联合顺行内镜下与桥接静脉采集技术以改善小腿大隐静脉移植物质量

摘要

本文介绍了一种从下肢进行顺行性内镜下取静脉的手术方案，该方法可安全地应用于常规冠状动脉旁路移植术中。采用该标准化方案进行腿部体位摆放、微创入路获取静脉以及顺行性内镜下取静脉后，所获取的静脉移植物具有优良的移植物质量。

摘要

顺行性内镜下自体移植物采集用于旁路移植术可能是实现优良移植物质量并减少术后伤口并发症的理想策略。该标准化的下肢顺行性内镜静脉采集（EVH）方案有望被引入常规冠状动脉旁路移植术（CABG）中。接受CABG手术的患者仰卧于手术台上，双腿下方各置一个额外的泡沫卷垫，以利于从下肢实施顺行性EVH。通过桥接式静脉采集技术建立微创手术通路后，将内镜光学分离器顺行插入切口。在持续光学监控静脉质量和工作通道的情况下，分离主干静脉及其侧支。随后，插入带有内置双极电凝装置的内镜光学牵开器，以精确、安全且保护组织的方式阻断侧支。静脉游离后，在光学监控下于近端和远端切断血管，将其从切口取出，随后进行插管并用肝素化生理盐水冲洗。最后，对静脉移植物的所有侧支进行双重夹闭。在随机选取的静脉样本中进行血管组织学分析。应用该标准化EVH方案后，学习曲线较陡，且所有病例的移植物质量均满足冠状动脉旁路移植术的要求。无一例转为开放手术采集，组织损伤和出血风险较低。下肢体位摆放以及EVH与桥接式静脉采集的协同配合，提高了操作成功率和静脉移植物质量。在我们实践中，下肢顺行性EVH具有可行性，表现为移植物解剖简便，宏观与微观移植物质量良好，且内皮完整性得以保留。综上所述，该技术安全可靠，静脉自体移植物质量优良，适用于择期和紧急的单纯CABG以及联合CABG手术场景。

引言

多年来，为了在冠状动脉旁路移植术（CABG）或外周旁路移植术中获取大隐静脉，已发展出开放性无创的"低接触"和"无接触"技术，这些技术所获取的移植物具有良好的内皮完整性及长期通畅率。然而，采用开放技术时，伤口并发症仍然是一个主要问题，尤其是在肥胖、糖尿病以及慢性静脉功能不全患者中^1,2,3,4。由此产生了一个问题：医生如何在保证移植物最佳质量的同时，降低伤口并发症的风险？内镜下静脉获取（EVH）技术已被证实具有成本效益，且其临床结局指标与开放技术相当。然而，在EVH过程中，能够保护静脉移植物内皮完整性、组织学结构及生理功能的策略仍备受重视，以维持移植物的最佳质量²。近期研究显示，开放获取术后的移植物通畅率优于内镜技术⁵。此外，已有研究表明，桥接式静脉获取技术可直接改善静脉质量⁶。因此，我们假设，通过将顺行性EVH与微创桥接式静脉获取、特定的下肢体位以及在无张力操作通道中分离静脉相结合，有望进一步提升静脉移植物的获取效果。

迄今为止，获取大隐静脉的传统内窥镜下血管采集术（EVH）技术在大腿上部采用顺行方法，而在小腿则采用逆行方法。然而，我们在实践中发现这些技术存在局限性，并对移植物质量存有担忧。膝部及大腿上段的大隐静脉常存在大量侧支血管，有时还出现血管直径扩张，导致血管质量下降，以及移植物与靶血管之间不匹配，这可能对冠状动脉旁路移植术（CABG）后的长期移植物通畅率及再血管化率产生不利影响^7,8,9,10,11。据我们的经验，小腿部位采用逆行EVH方法反复导致血管内血液长时间淤滞（由于静脉瓣闭合引起静脉压升高）、组织机械应力增加、出血、血栓形成、移植物损伤以及移植物质量下降。因此，我们制定了本标准化操作方案，采用从小腿顺行EVH的方式，结合桥接静脉采集技术以实现微创入路，并在无张力的工作通道中完成操作，从而确保获得足够质量的静脉移植物。

方案

本研究符合《赫尔辛基宣言》的规定。研究方案遵循独立机构伦理委员会的指导原则，并在获得知情书面同意后获取人体生物样本（伦理委员会批准编号：A 2018-0037）。

1. 腿部定位

注意：患者纳入标准包括有冠心病病史，需择期或紧急行冠状动脉旁路移植术（CABG），并需要至少获取一条大隐静脉以完成完全血运重建。排除患有严重慢性疾病、急诊手术、深静脉血栓病史以及活动性湿性坏疽的患者。术前和术后操作与既往报道的临床研究相似^12,13。在获得知情书面同意后，共纳入28例接受CABG手术的患者，对其下肢的30条大隐静脉进行顺行性内镜下血管获取术。由一位经认证且具有该技术丰富经验（>200例）的 cardiac surgeon 执行下肢大隐静脉的顺行性内镜下血管获取术（EVH）。

1. 手术室布局
   1. 术前，按照机构规定的冠状动脉旁路移植术（CABG）标准操作流程，确保麻醉后的患者以仰卧位平放于手术台上。
   2. 将静脉获取设备置于患者右侧，心脏手术器械组及手术团队置于患者左侧，内视镜静脉获取术（EVH）相关器械组则放置于手术台末端附近（图1，图2；参见材料表）。
2. 下肢的特殊体位摆放
   1. 在伸直的双下肢下方放置两个泡沫滚筒（长度：60 cm，直径：12 cm）。于膝关节上方紧邻处放置一个半圆柱形泡沫滚筒，以避免膝关节过度伸展及腓总神经损伤；再于跟腱下方放置另一个完整的圆柱形泡沫滚筒，以实现足部抬高并外旋的体位（图1A-D）。

2. 静脉移植物的微创手术入路

1. 手术入路部位
   1. 使用奥替尼丁二盐酸盐进行机构标准的消毒程序，随后采用标准无菌覆盖物以确保无菌手术条件。
   2. 使用弯头手术刀（10号）在小腿处做一条纵向皮肤切口（长度：1.5-2 cm）。切口起点位于假想踝关节上方约一个食指宽度处，并沿胫骨内侧缘平行向上延伸（图2C）。
2. 桥接式静脉获取技术
   1. 必要时使用手术镊、解剖剪和电外科笔，以微创方式进入大隐静脉。从皮肤切口开始，使用血管环、解剖剪、小型软组织拉钩和Langenbeck拉钩，在两个方向上各游离血管约4 cm，应用标准的桥接式静脉获取技术（图2C）。
   2. 持续检查工作通道内的静脉质量状况及周围皮下组织。应进行可视化操作，以避免损伤隐神经。避免获取已进展的静脉曲张段。
3. 实用操作提示
   1. 确保一个小指可轻松进入工作通道（顺行方向）。此时应避免对侧支血管进行外科夹闭。

3. 使用光学解剖器进行顺行性内镜下血管采集术

1. 插入光学解剖器
   1. 根据制造商的说明，通过将加长型内窥镜（直径：7 mm，长度：48 cm）连接至光学摄像系统及解剖尖端，组装光学解剖器。使用含肝素的生理盐水（即 NaCl + Hep：每 200 mL 含 5,000 单位）润湿光学解剖器。
   2. 将可膨胀阻断球囊（同样由内窥镜血管采集系统提供，并用 NaCl + Hep 润湿）套在光学解剖器上。在持续光学监控静脉的情况下，轻柔地将光学解剖器（顺行）插入切口，随后插入可膨胀阻断球囊（图 2D-F）。
2. 静脉的解剖
   1. 用室温空气（10 mL）充盈可膨胀阻断球囊。向工作通道内灌注 CO₂（流速：5 L/min，压力：15 cm H₂O），并通知麻醉医护人员。确保工作通道已被气体压力充分扩张。
   2. 根据制造商的说明，使用光学解剖器顺行推进，直至达到假想的胫骨骨干近端内侧终点。轻柔地将主干血管从大部分皮下组织中分离，直至清晰辨认出侧支血管。
   3. 为获得最佳效果，应通过光学解剖器的顺行移动，分两个步骤解剖主干血管：1）先在主干血管上方，然后 2）在其下方进行解剖。随后选择性地解剖侧支血管，一侧静脉尽可能保留周围血管组织，再对另一侧进行操作（图 2G-I）。
   4. 持续检查静脉质量状况及工作通道内的机械应力。进行可视化观察，以避免损伤隐神经。避免采集呈进行性曲张的静脉。

4. 使用光学拉钩进行顺行EVH

1. 插入光学拉钩
   1. 从切口移除光学分离器，并拆下分离头。
   2. 为光学拉钩安装阻断球囊，并用5 mL注射器封闭工作通道。通过将加长内窥镜连接至内窥镜血管采集系统中的光学摄像装置和拉钩设备，组装光学拉钩；该系统配备内置双极电凝装置（输出功率：3–4级）。
   3. 对内窥镜镜头使用防雾液（图3A-C）。再次用生理盐水+肝素润湿光学拉钩，然后经阻断球囊顺行插入。
2. 静脉游离
   1. 将光学拉钩顺行推进至工作通道末端。利用拉钩装置将静脉从周围皮下组织中分离，并使用双极电凝装置以逆行方式选择性地切断侧支（图3D-F）。操作时，双极电凝装置的凸面末端必须背离主干血管。
   2. 持续检查工作通道内静脉的质量状况及机械受力情况。注意观察，避免损伤隐神经。

5. 静脉移植物的获取

1. EVH 的完成
   1. 使用锐利的手术刀（11 号）在已游离静脉的远端（按静脉血流方向）皮肤处做一穿刺切口。通过穿刺切口插入平滑的（解剖型）血管钳，并在光学牵开器的直视控制下夹闭静脉。
   2. 轻柔地将被夹闭的静脉经穿刺切口拉出，并在近端（按静脉血流方向）将其切断。随后，在阻断球囊存在的情况下，轻柔地将光学牵开器从阻塞球囊中撤出，同时释放静脉的远端部分（图 3G）。放气并移除阻断球囊，然后将其从伤口中取出。
   3. 关闭 CO₂ 气体，并通知麻醉医护人员。此时，如有必要，在取下静脉移植物前使用外科夹闭合剩余的侧支血管。
2. 桥接静脉采集的完成
   1. 使用锐利的手术刀（11 号）在分离出的静脉近端（按静脉血流方向）约高于假想踝关节 3 cm 处的皮肤做一穿刺切口。通过该切口插入解剖型血管钳，在手指触诊和光学直视控制下将静脉经皮肤切口拉出。应清晰辨认并避免损伤隐神经。
   2. 然后在直视下夹闭静脉，并在其远端（按静脉血流方向）切断。随后，轻柔地将整段静脉移植物经最初的微创手术入路切口完全拉出，并使用直径 3.0 mm 的柔性血管套管对近端进行插管（图 3H）。

6. 静脉移植物的最终制备

1. 使用含肝素的生理盐水（NaCl + Hep，10 mL 注射器）轻轻冲洗获取的静脉移植物，并交替双夹闭所有侧支（图 3H）。持续检查静脉质量，必要时使用聚丙烯缝线（7-0 或 8-0）修复损伤。最后，静脉获取者和主刀医师必须依据与开放获取技术相同的评估标准，共同评估内镜下获取静脉移植物的质量。
2. 必要时，可将静脉移植物短期保存于含肝素生理盐水湿润的纱布中，置于室温（RT）条件下。但应避免长时间保存。一旦完成体外循环动脉插管，应立即将静脉移植物转移至肝素化血液中。

7. 伤口闭合

1. 使用4-0聚乳酸羟基乙酸共聚物缝线，在夹闭的静脉两端分别结扎主血管。移除血管夹。
2. 将一根10Fr雷顿引流管插入伤口内（图3I）。使用2-0聚对苯二甲酸乙二醇酯缝线将雷顿引流管固定于皮肤。
3. 在微创入路部位，分别使用2-0和4-0聚乳酸羟基乙酸共聚物缝线进行皮下和皮内缝合。在近端和远端的两个小穿刺切口处，各使用一个皮内“U”形缝合（4-0聚乳酸羟基乙酸共聚物缝线）闭合切口。以无菌胶布覆盖伤口。
4. 对腿部进行包扎，但外周动脉疾病患者除外。

结果

一名经验丰富的 cardiac 外科医生在进行小腿大隐静脉顺行性内镜下静脉采集术（antegrade EVH）时，表现出陡峭的学习曲线（图4）。所有病例均未转为开放手术取 vein。然而，在学习曲线初期出现了四例 vein 损伤。其中四例中的三例，由于术者在胫骨干骺端上方分离 vein 时工作通道过窄，导致 vein 远端发生严重损伤。两例出现主要侧支破裂，一例出现远端 vein 撕裂，因此需弃用 vein 的远端部分。但所有病例中剩余的 vein 移植物均足以用于冠状动脉旁路移植术（CABG）。在另一起病例中，于顺行性 EVH 前在工作通道内对侧支进行外科夹闭时，发现 vein 近端两处小侧支发生轻微损伤，均使用聚丙烯缝线予以修复。最终所有病例的 vein 移植物在移植物长度、直径、无损伤情况及 vessel 壁完整性方面，肉眼评估均满足 CABG 要求。

在3例随机选择的患者中，顺行性内镜下血管获取术（antegrade EVH，如上所述）进一步扩展，通过从假想的胫骨干骺端向上至大腿远端三分之一处进行开放性静脉采集。用...

讨论

需要说明的是，我科倾向于进行完全性动脉化冠状动脉血运重建。越来越多的证据表明，采用双侧乳内动脉（IMA）移植物进行冠状动脉旁路移植术（CABG）可显著改善患者的长期生存率。^14,15,16,17然而，存在一些合理的理由支持这一做法 "单个内乳动脉加静脉移植物" 策略，尤其适用于高龄患者、手术部位感染风险较高的患者、无法使用桡动脉移植物的患者，以及冠状动脉靶血管长期闭塞的情况。在这些情况下，本方案提供了一种从下肢进行顺行经皮内镜下静脉采集术（EVH）的标准化技术，以确保操作安全。用于冠状动脉旁路移植术（CABG）的理想静脉移植物可减少短期切口并发症，降低再次血运重建的需求，改善长期预后，并提高生活质量^1,2,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性手术刀（11号，Präzisa Plus）	Dahlhausen，德国		a
小型弯头光滑（解剖用）钳	B. Braun Aesculap，德国		b
有齿（外科）镊	B. Braun Aesculap，德国		c
手术剪	B. Braun Aesculap，德国		d
刀片夹持器（10号）	B. Braun Aesculap，德国		e
精细光滑（解剖用）镊	B. Braun Aesculap，德国		f
持纱布钳	B. Braun Aesculap，德国		g
夹闭装置	Fumedica，瑞士		h
18号套管针（Sterican）	B. Braun，德国		i
光源手柄	Simeon Medical，德国		j
持针器	B. Braun Aesculap，德国		k
组织牵开器	B. Braun Aesculap，德国		l
Redon穿刺针	B. Braun Aesculap，德国		m
粘扣式固定带	Mölnlycke，德国		n
加长型内窥镜	Karl Storz，德国		o
光学导线	Karl Storz，德国		p
透明无菌镜头保护罩	ECOLAB Healthcare，德国		q
电凝连接电缆	Maquet，Getinge Group，德国		r
气体灌注套装	Dahlhausen，德国		s
Fred防雾溶液	Medtronic，美国		t
双极电凝装置	Maquet，Getinge Group，德国		u
显示器（WideView）	Karl Storz，德国		v
光源（氙灯300）	Karl Storz，德国		w
气体灌注控制器（Endoflator）	Karl Storz，德国		x
半圆柱形泡沫滚筒	Almatros，Gebr. Albrecht KG，德国		y
全圆柱形泡沫滚筒	Almatros，Gebr. Albrecht KG，德国		z
血管夹（Bulldog钳）	B. Braun Aesculap，德国		aa
柔性血管套管	Medtronic，美国		ab
血管环（Mediloops）	Dispomedica，德国		ac
肝素钠（5000 U）溶于200 ml生理盐水	B. Braun，德国		ad
Langenbeck拉钩	B. Braun Aesculap，德国		ae
缝线（聚乙醇酸910，Vicryl 2-0、4-0；聚对苯二甲酸乙二醇酯，Ethibond 2-0）	Ethicon，Johnson & Johnson，美国		af
内镜下血管采集系统，Vasoview Hemopro II	Maquet，Getinge Group，德国		ag
奥替尼啶二盐酸盐，Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH，德国