Summary
Protokollen kombinerer en lungekjølende rask restitusjonsteknikk med abdominal normoterm regional perfusjon for innhenting av abdominal transplantat hos kontrollerte asystoldonorer, som er en sikker og nyttig metode for å utvide donorpoolen.
Abstract
Kontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød (cDCD) har bidratt til å øke antall donorer over hele verden. Erfaringer publisert de siste årene bekrefter at resultatene etter lungetransplantasjon fra cDCD ligner de fra hjernedødsgivere; Imidlertid er utnyttelsen av lungene fra asystole donorer fortsatt lav. Flere årsaker kan være involvert: ulike juridiske rammer mellom land og sentre med ulike premortem-intervensjoner, utilstrekkelig lungedonoromsorg før anskaffelse, eller til og med dårlig erfaring med cDCD-prosedyrer og protokoller.
I utgangspunktet ble hurtiggjenopprettingsteknikken ofte brukt til anskaffelse av thorax- og abdominale organer i cDCD, men i det siste tiåret har abdominal normoterm regional perfusjon (ANRP) med ekstrakorporeal membranoksygeneringsenheter blitt en nyttig metode for å gjenopprette blodstrømmen til bukorganer, slik at kvalitetsforbedring og funksjonsvurdering før transplantasjon. Dette gjør donasjonsprosedyren mer kompleks og genererer tvil om skade på transplantatene på grunn av dobbel temperatur.
Målet med denne artikkelen er å beskrive en protokoll basert på en enkelt sentererfaring med Maastricht III-donorer som kombinerer lungekjøling, rask bedring i thorax og abdominal normoterm regional perfusjon. Tips og triks fokusert på premortemintervensjoner og lungeanskaffelsesprosedyreteknikker blir forklart. Dette kan bidra til å minimere motviljen blant fagfolk til å bruke denne kombinerte teknikken og oppmuntre andre donorsentre til å bruke den, til tross for den økte kompleksiteten i prosedyren.
Introduction
Donasjon etter sirkulasjonsdød (DCD) startet i Spania med ukontrollerte givere. I 1996 ble det første nasjonale konsensusdokumentet om DCD publisert som en veiledning for praksisen med ukontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød1 (uDCD), og fastsatte også et moratorium på kontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød (cDCD). I 2012 vokste det frem en ny konsensus som etablerte grunnlaget og lovverket for praktiseringen av både uDCD og cDCD2. For tiden er Spania et av de mest aktive landene i DCD, og når den høyeste frekvensen av givere etter sirkulasjonsdød i verden3. Denne typen donor representerte nesten 35% av de totale giverne i 2021 i landet, med en markant nedgang i uDCD og givere som utelukkende var cDCD4.
Organinnkjøp i cDCD utføres vanligvis ved hjelp av superrask gjenopprettingsteknikk5. Etter dødserklæringen og når ikke-berøringsperioden er gått, utføres en rask sternotomi og laparotomi. Abdominalaorta og lungearterien kanyleres og skylles med kalde perfusjonsløsninger for å bevare abdominale og torakale organer, pluss at lokal avkjøling utføres før uthenting6. I denne situasjonen er cDCD preget av de uforutsigbare konsekvensene av varm iskemi, etter tilbaketrekking av livsopprettholdende terapi. Den iskemiske skaden i denne perioden med agonisk hypotensjon og progressiv hypoksi, etterfulgt av ikke-berøringsperioden etter hjertestans, forverres ytterligere av den senere perioden med kald iskemi7. Denne kombinasjonen av varm og kald iskemi ser ut til å være skadelig, spesielt for abdominale transplantater 8,9,10, og genererer mer motvilje blant fagfolk i bruken av disse organene fra cDCD-donorer.
For å minimere disse risikoene har en in situ bevaringsmodell, basert på tidligere erfaringer fra spanske team som arbeider i uCDC11, blitt utviklet med økende interesse. Bruk av ekstrakorporeal membranoksygeneringssystemer (ECMO) for å gjenopprette blodstrømmen etter døden og før graftutvinning kan reversere metabolske avvik som følge av iskemi og gjenopprette cellulær fysiologi1: 2. Abdominal normoterm regional perfusjon (ANRP) kan forbedre kvaliteten på iskemisk skadede organer i cDCD13. Organfunksjonen kan vurderes og forbedres, noe som gir et bedre utvalg av abdominale transplantater for transplantasjon.
Nylige internasjonale multisentererfaringer gir bevis på at ANRP versus rask gjenoppretting (RR) -teknikken bidrar til å overvinne tradisjonelle begrensninger i cDCD, redusere forekomsten av gallekomplikasjoner etter transplantasjon, legge til rette for vellykket transplantasjon av eldre lever og forbedre overlevelse av levertransplantat14,15. I nyrer ser det ut til å forbedre kortsiktige resultater med lavere forsinket transplantatfunksjon og høyere 1 års graftoverlevelse16. Med dette beviset har ANRP i cDCD oppnådd fordeler i forhold til den raske restitusjonsteknikken for innkjøp av abdominal transplantat, og brukes nå i flere europeiske land og andre deler av verden17,18.
Bruken av lunger fra cDCD-donorer ble imidlertid raskt vedtatt over hele verden. En lungefunksjonell varm iskemisk tid på opptil 60 min ser ikke ut til å påvirke overlevelse19. I det siste tiåret har flere sentre og multiinstitusjonelle erfaringer rapportert utfall etter lungetransplantasjon fra cDCD sammenlignbare med de fra DBD20,21. RR-teknikken er rutinemetoden for lungeinnkjøp: lungene avkjøles lokalt og fjernes etter å ha blitt spylt med kuldekonserveringsløsning22.
De første erfaringene som kombinerte ANRP og RR av lunger i cDCD ble rapportert av to britiske grupper23,24. År senere ble en variant av denne teknikken som legger til premortemintervensjoner publisert25. Resultatene presenterer denne doble anskaffelsesteknikken som trygg og effektiv for både abdominale og torakale transplantater26. Det er klart at donasjonsprosedyren blir mer kompleks. Det krever teknologiske og menneskelige ressurser, tilstrekkelige organisatoriske evner, og har en høyere økonomisk kostnad. Alt dette kan motvirke fagfolk fra å starte et program. Målet med denne studien er å presentere en protokoll spesielt fokusert på premortemintervensjoner, kanylering og plassering av aortaokklusjonsballong, med tips og triks lært av erfaring, og kommentere de forskjellige tekniske detaljene som skal vurderes under lungeuthenting når ARNP brukes. I dag har cDCD-donorer i senteret blitt den viktigste kilden til transplantater for thorax- og abdominaltransplantasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Disse inngrepene utføres ved sengen på intensivavdelingen. Denne protokollen følger retningslinjene til Universitetssykehusets etiske komité Marqués de Valdecilla og er i samsvar med det spanske juridiske rammeverket for donasjonsprosedyrer. Det ble innhentet informert samtykke fra pårørende til videoopptak av rutinene for forskning. cDCD vurderes hos pasienter med katastrofal hjerneskade eller et terminalt hjerte eller en nevrodegenerativ sykdom hvor beslutningen om å seponere livsopprettholdende behandling (WSLT) er tatt. Eksklusjonskriterier og lungeutredning er de samme som for hjernedødsgivere (tab 1).
1. Premortemintervensjoner hos donor
- Heparinisering: administrer intravenøst en bolus på 300-500 UI/kg heparin til donoren.
- Kanylering
MERK: Canylering utføres av kardiovaskulær kirurg og er en steril prosedyre.- Forbered et sterilt instrumentbord, med alt nødvendig utstyr (ECMO-sett og kirurgiske verktøy), samt elektrokauterisering og sugesystem.
- Forbered et kirurgisk felt på den valgte lysken med desinfeksjonsmiddelløsning og sterile gardiner.
- Lag et 8-10 cm langsgående snitt med et blad nr. 23, og kontroller blødning med elektrokauteri og Liga-klemmer. Separer sårkantene med en retractor og fortsett med disseksjon for å eksponere lårarterien og venen. Omfavn begge fartøyene med fartøysløyfer for blødningskontroll.
- Velg passende kanylediametere i henhold til karstørrelsene og store nok til å gi tilstrekkelig strømning for organperfusjon og for å forhindre problemer med lav strømning (vanligvis 21 franske).
- Kanylere lårbenvenen, introdusere først en metalltråd som en guide, etterfulgt av progressive dilatatorer for endelig å introdusere kanylen. Hvis blødning observeres, utfør en peri kanyle 4-0 polypropylen veskestrengsutur for kontroll.
- Fortsett på samme måte med lårbenet, bruk i dette tilfellet en dobbel lumenkanyle.
- Klipp av et 10 cm stykke av ECMO-inngangslinjen. Sett inn en rett kobling med en Luer-lås med treveis stoppekran montert i den ene enden av stykket og koble den andre enden av stykket til arteriekanylen (figur 1).
- Tøm ECMO-linjene. Bruk en vanningspære med saltvann for å fylle linjene mens du kobler til kanyler. Koble ECMO-utgangsledningen til venekanylen og ECMO-inngangsledningen til den rette kontakten med treveis stoppekran som tidligere er montert på arteriekanylen. Treveis stoppekran kan brukes til rensing av systemet (figur 2).
- Hold ECMO-linjene fastklemt. Fest begge kanylene til lysken med silkessuturer i størrelse 1 for å unngå forskyvning under overføring.
- Plasser en overvåket trykkledning i lårarteriekanylen og i donorens venstre radiale arterie.
- Plassering av aortaokklusjonsballong
- Ta som referanse avstanden mellom donorens xiphoidprosess og den distale enden av arteriell kanyle og bestem lengden på kateteret som skal settes inn for å nå thorax synkende aorta. Sett et referansemerke i ballongen med en silkessutur eller en markør.
- Introduser en metalltrådføring gjennom det frie lumen i lårarteriekanylen. Fortsett med kateteret på samme måte, styrt av metalltråden, og introduser det til det refererte merket.
- Bekreft riktig posisjon av okklusjonsballongen med bærbar brystradiografi eller fluoroskopi (sjekk radioaktive merker på kateteret over membranen).
- Kontroller riktig funksjon av okklusjonsballongen ved å fylle den med en 50 cc kjeglesprøyte med saltvann bare i 4-5 s, og bekrefte at arterielt trykk fra femoralkanylen forsvinner mens trykket fra venstre radialarterie opprettholdes (figur 3).
- Når lårpulsen forsvinner, registrer fyllvolumet som minimumsvolumet som skal brukes til å blokkere torakalaorta under ARNP. Hvis det oppdages strømning i lårkanylen, kontroller du igjen for riktig posisjonering eller fylling.
2. Seponering av livsopprettholdende behandling (WLST) og dødserklæring
- Overfør donoren som er koblet til ECMO-systemet til operasjonsrommet. Forbered og draper giveren på en steril måte.
- Ha lunge og abdominal bevaring løsninger og linjer satt og klar. Hold det kirurgiske teamet skrubbet og sterilt og klart i den tilstøtende operasjonssalen.
- Bruk et kronometer for å registrere varme iskemiske tider.
MERK: Funksjonell varm iskemisk tid (FWIT), definert som tiden fra systolisk blodtrykk <60 mmHg til ANRP, startes for abdominale transplantater og administrering av lungekonserveringsløsning gjennom lungearterien for lunger (5 min berøringsfri periode er inkludert). Øvre grenser på 30 min for lever og bukspyttkjertel og 60 min for nyrer og lunger vurderes. - Tillat slektninger å være sammen med sin kjære under WLST til dødserklæringen.
- Start WLST. Extubating er valgfritt i henhold til slektningens ønsker. Etter dødserklæringen, led de pårørende ut fra operasjonsområdet.
- Etter 5 min ikke-berøringsperiode, fyll aortaokklusjonsballongen med det tidligere bestemte minimumsvolumet som sikrer synkende thorax aortablokk.
- Hvis trykket fra venstre radialarterie forsvinner, må ANRP startes. Trykket fra lårkanylen vil bli til en kontinuerlig ikke-pulsatil strøm levert av ECMO.
- Hvis strømningen i radiallinjen øker parallelt med femoraltrykket, stopp ANRP og kontroller riktig posisjon og fylling eller klemme thorax aorta etter ytterligere 5 min ikke-berøringsperiode før du gjenoppretter ANRP. ANRP startes ikke før aortaokklusjon er fullstendig bekreftet.
MERK: WLST kan utføres i operasjonsrommet eller i ICU etter preferanse av slektninger og kjære. Hvis det utføres på intensivavdelingen, etter 5 minutters berøringsfri periode, fylles ballongen og funksjonen kontrolleres, ARNP startes, og donoren overføres til operasjonsrommet der det kirurgiske teamet er klar til å starte. Hvis det oppdages feil i okklusjonsballongen, stoppes ARNP til thorax aorta klemmes i operasjonsrommet.
3. Lungegjenoppretting og anskaffelsesteknikk
MERK: Lungerestitusjons- og anskaffelsesteknikker utføres av thoraxkirurg og transplantasjonskoordinator (figur 4).
- Utfør en middels sternotomi: fortsett med et median vertikalt hudsnitt fra suprasternal hakk til spissen av xiphoidprosessen. Utvid snittet til pectoral fascia og sternal periosteum ved hjelp av elektrokauterisering.
- Del det interklavikulære ligamentet og opprett et plan ved fingerdisseksjon bak brystbenet, både på nivået av suprasternal hakk og xiphoidprosessen. Del brystbenet med en elektrisk sag. Plasser en sternal retractor og åpne forsiktig, slipp perikardiet fra den bakre overflaten av brystbenet. Kontroller ethvert blødningspunkt med elektrokauterisering.
- Samtidig reintuberer og ventilerer giveren med 100% oksygen og et positivt endeekspiratorisk trykk på 5 cm H2O.
- Hvis bronkoskopi ikke ble utført under donorens ICU-opphold som en kritisk pasienthåndteringsmanøver, kan den utføres på dette tidspunktet av den andre kirurgen i thoraxteamet. For bronkoskopi, introdusere et fleksibelt bronkoskop gjennom endotrakealrøret og evaluere anatomi, slimhinneutseende og klare sekreter.
- Åpne begge pleurahulene ved langsgående snitt i mediastinal pleura.
- Hvis det er tvil eller problemer med en tilstrekkelig blokk av supra-aortakarene med okklusjonsballongen, trekk venstre lunge medialt for å eksponere og klemme thorax aorta så lavt som mulig under direkte syn.
- Undersøk lungene som utfører visuell og palpatorisk vurdering. Inspiser for bullae, kontusjon, atelektase, lungebetennelse og okkulte svulster. Lever 1 l saltvann fra 4 °C i begge pleurahulrommene.
- Reduser den inspirerte fraksjonen av oksygen til 50%. Åpne perikardiet med et omvendt T-snitt. Trekk sideveis kantene på perikardiet med 2-0 silkessuturer festet til huden med myggtang for å avsløre hjertestrukturene.
- Plasser en 4-0 polypropylen veskestrengsutur på hovedpulsåren under bifurkasjonen. Utfør en arteriotomi med et nr. 11-blad og utvide med buede myggtang.
- Kanylere lungearterien (PA) med en rettvinklet rett kanyle klemt i enden. Koble lungearteriekanylen til vanningssystemlinjen, og monter en rett kontakt med en Luer-lås og en treveis stoppekran. Koble vanningsanlegget til lungekonserveringsløsningen. Tøm linjene.
- Begynn å skylle 50-60 ml/kg kald konserveringsløsning på en antegrad måte. Begynn å skylle 500 μg prostaglandin fortynnet i 100 ml saltvann samtidig gjennom treveis stoppekran.
- Åpne venstre atrievedheng eller venstre atrium direkte for å tillate fri drenering. Hvis områder med atelektase er funnet, rekruttere dem med korte inspiratoriske hold ved 25-30 cm H2O trykk.
- Når konserveringen er ferdig, fjern PA-kanylen. Kunngjør for resten av teamet intensjonen om å klemme cava-venen og starte hjerteeksisjon.
- Administrer 1-1,2 l saltoppløsning til giveren før klemming av cava-venene for å unngå en reduksjon i pumpestrømmen på grunn av tap av blodvenøs retur fra thoraxen.
- Plasser en kryssklemme i den nedre cava-venen, og sørg for at det er nok stubbe til leveren. Ligat og del den nedre cava-venen med nr. 3 silkestreng.
- Bind og del den overlegne cava-venen caudal til azygot med nr. 3 silkestreng. Fest den distale stubben med en klemme.
- La klemmene være igjen i det kirurgiske feltet, vær forsiktig så du ikke fjerner dem ved et uhell, ellers vil ANRP bli kompromittert. Excise resten av hjertet på en standard måte.
- Etter hjerteeksisjon, fjern lungene etter samme prosedyre som med hjernedødsgivere, som beskrevet nedenfor.
- Del de dårligere lungebåndene, åpne det bakre perikardiet og utsett spiserøret. Frigjør lungens bakre mediastinale vedlegg med stump disseksjon, og sørg for forsiktig hemostase.
- Dissekere lungearteriene vekk fra aorta. Isoler luftrøret over carina og før en TA-stiftemaskin rundt.
- Blås opp lungene til 50% -60% av tidalvolumet før du trekker endotrakealrøret og deler luftrøret. Fjern eventuelt gjenværende vedlegg og trekk ut lungeblokken fra donoren.
- Kontroller nøye brysthulen for å oppdage blødningspunkt, spesielt ligering av azygos-venen og cauterization av karene eller kapillærene fra bakre mediastinum, paratrakeale strukturer og omgivende vev. Kontinuerlig blodtap kan redusere pumpestrømmen.
- Ta lungeblokken til bakbordet og fortsett med benkoperasjon. Separat venstre og høyre lunge.
- Med et Foley-kateter med en oppblåst pære på spissen, utfør sekvensielt, gjennom hver lungevene, en retrograd spyling med 0,2-0,25 liter kald bevaringsløsning.
- Pakk hver lunge i en første steril pose som kun inneholder kald konserveringsløsning, omgitt av to andre plastposer, og oppbevar i et bærbart kjøleskap som inneholder iskaldt saltvann ved 4 °C.
- Når et ex vivo lungeperfusjonssystem er indikert, følg trinnene nedenfor for enhetstilkoblinger til lungearterien og luftrøret under lungeanskaffelse.
- Bevar hovedstammen til lungearterien og ikke bare bifurkasjonen under anskaffelsen.
- Hvis det ikke er mulig, ta et 3-4 cm stykke av aorta for å suturere det bakover til lungearteriebifurkasjonen for å erstatte lungearterien.
- Del luftrøret fire til fem ringer over carina for å ha nok lengde for intubasjon.
- Oppbevar og oppbevar lungene i blokk.
4. Abdominal normoterm regional perfusjon
- Start ANRP etter å ha fylt aortaokklusjonsballongen og kontrollert for riktig funksjon.
- Still inn følgende målepunkter: pumpestrøm = 2-2,5 l/min, kontinuerlig trykk på 60-65 mmHg i lårarteriekanylen, temperatur = 37 °C, pH = 7,35-7,45, hematokrit >25%.
- Ta blodprøver fra lårarteriekanylen med en 10 ml sprøyte etter oppstart av ANRP og hvert 30. minutt for analyse av lever- og nyrebiokjemi, serumlaktatnivåer, arteriell gass i blodet og hematokritverdier. Oppretthold ARNP i minst 90-120 min.
- Kast leveren hvis alanintransaminase (ALAT) eller aspartattransaminase (ASAT) verdier er mer enn fire ganger den øvre normale grensen under ANRP.
5. Lever- og nyregjenoppretting
MERK: Lever- og nyregjenoppretting utføres av henholdsvis leverkirurg og nyrekirurg.
- Utfør middels laparotomi: fortsett med et median vertikalt hudsnitt langs linea alba, fra xiphoidprosessen (bli med i forrige sternotomi) til pubis, buet snittet rundt navlen. Bruk elektrokauteri til å dissekere det subkutane fettet og overfladiske fascielle lagene ned til rektusskjeden.
- Dissekere gjennom de fremre og bakre komponentene i rektusskjeden og åpne bukhinnen for å få tilgang til bukhulen. Utvid snittet ved å stikke fingrene inn i hullet som er opprettet, pass på at du ikke skader de underliggende strukturene. Plasser retractors for å få tilstrekkelig eksponering av magen.
- Vurdere makroskopisk kvalitet i bukorganene ved å utføre visuelle og palpatoriske vurderinger. En leverbiopsi kan tas hvis noen bekymring er hevet, som med hjernedød givere.
- Hvis kjemiverdiene er riktige og det makroskopiske utseendet er normalt, validerer du organene.
- Stopp ECMO-enheten. Skyll konserveringsløsning for bukorganene via lårarteriekanylen og bruk femoralvenekanylen til ekssanguinering.
- Anskaffe abdominale organer egnet for transplantasjon på vanlig måte som i DBD27,28.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi utførte en deskriptiv analyse av 30 lungetransplantasjoner utført ved universitetssykehuset Marqués de Valdecilla med lunger hentet fra cDCD-donorer de siste 2 årene, 2020 og 2021. Demografiske karakteristika for donorer og mottakere, tekniske data, postoperative resultater og kortsiktige resultater presenteres her. Disse resultatene er presentert som absolutte tall og prosentandeler for kategoriske variabler og som mål på sentraltendens og spredning for kontinuerlige variabler. Kolmogorov-Smirnov-testen ble brukt til å teste for normalfordeling av dataene.
Donoregenskaper og tekniske data
Tabell 2 viser givernes demografiske kjennetegn og tekniske data. Halvparten av donorene var menn, og median alder var 56,5 år. Bare 16,7% hadde en røykehistorie. Hjerneskade ble i de fleste tilfeller forårsaket av blødning (53,3%), etterfulgt av anoksi (23,3%) og traumer (3,35%). Andre årsaker var seponering av livsopprettholdende behandling hos pasienter med amyotrofisk lateral sklerose. Median tid for donoropphold på intensivavdeling og mekanisk ventilasjon var 6 dager. Gjennomsnittsverdien av endelig partielt oksygentrykk fra donor i arterielt blod over fraksjonert inspirert oksygenkonsentrasjon (PaO 2/FiO2) var 427 mmHg. I to tilfeller var ex vivo lungeperfusjon nødvendig for å rekondisjonere lungene på grunn av makroskopisk utseende av ødem.
Lungemottaker og transplantasjonsrelaterte karakteristika
Tabell 3 viser lungemottaker og transplantasjonsrelaterte karakteristika. Prosentandelen av pasienter med interstitiell lungesykdom (ILD) var høyest (50 %), etterfulgt av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS; 40 %) og bronkiektasier (10 %). De fleste mottakerne hadde en røykehistorie (83,3 %), bare 16,7 % hadde systemisk hypertensjon og 10 % hadde diabetes mellitus (DM). Pulmonal hypertensjon var til stede hos 14 mottakere (46,7 %). Alle inngrepene var bilaterale lungetransplantasjoner, og ingen ble utført i en akutt situasjon. Én mottaker trengte intraoperativ ekstrakorporeal livsstøtte under operasjon med ECMO. Median kald iskemisk tid var 292,5 min for første transplantat og 405 min for andre.
Post-transplantasjon komplikasjoner og kortsiktige utfall
Det var ingen intraoperative dødsfall. Insidensen av grad av primær transplantatdysfunksjon (PGD) er presentert i tabell 4. To mottakere (6,6 %) trengte postoperativ ECMO-støtte på grunn av PGD3. Det var ikke behov for re-torakotomi på grunn av blødning eller andre årsaker i den postoperative perioden. Median tid for postoperativ intubasjon var 24 timer, for intensivopphold var 3,1 dager og for sykehusopphold var 18,9 dager. Akutt cellulær avstøtning de første 3 ukene var til stede hos 12 mottakere (40 %). Det var ingen sykehusmortalitet, og 30 dagers overlevelse var 100%.
Figur 1 Montering av arterielle kanyleforbindelser. Figuren viser materialene som brukes til arteriell kanyleforbindelse med ECMO og trykkledninger. En 10 cm del av ECMO-linjen kuttes og brukes som bro mellom arteriekanylen og en rett kontakt med Luer-lås med treveis stoppekran montert. Den treveis stoppekranen forholder seg til trykkledningen, og den andre enden av den rette kontakten settes inn i ECMO-ledningen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Kanylering . (A) Figuren viser dobbelt lumenkanyle som brukes til kanylering av lårarterien. (B) Lårarterien og venøs kanylering utføres i en lyske ved åpen tilgang. Kanyler renses, klemmes og kobles til ECMO-enheten. Sårsnittet er lukket, og kanyler er festet til huden med silkesuturer for å unngå forskyvning. (C) Aortaokklusjonsballongen introduseres av det frie lumen i lårarteriekanylen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Aortaokklusjonsballong. Kontrollerer posisjon og funksjon. (A) Aortaokklusjonskateteret i riktig posisjon kontrolleres med røntgen thorax (se røntgentette merker over diafragma). Lårpulsen i arteriekanylen forsvinner når ballongen fylles, mens radialpulsen opprettholdes (bølgepuls ogO2-metning ). Den fullstendige forsvinningen av lårpulsen indikerer det minste ballongfyllingsvolumet. (B) Hvis ballongen ikke er helt full eller er for avansert, vil trykket bli detektert i både femorale og radiale arterier. Denne figuren er modifisert fra Tanaka et al.29. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Ordning for RR-lungeanskaffelse med ARNP. Figuren viser et sammendrag av prosedyren. Forkortelser: ECMO = ekstrakorporeal membranoksygenering; PEEP = positivt ende-ekspiratorisk trykk; ANRP = abdominal normoterm regional perfusjon, RR = rask restitusjon. Denne figuren er modifisert og tilpasset fra Miñambres et al.36. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tabell 1: Kriterievalg for lungedonasjon ved cDCD. Denne tabellen viser de generelle kriteriene for lungedonorvalg i cDCD. Forkortelser: cDCD = kontrollert donasjon etter hjertedød; WLST = tilbaketrekking av livsopprettholdende terapi; FWIT = funksjonell varm iskemisk tid. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 2: Donorkarakteristika og tekniske data. Denne tabellen viser de viktigste donorkarakteristika og registrerte tekniske data. Forkortelser: cDCD = kontrollert donasjon etter sirkulasjonsdød; MV = mekanisk ventilasjon; ICU = intensivavdeling; WLST = tilbaketrekking av livsopprettholdende terapi; CA = hjertestans; WIT = varm iskemisk tid; PaO 2/FiO2 = partialtrykk av oksygen i arterielt blod/fraksjon av inspirert oksygen; EVLP = ex vivo lungeperfusjon; IQR = interkvartilt område; SD = standardavvik. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 3 Lungemottaker og transplantasjonsrelaterte karakteristika. Denne tabellen viser de viktigste lungemottakerkarakteristika og data registrert ved transplantasjonskirurgi. Forkortelser: KOLS = kronisk obstruktiv lungesykdom; ILD = interstitiell lungesykdom; DM = diabetes mellitus; BMI = kroppsmasseindeks; CMV = cytomegalovirus; ECMO = ekstrakorporeal membranoksygenering; ICU = intensivavdeling; MV = mekanisk ventilasjon; PaO 2/FiO2 = partialtrykk av oksygen i arterielt blod/fraksjon av inspirert oksygen; IQR = interkvartilt område; SD = standardavvik. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 4: Post-transplantasjon komplikasjoner og kortsiktige utfall. Denne tabellen viser data registrert under sykehusoppholdet og korttidsresultater. Forkortelser: PGD = primær graft dysfunksjon, ECMO = ekstrakorporeal membranoksygenering; ICU = intensivavdeling. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Selv om bruken av samtidig lungekuldeperfusjon med ARNP i cDCD først ble publisert i 2014, har svært få erfaringer blitt beskrevet for denne25,26,29. Videre er utnyttelsen av cDCD-lunger, uavhengig av teknikken som brukes, fortsatt lav i de fleste land.
De kritiske trinnene i denne protokollen er bruken av premortem-intervensjoner; en spesifikk metodikk for å sikre at koronar og cerebral perfusjon ikke gjenopprettes med ANRP; minimering av skade på transplantatene på grunn av dobbel temperatur; og målet om å opprettholde en tilstrekkelig gjennomstrømning i ECMO-enheten for å sikre perfusjon av abdominale organer.
Premortemintervensjonene er omtalt i spanske protokoller. Selv om de ikke er essensielle, kan premortem-heparinisering og kanylering ikke bare redusere den funksjonelle varme iskemiske tiden til bukorganene, men også unngå behovet for tilgang til aorta for kanylering etter dødserklæringen. Hvis det foreligger premortem-manipulasjon, må det forklares på riktig måte, og eksplisitt informert samtykke må innhentes alltid med respekt for pasientens og deres pårørendes ønsker og verdier. I utgangspunktet ble begge lyskene brukt: en for kanylering og en annen for innsetting av aortaokklusjonsballong. Bruken av en arteriell kanyle med dobbelt lumen gir både en ECMO-inngangslinje og en tilgangsport for okklusjonsballongen, slik at den kontralaterale lysken er fri ved behov.
Den viktigste etiske bekymringen rundt bruken av ANRP er muligheten for gjenopplivning. Det er obligatorisk å sikre tilstrekkelig mangel på strømning til aortabuekar og unngå enhver mulighet for å gjenopprette cerebral og koronar sirkulasjon når døden er erklært og ANRP er startet. For å oppnå dette utføres aorta klemming (thorax eller abdominal) 23,24,30. Aortaokklusjon med ballong ble først rapportert av vår gruppe25 og validert31. Denne metoden sikrer en passende blokkering av aorta, og garanterer fravær av perfusjon under hele prosedyren ved kontinuerlig overvåking av ballongvolum og venstre radialt arterietrykk. Det unngår også behovet for rask tilgang til aorta, og gjør en forhastet prosedyre til en roligere, noe som potensielt kan redusere organskader og tap på grunn av kirurgiske hendelser generert av hastverket32,33.
I utgangspunktet ble magen samtidig åpnet med thoraxen. Dette, lagt til aktuell avkjøling av lungene med kaldt saltvann, favoriserte varmetap. For å minimere transplantatskade på grunn av dobbel temperatur, starter thoraxteamet prosedyren mens magen blir igjen lukket under lungeinnhenting. Dette bidrar til å opprettholde abdominal normotermi og gjør det kirurgiske feltet mer behagelig. I tillegg leveres kun 1 l kald saltvann til hver hemithorax for aktuell lungekjøling. Med erfaring har vi lagt merke til at dette ikke er obligatorisk, da ventilerte lunger har god toleranse for varm iskemi19,34.
En årsak til den lave restitusjonen av lunger i cDCD med kombinert ANRP er abdominalteamenes frykt for den dårlige gjennomstrømningen i pumpen under lungekonservering og anskaffelse. Opprettholde pumpestrømmen og unngå volumtap for å sikre perfusjon av abdominale organer er to hovedmål under prosedyren. Ved bruk av non-touch cava-veneteknikken35 klemmes ikke den nedre cava-venen under lungekonservering, noe som forbedrer blodreturen til ECMO-kretsen. I tillegg administreres en væskeoverbelastning til giveren før cava klemmes for å forhindre fravær av thoraxvenøs retur. Til tross for isolering av vena cava inferior og synkende aorta i brystet, kan kontinuerlig osing fra de intratorakale blodkarene, spesielt vena azygot, under og etter lungeanskaffelse føre til volumtap. Ligering av den azygote venen er obligatorisk, og hemostase må være forsiktig under fjerning av lungeblokk. Thoraxhulen må kontrolleres for eventuelle blødningspunkter før thoraxkirurgen forlater operasjonsfeltet.
Begrensninger av metoden inkluderer følgende. Premortem-intervensjoner er ikke etisk eller juridisk akseptert i mange land. Det er stor variasjon i protokoller på cDCD rundt om i verden17. Selv om det ikke er viktig, har disse manøvrene viktige fordeler som reduksjon av FWIT.
Denne kombinerte prosedyren øker kompleksiteten i hele organanskaffelsesprosessen og krever logistiske behov. Protokollene må støttes av kompetente myndigheter, og erfaringen til alle involverte personer er viktig. Intensivpersonell som er kvalifisert i cDCD-donorbehandling, samt thorax- og abdominale team som er kjent med ECMO-systemer, er vanligvis konsentrert i referansesentre, og motvirker andre små sentre for å starte et program i cDCD. Mange sykehus i Spanias nasjonale territorium er knyttet til donasjonsprogrammer, men mangler de nødvendige midlene for å sette cDCD med ANRP i praksis. Av denne grunn har mobile ECMO-team blitt satt opp i flere lokalsamfunn for å reise og støtte bevaring og anskaffelse av abdominale organer36,37,38.
Nylig, som en utvikling av ANRP, in situ thoracoabdominal normoterm regional perfusjon har dukket opp som en ny teknikk for å gjenopprette hjerter fra cDCD donorer 39,40.
Ved universitetssykehuset Marqués de Valdecilla, som ligger i Cantabria, regionen med høyest donasjonsrate på spansk territorium, ble cDCD-programmet implementert i 2014. Tidligere erfaring med uDCD41 hjalp oss med å møte denne raske overgangen til cDCD og omfavne dette nye scenariet. Etter hvert som antallet cDCD-donorer økte, utviklet protokollen og teknikken seg og ble raffinert. I løpet av de siste 2 årene ble 38,4% av lungetransplantasjonene utført med cDCD-donorer (30 av 78), og cDCD lungedonasjon har sterkt redusert ventetiden (median på 67 dager i 2020, 94 dager i 2019, 129 dager i 2018 og 206 dager i 2017), som publisert i det spanske folkeregisteret42.
Til tross for den økte kompleksiteten i donorbehandling og organinnkjøp, er denne kombinerte hentingsmetoden mulig, og den er trygg for både thorax- og abdominale transplantater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter.
Acknowledgments
Forfatterne anerkjenner alle medlemmene som er involvert i lungetransplantasjonsprogrammet ved universitetssykehuset Marqués de Valdecilla.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
- Matesanz, R. Spanish National Consensus Document on the recovery of organs from non-heart beating donors. Nefrología. 16, 48-53 (1996).
- Donation after circulatory death in Spain: State of the art and recommendations. Consensus Document 2012, Organización Nacional de Trasplantes. , Available from: htpp://www.ont.es/infesp/DocumentoDeConsenso/DONACION%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPEÑA%20SITUACION%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf (2017).
- Global Observatory on Donation and Transplantation. , Available from: htpp://www.transplant-observatory.org (2022).
- Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de actividad donación y trasplante. Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. (2020).
- Bellingham, J. M., et al. Donation after cardiac death: A 29-year experience. Surgery. 150 (4), 692-702 (2011).
- Algahim, M. F., Love, R. B. Donation after circulatory death: The current state and technical approaches to organ procurement. Current Opinion in Organ Transplantation. 20 (2), 127-133 (2015).
- Lepoittevin, M., et al. Preservation of organs to be transplanted: An essential step in the Transplant process. International Journal of Molecular Sciences. 23 (9), 4989 (2022).
- Wadei, H. M., et al. Comparison of kidney function between donation after cardiac death and donation after brain death kidney transplantation. Transplantation. 96 (3), 274-281 (2013).
- Jay, C., et al. A comprehensive risk assessment of mortality following donation after cardiac death liver transplant-An analysis of the national registry. Journal of Hepatology. 55 (4), 808-813 (2011).
- O'Neill, S., Roebuck, A., Khoo, E., Wigmore, S. J., Harrison, E. M. A meta-analysis and meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver transplantation. Transplant International. 27 (11), 1159-1174 (2014).
- Fondevila, C., et al. Applicability and results of Maastricht type 2 donation after cardiac death liver transplantation. American Journal of Transplantation. 12 (1), 162-170 (2012).
- Hessheimer, A. J., Riquelme, F., Fudora-Suarez, Y., García Pérez, R., Fondevila, C. Normothermic perfusion and outcomes after liver transplantation. Transplantation Reviews. 33 (4), 200-208 (2019).
- Oniscu, G. C., et al. In situ normothermic regional perfusion for controlled donation after circulatory death- The United Kingdom Experience. American Journal of Transplantation. 14 (12), 2846-2854 (2014).
- Watson, C. J. E., et al. et al. In situ normothermic perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic cholangiopahy and improve graft survival. American Journal of Transplantation. 19 (6), 1745-1758 (2019).
- Hessheimer, A. J., et al. Abdominal normothermic regional perfusion in controlled DCD liver transplantation: outcomes and risk factors for graft loss. American Journal of Transplantation. 22 (4), 1169-1181 (2022).
- Padilla, M., et al. Improved short-term outcomes of kidney transplants in controlled donation after the circulatory determination of death with the use of normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 21 (11), 3618-3628 (2021).
- Lomero, M., et al. Donation after circulatory death today: An updated overview of the European Landscape. Transplant International. 33 (1), 76-88 (2020).
- Dominguez-Gil, B., et al. Expanding controlled donation after the circulatory determination of death: Statement from an international collaborative. Intensive Care Medicine. 47 (3), 265-281 (2021).
- Levvey, B., et al. Influence of lung donor agonal and warm ischemic times on early mortality: Analyses from the ISHLT DCD Lung Transplant Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (1), 26-34 (2019).
- Van Raemdonck, D., et al. Donation after circulatory death in lung transplantation- Five-year follow-up form ISHLT Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (12), 1235-1245 (2019).
- Palleschi, A., et al. Lung transplantation from donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews. 34 (1), 100513 (2020).
- Keshavamurthy, S., Rodgers-Fishl, P. Donation after circulatory death (DCD)-Lung procurement. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 37, 425-432 (2021).
- Oniscu, G. C., Siddique, A., Dark, J. Dual temperature multiorgan recovery from a Maastricht category III donor after circulatory death. American Journal of Transplantation. 14 (9), 2181-2186 (2014).
- Perera, M. T., Clutton-Brock, T., Muiesan, P. One donor, two types of preservation: First description of a donation after circulatory death donor with normothermic abdominal perfusion and simultaneous cold perfusion of lungs. Liver Transplantation. 20 (8), 1012-1015 (2014).
- Miñambres, E., et al. Improving the outcomes of organs obtained from controlled donation after circulatory death donors using abdominal normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 17 (8), 2165-2172 (2017).
- Miñambres, E., et al. Combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death using normothermic abdominal perfusion. Initial experience in two Spanish centers. American Journal of Transplantation. 20 (1), 231-240 (2020).
- He, B., Han, X., Fink, M. A. Procurement of Abdominal Organs in Multi-Organ Donation in Deceased Donor. Organ Donation and Transplantation - Current Status and Future Challenges. Tsoulfas, G. , IntechOpen. London, UK. (2018).
- Baranski, A. Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement. , Springer London. London, UK. (2009).
- Tanaka, S., et al. Effect on the donor lungs of using abdominal normothermic regional perfusion in controlled donation after circulatory death. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 59 (2), 359-366 (2021).
- Wind, J., Faut, M., Van Smaalen, T. C., Van Heurn, E. L. Variability in protocols on donation after circulatory death in Europe. Critical Care. 17 (5), 217 (2013).
- Perez-Villares, J. M., Rubio, J. J., Del Río, F., Miñambres, E. Validation of a new proposal to avoid donor resuscitation in controlled donation after circulatory death with normothermic regional perfusion. Resuscitation. 117, 46-49 (2017).
- Ausania, F., White, S. A., Pocock, P., Manas, M. Kidney damage during organ recovery in donation after circulatory death donors: Data from UK National Transplant Database. American Journal of Transplantation. 12 (4), 932-936 (2012).
- Ausania, F., White, S. A., Coctes, R., Hulme, W., Manas, D. M. Liver damage during organ donor procurement in donation after circulatory death compared with donation after brain death. British Journal of Surgery. 100 (3), 381-386 (2013).
- Palleschi, A., et al. Successful preservation and transplant of warm ischaemic lungs from controlled donors after circulatory death by prolonged in situ ventilation during normothermic regional perfusion of abdominal organs. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 29 (5), 699-705 (2019).
- Caralt, M., et al. 34;Non-touch" vena cava technique as an improvement in combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death. Transplantation Proceedings. 51 (1), 9-11 (2019).
- Miñambres, E., Rubio, J. J., Coll, E., Dominguez-Gil, B. Donation after circulatory death and its expansion in Spain. Current Opinion in Organ Transplantation. 23 (1), 120-129 (2021).
- Perez-Villares, J. M., et al. Mobile ECMO team for controlled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 18 (5), 1293-1294 (2018).
- Rubio Muñoz, J. J., Domínguez-Gil, G., Miñambres García, E., del Rio Gallegos, F., Pérez-Villares, J. M. Papel de la perfusión normo térmica con oxigenación de membrana extracorpórea en la donación en asistolia controlada en España. Role of normothermic perfusion with ECMO in donation after controlled cardiac death in Spain. Medicina Intensiva. 46 (1), 31-41 (2021).
- Miñambres, E., et al. Spanish experience with heart transplants from controlled donation after the circulatory determination of death using thoraco-abdominal normothermic regional perfusion and cold storage. American Journal of Transplantation. 21 (4), 1597-1602 (2021).
- Messer, S., et al. Human heart transplantation from donation after circulatory-determined death donors using normothermic regional perfusion and cold storage. Journal of Heart and Lung Transplantation. 37 (7), 865-869 (2018).
- Suberviola, B., et al. Excellent long-term outcome with lungs obtained from uncontrolled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 19 (4), 1195-1201 (2019).
- Actividad de donación y trasplante pulmonar España Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. Available from: htpp://www.ont.es/infesp/Memorias/ACTIVIDAD%20DE%20DONACI%C3%93N%20Y%20TRANSPLANTE%20PULMONAR%20ESPA%C3%91A.pdf (2020).
