الموجات فوق الصوتية الموجهة البوتولينوم حقن توكسين-ج: طريقة علاج Sialorrhea

Introduction

Sialorrhea هو التدفق المفرط للعاب يمثل المضاعفات الشائعة وتعطيل العديد من الاضطرابات العصبية، بما في ذلك السكتة الدماغية، الشلل الدماغي، والتصلب المتعدد، وأمراض الاعصاب ^1. المرضى الذين يعانون من معتدلة إلى حادة sialorrhea لها تنغص الحياة، وغالبا ما يزداد سوءا بسبب مضاعفات المترابطة، مثل الالتهاب الرئوي التنفسي، والتهابات الفم وتسوس الأسنان، والنقع في الجلد ^2. هي الخيارات العلاجية المختلفة المتاحة لعلاج sialorrhea، بدءا من عملية جراحية لعلاج الدوائي، وذلك بهدف الحد من إنتاج اللعاب.

وتشمل الخيارات الجراحية إزالة التعصيب، استئصال الغدد اللعابية، وتبديل أو ربط للاللعابية مجاري ^3،4. ومع ذلك، على الرغم من فعاليته، والجراحة هي عن طريق تعريف إجراء الغازية مع الأحداث السلبية الخطيرة المحتملة، مثل الناسور اللعابية وتشكيل الكيس، والالتهابات، وفقدانالذوق، فقدان السمع، التلفظ، وآثار لا رجعة فيها على اللعابية إنتاج الغدة ^3. وبالإضافة إلى ذلك، فقد لوحظ أن النهج الجراحية قد يكون فعالية مؤقتة فقط بسبب عودة التعصيب من الغدد اللعابية سنتين أو أكثر بعد ^2،5 الإجراء. علاج أكثر شيوعا وأقل الغازية لsialorrhea الشديد هو استخدام الأدوية النظامية مع خصائص مضادة. ومع ذلك، غالبا ما يرتبط الاستخدام المزمن وكلاء نظير الودي مع آثار جانبية جهازية مثل الارتباك، ومشاكل في الذاكرة، والخمول، واحتباس البول، ومشلول ^2،5 العلوص.

توكسين البوتولينوم (بونت) حقن اللعابية هو خيار علاجي الناشئة عن sialorrhea. بونت لالبروتياز (سبعة، من الألف إلى G)، التي تنتجها بكتيريا كلوستريديوم البوتولينوم، التي تكون قادرة على وقف إطلاق الأستيل كولين من النهايات العصبية قبل المشبكي من الموصل العصبي العضلي، ومنع تقلص العضلات ونشاط الغدة فينقاط الاشتباك العصبي تالية للعقد orthosympathetic وغير المتجانسة. نوع بونت ألف (بونت-A) ونوع B (بونت-B) وتستخدم عادة لإدارة العلاجية من خلل التوتر والتشنج ^6. في الآونة الأخيرة، حقن بونت داخل الغدد اللعابية الرئيسية ثبت أن خيار علاجي مفيد في متوسطة إلى شديدة sialorrhea مع استجابة مثلى لعلاجات طبية أخرى نظرا لعدم وجود فعالية أو وجود آثار جانبية كبيرة ^2،7،8.

تصنف الغدد اللعابية الإنسان إلى مجموعتين: الرئيسية والثانوية. وتشمل الغدد اللعابية الرئيسية زوج من الغدد النكفية، وزوج من الغدد تحت الفك السفلي، وزوج من الغدد تحت اللسان. تتكون الغدد اللعابية الصغيرة من حوالي 1000 الغدد الصغيرة تنتشر داخل الغشاء المخاطي فرعي من تجويف الفم ^9. تفرز 0.5 لتر من اللعاب تقريبا في اليوم الواحد. ثلاثة ازواج من الغدد اللعابية الرئيسية هي المسؤولة عن أكثر من 90٪ من إنتاج اللعاب، مقسمة على النحو التالي تقريبا: 20٪ وأو الغدد النكفية، و 65٪ للغدد تحت الفك السفلي و 5٪، لالغدد تحت اللسان ^9. الغدة النكفية هي أكبر واحد ويقع تحت الصماخ السمعي الظاهر، بين الفك والعضلات القصية الترقوية الخشائية. يسلط قدما على سطح الماضغة العضلات ^10. هياكل هامة تمر عبر غدة، مثل العصب الوجهي، الشريان السباتي الخارجي، والوريد خلف الفك السفلي، والعديد من الهياكل وعائية عصبية مهمة أخرى على مقربة من الغدة. الغدة تحت الفك السفلي هي غدة تقع مصلي مخاطي وراء وتحت الفرع من الفك السفلي، في منطقة المثلث تحت الفك السفلي، بين الأمامي والخلفي بطون العضلة ذات البطنين وحول الحدود الخلفي للعضلة الإبرية اللامية ^11.

بونت حقن الغدة اللعابية هو علاج المحلية مع القدرة على تجنب الانزعاج و / أو آثار جانبية جهازية المترابطة مع علاجات أخرى، مثل الفم، آرansdermal، والخيارات الجراحية. هنا، وتبين لنا طريقة موثوق بها وقابلة للتكرار بسهولة لعلاج sialorrhea مع الحقن بونت-A في النكفية والغدد تحت الفك السفلي تحت الموجات فوق الصوتية (US) التوجيه من أجل الحصول على تخفيض مرضية وطويلة الأمد من سيلان اللعاب في الوقت الذي تحد بشدة وقوع خطيرة الأحداث السلبية. وذكرت البيانات على بونت-A فعالية حقن في sialorrhea في غياب التوجيه الولايات المتحدة في الأدبيات ^12؛ ومع ذلك، فإن تحديد الموجهة الولايات المتحدة من الغدد والأنسجة المحيطة بها، جنبا إلى جنب مع التصور في الوقت الحقيقي للموقف إبرة، ويسمح لانخفاض في الأحداث السلبية وحقن أكثر دقة، مما يؤدي إلى زيادة فعالية ونتائج استنساخ ^7،13.

Protocol

هنا، نحن تصف فنيا الطريقة المستخدمة لعلاج sialorrhea في المرضى الذين يعانون من عسر البلع العصبي. ونحن لن تركز على النتائج فعالية، التي تم نشرها في السابق ^7. في هذه الورقة، في قسم النتائج، ونحن تقديم بيانات من 5 مريضا على التوالي مع المدى الطويل متابعة (3 جلسات العلاج) المعالجة من عام 2014 إلى عام 2016. وتعتبر هذه المرضى ممثل من مجموع السكان، والذي يتألف من توكسين البوتولينوم خدمة مستشفى سان لويجي غونزاغا. وتمت الموافقة على البروتوكول ويتبع المبادئ التوجيهية للجنة المعايير الأخلاقية المحلية على التجارب على البشر.

التوظيف 1. المرضى

ملاحظة: المرضى المؤهلين لهذا النهج والبالغين الذين يعانون من معتدلة إلى حادة sialorrhea الثانوية لعسر البلع العصبي مع تاريخ من الأعطال أو موانع للعلاجات الدوائية مثل الأدوية المضادة للكولين.

1. التأكد من أن المريض يتم تقييم من قبل إكسبويتم تقييم أعصاب erienced قبل الحقن بونت وأن شدة وتواتر sialorrhea مع التردد الترويل وشدة مقياس (DFSS) ^14.
   ملاحظة: النتيجة DFSS هي مجموع تردد (1 = أبدا، 2 = أحيانا / ليس كل يوم، 3 = كثيرا / جزء من اليوم، 4 = باستمرار) وشدة (1 = يرول أبدا، 2 = معتدل أو فقط شفاه رطبة، 3 = معتدلة أو الرطب على الشفتين والذقن، 4 = حادة أو سال لعابه تمتد إلى الملابس ترطيب، 5 = غزير أو الملابس واليدين، صينية، والكائنات الرطب) وعشرات الفرعية ^14. يتم استخدام درجة> 2 في كل من عشرات الفرعية كما أهلية قطع.
   ملاحظة: عشرات أعصاب المقياس على أساس بيانات موضوعية وادكارية المقدمة من قبل المريض و / أو مقدمي الرعاية. بالإضافة إلى ذلك، التناظرية تدريج (VAS) يجب أن تدار لتقييم معاناة المرضى ذاتية تتعلق sialorrhea. وخدمات القيمة المضافة هي على نطاق والمبلغ عنها ذاتيا يمثلها الخط الأفقي 10 سنتيمتر مع مثلtatement في نهاية كل يمثل أحد الطرفين من عدم الراحة للمريض (من 100 = "أي إزعاج" ل0 = "الانزعاج الشديد").
2. اجمع عدد من التطلعات اللعاب اليومية من خلال الشافطة اللعاب (عند الاقتضاء) قبل الحقن بونت، باعتبارها أداة مفيدة لتقييم فعالية العلاج (الشكل 1).
3. تكرار تقييم عصبي جنبا إلى جنب مع DFSS وتقييم اللعاب طموح اليومي خلال فترة المتابعة، 1، بعد 3 و 6 أشهر من العلاج، أو وفقا لsialorrhea إعادة حدوث. على وجه الخصوص، يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار إعادة معالجة عندما يزيد عدد التطلعات اليومية أكثر من 50٪ مقارنة مع تقييم المتابعة 1-شهر.
4. جمع الأحداث السلبية الداخلي (ألم موضعي، نزيف المحلية، وشلل في الوجه) مباشرة بعد الحقن. جمع الأحداث السلبية العلاج (ألم موضعي، شلل الوجه، المضغ ضعف، لعاب لزج، وجفاف الفم) خلال عمليات تقييم المتابعة.

2. إجراء

1. بونت-A إعداد
   ملاحظة: abobotulinumtoxinA هو توكسين البوتولينوم نوع أ من كلوستريديوم البوتولينوم معقدة، راصة دموية. وهو مسحوق لمحلول للحقن العضلي أو تحت الجلد.
   1. لعلاج sialorrhea في البالغين، إعادة 500 وحدة دولية abobotulinumtoxinA مع 2 مل من 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم للحقن من أجل الحصول على محلول يحتوي على 250 وحدة دولية / مل من abobotulinumtoxinA.
   2. إدارة ما مجموعه 250 وحدة دولية من abobotulinumtoxinA لكل مريض على النحو التالي: 50 وحدة دولية في كل الغدة تحت الفك السفلي و 75 وحدة دولية في كل الغدة النكفية. وبهذه الطريقة علاج اثنين من المرضى الذين يعانون من قنينة واحدة لتجنب الهدر المخدرات.
2. إعداد المرضى
   1. بعد تفسيرا كافيا من الإجراءات والمخاطر والفوائد المحتملة للعلاج، الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض.
   2. وضع المريض على طاولة الموجات فوق الصوتية فيموقف ضعيف، وربما مع الرقبة تمديد.
      ملاحظة: نعتبر أن ليس كل الحالات العصبية مما يؤدي إلى sialorrhea تسمح لتمديد كاملة من الرقبة.
   3. تطهير الجلد في المنطقة خلال النكفية والغدد تحت الفك السفلي مع مطهر. تخدير كل موقع وصول الجلد مع رذاذ الاثيلين كلوريد.
3. توجيه الموجات فوق الصوتية
   ملاحظة: إن الإجراء الموجهة بالأمواج فوق الصوتية مع محول الخطي (5-10 ميغاهرتز) يستخدم لتوطين الغدة من أجل الحصول على التصور في الوقت الحقيقي من العضلات والغدد والأوعية الكبيرة أو القنوات اللعابية، والهياكل المحيطة بها، وكذلك من موقف إبرة الصحيح داخل الأنسجة الغدية.
   1. تشغيل نظام الموجات فوق الصوتية واضغط على زر "ابدأ نهاية" لبدء الامتحان.
   2. اضغط على زر "التحقيق" لتحديد مسبار عالية التردد (5-10 ميغاهرتز).
   3. اضغط على زر "المريض" وإدراج اسم المريض وsurnaأنا.
   4. اضغط على زر "بروتوكول" لتحديد البروتوكول المناسب وبروتوكول الفرعي (أي بروتوكول: "الأنسجة الصغيرة"، جنوب البروتوكول: "العام").
   5. اضغط على زر "العمق" وحدد عمق نظر إلى 5 سم.
   6. اضغط على زر "فوكس" لتحديد الحد الأقصى للالتفاصيل من 2 سم.
   7. وضع محول تحت الفك السفلي، بين الأمامي والخلفي بطون العضلة ذات البطنين، لتصور الغدة تحت الفك السفلي، والذي يظهر كمنطقة ناقص الصدى مع echotexture متجانسة مقارنة مع الأنسجة المحيطة بها.
      ملاحظة: النظر في الغدة تحت الفك السفلي تنقسم إلى قسمين مثالي الأرباع، واحدة الجمجمة والذيلية واحد. التعرف على أوسع نطاق القطر غدة لوصول الإبرة الجانبي.
   8. وضع محول تحت الصماخ السمعي الخارجي لتصور الغدة النكفية، والذي يظهر كمنطقة ناقص الصدى مع echotexture متجانسة مقارنة مع الأنسجة المحيطة بها.
      ليسE: النظر في الغدة النكفية تقسيم مثالي إلى أربعة أجزاء، واثنين من الجمجمة واثنين من الذيلية. تحديد المواقع وصول اثنين من لفي منتصف الطريق بين حقن القناة السمعية الخارجية وزاوية الفك السفلي، واحد في الجزء الجمجمة واحدة في الجزء الذيلية للغدة (التكميلي الشكل).
4. بونت-A حقن
   ملاحظة: استخدم 22 G إبرة لحقن، مع اختراق الإبرة لا يقل عن 0.5 سم من محول. يجب أن تكون موجهة محول طوليا إلى الإبرة بحيث الإبرة مرئيا كخط echoic مشرق. وبهذه الطريقة، يمكن رصد اختراق الإبرة في الأنسجة الرخوة أثناء إجراء أثناء سير طرف الإبرة نحو الهدف، تمنع إصابة البنى الوعائية العصبية.
   1. استخدام نهج الوصول القصير الوحشي في قطر أوسع الغدة للوصول إلى الغدة تحت الفك السفلي.
   2. حقن 25 وحدة دولية بونت-A في الربع تحت الفك السفلي العلوي. بعد الحقن، والتراجع قليلا في شمال شرقedle وتغيير اتجاه رأس الإبرة نحو رباعي تحت الفك السفلي السفلي، حقن 25 وحدة دولية بونت-A ليصبح المجموع 50 وحدة دولية لكل الغدة تحت الفك السفلي.
      ملاحظة: في هذه الطريقة، يتم حقن منطقتين تحت الفك السفلي (الجمجمة والذيلية)، وتوفير نشر على نطاق واسع من المخدرات داخل الأنسجة الغدية.
   3. استخدام موقعين الوصول للحقن الغدة النكفية. التعرف على اثنين من يصل في منتصف المسافة بين القناة السمعية الخارجية وزاوية الفك السفلي، واحد في الجزء الجمجمة للغدة واحدة في الجزء الذيلية للغدة.
   4. باستخدام وصول العلوي (في الجزء الجمجمة للغدة)، وضخ 18-19 وحدة دولية بونت-A في الربع سطي الجمجمة. بعد الحقن، والتراجع قليلا الإبرة، دون أن تترك الموقع في الجزء الجمجمة من الغدة، وتغيير اتجاه رأس الإبرة نحو الربع الوحشي الجمجمة. حقن 18-19 وحدة دولية بونت-A.
   5. باستخدام أقل الوصول (في الجزء الذيلية للغدة)، وضخ 18-19 بونت-A وحدة دولية فيإلى الربع الإنسي الذيلية. بعد الحقن، والتراجع قليلا الإبرة، دون أن تترك الموقع في الجزء الذيلية للغدة، وتغيير اتجاه رأس الإبرة نحو الربع الوحشي-الذيلية. حقن 18-19 وحدة دولية بونت-A.
      ملاحظة: في هذه الطريقة، يتم حقن أربعة مجالات النكفية (وسطي الجمجمة، جانبي الجمجمة، الإنسي الذيلية والجانبية-الذيلية) مع ما مجموعه 75 وحدة دولية بونت-A، وتوفير نشر على نطاق واسع من المخدرات داخل الأنسجة الغدية.
   6. بعد كل حقنة، ربت أي نزيف بشاش معقم 1 - 2 دقيقة. إعادة تقييم المريض بعد ساعة واحدة عن أي أحداث سلبية محتملة. إدارة المخدرات غير السترويدية المضادة للالتهاب في حالة استمرار الألم. جدولة فحص المتابعة بعد شهر 1.

Representative Results

الحقن تسترشد الولايات المتحدة هي تقنية فعالة للحصول على الوقت الحقيقي والدقيق التصور إبرة لإدارة بونت في الغدد اللعابية. ويوفر هذا النهج العلاج sialorrhea موثوق بها، مع فعالية لفترات طويلة وعدم وجود آثار جانبية خطيرة. وبالفعل، فإن التصور في الغدد ومن اختراق الإبرة التي تقدمها نهج هدانا المقترحة هنا يسمح للإدارة على نطاق واسع من بونت-A في الغدد اللعابية الرئيسية مع نتائج هامة وطويلة الأمد. تخفيض Sialorrhea يمكن ملاحظتها بسهولة 1 ث بعد العلاج من خلال إدارة DFSS وخدمات القيمة المضافة وذلك من خلال جمع عدد من التطلعات اليومية من خلال الشافطة اللعاب (إذا كان ذلك مناسبا). تسمح هذه البيانات لتقييم ومتابعة سريعة ومفيدة لتقييم الحاجة إلى إعادة معالجة. ونحن نوصي المرضى لبونت-A حقنة أخرى عندما يزيد عدد التطلعات اليومية للسالنسخة 50٪ من أفضل فعالية الحصول عليها بعد حقن السابق (تم الحصول عليها عن 1 بعد شهر من العلاج). هذا الأسلوب يسمح عادة لفترة العلاج من 6 أشهر، ويؤدي إلى انخفاض كبير في شدة وتواتر sialorrhea، وذلك بانخفاض قدره 50٪ في DFSS. في التفاصيل، وأظهرت النتيجة شدة DFSS انخفاضا كبيرا من متوسط ​​درجة المعالجة من 4.06 ± 0.81 إلى متوسط ​​1-شهر النتيجة بعد العلاج 1.73 ± 1.65، والنتيجة تردد DFSS خفضت من متوسط ​​المعالجة 3.46 ± 0.75 ل متوسط ​​1-شهر بعد العلاج 1.82 ± 0.56. تغيرت النتيجة VAS عن المتوسط ​​المعالجة من 3.01 ± 1.21 لمتوسط ​​1-شهر بعد العلاج من 8.33 ± 1.10. وأخيرا، فإن الحاجة لتطلعات اللعاب يوميا خفضت من عدد المعالجة من 11.90 ± 0.88 إلى 1-شهر عدد بعد المعالجة من 4.44 ± 1.43. في المتوسط، sialorrhea التحسن يمكن ملاحظتها في أقرب وقت 1 ث بعد injecti في (الشكل 3A، ب، ج، د).

يوفر تحديد الولايات المتحدة من الأنسجة المختلفة ومن مسار الإبرة أيضا الانخفاض الهام في الأحداث السلبية، وتجنب حقن بونت إلى أهداف غير صحيحة واختراق الإبرة من خلال هياكل وعائية عصبية. الأحداث السلبية الأكثر شيوعا لوحظ مع هذه التقنية هي خفيفة وتتكون ألم موضعي، وجفاف الفم واللعاب اللزج، ونزيف المحلي ^7،13،15.

الشكل 1:.. تدفق الرسم البياني للمن اختيار المريض تقييم المريض واختيار بونت-A العلاج الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
الشكل 2: الموجات فوق الصوتية حقن النكفية الغدة يشير السهم اختراق الإبرة، مرئية كخط echoic مشرق، داخل الأنسجة الغدية النكفية. وأعرب عن نطاق وحدة في سم. يرجى النقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل (3): نتائج السريرية لبونت-A العلاج قبل = التقييم قبل العلاج؛ آخر = التقييم 1 بعد شهر من العلاج. DA = عدد من التطلعات اليومية. VAS = البصرية التناظرية مقياس. FS = الترويل تواتر وشدة مقياس - تردد نقاط فرعية. SS = الترويل تواتر وشدة مقياس - شدة نقاط فرعية.على بياض "> الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل التكميلي: التمثيل من مواقع حقن مثالية أ) تقسيم تخطيطي للغدة النكفية إلى أربعة أجزاء، واثنين من الجمجمة واثنين من الذيلية، لحقن الصحيح في أربعة مواقع غدي مختلفة ب) تقسيم تخطيطي من الغدة تحت الفك السفلي إلى واحد في الجمجمة واحدة. رباعي الذيلية للحقن الصحيح في موقعين غدي مختلفة.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer