Summary
このプロトコルは、肺冷却急速回復技術と腹部正常熱局所灌流を組み合わせて、制御された心収縮期ドナーの腹部移植片調達を行い、ドナープールを拡大するための安全で有用な方法です。
Abstract
循環器死後の管理された寄付(cDCD)は、世界中でドナー数の増加に貢献しています。過去数年間に発表された経験は、cDCDからの肺移植後の結果が脳死ドナーからのものと類似していることを確認しています。しかし、収縮期ドナーからの肺の利用率は低いままです。いくつかの理由が関係している可能性があります:異なる死前介入を持つ国やセンター間の異なる法的枠組み、調達前の不十分な肺ドナーケア、またはcDCDの手順とプロトコルの経験不足さえ。
当初、cDCDの胸部および腹部臓器の調達には迅速回復技術が一般的に採用されていましたが、過去10年間で、体外膜型人工肺装置による腹部正常熱局所灌流(ANRP)が腹部臓器への血流を回復させる有用な方法となり、移植前の品質改善と機能評価が可能になりました。これにより、寄付手順がより複雑になり、二重温度による移植片の損傷について疑問が生じます。
この記事の目的は、マーストリヒトIIIドナーとの単一のセンターの経験に基づくプロトコルを説明することです 胸部の肺冷却の急速な回復と腹部の正常熱局所灌流。生前介入と肺調達手順のテクニックに焦点を当てたヒントとコツが説明されています。これは、手順の複雑さが増しているにもかかわらず、専門家がこの組み合わせた技術を使用することへの抵抗を最小限に抑え、他のドナーセンターにそれを使用することを奨励するのに役立つ可能性があります。
Introduction
循環器死後の寄付(DCD)は、管理されていないドナーでスペインで始まりました。1996年、DCDに関する最初の全国コンセンサス文書が、循環器死後の管理されていない寄付の実践のガイドとして公開されました1 (uDCD)、循環死後の管理された寄付(cDCD)のモラトリアムも設定されました。2012年に、uDCDとcDCDの両方の実践の基礎と法的枠組みを確立する新しいコンセンサスが出現しました2。現在、スペインはDCDで最も活発な国の1つであり、循環器死後のドナーの割合が世界で最も高くなっています3。このタイプのドナーは、2021年の国内の総ドナーのほぼ35%を占め、uDCDは著しく減少し、ドナーはもっぱらcDCD4です。
cDCDにおける臓器調達は、超迅速回収技術5を用いて行われるのが一般的である。死亡宣言後、非接触期間が経過すると、急速な胸骨切開術および開腹術が行われる。腹部大動脈と肺動脈をカニューレ挿入し、腹部と胸部臓器を保存するために冷灌流液で洗い流し、さらに局所冷却を行ってから回収します6。この状況では、cDCDは、生命維持療法の中止後の温虚血の予測不可能な結果によって特徴付けられる。苦痛性低血圧および進行性低酸素症のこの期間中の虚血性損傷、それに続く心停止後の非接触期間は、低温虚血の後期期間によってさらに悪化する7。温虚血と冷虚血のこの組み合わせは、特に腹部移植片8,9,10にとって有害であるように思われ、cDCDドナーからのこれらの臓器の使用において専門家の間でより多くの抵抗を生み出します。
これらのリスクを最小限に抑えるために、uCDC11で作業しているスペインのチームの以前の経験に基づいたin situ保存モデルが開発され、関心が高まっています。体外式膜型人工肺(ECMO)システムを使用して、死後および移植片の回復前に血流を回復させることで、虚血に起因する代謝偏差を逆転させ、細胞生理機能を回復させることができます12。腹部正常熱局所灌流(ANRP)は、cDCD13の虚血性損傷臓器の質を改善することができます。臓器機能を評価および改善することができ、移植用の腹部移植片のより良い選択を可能にします。
最近の国際的な多施設経験は、ANRPと迅速回復(RR)技術がcDCDの従来の制限を克服し、移植後の胆道合併症の発生率を減らし、高齢肝臓の移植の成功を促進し、肝移植片の生存率を改善するのに役立つという証拠を提供します14,15。腎臓では、移植片機能の遅延が低く、移植片の1年生存率が高くなり、短期的な転帰が改善されるようです16。この証拠により、cDCDのANRPは、腹部移植片調達のための迅速な回復技術よりも利点を獲得し、現在、いくつかのヨーロッパ諸国および世界の他の地域で適用されています17,18。
しかし、cDCDドナーからの肺の使用は、世界中で迅速に採用されました。最大60分の肺機能的温虚血時間は生存に影響しないようです19。過去10年間で、いくつかのセンターと多施設の経験により、cDCDからの肺移植後の転帰はDBD20,21からのものに匹敵すると報告されています。RR技術は、肺調達のための日常的な方法である:肺は局所的に冷却され、低温保存溶液22で洗い流された後除去される。
cDCDにおけるANRPと肺のRRを組み合わせた最初の経験は、2つの英国のグループによって報告されました23,24。数年後、生前介入を追加するこの手法のバリエーションが発表されました25。結果は、この二重調達技術が腹部移植片と胸部移植片の両方にとって安全で効果的であることを示しています26。明らかに、寄付手続きはより複雑になります。それは技術的および人的資源、十分な組織能力を必要とし、そしてより高い経済的コストを有する。これらすべてが、専門家がプログラムを開始することを思いとどまらせる可能性があります。この研究の目的は、特に 死前介入、カニュレーション、および大動脈閉塞バルーンの配置に焦点を当てたプロトコルを提示し、経験から学んだヒントとコツ、およびコメントする ARNPを使用する場合の肺回収中に考慮すべきさまざまな技術的詳細。現在、センターでは、cDCDドナーが胸部および腹部移植のための移植片の主な供給源となっています。
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Protocol
これらの介入は、集中治療室(ICU)のベッドサイドで行われます。このプロトコルは、マルケスデバルデシージャ大学病院倫理委員会のガイドラインに従い、寄付手続きに関するスペインの法的枠組みに準拠しています。研究手順のビデオ録画について、近親者からインフォームドコンセントが得られた。cDCDは、致死性脳損傷または末期心臓または神経変性疾患の患者で考慮され、生命維持療法(WSLT)を中止する決定が下されました。除外基準と肺評価は、脳死ドナーの場合と同じです(表1)。
1.ドナーへの生前介入
- ヘパリン化:300〜500 UI / kgのヘパリンのボーラスをドナーに静脈内投与します。.
- カニューレ挿入
注:カニューレ挿入は心臓血管外科医によって行われ、無菌の手順です。- 必要なすべての機器(ECMOキットと手術器具)、電気焼灼および吸引システムを備えた滅菌計装テーブルを準備します。
- 選択した鼠径部に消毒液と滅菌ドレープで手術野を準備します。
- 23番の刃で8〜10 cmの縦方向の切開を行い、電気焼灼とLigaクリップで出血を制御します。開創器で創傷縁を分離し、解剖を進めて大腿動脈と静脈を露出させます。出血制御のために血管ループで両方の血管を受け入れます。
- 血管のサイズに応じて適切なカニューレの直径を選択し、臓器灌流に十分な流量を提供し、低流量の問題を防ぐのに十分な大きさ(通常は21フレンチ)を選択します。
- 大腿静脈をカニューレし、最初にガイドとして金属線を導入し、次に進行性拡張器を導入して最終的にカニューレを導入します。出血が観察された場合は、コントロールのためにペリカニューレ4-0ポリプロピレン財布ストリング縫合糸を実行します。
- この場合は二重内腔カニューレを使用して、大腿動脈でも同じように進めます。
- ECMO入力ラインの10cm部分を切り取ります。ピースの一方の端に組み立てられた三方活栓を備えたルアーロック付きのストレートコネクタを挿入し、ピースのもう一方の端を動脈カニューレに接続します(図1)。
- ECMO ラインをパージします。カニューレで接続しながらラインを埋めるために生理食塩水を含む灌漑ナシを使用します。出力ECMOラインを静脈カニューレに接続し、入力ECMOラインをストレートコネクタに接続し、3方向活栓を動脈カニューレに事前に組み立てます。3方向活栓は、システムのパージに使用できます(図2)。
- ECMOラインをクランプしたままにします。両方のカニューレをサイズ1のシルク縫合糸で鼠径部に固定し、移動中の変位を防ぎます。
- 大腿動脈カニューレとドナーの左橈骨動脈に監視対象の圧力ラインを配置します。
- 大動脈閉塞バルーンの配置
- 参照として、ドナーの剣状突起と動脈カニューレの遠位端との間の距離を取り、胸部下行大動脈に到達するために挿入されるカテーテルの長さを決定します。シルク縫合糸またはマーカーでバルーンに参照マークを設定します。
- 大腿動脈カニューレの自由内腔に金属線ガイドを導入する。金属線に導かれて同じ方法でカテーテルを続け、参照マークまで導入します。
- ポータブル胸部X線撮影または透視検査で閉塞バルーンの正しい位置を確認します(横隔膜の上のカテーテルの放射線不透過性マークを確認してください)。
- 咬合バルーンを生理食塩水を入れた50ccのコーンシリンジで4〜5秒間充填し、左橈骨動脈からの圧力を維持したまま大腿カニューレからの動脈圧が消えることを確認し、正しい機能を確認します(図3)。
- 大腿骨脈拍が消えたら、ARNP中に胸部大動脈をブロックするために使用される最小体積として充填量を記録します。大腿骨カニューレに流れが検出された場合は、正しい位置または充填がないか再度確認してください。
2.延命療法(WLST)の中止と死亡宣言
- ECMOシステムに接続されているドナーを手術室に移します。無菌方式でドナーを準備してドレープします。
- 肺と腹部の保存溶液とラインを設定し、準備します。外科チームをこすり洗いして無菌状態に保ち、隣接する手術室で準備を整えます。
- クロノメーターを使用して、温かい虚血時間を記録します。
注:収縮期血圧<60 mmHgからANRPまでの時間として定義される機能的温虚血時間(FWIT)は、腹部移植片および肺の肺動脈を介した肺温存液の投与が開始されます(5分間のノータッチ期間が含まれます)。肝臓と膵臓の上限は30分、腎臓と肺の上限は60分と見なされます。 - WLST中に親戚が死亡宣言まで愛する人と一緒にいることを許可します。
- WLST を開始します。抜管は親戚の希望に応じてオプションです。死亡宣言後、親戚を手術エリアから連れ出します。
- 5分間の非タッチ期間の後、大動脈閉塞バルーンに、下行胸部大動脈ブロックを確実にする以前に決定された最小容量を充填します。
- 左橈骨動脈からの圧力がなくなったら、ANRPを開始します。大腿骨カニューレからの圧力は、ECMOによって提供される連続的な非脈動性の流れに変わります。
- 橈骨線の流れが大腿骨圧と平行に増加する場合は、ANRPを停止し、正しい位置を確認し、ANRPを復元する前に、さらに5分間の非接触期間の後に胸部大動脈を充填またはクランプします。ANRPは、大動脈閉塞が完全に確認されるまで開始されません。
注:WLSTは、親戚や愛する人の好みに応じて、手術室またはICUで実行できます。ICUで行われる場合、5分間のノータッチ期間の後、バルーンが充填され、機能チェックされ、ARNPが開始され、ドナーは手術チームが開始する準備ができている手術室に移されます。閉塞バルーンの機能不全が検出された場合、胸部大動脈が手術室に固定されるまでARNPを停止します。
3.肺の回復と調達技術
注:肺の回復と調達の技術は、胸部外科医と移植コーディネーターによって行われます(図4)。
- 中程度の胸骨切開術を行う:胸骨上ノッチから剣状突起の先端までの中央垂直方向の皮膚切開に進みます。電気焼灼を使用して胸筋膜と胸骨骨膜まで切開を延長します。
- 鎖骨間靭帯を分割し、胸骨上ノッチと剣状突起の両方のレベルで、胸骨の後ろに指で解剖することによって平面を作成します。電気のこぎりで胸骨を分割します。胸骨リトラクターを置き、慎重に開き、胸骨の後面から心膜を解放します。電気焼灼で出血点を制御します。
- 同時に、ドナーを再挿管し、100%酸素と5cm H2Oの呼気終末陽圧で換気します。
- 重要な患者管理操作としてドナーのICU滞在中に気管支鏡検査が行われなかった場合、この時点で胸部チームの2番目の外科医が行うことができます。気管支鏡検査では、気管内チューブを通して柔軟な気管支鏡を導入し、解剖学的構造、粘膜の外観、および明確な分泌物を評価します。
- 縦隔胸膜の縦切開によって両方の胸膜腔を開きます。
- 閉塞バルーンによる大動脈上血管の適切なブロックについて疑問や問題がある場合は、左肺を内側に引っ込めて胸部大動脈を露出させ、直視下でできるだけ低く固定します。
- 視覚的および触診的評価を行う肺を調べます。水疱、挫傷、無気肺、肺炎、潜伏腫瘍がないか調べます。1 Lの4°C生理食塩水を両方の胸膜腔に送達します。
- 吸気された酸素の割合を50%に減らします。逆T切開で心膜を開きます。心臓構造を露出させるために、蚊鉗子で皮膚に固定された2-0の絹縫合糸で心膜の端を横方向に引っ込める。
- 分岐部の下の主肺動脈に4-0ポリプロピレン財布ストリング縫合糸を置きます。11番の刃で動脈切開を行い、湾曲した蚊の鉗子で拡張します。
- 最後に固定された直角のまっすぐなカニューレで肺動脈(PA)をカニューレします。肺動脈カニューレを灌漑システムラインに接続し、ルアーロックと三方活栓を備えたストレートコネクタを組み立てます。灌漑システムを肺温存液に接続します。行を消去します。
- 順行的な方法で50〜60 mL / kgの低温保存溶液の洗い流しを開始します。100 mLの生理食塩水で希釈した500 μgのプロスタグランジンを同時に三方活栓で洗い流し始めます。
- 左心房付属器または左心房を直接開いて、自由な排液を可能にします。無気肺の領域が見つかった場合は、25〜30 cm H2Oの圧力で短い吸気ホールドでそれらを募集します。
- 保存が終了したら、PAカニューレを取り外します。チームの他のメンバーに、大静脈をクランプして心臓切除を開始する意図を発表します。
- 胸部からの静脈戻りの喪失によるポンプ流量の減少を避けるために、カバ静脈をクランプする前に1〜1.2Lの生理食塩水をドナーに投与する。
- 下大静脈にクロスクランプを配置し、肝臓に十分な切り株があることを確認します。下大静脈を3番の絹糸で結睭化して分割する。
- 上大蓋静脈尾を3番の絹糸で結んで分割します。遠位切り株をクランプで固定します。
- クランプは手術野に残し、誤って取り外さないように注意してください。標準的な方法で心臓の残りの部分を切除します。
- 心臓切除後、以下に説明するように、脳死ドナーと同じ手順に従って肺を切除します。
- 下肺靭帯を分割し、後心膜を開き、食道を露出させます。鈍い解剖で肺の後縦隔の付着を解放し、慎重な止血を確実にする。
- 肺動脈を大動脈から離して解剖します。カリーナの上の気管を隔離し、TAホッチキスを回します。
- 気管内チューブを抜いて気管を分割する前に、肺を一回換気量の50%〜60%まで膨らませます。残りの付着物をすべて取り除き、ドナーから肺ブロックを抽出します。
- 胸腔を注意深くチェックして、出血点、特にアジゴス静脈の結紮、および後縦隔、傍気管構造、および周辺組織からの血管または毛細血管の焼灼を検出します。継続的な失血はポンプの流れを減少させる可能性があります。
- 肺ブロックをバックテーブルに持って行き、ベンチ手術を進めます。左右の肺を分離します。
- 先端に膨らんだ電球を備えたフォーリーカテーテルを使用して、各肺静脈を通して、0.2〜0.25 Lの低温保存液で逆行性フラッシュを順次実行します。
- 各肺を、他の2つのビニール袋に囲まれた、冷蔵保存液のみを含む最初の滅菌バッグに詰め、4°Cの氷冷生理食塩水を含むポータブル冷蔵庫に保管します。
- ex vivo肺灌流システムが適応となる場合は、肺調達中の肺動脈および気管へのデバイス接続について、以下の手順に従ってください。.
- 調達中の分岐だけでなく、肺動脈の主幹を保存します。
- それが不可能な場合は、大動脈の3〜4 cmの部分を取り、肺動脈幹を交換するために肺動脈分岐部に後方に縫合します。
- 気管をカリナの上の4〜5つのリングに分割して、挿管に十分な長さにします。
- 肺をブロックに入れて保管します。
4.腹部正常熱局所灌流
- 大動脈閉塞バルーンを満たし、正しい機能を確認した後、ANRPを開始します。
- 次の監視対象点を設定します:ポンプ流量= 2-2.5 L / min、大腿動脈カニューレ内の60-65 mmHgの連続圧力、温度= 37°C、pH = 7.35-7.45、ヘマトクリット値>25%。
- ANRPを開始した後、30分ごとに10 mLシリンジを使用して大腿動脈カニューレから血液サンプルを取得し、肝臓および腎生化学分析、血清乳酸レベル、血中動脈ガス、およびヘマトクリット値を取得します。少なくとも90〜120分間ARNPを維持します。
- アラニントランスアミナーゼ(ALT)またはアスパラギン酸トランスアミナーゼ(AST)の値がANRP中の正常上限の4倍を超える場合は、肝臓を廃棄します。
5.肝臓と腎臓の回復
注:肝臓と腎臓の回復は、それぞれ肝臓外科医と腎臓外科医によって行われます。
- 中程度の開腹術を行う:剣状突起(前の胸骨切開術に結合)から恥骨まで、臍の周りの切開部を湾曲させて、線状アルバに沿って中央の垂直皮膚切開を進めます。電気焼灼を使用して、皮下脂肪と表在性筋膜層を直腸鞘まで解剖します。
- 直腸鞘の前部と後部の構成要素を通して解剖し、腹膜を開いて腹膜腔にアクセスします。下にある構造を傷つけないように注意しながら、作成した穴に指を刺して切開を広げます。腹部を適切に露出させるために開創器を配置します。
- 視覚的および触診的評価を行うことにより、腹部臓器の巨視的品質を評価します。脳死ドナーと同様に、懸念が生じた場合は肝生検を行うことができます。
- 化学値が正しく、肉眼的外観が正常である場合は、臓器を検証します。
- ECMOデバイスを停止します。大腿動脈カニューレ を介して 腹部臓器の保存液を洗い流し、大腿静脈カニューレを放血に使用します。
- 移植に適した腹部臓器をDBD27,28のように標準的な方法で調達します。
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Representative Results
マルケス・デ・バルデシージャ大学病院で行われた30件の肺移植について、過去2年間、2020年と2021年にcDCDドナーから得られた肺を用いて記述分析を行った。ドナーとレシピエントの人口統計学的特徴、技術データ、術後転帰、および短期的な結果がここに提示されています。これらの結果は、カテゴリ変数の絶対数とパーセンテージとして、連続変数の中心傾向と分散の尺度として表示されます。コルモゴロフ-スミルノフ検定は、データの正規分布を検定するために使用されました。
ドナーの特徴と技術データ
表2 は、ドナーの人口統計学的特性と技術データを示しています。ドナーの半数は男性で、年齢の中央値は56.5歳でした。喫煙歴のある人はわずか16.7%でした。脳損傷はほとんどの場合、出血(53.3%)によって引き起こされ、次に無酸素症(23.3%)、および外傷(3.35%)が続きました。その他の原因には、筋萎縮性側索硬化症患者における生命維持療法の中止が含まれていました。ドナーのICU滞在と人工呼吸器の期間の中央値は6日でした。動脈血中の最終ドナー分酸素圧の平均値は、フラクショナルインスパイア酸素濃度(PaO2 /FiO2)で427mmHgでした。2つのケースでは、浮腫の巨視的な外観のために肺を再調整するために ex vivo 肺灌流が必要でした。
肺レシピエントと移植関連の特徴
表3 は、肺レシピエントと移植関連の特徴を示しています。間質性肺疾患(ILD)患者の割合が最も高く(50%)、次に慢性閉塞性肺疾患(COPD;40%)、気管支拡張症(10%)が続きました。ほとんどのレシピエントは喫煙歴があり(83.3%)、全身性高血圧症はわずか16.7%、糖尿病(DM)は10%でした。肺高血圧症は14人のレシピエント(46.7%)に存在した。すべての手順は両側肺移植であり、緊急の状況で行われたものはありませんでした。1人のレシピエントは、ECMOによる手術中に術中の体外生命維持を必要としていました。冷虚血時間の中央値は,第1移植片で292.5分,第2移植片で405分であった。
移植後の合併症と短期転帰
術中死亡はなかった。原発性移植片機能障害(PGD)グレードの発生率を 表4に示します。レシピエント2名(6.6%)はPGD3による術後ECMOサポートを必要としていた。術後出血等による開胸術の必要はなかった.術後挿管期間の中央値は24時間,ICU滞在期間は3.1日,入院期間は18.9日であった。最初の3週間の急性細胞拒絶反応は、12人のレシピエント(40%)に存在しました。.病院死亡率はなく、30日生存率は100%であった。
図1:動脈カニューレ接続の組み立て。 図は、ECMOと圧力ラインとの動脈カニューレ接続に使用される材料を示しています。ECMOラインの10cm部分を切断し、動脈カニューレと3方向活栓を組み立てたルアーロック付きのストレートコネクタとの間のブリッジとして使用されます。三方活栓は圧力ラインに関連し、ストレートコネクタのもう一方の端はECMOラインに挿入されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:カニューレ挿入 。 (A)図は、大腿動脈カニューレ挿入に使用される二重管腔カニューレを示しています。(B)大腿動脈と静脈カニュレーションは、オープンアクセスによって片方の鼠径部で行われます。カニューレはパージされ、クランプされ、ECMOデバイスに接続されます。創傷切開部は閉じられ、カニューレは変位を避けるために絹縫合糸で皮膚に固定される。(C)大動脈閉塞バルーンは、大腿動脈カニューレの自由内腔によって導入される。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:大動脈閉塞バルーン。 位置と機能の確認。(A)胸部X線でチェックされた正しい位置にある大動脈閉塞カテーテル(横隔膜の上の放射線不透過性マークを参照)。動脈カニューレ内の大腿骨パルスは、バルーンが満たされると消えますが、放射状パルスは維持されます(波パルスおよびO2 飽和)。大腿骨パルスの完全な消失は、最小バルーン充填量を示す。(B)バルーンが完全にいっぱいになっていないか、進行しすぎている場合、大腿動脈と橈骨動脈の両方で圧力が検出されます。この図は田中ら29から修正されたものである。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:ARNPによるRR肺調達のスキーム。 図は、手順の概要を示しています。略語:ECMO =体外式膜型酸素供給;PEEP =呼気終末正圧;ANRP =腹部正常熱局所灌流、RR =急速な回復。この図は、Miñambres et al.36から修正および適応されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
表1:cDCDにおける肺提供の基準選択。 この表は、cDCDにおける肺ドナー選択の一般的な基準を示しています。略語:cDCD =心臓死後の制御された寄付。WLST =生命維持療法の中止;FWIT =機能的な温虚血時間。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
表2:ドナーの特性と技術データ。 この表は、登録されている主なドナー特性と技術データを示しています。略語:cDCD =循環器死後の管理された寄付。MV =機械的換気;ICU =集中治療室;WLST =生命維持療法の中止;CA =心停止;WIT =暖かい虚血時間;PaO 2 / FiO2 =動脈血中の酸素分圧/吸気酸素の割合。EVLP =生体外肺灌流;IQR =四分位範囲;SD =標準偏差。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
表3:肺レシピエントと移植関連の特徴。 この表は、移植手術中に登録された主な肺レシピエントの特徴とデータを示しています。略語:COPD =慢性閉塞性肺疾患;ILD =間質性肺疾患;DM =真性糖尿病;BMI =ボディマス指数;CMV =サイトメガロウイルス;ECMO =体外式膜型酸素供給;ICU =集中治療室;MV =機械的換気;PaO 2 / FiO2 =動脈血中の酸素分圧/吸気酸素の割合。IQR =四分位範囲;SD =標準偏差。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
表4:移植後の合併症と短期転帰。 入院中に登録されたデータと短期的な結果を示した表です。略語:PGD =一次移植片機能障害、ECMO =体外膜型人工肺;ICU = 集中治療室。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
cDCDにおけるARNPとの同時肺冷灌流の使用は2014年に最初に発表されましたが、この経験はほとんど説明されていません25,26,29。さらに、使用される技術に関係なく、cDCD肺の利用率はほとんどの国で低いままです。
このプロトコル内の重要なステップは、生前介入の使用です。冠状動脈および脳灌流がANRPで回復しないようにするための特定の方法論。二重温度による移植片への傷害の最小化;腹部臓器灌流を確実にするためにECMO装置内の適切な流れを維持するという目標。
生前の介入はスペイン語のプロトコルで考慮されています。必須ではありませんが、死前のヘパリン化とカニュレーションは、腹部臓器の機能的な温虚血時間を短縮するだけでなく、死亡宣言後のカニューレ挿入のために大動脈にアクセスする必要性を回避することもできます。生前の操作がある場合は、適切に説明する必要があり、患者とその親戚の希望と価値観を常に尊重して、明示的なインフォームドコンセントを取得する必要があります。当初、両方の鼠径部が使用されました:1つはカニューレ挿入用、もう1つは大動脈閉塞バルーン挿入用です。ダブルルーメン動脈カニューレの使用は、ECMOエントリーラインと閉塞バルーンのアクセスポートの両方を提供し、必要に応じて反対側の鼠径部を自由にします。
ANRPの使用を取り巻く主な倫理的懸念は、蘇生の可能性です。大動脈弓血管への流れの適切な欠如を確保し、死亡が宣言されANRPが開始された後、脳および冠状動脈循環を回復する可能性を回避することが必須です。これを達成するために、大動脈クランプ(胸部または腹部)が行われる23、24、30。バルーンによる大動脈閉塞は、私たちのグループ25によって最初に報告され、31で検証されました。この方法論は、大動脈の適切な閉塞を確実にし、バルーン容積および左橈骨動脈圧の連続モニタリングによって、すべての処置中に灌流がないことを保証する。また、大動脈への迅速なアクセスの必要性を回避し、急いで処置をより穏やかなものに変え、急いで発生する外科的イベントによる臓器の損傷や損失を減らす可能性があります32,33。
当初、腹部は胸部と同時に開かれていました。これは、冷たい生理食塩水で肺を局所冷却することに加えて、熱損失を促進しました。二重温度による移植片の損傷を最小限に抑えるために、胸部チームは、肺の調達中に腹部を閉じたままにした状態で手順を開始します。これは腹部正常体温の維持に寄与し、手術野をより快適にします。さらに、局所肺冷却のために各半胸部に送達されるのは1Lの冷たい生理食塩水だけです。経験から、換気された肺は温熱虚血に対して良好な耐性を持っているため、これは必須ではないことに気づきました19,34。
ANRPを併用したcDCDで肺の回復率が低い理由の1つは、肺の保存および調達中のポンプ内の流れの悪さに関する腹部チームの恐れです。ポンプの流れを維持し、腹部臓器灌流を確実にするために体積損失を回避することは、手順中の2つの主要な目標です。非接触カバ静脈技術35の使用により、下カバ静脈は肺温存中にクランプされず、ECMO回路への血液戻りを改善する。さらに、胸部静脈還流がないのを防ぐために、カバがクランプされる前に体液過負荷がドナーに投与されます。胸部の下大静脈と下行大動脈の孤立にもかかわらず、肺の調達中および調達後に胸腔内血管、特に接合静脈から継続的ににじみ出ると、体積が失われる可能性があります。接合静脈の結紮は必須であり、肺ブロック除去中は止血に注意する必要があります。胸部外科医が手術場を離れる前に、胸腔に出血点がないかチェックする必要があります。
この方法の制限事項には、以下が含まれます。生前介入は、多くの国で倫理的または法的に受け入れられていません。世界中のcDCDのプロトコルには大きなばらつきがあります17。必須ではありませんが、これらの操作にはFWITの削減などの重要な利点があります。
この組み合わせた手順は、臓器調達プロセス全体の複雑さを増し、物流ニーズを要求します。プロトコルは管轄当局によってサポートされなければならず、関係するすべての個人の経験が重要です。cDCDドナー管理の資格を持つ集中治療の専門家、およびECMOシステムに精通している胸部および腹部のチームは、通常、参照センターに集中しており、他の小さなセンターがcDCDでプログラムを開始することを思いとどまらせています。スペインの国土の多くの病院は寄付プログラムに付属していますが、ANRPを使用したcDCDを実践するために必要な手段が不足しています。このため、移動式ECMOチームがいくつかのコミュニティに設置され、腹部臓器の保存と調達を旅行およびサポートしています36,37,38。
最近、ANRPの進化として、その場胸腹部正常熱局所灌流が、cDCDドナーから心臓を回復するための新しい技術として浮上している39,40。
スペイン領で最も寄付率の高いカンタブリア州にあるマルケス・デ・バルデシージャ大学病院では、2014年にcDCDプログラムが実施されました。uDCD41 の以前の経験は、このcDCDへの急速な移行に直面し、この新しいシナリオを受け入れるのに役立ちました。cDCDドナーの数が増えるにつれて、プロトコルと技術は進化し、洗練されました。過去2年間で、肺移植の38.4%がcDCDドナー(78人中30人)で行われ、cDCD肺提供により、待機リストに費やされる時間が大幅に短縮されました(中央値は2020年に67日、2019年に94日、2018年に129日、2017年に206日)、スペイン国立登録簿42に掲載されています。
ドナー管理と臓器調達の複雑さが増しているにもかかわらず、この組み合わせた回収方法は実行可能であり、胸部移植片と腹部移植片の両方にとって安全です。
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Disclosures
著者は、利益相反はないと宣言しています。
Acknowledgments
著者らは、マルケス・デ・バルデシージャ大学病院の肺移植プログラムに関与しているすべてのメンバーを認めています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
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