Summary
Inúmeros estudos têm demonstrado as vantagens da ressecção anatômica. No entanto, se a ressecção anatômica pode aumentar as taxas de ressecção R0 permanece controverso. Consequentemente, o presente estudo descreve um procedimento inovador envolvendo o conceito em bloco combinado com ressecção anatômica em hepatectomia laparoscópica, que pode reduzir a recorrência pós-operatória e metástases.
Abstract
A hepatectomia laparoscópica tem sido relatada em muitos estudos, sendo o principal método de ressecção hepática. Em alguns casos particulares, como quando há tumores adjacentes ao leito cístico, os cirurgiões não conseguem palpar as margens cirúrgicas pela via laparoscópica, o que leva à incerteza sobre a ressecção de R0. Convencionalmente, a vesícula biliar é ressecada primeiro, e os lobos ou segmentos hepáticos são ressecados em segundo. No entanto, tecidos tumorais podem ser disseminados nos casos acima. Para resolver essa questão, com base no reconhecimento do porta hepatis e da anatomia intra-hepática, propomos uma abordagem única para a hepatectomia combinada com a ressecção da vesícula biliar por ressecção anatômica em bloco in situ. Primeiro, após a dissecção do ducto cístico, sem cortar primariamente a vesícula biliar, o porta hepatis é pré-ocluído pelo ureter de luz única; segundo, o pedículo hepático esquerdo é liberado pela lacuna da membrana de Laennec e placa Hilar; Em terceiro lugar, o assistente é solicitado a arrastar o fundo da vesícula biliar, e o tecido do parênquima hepático é ressecado com bisturi harmônico ao longo da linha de isquemia na superfície hepática e ultrassonografia intraoperatória. Toda a veia hepática média (MHV) e suas tributárias aparecem completamente; por fim, a veia hepática esquerda (LHV) é desconectada e o espécime é retirado da cavidade abdominal. O tumor, a vesícula biliar e outros tecidos circunvizinhos são ressecados em bloco, o que atende ao critério livre de tumor, obtendo-se ampla margem incisal e ressecção R0. Portanto, a hepatectomia laparoscópica com a combinação do conceito em bloco e ressecção anatômica é um método seguro, eficaz, radical, com baixa recorrência pós-operatória e metástases.
Introduction
O carcinoma hepatocelular é um câncer comum; É a sexta neoplasia mais comum em adultos e a terceira causa de morte por câncer no mundo, e sua incidência deve aumentar nofuturo1. A ressecção cirúrgica, a terapia eletroquímica ablativa, a quimioembolização transarterial, a terapia sistêmica como o sorafenib e o transplante têm sido relatados como modalidades de tratamento eficazes para o câncer de fígado 2,3. Dessas opções, a ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular (CHC) é considerada o tratamento curativo primário, uma vez que o tumor pode ser completamente removido e nãolimitado4.
A cirurgia laparoscópica, técnica minimamente invasiva e com menor número de complicações perioperatórias em relação à ressecçãoaberta5, tem feito grandes progressos em todo o mundo e se tornado cada vez mais um importante método cirúrgico para a cirurgiahepática6,7,8. No entanto, na ressecção hepática laparoscópica, a incapacidade do cirurgião de reconhecer as margens do tumor sob visão direta e o medo de não ser capaz de garantir a hemostasia laparoscópica têm desencorajado a maioria dos cirurgiões hepáticos a tentar esse procedimento exigente. Lin e col. relataram, em 1960, um caso de lobectomia hepática direita comligadura do pedículo da veia porta intra-hepática9. Em 1986, Takasaki também descreveu a hepatectomia pediculada transectal de Glisson, denominada dissecção extratecal10. Reich et al., em 1991, aplicaram a ressecção laparoscópica de tumores hepáticos benignos e completaram a primeira hepatectomia laparoscópica domundo11. Desde então, a hepatectomia anatômica tem gradualmente entrado na opinião pública, fornecendo suporte técnico para a hepatectomia laparoscópica. No entanto, no caso em apreço, a extremidade inferior do tumor atingiu a placa cística, e a simples ressecção anatômica tradicional não foi capaz de garantir uma ressecção R0, mas o manejo desses casos raramente foi relatado em detalhes. Neuhaus et al., em 1999, propuseram o princípio da ressecção total da veia porta, que se mostrou um bom indicador prognóstico, aumentando a chance de ressecção R012. Assim, com uma nova compreensão da anatomia hepática, avançamos com uma nova abordagem chamada "conceito em bloco combinado com ressecção anatômica", que é retratada neste protocolo de vídeo.
Neste estudo, a paciente era uma mulher de 67 anos admitida em nosso hospital em agosto de 2021 com dor abdominal alta leve por 1 mês. Sua história médica era notável para hipertensão e diabetes. A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou massa com realce heterogêneo localizada no segmento 4 do fígado, com tamanho de 247 mm x 54 mm x 50 mm. A extremidade inferior da massa atingiu a placa cística, não sendo possível descartar a possibilidade de invasão da vesícula biliar (Figura 1). A função hepática de Child-Pugh13 foi grau A, e a taxa de depuração de ICG 14,15 R15 foi de 5,1% (<10%). O paciente foi classificado como estágio A de acordo com o algoritmo BCLC16 e estágio IB de acordo com o algoritmo CNLC17. Após reunião multidisciplinar, decidiu-se que seu tratamento deveria ser ressecção laparoscópica do lobo esquerdo do fígado e colecistectomia. O conceito de ressecção em bloco combinada com ressecção anatômica hepática em laparoscopia foi adotado para eliminar totalmente a enorme massa hepática.
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Protocol
O procedimento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e Aplicação do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. O conteúdo e os métodos da pesquisa estão de acordo com as normas e exigências da ética médica. O paciente foi informado sobre o objetivo, antecedentes, processo, riscos e benefícios do estudo antes da cirurgia. A paciente entendeu que a participação neste estudo foi voluntária e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Posicionamento do paciente, instrumentos e posicionamento do portal
- Colocar o paciente em decúbito dorsal e 30° de Trendelenburg reverso na mesa cirúrgica e, posteriormente, inclinar 30° para a direita durante o procedimento, com o cirurgião realizando do lado direito.
- Utilizar a técnica de cinco portas durante o procedimento, com três trocárteres de 10 mm, um trocarte de 5 mm e um trocarte de 12 mm para retração e retirada do espécime. Em seguida, montar os seguintes dispositivos hemostáticos: laparoscópio 30°, aparelho de ultrassonografia laparoscópica e instrumentos laparoscópicos básicos, incluindo um cateter de lúmen único, um bisturi harmônico, um eletrocoagulador monopolar, um clipe vascular e um grampeador cortador endoscópico alimentado (ver Tabela de Materiais).
- Administrar ao paciente uma combinação de anestesia venosa e inalatória administrando propofol 150 mg, sufentanil 15 ug e brometo de rocurônio 50 mg por via intravenosa, seguido de intubação endotraqueal 7,5 F após 90 s.
OBS: A seleção dos agentes anestésicos e a aplicação da anestesia venosa e inalatória são decididas e realizadas pelo anestesista caso a caso.- Durante a transecção parenquimatosa, diminuir a pressão venosa central em 3-5 cm H2O para reduzir o sangramento venoso hepático e limitar ao máximo a reposição volêmica. Coloque um cateter lúmen e sonda nasogástrica (ver Tabela de Materiais) na bexiga e no estômago para registro do volume urinário e descompressão.
- Coloque rotineiramente uma linha arterial pré-operatória e um cateter venoso central (veia jugular interna). Use um trocarte de 10 mm para o porto de observação 2 cm abaixo do umbigo. Em seguida, estabelecer pneumoperitônio insuflando dióxido de carbono e manter a pressão intra-abdominal em 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa).
- Colocar os outros quatro trocartes nos seguintes locais: trocarte de 5 mm na linha axilar anterior direita, trocarte de 12 mm na linha hemiclavicular direita sob o rebordo costal, trocarte de 10 mm na linha axilar anterior esquerda e trocarte de 10 mm na linha hemiclavicular esquerda sob o rebordo costal (Figura 2).
2. Técnica cirúrgica
- Puxe o fundo da vesícula biliar para cima e use um bisturi harmônico (ver Tabela de Materiais) para a dissociação do triângulo de Calot18. Tomar cuidado para ligar o ducto cístico e a artéria com clipes hemostáticos de tamanho médio, não cortar a vesícula biliar e deixar a vesícula biliar primariamente in situ (Figura 3).
- Segmentar os ligamentos redondo e falciforme com o bisturi harmônico. Separar cuidadosamente os ligamentos coronarianos e triangulares esquerdos, evitando lesão dos ramos da veia frênica adjacente (Figura 4). Em seguida, incisar os ligamentos hepatogástricos medialmente 10 mm no saco menor.
- Acesso da esquerda para a direita atrás do ligamento hepatoduodenal através de uma tipoia retirada do cateter de lúmen único 14F acoplado para preparação para oclusão do influxo hepático (Figura 5).
- Após a ligadura da artéria hepática esquerda com clipes vasculares de tamanho médio, certifique-se de que o primeiro porta hepatis foi bloqueado com o cateter de lúmen único para evitar sangramento inesperado durante a mobilização do pedículo hepático esquerdo.
- Levantar suavemente a borda inferior do fígado, liberar os pedículos de Glissonean esquerdo pelo gap da membrana de Laennec19 e placa Hilar20 (Figura 6) e, em seguida, preparar um sistema de torniquete para bloquear o influxo hepático esquerdo inserindo um cateter de lúmen único 8 F através do pedículo glissoneano esquerdo21 (Figura 7).
- Após a liberação do primeiro porta hepatis, bloquear o pedículo hepático esquerdo pinçando o cateter de lúmen único com um clipe hemostático (Figura 8), que será grampeado após a transecção do parênquima. Determinar a borda entre os lobos hepáticos esquerdo e direito identificando isquemia do lobo hepático esquerdo.
- Seguindo a linha divisória, procure e marque as posições de projeção das veias hepáticas médias com ultrassonografia laparoscópica. Atenção ao mapeamento da localização e trajetórias dos vasos vitais intra-hepáticos, especialmente aqueles localizados no plano transversal esperado do parênquima hepático (Figura 9).
NOTA: Neste estudo, a ultrassonografia foi ajustada para o modo de imagem de fluxo com Doppler colorido (CDFI), e o vaso de paredes finas fluindo para a veia cava inferior na mesma direção do eixo longo da sonda de ultrassom foi julgado como sendo o MHV. Além disso, também estava localizado próximo à linha divisória.
- Seguindo a linha divisória, procure e marque as posições de projeção das veias hepáticas médias com ultrassonografia laparoscópica. Atenção ao mapeamento da localização e trajetórias dos vasos vitais intra-hepáticos, especialmente aqueles localizados no plano transversal esperado do parênquima hepático (Figura 9).
- Marcar a linha de transecção parenquimatosa com gancho elétrico ao longo da linha de demarcação na superfície hepática (Figura 10). Solicitar ao assistente que arrastasse o fundo de olho da vesícula biliar e transeccionasse o parênquima do lado do pé para o lado da cabeça ao longo da veia hepática média com bisturi ultrassônico (Figura 11).
- Acione o bisturi ultrassônico precocemente para reduzir efetivamente o sangramento do parênquima hepático e não aperte a ponta do bisturi para evitar danos aos vasos. Fixar ou suturar os grandes vasos intra-hepáticos e ductos biliares encontrados durante a ressecção parenquimatosa com pontos 2-0 se necessário.
- Expor os pedículos vasculares que influem para os segmentos 4a/4b e a veia hepática esquerda mais acima na linha de corte (Figura 12). Em seguida, expor completamente todo o MHV e suas tributárias e, posteriormente, dissecar as raízes do LHV e MHV (Figura 13). Por fim, grampee os vasos de entrada e saída com o grampeador alimentado mais quando exposto.
- Uma vez que os espécimes hepáticos tenham sido isolados do lobo hepático direito remanescente, realizar um exame de hemostasia e extravasamento de bile ao longo da superfície de corte antes da sutura.
- Utilizar eletrocoagulação monopolar (ver Tabela de Materiais) para hemostasia quando forem encontrados pontos de sangramento na superfície de corte (Figura 14). Embrulhar o lobo hepático esquerdo ressecado (Figura 15) em um saco plástico e retirá-lo através de uma incisão de 4 cm de comprimento no abdome inferior, seguida da colocação de dois tubos de drenagem.
3. Enfermagem pós-operatória
- No primeiro dia de pós-operatório, suspender a sonda nasogástrica e administrar dieta líquida ao paciente.
- Retirar a sonda de Foley no 2º dia de pós-operatório e auxiliar o paciente a sair do leito para as atividades diárias.
- Por fim, quando a drenagem for inferior a 50 mL por dia, retirar os dois drenos no quarto e quinto dias, respectivamente. Peça ao paciente que retorne ao hospital para um exame de acompanhamento 1 mês depois.
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Representative Results
A duração da operação foi de 255 min, não foram observadas complicações durante a operação e a perda sanguínea estimada foi inferior a 20 mL. A operação não foi convertida para cirurgia aberta e não houve complicações pós-operatórias. O segmento hepático 2, o segmento hepático 3 e o segmento hepático 4 (incluindo a vesícula biliar) foram ressecados anatomicamente, e a VMH, bem como suas tributárias (V5v, ramo ventral do quinto segmento da veia hepática; V8v, ramo ventral do oitavo segmento da veia hepática) foram completamente expostos perifericamente. A patologia em parafina22 do tumor confirmou carcinoma hepatocelular, que estava a 2,2 cm da margem de ressecção hepática negativa (Figura 16). O resultado do reexame tomográfico não mostrou realce heterogêneo anormal no parênquima hepático remanescente (Figura 17, avaliado após 6 dias; Figura 18, avaliada após 1 mês).
Figura 1: Imagens tomográficas pré-operatórias. Imagens de TC 3 dias antes da cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Posições dos trocartes. As posições dos trocartes para o presente estudo são mostradas aqui. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Manuseio da vesícula biliar. O ducto cístico foi dissecado cuidadosamente, sem cortar primariamente a vesícula biliar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Mobilização do lobo hepático esquerdo. O ligamento redondo, o ligamento falciforme, o ligamento coronário esquerdo e o ligamento triangular foram separados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Primeiro bloqueio da porta hepatis. O primeiro porta hepatis foi ocluído por cateter de lúmen único. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Isolamento do pedículo hepático esquerdo. O pedículo hepático esquerdo pela fenda da membrana de Laennec e placa Hilar foi isolado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Preparo do sistema de torniquete. Um sistema de torniquete foi preparado com cateter de lúmen único. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Bloqueio do influxo hepático esquerdo. O mesmo método foi utilizado para bloquear o influxo hepático esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Ultrassonografia laparoscópica. A ultrassonografia laparoscópica foi utilizada para pesquisa do MHV. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Marcação do limite da excisão. A transecção parenquimatosa foi planejada ao longo da linha de isquemia na superfície hepática. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Ressecção do parênquima hepático. O tecido do parênquima hepático foi ressecado por bisturi harmônico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Exposição dos pedículos vasculares. O ramo ventral do quinto segmento da veia hepática (V5v) e a veia intersegmentar foram completamente expostos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 13: Exposição da veia hepática. A veia hepática média (MHV), o ramo ventral do oitavo segmento da veia hepática (V8v) e a veia hepática esquerda (LHV) foram completamente expostos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 14: Superfície de corte. Superfície de dissecção hepática e o MHV inteiro aparente e suas tributárias. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 15: O espécime ressecado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 16: Resultados da patologia da parafina. (A) Um espécime de tecido hepático com uma vesícula biliar anexada. (B,C) O exame microscópico mostrou que as células tumorais estavam dispostas adenoidalmente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 17: Resultado do reexame aos 6 dias pós-operatório. O resultado do reexame da TC (6 dias após). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 18: Resultado do reexame 1 mês após a cirurgia. O resultado do reexame da TC (1 mês após). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A hepatectomia anatômica é um procedimento capaz de remover simultaneamente a lesão e os segmentos hepáticos juntamente com as veias correspondentes e tem sido considerada um método ideal para o tratamento do câncer hepático23,24,25,26. Com a inovação tecnológica, a ressecção anatômica hepática com tecnologia laparoscópica desenvolveu-se rapidamente como alternativa à ressecção hepática aberta convencional e hoje é amplamente aceita27. Essa tecnologia pode reduzir a perda sanguínea intraoperatória, preservar ao máximo o volume hepático funcional, reduzir a ocorrência de complicações nos pacientes, ajudá-los a se recuperar mais rapidamente e alcançar melhor eficácia clínica a longo prazo. Em particular, tem efeito positivo no prolongamento da sobrevida pós-operatória e do tempo livre de tumor em pacientes com tumores hepáticos28,29. Entretanto, em pacientes com carcinoma hepatocelular de grande porte com potencial invasão da vesícula biliar, a hepatectomia anatômica laparoscópica é altamente exigente, embora existam inúmeros relatos30,31. Uma das razões para a exigência desse procedimento é que os cirurgiões não conseguem palpar o tumor pela via laparoscópica, o que pode afetar as margens cirúrgicas e o prognóstico tumoral. Acredita-se que a sobrevida mais favorável a longo prazo para o câncer de fígado seja provocada pela ressecção R032,33,34. Entretanto, o paciente apresentado neste estudo apresentava lesão no segmento 4 adjacente à vesícula biliar. Nesse caso, se fosse utilizado apenas o método anatômico tradicional de ressecção, a vesícula biliar seria removida primeiro e, em seguida, o lobo ou segmento hepático seria dissecado, e potencialmente não seria possível garantir uma margem de ressecção suficiente e melhorar a taxa de ressecção R0. Deixar a vesícula biliar in situ evita destruir a integridade da massa, mas também torna mais difícil expor o Hilar do fígado. O grupo de Peter Neuhaus propôs uma técnica cirúrgica denominada ressecção hilar em bloco, que consiste na ressecção sem contato do tumor e tecido adjacente35. Esta técnica é benéfica para a ressecção radical do tumor e tem sido amplamente realizada em pacientes com colangiocarcinoma hilar e trombose tumoral da veiaporta36,37. Ao recompreender a anatomia da região hilar hepática, a combinação do conceito de ressecção em bloco fornece uma nova opção para a abordagem cirúrgica neste tipo de paciente. Portanto, neste caso, as medidas de tratamento utilizadas foram a hepatectomia esquerda e a posterior ressecção da vesícula biliar adjacente.
Em comparação com os métodos tradicionais de hepatectomia não anatômica, essa forma em bloco é mais conveniente e eficaz. Em primeiro lugar, a ressecção hepática laparoscópica é um método minimamente invasivo que pode reduzir a perda sanguínea intraoperatória, aliviar a dor do paciente, encurtar o tempo de internação hospitalar e tem baixa incidência de complicações pós-operatórias. Em segundo lugar, a ressecção anatômica do fígado pode remover os vasos sanguíneos do segmento hepático onde o tumor está localizado, preservar o tecido hepático normal, evitar a congestão hepática residual pós-operatória e reduzir a ocorrência de fístula biliar. Em terceiro lugar, a abordagem da cápsula de Laennec é simples e intuitiva, tornando-a especialmente adequada para laparoscopia e outras cirurgias hepáticas minimamente invasivas, e o uso dessa abordagem pode evitar a destruição do parênquima hepático, reduzir o sangramento, simplificar os passos cirúrgicos e encurtar o tempo de oclusão portal hepática e cirurgia. Finalmente, aplicando-se o conceito em bloco, é mais fácil obter amplas margens negativas e evitar a disseminação de tecidos tumorais, ao mesmo tempo em que se obtém melhores resultados a longo prazo. Os resultados da ressecção "hilar em bloco" ainda são controversos, e alguns acham que essa ressecção é excessiva. No entanto, na ausência de ressecção ampliada, a técnica de ressecção em bloco é consistente com o princípio básico da cirurgia oncológica e previne metástases tumorais.
Embora o paciente tenha recebido bons benefícios no caso citado, o tempo de seguimento foi curto, o tamanho da amostra foi muito pequeno e a seleção de um paciente-alvo carece de universalidade. É necessário um acompanhamento mais longo e mais exemplos dos métodos acima aplicados são necessários. Além disso, deve-se notar que esta técnica pode aumentar a dificuldade da operação, pois a vesícula biliar pode bloquear a visão da placa Hilar, portanto, cirurgiões experientes precisam julgar a complexidade da estrutura portal hepática e decidir se devem realizar o método cirúrgico acima. Em seguida, a retenção temporária da vesícula biliar pode levar à potencial desvantagem do difícil acesso aos pontos de sangramento intraoperatórios.
Em resumo, são apresentados os aspectos técnicos e os resultados preliminares da hepatectomia laparoscópica em combinação com o conceito em bloco e a ressecção anatômica. Esse procedimento facilita o acesso a amplas margens negativas, aumentando a chance de ressecção R0 e obtendo melhores resultados posteriormente. Este método pode ajudar os cirurgiões a realizar este tipo de procedimento desafiador.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse ou vínculos financeiros a divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por subsídios do Projeto de Ciência e Tecnologia da Cidade de Guangzhou (202102010090) e da Comissão Municipal de Saúde e Planejamento Familiar de Guangzhou (concessão No.20201A001086 ao Dr. Tang).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
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