腰骶神经弓弦病的脊柱缩短手术：一种外科技术

摘要

腰骶神经弓弦病（LNBD）是一种综合征，由先天性、医源性及其他因素导致的腰骶神经轴向张力过高引起一系列神经症状。本文介绍了一种通过脊柱缩短手术治疗LNBD的外科技术。

摘要

腰骶神经弓弦病（LNBD）是一种由于腰骶部骨组织与神经组织发育速度差异，导致生长较慢的神经组织受到纵向牵拉而引发的神经症状综合征。LNBD通常由先天性因素引起，并常伴有其他腰骶部疾病，如腰椎管狭窄、腰椎滑脱，以及医源性因素。LNBD的主要症状为下肢神经功能障碍及排便功能异常。LNBD的保守治疗包括休息、功能锻炼和药物治疗，但通常难以获得满意的临床疗效。目前关于LNBD手术治疗的报道较少。本研究采用后路腰椎椎间融合术（PLIF）缩短脊柱（每节段0.6–0.8 mm），从而降低腰骶神经的轴向张力，缓解患者的神经症状。本文报道一例45岁男性患者，主要表现为左下肢疼痛、肌力下降及感觉减退，术后6个月上述症状明显缓解。

引言

腰骶神经弓弦病（LNBD）是一组与神经损伤相关的症状。该病由先天性发育因素、医源性损伤及其他多种原因导致的腰骶神经张力增高引起¹。LNBD 还可能伴随其他腰骶部疾病，如腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱和脊柱侧凸²。既往研究表明，神经根的延长常伴随其横截面积减小^3,4。电生理监测显示，随着神经根张力增加，神经传导速度逐渐减慢，最终完全阻断⁵。人体腰骶部的生理曲度形似一张弓，由于轴向张力增加，患者的硬膜囊和神经根如同弓弦，因此 LNBD 也被称为弓弦病¹。随着张力持续增加，患者的腰腿疼痛症状会逐渐加重。

脊柱手术引起的脊柱生理性弯曲改变也是腰神经根病（LNBD）的重要病因之一^6,7。由于LNBD缺乏典型的临床症状和影像学表现，临床上常被漏诊。根据发病机制，LNBD可分为发育性弓弦病和退行性弓弦病¹。该病通常有两个发病高峰。第一个高峰出现在青少年儿童中，因为此年龄段的患者处于快速生长发育阶段，脊柱骨组织的生长速度超过神经组织，导致神经组织受到牵拉而出现症状。这类患者通常表现为不同程度的腰痛和下肢疼痛^8,9。第二个高峰出现在老年人群中，此时LNBD常合并其他腰骶部疾病。腰骶部疾病（如脊柱侧凸、腰椎滑脱或腰椎间盘突出）可导致神经根张力增高，这也可能是老年人发生LNBD的原因之一¹⁰。临床上常忽视LNBD的存在，仅针对腰骶部疾病进行治疗。这些患者的症状通常更为严重，表现为顽固性腰痛、足下垂以及肠功能障碍¹¹。

腰骶神经束病（LNBD）的保守治疗方法包括药物治疗、卧床休息和物理治疗¹。然而，这些治疗方法均无法从根本上解决受牵拉神经的高张力状态，通常难以达到预期的治疗效果¹²。手术是治疗LNBD的一种有前景且有效的方法。已有多种截骨术被报道用于缩短脊柱以治疗LNBD，例如椎体切除术和经椎弓根截骨术（PSO）^13,14,15。后路腰椎椎间融合术（PLIF）是脊柱外科医生常用的一种手术技术，可应用于多种不同的脊柱疾病¹⁶。与其他手术技术相比，该技术相对简单，大多数脊柱外科医生均可熟练掌握。PLIF具有较高的安全性，并可降低损伤其他组织的风险¹⁷。

本文介绍了一种采用改良后路腰椎间融合术（PLIF）治疗腰椎神经根管狭窄症（LNBD）的外科手术技术。我们报道了一例45岁男性患者，其主要症状为左下肢疼痛、肌力下降和感觉减退。

方案

该方案已获得河北医科大学第三医院伦理委员会的批准。在患者纳入研究之前，已获得其知情同意。

1. 纳入与排除标准

1. 根据以下纳入标准和排除标准选择患者。
   1. 纳入标准：1）伴有严重神经症状的腰椎管狭窄症（LNBD）患者；2）具有完整临床资料的患者，包括基本资料、治疗记录和影像学资料。
   2. 排除标准：1）因腰椎间盘突出导致神经症状的患者；2）因骨折、退行性变、脊椎滑脱、感染等因素导致手术技术更复杂的患者。
2. 确保患者在手术前接受完整的体格检查和影像学检查，并确认患者无手术禁忌证。一切准备就绪后，为患者安排手术。

2. 术前及手术操作

1. 手术麻醉前，重新确认患者信息。
2. 经气管插管全身麻醉后，将患者置于俯卧位，并使用支架减轻患者腹腔压力。用碘伏对手术区域进行消毒，覆盖无菌手术单。
3. 在手术部位行15 cm长的后正中切口，采用常规后路入路。
4. 使用手术刀逐层切开皮肤及各层组织，分离棘突、椎板和关节突周围的组织。
5. 借助牵开器暴露L3、L4和L5棘突、椎板及关节突。操作过程中注意止血。
6. 以椎板外侧缘与横突交界处形成的三角形沟槽顶点作为螺钉进钉点。
7. 根据影像学资料所示椎弓根角度，在椎弓根探子引导下将椎弓根螺钉置入椎弓根及椎体中。在L3、L4和L5共置入六枚椎弓根螺钉。
8. 使用骨刀和咬骨钳切除相应节段的棘突、椎板和关节突。仔细剥离硬膜囊周围椎管内的其他组织，如韧带和脂肪组织，以解除对硬膜囊和神经根的压迫因素。
   注意：此过程切勿损伤神经根和硬膜囊。
9. 暴露L3/L4和L4/L5椎间盘后，使用手术刀和咬骨钳切除表面的纤维环，用刮匙清除椎间隙内的髓核及前方纤维环组织。最后使用合适尺寸的椎间盘刨刀修整软骨终板的不规则表面。
10. 将患者切除的棘突、横突和椎板自体骨填充至合适大小的融合器中，并将融合器置于椎间隙中央。将剩余的自体骨置于融合器周围。若自体骨不足，可取患者部分髂骨补充。
11. 将连接棒预弯成与椎弓根螺钉倾斜度相适应的形状，将连接棒置入两侧椎弓根螺钉的螺钉槽内，并用螺母将连接棒与椎弓根螺钉紧密连接。通过术中X线检查确认连接棒和椎弓根螺钉的位置正确。
12. 使用压缩器缩短螺钉之间的距离，实现脊柱短缩。确保短缩后的距离能使融合器牢固固定于椎间隙内。锁紧所有螺母。检查椎间孔内神经根的张力，确保神经根未受压迫。
13. 在切口远端放置硅胶引流管（F18），并用缝线固定引流管。用大量生理盐水冲洗手术区域。使用双极电凝彻底止血。逐层缝合各层组织及皮肤。最后用无菌敷料包扎伤口。

3. 术后治疗

1. 根据指南，在术后24小时内给予患者第一代头孢菌素治疗。
2. 术后两到三天，当引流量少于50 mL时，拔除引流管。
3. 若患者无禁忌证，使用低分子肝素（4,250 IU，每日皮下注射）预防深静脉血栓，直至出院。
4. 若术后深静脉超声检查未发现静脉血栓栓塞，允许患者在术后3天在胸腰骶矫形器辅助下行走。矫形器至少使用3个月。

4. 患者的随访

1. 指导所有患者在术后1-2个月和6个月进行门诊随访，并确保其接受体格检查（主要是感觉和肌力）以及影像学检查（X线、CT和MRI）。

结果

一名45岁男性患者，主诉左下肢疼痛和麻木持续半年，被转诊至河北医科大学第三医院脊柱外科。在使用相关资料前，已获得患者的知情同意。该患者的主要症状在活动时加重，休息时减轻。患者接受药物治疗5个月，但症状未见明显缓解。

该患者在手术前接受了详细的体格检查和影像学检查。术者发现患者腰椎活动度轻度受限，左侧拇长伸肌肌力下降（3级），左小腿及足部皮肤感觉减退。患者的视觉模拟评分（VAS）¹⁸为5分，日本骨科协会评分（JOA）¹⁹为19分。神经电生理检查显示，患者双下肢存在广泛性神经源性损害，L4-S1支配区域呈不完全性损伤，且以左侧更为严重。影像学检查结果见图1。

该患者接受了改良的PLIF手术（L3/4和L4/5），以缩短脊柱。术后拍摄X光片以确定内固定的位置，如图2所示。

讨论

腰骶神经牵拉病（LNBD）是一组由先天性或医源性因素引起的神经系统症状，这些因素导致腰骶神经受到牵拉以及轴向张力过度增加¹。LNBD 的临床症状主要表现为下肢神经系统异常，以下肢疼痛、麻木和无力为主。重症患者可能出现会阴部麻木及排便功能障碍。LNBD 的影像学检查通常显示无椎管内占位性病变或神经受压表现。部分患者在 MRI 上可见神经根沉降征（白色圆圈内的灰色点代表漂浮的马尾神经，提示神经根沉降征阳性）。术中也可发现神经根张力增高²⁰。

LNBD 的典型外科治疗包括通过切除部分脊柱结构（如椎间盘、椎体部分以及后纵韧带和骨组织）在一定程度上缩短脊柱长度，其目的是降低神经的轴向张力，并恢复神经根的自然状态²¹。本研究报道的手术技术通过L3/4和L4/5节段的椎间盘切除术并去除部分脊柱后部组织，实现脊柱缩短。每个节段的椎间盘切除可使脊柱缩短0.6–0.8 mm。

手术技术中的关键步骤是在相应...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝镊	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2*190 mm
咬骨钳	Qingniu	qjz887	直头，头宽 9
咬骨钳	Qingniu	qjz890	前弯 5 °，头宽 9
刮匙	Qingniu	20739.01	300*Ø9*5°
盘状刨削器	Qingniu	qjz860	小号
盘状刨削器	Qingniu	qjz861	中号
盘状刨削器	Qingniu	qjz862	大号
双关节钳	SHINVA	286920	240*8 mm
高频有源电极	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
椎板咬骨钳	Qingniu	2054.03	220*3.0*130°
椎板咬骨钳	Qingniu	2058.03	220*5.0*130°
椎弓根探针	Qingniu	qjz866	直型，2.0
椎弓根螺钉	WEGO	800386545	6.5*45 mm
椎弓根螺钉	WEGO	800386550	6.5*50 mm
垂体 咬骨钳	Qingniu	2028.01	220x3.0 mm
垂体 咬骨钳	Qingniu	2028.02	220x3.0 mm
牵开器	Qingniu	qjz901	大号，双头
牵开器	Qingniu	qjz902	小号，双头
固定棒	WEGO	800386040	5.5*500 mm
手术引流导管套装	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 ml
钛 笼	WEGO	9051228	19*80 mm