Summary
Протокол сочетает в себе технику быстрого восстановления охлаждения легких с нормотермической регионарной перфузией брюшной полости для получения трансплантата брюшной полости у контролируемых доноров асистолии, что является безопасным и полезным методом расширения пула доноров.
Abstract
Контролируемое донорство после смерти от кровообращения (cDCD) способствовало увеличению числа доноров во всем мире. Опыт, опубликованный в последние годы, подтверждает, что результаты после трансплантации легких от cDCD аналогичны результатам от доноров смерти мозга; Тем не менее, использование легких от доноров асистолии остается низким. Это может быть вызвано несколькими причинами: различная правовая база в разных странах и центрах с различными предсмертными вмешательствами, неадекватная помощь донорам легких перед закупкой или даже плохой опыт работы с процедурами и протоколами cDCD.
Первоначально метод быстрого восстановления широко использовался для забора органов грудной клетки и брюшной полости при цДКД, но в последнее десятилетие нормотермическая регионарная перфузия брюшной полости (ANRP) с помощью устройств экстракорпоральной мембранной оксигенации стала полезным методом восстановления кровотока к органам брюшной полости, что позволяет улучшить их качество и функциональную оценку до трансплантации. Это усложняет процедуру донорства и вызывает сомнения в повреждении трансплантатов из-за двойной температуры.
Целью данной статьи является описание протокола, основанного на опыте работы одного центра с донорами Маастрихта III, сочетающего охлаждение легких, быстрое восстановление грудной клетки и нормотермическую регионарную перфузию брюшной полости. Объясняются советы и рекомендации, посвященные предсмертным вмешательствам и методам процедуры заготовки легких. Это может помочь свести к минимуму нежелание специалистов использовать эту комбинированную технику и побудить другие донорские центры использовать ее, несмотря на возросшую сложность процедуры.
Introduction
Донорство после смерти от кровообращения (DCD) началось в Испании с неконтролируемых доноров. В 1996 году был опубликован первый национальный консенсусный документ по DCD в качестве руководства по практике неконтролируемого донорствапосле смерти от кровообращения 1 (uDCD), также устанавливающий мораторий на контролируемое донорство после смерти от кровообращения (cDCD). В 2012 году был достигнут новый консенсус, заложивший основу и законодательную базу для практики как uDCD, так и cDCD2. В настоящее время Испания является одной из самых активных стран в области DCD, достигнув самого высокого уровня доноров после смерти от кровообращения в мире3. В 2021 году этот тип доноров составлял почти 35% от общего числа доноров в стране, при этом наблюдалось заметное снижение uDCD, и донорами были исключительно cDCD4.
Заготовка органов при cDCD обычно выполняется с использованием метода сверхбыстрого восстановления5. После констатации смерти и по истечении бесконтактного периода проводится быстрая стернотомия и лапаротомия. Брюшную аорту и легочную артерию канюлируют и промывают холодными перфузионными растворами для сохранения органов брюшной полости и грудной клетки, а перед извлечением проводят местное охлаждение6. В этой ситуации цДКД характеризуется непредсказуемыми последствиями теплой ишемии, после отмены поддерживающей жизнь терапии. Ишемическое повреждение в этот период агонической гипотензии и прогрессирующей гипоксии, за которым следует неконтактный период после остановки сердца, еще больше усугубляется более поздним периодом холодовой ишемии7. Эта комбинация теплой и холодной ишемии, по-видимому, вредна, особенно для трансплантатовбрюшной полости 8,9,10, что вызывает большее нежелание среди профессионалов использовать эти органы от доноров cDCD.
Чтобы свести к минимуму эти риски, с растущим интересом была разработана модель сохранения in situ, основанная на предыдущем опыте испанских команд, работающих в uCDC11. Использование систем экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для восстановления кровотока после смерти и до восстановления трансплантата может обратить вспять метаболические отклонения, вызванные ишемией, и восстановить клеточную физиологию1, 2. Абдоминальная нормотермическая регионарная перфузия (ANRP) может улучшить качество ишемически поврежденных органов при cDCD13. Функция органа может быть оценена и улучшена, что позволяет лучше выбирать трансплантаты брюшной полости для трансплантации.
Недавний международный многоцентровый опыт свидетельствует о том, что ANRP по сравнению с методом быстрого восстановления (ОР) помогает преодолеть традиционные ограничения при цДКД, снижая частоту посттрансплантационных билиарных осложнений, способствуя успешной трансплантации более старой печени и улучшая выживаемость печеночного трансплантата14,15. В почках он, по-видимому, улучшает краткосрочные исходы с более низкой отсроченной функцией трансплантата и более высокими показателями выживаемости трансплантата в течение 1 года16. Обладая этими доказательствами, ANRP при cDCD получил преимущества по сравнению с методом быстрого восстановления для получения трансплантата брюшной полости и в настоящее время применяется в нескольких европейских странах и других частях мира17,18.
Однако использование легких доноров cDCD было быстро принято во всем мире. Функциональное время теплой ишемии легких до 60 мин, по-видимому, не влияет на выживаемость19. За последнее десятилетие несколько центров и многопрофильных учреждений сообщили о результатах трансплантации легких от cDCD, сопоставимых с результатами DBD20,21. Метод RR является обычным методом забора легких: легкие охлаждают местно и удаляют после промывания холодным консервационным раствором22.
О первых опытах сочетания ANRP и RR легких при cDCD сообщили две группы из Соединенного Королевства23,24. Спустя годы была опубликована вариация этой техники с добавлениемпредсмертных вмешательств 25. Результаты показывают, что этот метод двойной заготовки безопасен и эффективен как для брюшных, так и для грудных трансплантатов26. Очевидно, что процедура донорства усложняется. Она требует технологических и человеческих ресурсов, достаточных организационных возможностей, имеет более высокие экономические затраты. Все это может отбить у профессионалов желание начать программу. Цель этого исследования состоит в том, чтобы представить протокол, специально ориентированный на посмертные вмешательства, канюляцию и установку баллона для окклюзии аорты, с советами и рекомендациями, полученными из опыта, а также прокомментировать различные технические детали, которые следует учитывать при извлечении легких при использовании ARNP. В настоящее время в Центре доноры cDCD стали основным источником трансплантатов для трансплантации грудной и брюшной полости.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Эти вмешательства проводятся у постели больного в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Этот протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике Университетской больницы Маркиза де Вальдесильи и соответствует испанской правовой базе в отношении процедур донорства. Было получено информированное согласие от ближайших родственников на видеозапись процедур исследования. cDCD рассматривается у пациентов с катастрофическим повреждением головного мозга или терминальным сердцем или нейродегенеративным заболеванием, для которых было принято решение об отмене поддерживающей жизнь терапии (WSLT). Критерии исключения и оценка легких такие же, как и у доноров смерти мозга (табл. 1).
1. Предсмертные вмешательства у донора
- Гепаринизация: внутривенно вводят донору болюс 300-500 МЕ/кг гепарина.
- Канюляция
ПРИМЕЧАНИЕ: Канюляция выполняется сердечно-сосудистым хирургом и является стерильной процедурой.- Подготовьте стерильный инструментальный стол со всем необходимым оборудованием (набор ЭКМО и хирургические инструменты), а также электрокоагуляционную и аспирационную систему.
- Подготовьте операционное поле на выбранный пах с дезинфицирующим раствором и стерильными простынями.
- Сделайте продольный разрез 8-10 см лезвием No 23, остановив кровотечение с помощью электрокоагуляции и зажимов Liga. Отделите края раны ретрактором и приступайте к рассечению, чтобы обнажить бедренную артерию и вену. Обхватите оба сосуда сосудистыми петлями для остановки кровотечения.
- Выберите подходящие диаметры канюли в соответствии с размерами сосудов и достаточно большие, чтобы обеспечить достаточный поток для перфузии органов и предотвратить проблемы с низким потоком (обычно 21 французский).
- Канюляют бедренную вену, вводя сначала металлическую проволоку в качестве направляющей, а затем прогрессивные расширители, чтобы, наконец, ввести канюлю. Если наблюдается кровотечение, для контроля наложите шов на полипропиленовую кисетную нить peri cannula 4-0.
- Таким же образом поступают и с бедренной артерией, используя в этом случае двухпросветную канюлю.
- Отрежьте 10-сантиметровый кусочек входной линии ЭКМО. Вставьте прямой соединитель с замком Луера с трехходовым запорным краном, собранным на одном конце детали, и подсоедините другой конец детали к артериальной канюле (рис. 1).
- Очистите линии ЭКМО. Используйте ирригационную грушу с солевым раствором, чтобы заполнить линии при соединении с канюлями. Подсоедините выходную линию ЭКМО к венозной канюле и входную линию ЭКМО к прямому разъему с помощью предварительно собранного трехходового запорного крана к артериальной канюле. Трехходовой запорный кран можно использовать для продувки системы (рис. 2).
- Держите линии ЭКМО зажатыми. Закрепите обе канюли в паху шелковыми швами размера 1, чтобы избежать смещения во время переноса.
- Поместите контролируемую линию давления в канюлю бедренной артерии и в левую лучевую артерию донора.
- Установка баллона для окклюзии аорты
- Возьмем, за основу, расстояние между мечевидным отростком донора и дистальным концом артериальной канюли и определите длину вводимого катетера, чтобы достичь грудной нисходящей аорты. Установите контрольную метку в баллоне шелковым швом или маркером.
- Вводят проводник из металлической проволоки через свободный просвет канюли бедренной артерии. Продолжайте работу с катетером таким же образом, ориентируясь по металлической проволоке, и вводите его до указанной отметки.
- Подтвердите правильное положение окклюзионного баллона с помощью портативной рентгенографии грудной клетки или рентгеноскопии (проверьте рентгеноконтрастные следы катетера над диафрагмой).
- Проверьте правильность функции окклюзионного баллона, заполнив его 50-кубовым конусным шприцем физиологическим раствором всего на 4-5 секунд, подтвердив, что артериальное давление из бедренной канюли исчезает, а давление из левой лучевой артерии сохраняется (рис. 3).
- Когда бедренный пульс исчезает, запишите объем наполнения как минимальный объем, который будет использоваться для блокировки грудной аорты во время ARNP. Если в бедренной канюле обнаружен поток, еще раз проверьте правильность позиционирования или наполнения.
2. Отмена поддерживающей жизнь терапии (WLST) и констатация смерти
- Перевести донора, подключенного к системе ЭКМО, в операционную. Подготовьте и задрапируйте донора стерильным способом.
- Установите и подготовьте растворы и линии для сохранения легких и брюшной полости. Держите хирургическую бригаду вычищенной, стерильной и готовой в соседней операционной.
- Используйте хронометр для регистрации теплых ишемических периодов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Функциональное теплое ишемическое время (FWIT), определяемое как время от систолического артериального давления <60 мм рт.ст. до ANRP, начинается для трансплантатов брюшной полости и введения раствора для сохранения легких через легочную артерию для легких (включая 5-минутный период без прикосновения). Рассматриваются верхние пределы 30 мин для печени и поджелудочной железы и 60 мин для почек и легких. - Разрешить родственникам находиться со своим близким человеком во время WLST до объявления смерти.
- Инициируйте WLST. Экстубация необязательна в соответствии с пожеланиями родственника. После объявления смерти выведите родственников из операционной.
- По истечении 5-минутного периода без прикосновения наполните баллон для окклюзии аорты заранее определенным минимальным объемом, обеспечивающим нисходящую блокаду грудной аорты.
- Если давление со стороны левой лучевой артерии исчезает, инициируйте ANRP. Давление из бедренной канюли превратится в непрерывный непульсирующий поток, обеспечиваемый ЭКМО.
- Если поток в радиальной линии увеличивается параллельно бедренному давлению, остановите ANRP и проверьте правильное положение и заполнение или зажмите грудную аорту еще через 5 минут без прикосновения, прежде чем восстанавливать ANRP. ANRP не начинается до тех пор, пока окклюзия аорты не будет полностью подтверждена.
ПРИМЕЧАНИЕ: WLST может быть выполнен в операционной или в отделении интенсивной терапии по желанию родственников и близких. Если это выполняется в отделении интенсивной терапии, после 5-минутного периода без касания баллон заполняется и проверяется функция, инициируется ARNP, и донор переводится в операционную, где хирургическая бригада готова приступить к работе. При обнаружении неисправности окклюзионного баллона АРНП прекращают до тех пор, пока грудная аорта не будет пережата в операционной.
3. Техника восстановления и заготовки легких
ПРИМЕЧАНИЕ: Методы восстановления и заготовки легких выполняются торакальным хирургом и координатором трансплантации (рис. 4).
- Выполните срединную стернотомию: выполните срединный вертикальный разрез кожи от надгрудинной выемки до кончика мечевидного отростка. Расширьте разрез до грудной фасции и надкостницы грудины с помощью электрокоагуляции.
- Разделяют межключичную связку и создают плоскость путем рассечения пальцев позади грудины, как на уровне надгрудинной выемки, так и мечевидного отростка. Разделите грудину электропилой. Поместите грудный ретрактор и осторожно раскройте, освободив перикард от задней поверхности грудины. Контролируйте любую точку кровотечения с помощью электрокоагуляции.
- В то же время проводят повторную интубацию и вентиляцию донора со 100% кислородом и положительным давлением в конце выдоха 5 см H2O.
- Если бронхоскопия не была выполнена во время пребывания донора в отделении интенсивной терапии в качестве критического маневра ведения пациента, она может быть выполнена на этом этапе вторым хирургом торакальной бригады. Для бронхоскопии введите гибкий бронхоскоп через эндотрахеальную трубку и оцените анатомию, внешний вид слизистой оболочки и прозрачные выделения.
- Вскрывают обе плевральные полости продольными разрезами в плевре средостения.
- Если есть сомнения или проблемы по поводу адекватной блокады надаортальных сосудов с помощью окклюзионного баллона, втяните левое легкое медиально, чтобы обнажить и зажать грудную аорту как можно ниже под прямым зрением.
- Осмотрите легкие, выполнив визуальную и пальпаторную оценку. Осмотрите на наличие булл, ушибов, ателектаза, пневмонии и скрытых опухолей. Введите 1 л физиологического раствора с температурой 4 °C в обе плевральные полости.
- Уменьшите долю вдыхаемого кислорода до 50%. Вскрывают перикард с помощью перевернутого Т-образного разреза. Втяните латерально края перикарда с помощью шелковых швов 2-0, закрепленных на коже противомоскитными щипцами, чтобы обнажить структуры сердца.
- Наложите полипропиленовый кисетный шов 4-0 на главную легочную артерию ниже бифуркации. Выполните артериотомию с помощью лезвия No 11 и расширьте с помощью изогнутых щипцов от комаров.
- Канюляция легочной артерии (ПА) с помощью прямоугольной прямой канюли, зажатой на конце. Соедините канюлю легочной артерии с линией системы орошения, собрав прямой соединитель с замком Луера и трехходовым запорным краном. Подключите систему орошения к раствору для сохранения легких. Очистите линии.
- Начните промывать 50-60 мл/кг раствора для консервации холодным способом антестандартным способом. Начните промывать 500 мкг простагландина, разведенного в 100 мл физиологического раствора, одновременно через трехходовой запорный кран.
- Откройте придаток левого предсердия или левое предсердие напрямую, чтобы обеспечить свободный дренаж. При обнаружении участков ателектаза набирают их короткими инспираторными удержаниями при давлении 25-30 смН2О.
- После завершения консервации извлеките канюлю PA. Объявите остальной команде о намерении пережать полую вену и начать иссечение сердца.
- Перед пережатием полых вен донору вводят 1-1,2 л физиологического раствора, чтобы избежать снижения потока насоса из-за потери венозного возврата крови из грудной клетки.
- Поместите поперечный зажим в нижнюю полую вену, убедившись, что культи достаточно для печени. Перевязать и разделить нижнюю полую жилку шелковой нитью No 3.
- Свяжите и разделите верхнюю полую жилку от каудальной до азиготной шелковой нитью No 3. Закрепите дистальную культю зажимом.
- Оставьте зажимы в операционном поле, стараясь не снимать их случайно, так как в противном случае ANRP будет скомпрометирован. Иссеките остальную часть сердца стандартным способом.
- После иссечения сердца удалите легкие по той же процедуре, что и у доноров смерти мозга, как описано ниже.
- Разделить нижние легочные связки, открыть задний перикард и обнажить пищевод. Освободите задние средостения прикрепления легкого с помощью тупой диссекции, обеспечивая осторожный гемостаз.
- Рассеките легочные артерии от аорты. Изолируйте трахею над килем и проведите степлером ТА.
- Надуйте легкие до 50-60% дыхательного объема, прежде чем извлекать эндотрахеальную трубку и разделять трахею. Удалите все оставшиеся насадки и извлеките блок легких у донора.
- Тщательно проверьте грудную полость, чтобы обнаружить любую точку кровотечения, особенно перевязку азиготной вены и прижигание сосудов или капилляров из заднего средостения, паратрахеальных структур и окружающих тканей. Постоянная кровопотеря может уменьшить поток насоса.
- Перенесите блок легких на задний стол и приступайте к операции на скамье. Разделяют левое и правое легкое.
- С помощью катетера Фолея с раздутой луковицей на кончике последовательно через каждую легочную вену проводят ретроградную промывку 0,2-0,25 л раствора для консервации холода.
- Упакуйте каждое легкое в первый стерильный пакет, содержащий только раствор для холодной консервации, окруженный двумя другими пластиковыми пакетами, и храните в переносном холодильнике, содержащем ледяной физиологический раствор при температуре 4 ° C.
- Если показана система перфузии легких ex vivo , выполните следующие действия для подключения устройства к легочной артерии и трахее во время заготовки легких.
- Сохранить основной ствол легочной артерии, а не только ее бифуркацию при заготовке.
- Если это невозможно, возьмите кусочек аорты длиной 3-4 см, чтобы сзади сшить его с бифуркацией легочной артерии для замены ствола легочной артерии.
- Разделите трахею на четыре-пять колец над килем, чтобы иметь достаточную длину для интубации.
- Держите и храните легкие в блоке.
4. Абдоминальная нормотермическая регионарная перфузия
- Инициируйте ANRP после заполнения баллона для окклюзии аорты и проверки правильности функции.
- Установите следующие целевые точки мониторинга: расход насоса = 2-2,5 л/мин, постоянное давление 60-65 мм рт.ст. в канюле бедренной артерии, температура = 37 °C, pH = 7,35-7,45, гематокрит >25%.
- Возьмите образцы крови из канюли бедренной артерии с помощью шприца объемом 10 мл после начала ANRP и каждые 30 минут для биохимического анализа печени и почек, уровня лактата в сыворотке, артериального газа в крови и гематокрита. Поддерживайте ARNP не менее 90-120 минут.
- Откажитесь от печени, если значения аланинтрансаминазы (АЛТ) или аспартаттрансаминазы (АСТ) более чем в четыре раза превышают верхний предел нормы во время ANRP.
5. Восстановление печени и почек
ПРИМЕЧАНИЕ: Восстановление печени и почек выполняется хирургом печени и хирургом почек соответственно.
- Выполните срединную лапаротомию: выполните срединный вертикальный разрез кожи вдоль белой линии, от мечевидного отростка (присоединитесь к предыдущей стернотомии) до лобка, искривив разрез вокруг пупка. Используйте электрокоагуляцию для рассечения подкожно-жировой клетчатки и поверхностных фасциальных слоев вплоть до влагалища прямой мышцы живота.
- Рассекают передний и задний компоненты влагалища прямой мышцы живота и вскрывают брюшину, чтобы получить доступ к брюшной полости. Расширьте разрез, вставив пальцы в созданное отверстие, стараясь не травмировать нижележащие структуры. Поместите ретракторы, чтобы иметь адекватное воздействие на живот.
- Оцените макроскопическое качество органов брюшной полости, выполнив визуальную и пальпаторную оценку. Биопсия печени может быть взята, если есть какие-либо опасения, как в случае с донорами смерти мозга.
- Если химические показатели верны и макроскопический вид в норме, проверьте органы.
- Остановите устройство ЭКМО. Промойте консервационный раствор для органов брюшной полости через канюлю бедренной артерии и используйте венозную канюлю бедренной кости для обескровливания.
- Закупайте органы брюшной полости, пригодные для трансплантации, стандартным способом, как в DBD27,28.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Мы провели описательный анализ 30 трансплантаций легких, выполненных в университетской клинике Маркиза де Вальдесилья, с легкими, полученными от доноров cDCD за последние 2 года, 2020 и 2021 годы. Здесь представлены демографические характеристики доноров и реципиентов, технические данные, послеоперационные исходы и краткосрочные результаты. Эти результаты представлены в виде абсолютных чисел и процентов для категориальных переменных, а также в виде мер центральной тенденции и дисперсии для непрерывных переменных. Для проверки нормального распределения данных использовался критерий Колмогорова-Смирнова.
Характеристики донора и технические данные
В таблице 2 приведены демографические характеристики доноров и технические данные. Половина доноров были мужчинами, а средний возраст составил 56,5 лет. Только 16,7% имели историю курения. Черепно-мозговая травма была вызвана в большинстве случаев кровоизлиянием (53,3%), за которым следовали аноксия (23,3%) и травма (3,35%). Другие причины включали отмену поддерживающей жизнь терапии у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Среднее время пребывания донора в отделении интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких составило 6 дней. Среднее значение конечного донорского парциального давления кислорода в артериальной крови по сравнению с фракционной концентрацией вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2) составило 427 мм рт.ст. В двух случаях перфузия легких ex vivo была необходима для восстановления легких из-за макроскопического появления отека.
Характеристики реципиента легких и трансплантата
В таблице 3 показаны характеристики реципиента легких и связанные с трансплантацией. Процент пациентов с интерстициальной болезнью легких (ИЗЛ) был самым высоким (50%), за ним следовали хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ; 40%) и бронхоэктазы (10%). Большинство реципиентов курили в анамнезе (83,3%), только 16,7% имели системную гипертензию, а 10% имели сахарный диабет (СД). Легочная гипертензия отсутствовала у 14 реципиентов (46,7%). Все процедуры представляли собой двустороннюю трансплантацию легких, и ни одна из них не была выполнена в срочной ситуации. Один реципиент нуждался в интраоперационной экстракорпоральной поддержке жизни во время операции с ЭКМО. Медиана холодовой ишемии составила 292,5 мин для первого трансплантата и 405 мин для второго.
Посттрансплантационные осложнения и краткосрочные исходы
Интраоперационных смертей не было. Частота первичной дисфункции трансплантата (ПГД) представлена в таблице 4. Два реципиента (6,6%) нуждались в послеоперационной поддержке ЭКМО из-за PGD3. В послеоперационном периоде не было необходимости в повторной торакотомии из-за кровотечения или других причин. Среднее время послеоперационной интубации составило 24 часа, пребывания в отделении интенсивной терапии - 3,1 дня, а пребывания в стационаре - 18,9 дня. Острое клеточное отторжение в первые 3 недели присутствовало у 12 реципиентов (40%). Госпитальной летальности не было, а 30-дневная выживаемость составила 100%.
Рисунок 1: Сборка соединений артериальных канюль. На рисунке показаны материалы, используемые для соединения артериальной канюли с ЭКМО и напорными линиями. Отрезается 10-сантиметровый кусок линии ЭКМО и используется в качестве моста между артериальной канюлей и прямым соединителем с замком Луера с трехходовым запорным краном в сборе. Трехходовой запорный кран относится к линии давления, а другой конец прямого разъема вставляется в линию ЭКМО. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Канюляция . (A) На рисунке показана канюля с двойным просветом, используемая для канюляции бедренной артерии. (B) Бедренная артерия и венозная канюляция выполняются в одном паху открытым доступом. Канюли продуваются, зажимаются и подключаются к устройству ЭКМО. Разрез раны закрывают, а канюли фиксируют к коже шелковыми швами, чтобы избежать смещения. (C) Баллон окклюзии аорты вводится через свободный просвет канюли бедренной артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Баллон окклюзии аорты. Проверка положения и функции. (A) Катетер для окклюзии аорты в правильном положении, проверенный с помощью рентгенографии грудной клетки (см. рентгеноконтрастные метки над диафрагмой). Бедренный пульс в артериальной канюле исчезает при заполнении баллона, при этом сохраняется лучевой пульс (волновой импульс и насыщениеО2 ). Полное исчезновение бедренного пульса свидетельствует о минимальном объеме наполнения баллона. (B) Если баллон не полностью заполнен или слишком продвинут, давление будет обнаружено как в бедренной, так и в лучевой артериях. Эта цифра была изменена по сравнению с Tanaka et al.29. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Схема закупки легких РР с помощью ARNP. На рисунке представлена краткая информация о процедуре. Сокращения: ЭКМО = экстракорпоральная мембранная оксигенация; PEEP = положительное давление в конце выдоха; ANRP = нормотермическая регионарная перфузия брюшной полости, RR = быстрое выздоровление. Эта цифра была изменена и адаптирована из Miñambres et al.36. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Выбор критериев донорства легких при cDCD. В этой таблице приведены общие критерии отбора доноров легких при cDCD. Сокращения: cDCD = контролируемое донорство после сердечной смерти; WLST = отмена поддерживающей жизнь терапии; FWIT = функциональное теплое ишемическое время. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Таблица 2: Характеристики доноров и технические данные. В этой таблице приведены основные характеристики доноров и зарегистрированные технические данные. Сокращения: cDCD = контролируемое донорство после смерти кровообращения; MV = механическая вентиляция; Отделение интенсивной терапии = отделение интенсивной терапии; WLST = отмена поддерживающей жизнь терапии; СА = остановка сердца; WIT = теплое ишемическое время; PaO 2 / FiO2 = парциальное давление кислорода в артериальной крови / фракция вдыхаемого кислорода; EVLP = перфузия легких ex vivo; IQR = межквартильный диапазон; SD = стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Таблица 3: Характеристики реципиента легких и трансплантата. В этой таблице показаны основные характеристики реципиента легких и данные, зарегистрированные во время операции по трансплантации. Сокращения: ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ILD = интерстициальное заболевание легких; СД = сахарный диабет; ИМТ = индекс массы тела; ЦМВ = цитомегаловирус; ЭКМО = экстракорпоральная мембранная оксигенация; Отделение интенсивной терапии = отделение интенсивной терапии; MV = механическая вентиляция; PaO 2 / FiO2 = парциальное давление кислорода в артериальной крови / фракция вдыхаемого кислорода; IQR = межквартильный диапазон; SD = стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Таблица 4: Посттрансплантационные осложнения и краткосрочные исходы. В этой таблице показаны данные, зарегистрированные во время пребывания в больнице, и краткосрочные результаты. Сокращения: ПГД = первичная дисфункция трансплантата, ЭКМО = экстракорпоральная мембранная оксигенация; Отделение интенсивной терапии = отделение интенсивной терапии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Хотя использование одновременной холодовой перфузии легких с ARNP при cDCD было впервые опубликовано в 2014 году, для этого было описано очень мало опытов25,26,29. Кроме того, в большинстве стран использование легких cDCD, независимо от используемого метода, остается низким.
Важнейшими шагами в рамках этого протокола являются использование предсмертных вмешательств; специфическая методология для обеспечения того, чтобы коронарная и церебральная перфузия не восстанавливалась с помощью ANRP; минимизация травмирования трансплантатов из-за двойной температуры; и цель поддержания адекватного потока в устройстве ЭКМО для обеспечения перфузии органов брюшной полости.
Вскрытие предусмотрено в испанских протоколах. Хотя они не являются существенными, предсмертная гепаринизация и канюляция могут не только сократить функциональное время теплой ишемии органов брюшной полости, но и избежать необходимости доступа к аорте для канюляции после объявления смерти. Если есть предсмертная манипуляция, она должна быть должным образом объяснена, и должно быть получено явное информированное согласие, всегда уважающее пожелания и ценности пациентов и их родственников. Первоначально использовались оба паха: один для канюляции, а другой для введения баллона для окклюзии аорты. Использование артериальной канюли с двойным просветом обеспечивает как линию входа ЭКМО, так и порт доступа для окклюзионного баллона, оставляя контралатеральный пах свободным в случае необходимости.
Основной этической проблемой, связанной с использованием ANRP, является возможность реанимации. В обязательном порядке необходимо обеспечить адекватное отсутствие притока к сосудам дуги аорты и избежать любой возможности восстановления мозгового и коронарного кровообращения после объявления смерти и начала ANRP. Для этого выполняется пережатие аорты (грудной или брюшной)23,24,30. Окклюзия аорты с помощью баллона была впервые зарегистрирована нашей группой25 и подтверждена31. Эта методика обеспечивает надлежащую закупорку аорты, гарантируя отсутствие перфузии в течение всей процедуры путем непрерывного мониторинга объема баллона и давления в левой лучевой артерии. Это также позволяет избежать необходимости быстрого доступа к аорте, превращая поспешную процедуру в более спокойную, что потенциально может уменьшить повреждение органов и потери из-за хирургических событий, вызванных спешкой32,33.
Изначально брюшная полость была одновременно вскрыта с грудной клеткой. Это, в сочетании с местным охлаждением легких холодным физиологическим раствором, способствовало потере тепла. Чтобы свести к минимуму травму трансплантата из-за двойной температуры, торакальная бригада начинает процедуру, в то время как брюшная полость остается закрытой во время забора легких. Это способствует поддержанию нормотермии брюшной полости и делает операционное поле более комфортным. Кроме того, только 1 л холодного физиологического раствора доставляется в каждый гемиторакс для местного охлаждения легких. С опытом мы заметили, что это не обязательно, так как вентилируемые легкие хорошо переносят тепловую ишемию19,34.
Одной из причин низкого восстановления легких при cDCD с комбинированным ANRP является страх абдоминальных бригад относительно плохого потока в насосе во время сохранения и заготовки легких. Поддержание потока насоса и предотвращение потери объема для обеспечения перфузии органов брюшной полости являются двумя основными целями во время процедуры. При использовании техники35 неконтактной полой вены нижняя полая вена не пережата во время сохранения легких, что улучшает возврат крови в контур ЭКМО. Кроме того, донору вводят перегрузку жидкостью до того, как кава будет пережата, чтобы предотвратить отсутствие грудного венозного возврата. Несмотря на изоляцию нижней полой вены и нисходящую аорту в грудной клетке, непрерывное сочивание из внутригрудных кровеносных сосудов, особенно азиготной вены, во время и после приобретения легких может привести к потере объема. Перевязка азиготной вены обязательна, и гемостаз должен быть осторожным во время снятия блокады легкого. Грудная полость должна быть проверена на наличие кровоточащих точек, прежде чем торакальный хирург покинет операционное поле.
К ограничениям метода относятся следующие. Во многих странах посмертные вмешательства не являются ни этическими, ни юридически приемлемыми. Во всем мире существует большая вариабельность протоколов по cDCD17. Хотя эти маневры не являются существенными, они имеют важные преимущества, такие как сокращение FWIT.
Эта комбинированная процедура усложняет весь процесс закупки органов и требует логистических потребностей. Протоколы должны быть поддержаны компетентными органами, и важен опыт всех вовлеченных лиц. Специалисты по интенсивной терапии, имеющие квалификацию в области управления донорами cDCD, а также торакальные и абдоминальные бригады, знакомые с системами ЭКМО, обычно сосредоточены в референс-центрах, что препятствует другим небольшим центрам начинать программу по cDCD. Многие больницы на национальной территории Испании подключены к программам донорства, но не имеют необходимых средств для внедрения cDCD с ANRP на практике. По этой причине в нескольких общинах были созданы мобильные бригады ЭКМО для поездок и поддержки сохранения и приобретения органов брюшной полости36,37,38.
В последнее время, как эволюция ANRP, торакоабдоминальная нормотермическая регионарная перфузия in situ стала новым методом восстановления сердца у доноров cDCD39,40.
В университетской больнице Маркиза де Вальдесилья, расположенной в Кантабрии, регионе с самым высоким уровнем донорства на территории Испании, программа cDCD была реализована в 2014 году. Предыдущий опыт работы с uDCD41 помог нам справиться с этим быстрым переходом на cDCD и принять этот новый сценарий. По мере увеличения числа доноров cDCD протокол и методика развивались и совершенствовались. За последние 2 года 38,4% трансплантаций легких были выполнены донорами cDCD (30 из 78), а донорство легких cDCD значительно сократило время, затрачиваемое на лист ожидания (в среднем 67 дней в 2020 году, 94 дня в 2019 году, 129 дней в 2018 году и 206 дней в 2017 году), как опубликовано в Национальном реестреИспании 42.
Несмотря на возросшую сложность ведения доноров и забора органов, этот комбинированный метод извлечения возможен, и он безопасен как для грудных, так и для брюшных трансплантатов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments
Авторы выражают признательность всем участникам, участвующим в программе трансплантации легких в университетской больнице Маркиза де Вальдесилья.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
- Matesanz, R. Spanish National Consensus Document on the recovery of organs from non-heart beating donors. Nefrología. 16, 48-53 (1996).
- Donation after circulatory death in Spain: State of the art and recommendations. Consensus Document 2012, Organización Nacional de Trasplantes. , Available from: htpp://www.ont.es/infesp/DocumentoDeConsenso/DONACION%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPEÑA%20SITUACION%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf (2017).
- Global Observatory on Donation and Transplantation. , Available from: htpp://www.transplant-observatory.org (2022).
- Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de actividad donación y trasplante. Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. (2020).
- Bellingham, J. M., et al. Donation after cardiac death: A 29-year experience. Surgery. 150 (4), 692-702 (2011).
- Algahim, M. F., Love, R. B. Donation after circulatory death: The current state and technical approaches to organ procurement. Current Opinion in Organ Transplantation. 20 (2), 127-133 (2015).
- Lepoittevin, M., et al. Preservation of organs to be transplanted: An essential step in the Transplant process. International Journal of Molecular Sciences. 23 (9), 4989 (2022).
- Wadei, H. M., et al. Comparison of kidney function between donation after cardiac death and donation after brain death kidney transplantation. Transplantation. 96 (3), 274-281 (2013).
- Jay, C., et al. A comprehensive risk assessment of mortality following donation after cardiac death liver transplant-An analysis of the national registry. Journal of Hepatology. 55 (4), 808-813 (2011).
- O'Neill, S., Roebuck, A., Khoo, E., Wigmore, S. J., Harrison, E. M. A meta-analysis and meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver transplantation. Transplant International. 27 (11), 1159-1174 (2014).
- Fondevila, C., et al. Applicability and results of Maastricht type 2 donation after cardiac death liver transplantation. American Journal of Transplantation. 12 (1), 162-170 (2012).
- Hessheimer, A. J., Riquelme, F., Fudora-Suarez, Y., García Pérez, R., Fondevila, C. Normothermic perfusion and outcomes after liver transplantation. Transplantation Reviews. 33 (4), 200-208 (2019).
- Oniscu, G. C., et al. In situ normothermic regional perfusion for controlled donation after circulatory death- The United Kingdom Experience. American Journal of Transplantation. 14 (12), 2846-2854 (2014).
- Watson, C. J. E., et al. et al. In situ normothermic perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic cholangiopahy and improve graft survival. American Journal of Transplantation. 19 (6), 1745-1758 (2019).
- Hessheimer, A. J., et al. Abdominal normothermic regional perfusion in controlled DCD liver transplantation: outcomes and risk factors for graft loss. American Journal of Transplantation. 22 (4), 1169-1181 (2022).
- Padilla, M., et al. Improved short-term outcomes of kidney transplants in controlled donation after the circulatory determination of death with the use of normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 21 (11), 3618-3628 (2021).
- Lomero, M., et al. Donation after circulatory death today: An updated overview of the European Landscape. Transplant International. 33 (1), 76-88 (2020).
- Dominguez-Gil, B., et al. Expanding controlled donation after the circulatory determination of death: Statement from an international collaborative. Intensive Care Medicine. 47 (3), 265-281 (2021).
- Levvey, B., et al. Influence of lung donor agonal and warm ischemic times on early mortality: Analyses from the ISHLT DCD Lung Transplant Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (1), 26-34 (2019).
- Van Raemdonck, D., et al. Donation after circulatory death in lung transplantation- Five-year follow-up form ISHLT Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (12), 1235-1245 (2019).
- Palleschi, A., et al. Lung transplantation from donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews. 34 (1), 100513 (2020).
- Keshavamurthy, S., Rodgers-Fishl, P. Donation after circulatory death (DCD)-Lung procurement. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 37, 425-432 (2021).
- Oniscu, G. C., Siddique, A., Dark, J. Dual temperature multiorgan recovery from a Maastricht category III donor after circulatory death. American Journal of Transplantation. 14 (9), 2181-2186 (2014).
- Perera, M. T., Clutton-Brock, T., Muiesan, P. One donor, two types of preservation: First description of a donation after circulatory death donor with normothermic abdominal perfusion and simultaneous cold perfusion of lungs. Liver Transplantation. 20 (8), 1012-1015 (2014).
- Miñambres, E., et al. Improving the outcomes of organs obtained from controlled donation after circulatory death donors using abdominal normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 17 (8), 2165-2172 (2017).
- Miñambres, E., et al. Combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death using normothermic abdominal perfusion. Initial experience in two Spanish centers. American Journal of Transplantation. 20 (1), 231-240 (2020).
- He, B., Han, X., Fink, M. A. Procurement of Abdominal Organs in Multi-Organ Donation in Deceased Donor. Organ Donation and Transplantation - Current Status and Future Challenges. Tsoulfas, G. , IntechOpen. London, UK. (2018).
- Baranski, A. Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement. , Springer London. London, UK. (2009).
- Tanaka, S., et al. Effect on the donor lungs of using abdominal normothermic regional perfusion in controlled donation after circulatory death. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 59 (2), 359-366 (2021).
- Wind, J., Faut, M., Van Smaalen, T. C., Van Heurn, E. L. Variability in protocols on donation after circulatory death in Europe. Critical Care. 17 (5), 217 (2013).
- Perez-Villares, J. M., Rubio, J. J., Del Río, F., Miñambres, E. Validation of a new proposal to avoid donor resuscitation in controlled donation after circulatory death with normothermic regional perfusion. Resuscitation. 117, 46-49 (2017).
- Ausania, F., White, S. A., Pocock, P., Manas, M. Kidney damage during organ recovery in donation after circulatory death donors: Data from UK National Transplant Database. American Journal of Transplantation. 12 (4), 932-936 (2012).
- Ausania, F., White, S. A., Coctes, R., Hulme, W., Manas, D. M. Liver damage during organ donor procurement in donation after circulatory death compared with donation after brain death. British Journal of Surgery. 100 (3), 381-386 (2013).
- Palleschi, A., et al. Successful preservation and transplant of warm ischaemic lungs from controlled donors after circulatory death by prolonged in situ ventilation during normothermic regional perfusion of abdominal organs. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 29 (5), 699-705 (2019).
- Caralt, M., et al. 34;Non-touch" vena cava technique as an improvement in combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death. Transplantation Proceedings. 51 (1), 9-11 (2019).
- Miñambres, E., Rubio, J. J., Coll, E., Dominguez-Gil, B. Donation after circulatory death and its expansion in Spain. Current Opinion in Organ Transplantation. 23 (1), 120-129 (2021).
- Perez-Villares, J. M., et al. Mobile ECMO team for controlled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 18 (5), 1293-1294 (2018).
- Rubio Muñoz, J. J., Domínguez-Gil, G., Miñambres García, E., del Rio Gallegos, F., Pérez-Villares, J. M. Papel de la perfusión normo térmica con oxigenación de membrana extracorpórea en la donación en asistolia controlada en España. Role of normothermic perfusion with ECMO in donation after controlled cardiac death in Spain. Medicina Intensiva. 46 (1), 31-41 (2021).
- Miñambres, E., et al. Spanish experience with heart transplants from controlled donation after the circulatory determination of death using thoraco-abdominal normothermic regional perfusion and cold storage. American Journal of Transplantation. 21 (4), 1597-1602 (2021).
- Messer, S., et al. Human heart transplantation from donation after circulatory-determined death donors using normothermic regional perfusion and cold storage. Journal of Heart and Lung Transplantation. 37 (7), 865-869 (2018).
- Suberviola, B., et al. Excellent long-term outcome with lungs obtained from uncontrolled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 19 (4), 1195-1201 (2019).
- Actividad de donación y trasplante pulmonar España Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. Available from: htpp://www.ont.es/infesp/Memorias/ACTIVIDAD%20DE%20DONACI%C3%93N%20Y%20TRANSPLANTE%20PULMONAR%20ESPA%C3%91A.pdf (2020).
