罗斯手术的啮齿动物模型:全身位置的同源肺动脉移植植入

先天性主动脉瓣狭窄是先天性心脏病的一个亚组，其特征在于左心室梗阻，其中病变位于瓣膜水平。畸形影响每1000名活产婴儿约0.04-0.38人¹。

可用于校正的选项很多，每个选项都有自己的优点和缺点。对于适合进行双心室矫正^的患者2，该方法可能针对瓣膜修复（经皮或手术瓣膜切开术）或其替代治疗³。当主动脉瓣被认为无法挽救时，后者是首选;然而，对于儿科患者，可用的选择是有限的。事实上，生物瓣膜由于早期钙化，不适合年轻人群中的主动脉置换术⁴。另一方面，机械瓣膜的退化速度要慢得多，但这些需要终身抗凝治疗⁵。此外，这些假体的主要局限性表现为缺乏生长潜力，这使患者容易进行额外的再干预。

儿科人群中一个有趣的治疗选择是将肺自体移植物转移到名为"Ross手术"的主动脉位置。在这种情况下，肺动脉瓣随后被同种移植物取代（图1）⁶。该手术可能是儿童的最佳手术选择，因为肺自体移植物保留了其生长潜力，并且没有终身抗凝治疗的风险。此外，Ross手术在年轻人中也具有很高的价值，可以避免机械或生物瓣膜，有可能成为最佳的手术解决方案。

肺自体移植术置换主动脉瓣后的效果非常好，生存率高于98%，长期结局良好⁷。文献研究显示，在 4 年和 12 年时，肺同种移植物的替代率分别为 93% 和 90%⁸。

该手术的主要局限性是自体移植物在长期内扩张的趋势，特别是当用作独立根部替代物时。这可能导致瓣膜功能不全，可能需要再次干预。事实上，迄今为止进行的最长的随访研究报告称，自体移植替代术在10年时为88%，在20年时为75%⁹。

在实验环境中重建Ross手术的可能性代表了研究肺自体移植适应全身压力的潜在机制的基本先决条件。过去曾提出过几种模式。然而，这些通常仅限于 离体 实验或具有相对昂贵的大型动物的 体内 动物模型。在这项研究中，我们试图建立一种啮齿动物模型，将肺动脉移植（PAG）植入在全身位置，作为独立根。

所有程序均已获得帕多瓦大学动物护理委员会（OPBA，协议编号N°55/2017）的批准，并得到意大利卫生部的授权（授权号700/2018-PR），符合欧盟指令2010/63 / UE和意大利实验室动物护理和使用法律26/2014。

1. 动物护理和实验模型

1. 确保所有刘易斯大鼠都是从一家公司获得的（材料表）。将老鼠养在传统设施中，免费获得食物和水。
2. 确保受体组的大鼠的重量范围为320-400 g，供体组为200-250 g。

2. 术前方案

注意:所有操作必须在干净的条件下执行。使用雄性和雌性成年刘易斯大鼠作为受体和供体，以进行同源移植。

1. 手术前15分钟腹膜内注射曲马多（5mg / kg）。
2. 术前立即给予单剂量肌内注射庆大霉素（5 mg / kg）。
3. 对于麻醉诱导，在1升/分钟的氧气中向放置动物的聚（甲基丙烯酸甲酯）室提供4%的七氟醚。对于麻醉维持，在整个过程中使用2.0-2.5%七氟醚在1升/分钟的氧气中。
4. 用剃须刀将动物沿着中线剃须，从胸骨到生殖器上方1厘米宽2厘米。然后，用碘溶液对皮肤进行消毒。
5. 为了防止动物被弄湿并防止手术过程中的热量分散，请用透明的塑料薄膜覆盖动物。
6. 通过评估对有毒刺激无反应，在执行手术前评估麻醉水平。

3. 捐赠者操作

1. 动物和心脏准备:
   1. 将麻醉的动物放在软木托盘上，尾侧面向外科医生。进行约 5 - 6 厘米的切口，并横向缩回两个肌肉皮瓣。
   2. 在4°C下通过腹腔静脉给予含有500 IU肝素的1mL盐水溶液。
   3. 1分钟后，从左到右切开隔膜，并进行前胸切开术以暴露心脏。
   4. 通过在4°C下滴注盐水溶液来冷却跳动的心脏。
   5. 进行心包切除术和胸腺切除术，以获得主动脉弓的完整视图。去除主动脉周围的剩余脂肪组织。
   6. 切在弓上，就在无名动脉的起源上方;也切断了后者。
   7. 切开胸下腔静脉（IVC）并插入22 G插管，在4°C下用20-25mL盐水溶液注入心脏，施加轻压。当心脏停止跳动并且主动脉的流量变得清晰时，停止灌注。
2. PAG外植体:
   注意:为了在受体中实现最佳植入，必须对PAG进行准确的收获和精细处理。不要用仪器直接触摸它，而应使用棉签。
   1. 进行超声检查以评估 PA 直径在其原始位置。
   2. 在血管后壁下插入一把微型钳子，并使用尽可能靠近其分叉的微型剪刀切割后者，以最大化PAG的长度。
   3. 用环形尖端的微镊子轻轻握住PA，并用微型弹簧剪刀将其与右心室分开。收获PAG，包括一些右心室肌肉。
3. PAG准备:
   1. 将PAG放在手术台上用冷盐水润湿的纱布上，并在手术显微镜下检查容器。
   2. 切除任何丰富的周围组织，只留下1毫米的心室肌肉。将容器的长度设置为 5 mm。

4. 肺动脉移植术（PAG）植入术

1. 接受动物的准备:
   1. 将麻醉的动物放在软木托盘上，尾侧面向外科医生。
   2. 进行中位纵向切口，并使用两个迷你牵开器保持腹部开放。
   3. 用两个棉签提取肠道，并用浸泡有39°C盐水的纱布覆盖它们，允许在暴露于肾下腹主动脉（AA）的情况下可视化腹膜后区域。
      注意:在手术过程中，重要的是偶尔使用含有39°C盐水的注射器润湿肠道，以防止体温过低，这是啮齿动物常见的危急情况。
   4. 使用两个棉签剥离两条肾动脉之间的后壁腹膜和髂骨分叉，并去除肾下AA周围的脂肪组织。在AA上方只留下一小部分脂肪，以方便在船上处理。
   5. 将 AA 与 IVC 分开。要执行此过程，首先，在主动脉后壁后面通过弯曲的镊子，并用它来打开AA和IVC之间的通道。然后，使用2-0丝线在AA周围形成一个环，以便抬起血管并将AA与IVC分开。用6/0丝线缝合线将任何由肾下AA引起的腰动脉固定并分开。
   6. 逆时针旋转动物 90°，将头部放在操作员的左侧。AA现在水平放置在微观场中。
   7. 使用两个Yasargil夹子夹住肾下AA，并将它们放置在彼此相距1.5厘米的地方。在两个夹子之间的中点处横切 AA。
   8. 用盐水溶液中的肝素（1 UI / mL）灌溉血管的两端以去除任何凝块。清除容器上的任何外来碎片。
2. PAG植入:
   1. 将PAG放在两端之间，心室端朝向动物的颅骨部分。
   2. 使用10-0聚丙烯缝合线进行两次具有里程碑意义的单针，将PG连接到AA。通过将缝合线放在血管周长的两侧，在PAG的两端执行该过程。
   3. 在 PAG 和 AA 之间执行端到端吻合，从远端开始。使用远端指缝合线的两端之一进行后吻合术，使用接受者到移植物的出入/出顺序进行约六针的连续缝合。
   4. 一旦缝合线到达近端地标，使用缝合线和近端地标缝合线的两端之一，通过方形结完成双半铰接。将橡皮防蚊钳涂在缝合线上以提供牵引力。
   5. 在前壁上进行相同的吻合术。在PAG的近端进行整个过程。进行近端吻合术时要特别注意，以避免在缝合线中包含任何传单。
   6. 首先松开远端夹子，让PAG充满逆行血液（低压流），以检查吻合口。用一条缝合线修复任何漏血。一旦评估了远端吻合口，在近端执行相同的程序。
3. 对收件人执行操作的最后阶段:
   1. 评估PAG的通畅性，并在PAG两侧的缝合线上涂抹两条明胶海绵（如有必要）。用两个棉签轻轻按压几秒钟，以帮助止血。
   2. 将肠重新定位到腹腔中，并用4/0聚丙烯运行缝合线关闭壁。

5. 假手术程序

1. 对动物进行与先前为受体大鼠所示相同的准备。
2. 切除肾下 AA，位于肾和髂动脉起源之间。
3. 如前所述，使用端到端吻合术重新分配AA的两端。取下两个夹子并执行准确的止血程序。
4. 重新定位肠道并分层关闭腹壁，就像受体动物一样。

6. 术后护理和随访

1. 将温盐水溶液（5毫升）施用于动物背部的皮下组织进行水合作用。将大鼠置于加热灯下并目视监测，直到醒来，这通常需要麻醉停止后长达5分钟。将动物置于室温为22-24°C的笼子中，立即不受限制地获取食物和水。
2. 肌内注射曲马多（5 mg/kg）用于术后镇痛，每日两次，术后前48小时。此后，每天定期监测接受者的健康状况和体重。
3. 随访:随访期间，在一周、一个月和两个月进行血清超声检查，以评估PAG功能。在这些研究期间，测量血管直径、收缩期峰值速度 （PSV） 和舒张末期速度。在 PAG 内部以及近端和远端 AA 水平测量这些参数。
4. 在随访两个月后，通过施用_CO2 几分钟对动物实施安乐死，然后外植PAG，进行组织病理学分析。

本研究共纳入39只成年刘易斯大鼠:17只动物作为PAG供体，17只动物作为受体，5只作为假手术（对照组）（表1）。雄性大鼠为22只（56%），雌性为17只（44%）;后者仅用于捐助集团。

手术期间未发生致命事件，存活率为100%。在随访期间，移植组的两只动物分别在12天和51天时有致命的结果;研究结束时的存活率为91%（表1）。

受体组大鼠的中位重量为387 g（四分位间范围，IQR，358-394 g），供体组为328 g（IQR = 304-337 g）。手术后一周，中位体重为363g（IQR=350-376g），与术前体重相比降低了6%。动物在随访的第一个月内恢复了体重（中位数387克，IQR 369-392克），两个月时最终体重为397克（IQR= 391-402克）（图2）。

移植组的中位随访时间为62.5 d（IQR=60~68 d），假手术组的随访时间为62 d（IQR=61~67 d）（p=0.68）。

术前PA在其原始位置的中位直径为3.20 mm（IQR = 3.18-3.23 mm）。PAG的中位直径在一周时为4.03毫米（IQR=3.74-4.13毫米），一个月时为4.07毫米（IQR=3.80-4.28毫米），两个月时为4.27毫米（IQR=3.90-4.35毫米）（图3A）。与原生位置的直径相比，分别增加了25.9%，27.2%和33.5%。当比较原生位置的值和一周时的值（p = 0.003）时，直径的增加显着不同，而在以下研究中没有发现显着增加。假手术组的主动脉直径在一周时为1.41毫米（IQR=1.35-1.62毫米），在两个月时为1.41毫米（IQR=1.29-1.70毫米）。PAG水平的PSV中位数在一周内为220.07毫米/秒（IQR=210.43-246.41毫米/秒），一个月时为430.88毫米/秒（IQR=375.28-495.56毫米/秒），两个月时为373.68毫米/秒（IQR=305.78-429.81毫米/秒）。与假手术组相比，PSV在一周内发现显着差异（中位数419.12 mm / s，IQR = 408.42-561.32 mm / s; p<0.001），而在研究结束时未发现差异（392.92 mm / s，IQR = 305.89-514.27 mm / s; p = 0.5）（图3B）。

在研究结束时，组织学分析显示没有内皮血栓形成的迹象，并且在大多数情况下壁钙化不显着（图4）。

图 1:罗斯操作的代表性图像。 照片显示了罗斯行动的各个阶段。（一）主动脉瓣和根部外植体;（二）主动脉位置肺动脉自体移位;（C）用同种移植物替代肺动脉自体移植。A:主动脉瓣和根部;H:同种移植物;P:肺动脉瓣和肺根。 请点击此处查看此图的放大版本。

图2:移植组体重的时间过程。 该图显示了移植组中大鼠体重时间的过程。值表示为中位数和四分位数范围。 请点击此处查看此图的放大版本。

图3:进入肺动脉移植物的直径和峰值收缩速度的变化。 该图显示了在空间狭长超声评估期间肺动脉移植物内直径（A）和峰值收缩速度（B）的变化。值表示为中位数和四分位数范围。 请点击此处查看此图的放大版本。

图4:PAG的微观评估。 该图显示了外植体（A）后的PAG。（B） 放射学评估;（C）苏木精和曙红染色，原来放大倍率12.5倍。 请点击此处查看此图的放大版本。

表1:研究的特征和结果。*值表示为中位数和四分位数间范围。

作者没有什么可透露的。