-936 (2012).
- Ausania, F., White, S. A., Coctes, R., Hulme, W., Manas, D. M. Liver damage during organ donor procurement in donation after circulatory death compared with donation after brain death. British Journal of Surgery. 100 (3), 381-386 (2013).
- Palleschi, A., et al. Successful preservation and transplant of warm ischaemic lungs from controlled donors after circulatory death by prolonged in situ ventilation during normothermic regional perfusion of abdominal organs. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 29 (5), 699-705 (2019).
- Caralt, M., et al. 34;Non-touch" vena cava technique as an improvement in combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death. Transplantation Proceedings. 51 (1), 9-11 (2019).
- Miñambres, E., Rubio, J. J., Coll, E., Dominguez-Gil, B. Donation after circulatory death and its expansion in Spain. Current Opinion in Organ Transplantation. 23 (1), 120-129 (2021).
- Perez-Villares, J. M., et al. Mobile ECMO team for controlled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 18 (5), 1293-1294 (2018).
- Rubio Muñoz, J. J., Domínguez-Gil, G., Miñambres García, E., del Rio Gallegos, F., Pérez-Villares, J. M. Papel de la perfusión normo térmica con oxigenación de membrana extracorpórea en la donación en asistolia controlada en España. Role of normothermic perfusion with ECMO in donation after controlled cardiac death in Spain. Medicina Intensiva. 46 (1), 31-41 (2021).
- Miñambres, E., et al. Spanish experience with heart transplants from controlled donation after the circulatory determination of death using thoraco-abdominal normothermic regional perfusion and cold storage. American Journal of Transplantation. 21 (4), 1597-1602 (2021).
- Messer, S., et al. Human heart transplantation from donation after circulatory-determined death donors using normothermic regional perfusion and cold storage. Journal of Heart and Lung Transplantation. 37 (7), 865-869 (2018).
- Suberviola, B., et al. Excellent long-term outcome with lungs obtained from uncontrolled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 19 (4), 1195-1201 (2019).
- Actividad de donación y trasplante pulmonar España Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. Available from: htpp://www.ont.es/infesp/Memorias/ACTIVIDAD%20DE%20DONACI%C3%93N%20Y%20TRANSPLANTE%20PULMONAR%20ESPA%C3%91A.pdf (2020).
