经腹膜后腹腔镜胰腺脓肿清创引流术

摘要

为了改善伴有胰周脓肿的坏死性胰腺炎患者的引流效果，并降低坏死性胰腺炎患者的死亡率，我们采用经腹膜后入路的腹腔镜下胰周脓肿清创引流术。

摘要

对于重症坏死性胰腺炎患者，胰腺坏死及周围组织继发感染可迅速扩散至整个腹膜后间隙。胰腺脓肿合并坏死性胰腺炎的治疗困难，且死亡率较高。目前广泛接受的治疗策略是早期清除坏死组织、引流以及术后持续腹膜后灌洗。然而，传统开放手术存在诸多缺点，如创伤严重、干扰腹腔脏器、术后感染和粘连发生率高，且难以反复清创。腹膜后腹腔镜入路具有微创、引流路径更佳、便于反复清创以及避免腹膜后感染扩散至腹腔等优势。此外，腹膜后引流可减少引流管相关问题，包括计数错误、移位或虹吸现象。通过腹膜后腹腔镜入路对胰腺脓肿组织进行清创与引流，在改善患者预后、节约医疗资源与降低医疗成本方面正发挥着日益不可替代的作用。本文所述主要操作步骤包括：将患者置于侧卧位，抬高腰部桥架后布置穿刺套管；建立气腹并清除肾周脂肪组织；切开腹膜反折外侧的腰方肌筋膜和肾周筋膜；切开前肾筋膜，从后方进入前肾旁间隙；清除坏死组织及积聚的液体；放置引流管并实施术后持续腹膜后灌洗。

引言

由胰周感染和坏死引起的重症急性胰腺炎（SAP）的治疗长期以来一直是一个难以解决的问题^1,2。胰腺感染和坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症³。降低腹腔和腹膜后压力、尽可能清除坏死组织、减少毒性物质吸收，是成功治疗SAP的主要外科原则⁴。传统的开放手术和术后持续灌洗挽救了许多SAP患者的生命。然而，经腹腔入路需要穿通胃结肠韧带，进入小网膜囊，并进一步侵入胰腺各个区域，不可避免地干扰多种腹腔器官，还可能将腹膜后细菌带入腹腔，增加腹腔感染的风险。此外，引流管需从腹膜后腔穿过腹壁引出体外，由于引流效果不佳，加之对肠管的压迫，还可能导致肠瘘和腹腔出血。2013年，国际胰腺病学会和美国胰腺病学会发布的《急性胰腺炎治疗循证指南》指出，对于有症状的感染性坏死患者，微创清创优于开放清创⁵。Chen 等人⁶采用腹腔镜经腹膜入路到达病灶，清除坏死胰腺组织并放置引流管，取得了满意的效果。然而，理论上，腹膜与腹膜后腔之间的交通仍不可避免地导致细菌移位和腹膜感染等问题。Sileikis 等人⁷在2007年至2009年间采用三孔腹腔镜经腹膜后入路切除胰腺坏死组织并实施导管引流，成功治愈了8例SAP患者。

自2016年以来，我们采用经腹膜后入路的腹膜后腹腔镜技术清除坏死的胰腺组织。与其他微创手术相比，该方法更为直接且安全。该术式可直接进入腹膜后间隙，实现对肾周筋膜内坏死组织的直视下清除。术中视野清晰，出血易于控制，并可根据需要放置引流管，确保引流通畅。引流管不经过腹腔，对腹腔干扰极小，降低了腹腔感染的风险。重症急性胰腺炎（SAP）的坏死和感染多发生于胰腺尾部，常伴有胰周脂肪组织坏死，有时可延伸至左侧结肠旁沟。因此，我们对所有患者均采用左侧入路，通常一次手术即可彻底清除坏死组织。我们认为，经左侧入路的腹膜后腹腔镜手术特别适用于胰腺体尾部坏死合并大量积液的患者。

方案

本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得梅州市人民医院伦理委员会批准（编号：MS-2023-C-95）。本研究已取得患者的知情同意。

1. 患者选择

1. 患者纳入标准如下：符合急性胰腺炎的临床诊断；年龄在18至80岁之间；CT增强扫描分级为D/E级；胰腺体部和尾部周围以及腹膜后区域存在大量坏死组织和液体积聚⁴。
2. 患者排除标准如下：排除患有严重心肺功能障碍或凝血功能障碍的患者，以及术前接受过经皮穿刺引流（PCD）且出现消化道瘘导致消化液渗漏或腹腔出血的患者。

2. 术前准备

1. 要求患者在预定手术前6小时禁食，并在术前2小时内禁止摄入任何液体。
2. 对于血红蛋白（HGB）≤ 80 g/L的患者，准备浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。简要步骤如下：在取得医生医嘱和患者知情同意后，采集患者血样并进行标记，将样本送至医院血库。进行血型和Rh因子鉴定、抗体筛查，并确认与供血者血液的相容性。
3. 在麻醉诱导前30分钟给予静脉抗生素（如头孢曲松2.0 g）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑40 mg）。
4. 实施全身麻醉并进行气管插管。在完成必要评估后，麻醉医师首先给予镇静药物，随后实施全身麻醉。待患者意识消失后，麻醉医师在喉镜引导下经口腔将气管导管插入气管，并将导管连接至呼吸机以管理患者呼吸。在此过程中，麻醉医师持续调整麻醉给药，并密切监测麻醉深度。

3. 手术步骤

1. 仔细评估 CT 扫描，以判断胰腺坏死的严重程度以及胰腺周围和腹膜后的液体分布情况（图 1）。
2. 麻醉成功后，将患者置于右侧卧位，抬高髋桥，并进行常规铺巾。
3. 按照腹腔镜后腹膜肾上腺手术的方式布置三通道套管针⁸。简而言之，使用手术刀在左侧腋后线与肋缘交界下方做一长约 2 cm 的皮肤切口。用手指分离皮下组织和肌肉，伸入手指推开腰筋膜和腹膜，从而扩大后腹膜间隙。
4. 分别在左侧髂嵴上方 2 cm 处的腹中线、左侧腋前线下方以及左侧腋中线髂嵴上方 2 cm 处置入一个 10 mm 套管针、一个 5 mm 套管针和另一个 10 mm 套管针。注入 CO₂ 气体，并将气压维持在 12 mmHg。套管针分布如 图 2 所示。
5. 腹腔镜下探查后腹膜组织，使用锐性分离法，借助分离钳和超声刀清除肾周脂肪组织，暴露肾周筋膜。
6. 在腹膜反折的外侧，使用超声刀切开肾周筋膜。利用吸引装置和钝性分离技术进入降结肠与左肾之间的肾周间隙。由于肾周间隙存在炎症和水肿，操作过程中容易出血。应使用双极电凝和超声刀进行止血。
7. 切开肾前筋膜，扩大肾脏的后腹膜前间隙（图 3）。吸出脓液，并取部分样本送细菌培养。扩大切口，进入脓腔，使用组织钳仔细反复清除黑色坏死组织（图 3）。
8. 依次使用过氧化氢、聚维酮碘和生理盐水溶液冲洗脓腔，直至冲洗液相对澄清为止。
9. 为实现手术区域的彻底止血，在胰腺下方和前方放置引流管，并将引流管经腹壁穿刺点引出体外（图 2）。
10. 确认切口部位无出血后，拔除套管针，使用 4-0 丝线间断缝合切口，结束手术。

4. 术后管理

1. 鉴于坏死性胰腺炎病情严重且死亡率高，术后应将患者转入重症监护室（ICU）进行进一步观察。
2. 根据细菌培养结果，依据所鉴定出的细菌及其药敏谱，启动相应的抗生素治疗方案。
   1. 按照主治医师的处方，定时给予选定的抗生素。在此期间，通过血液检测定期监测血清降钙素原水平——该指标是细菌感染的生物标志物。持续进行抗生素治疗，直至降钙素原水平恢复正常，提示感染已得到控制。所有操作均遵循既定的细菌感染管理方案和指南⁹。
   2. 术前至少1周开始静脉给予质子泵抑制剂（PPI），之后转为口服PPI（单次剂量）持续4周。若出现胃肠道或腹腔内出血等并发症，应延长静脉使用PPI的时间。
3. 每日使用3000–6000 mL生理盐水进行腹腔灌洗，并配合低中心负压吸引，确保引流管通畅无阻。
4. 术后24小时开始从流质饮食逐步恢复，根据胃肠道功能恢复情况逐渐过渡至正常饮食。需密切注意维持规律的排便功能。

5. 随访程序

1. 术后1个月、3个月、6个月及1年时进行门诊随访及电话访谈。
2. 随访期间评估患者的饮食情况和体重变化，并安排检查，包括增强腹部CT、血常规、降钙素原（PCT）、胰腺酶及肝功能检查。

结果

共有六名患者接受了该手术治疗（表1）。术前，所有患者均根据 PaO₂₂/FiO₂，收缩压和肌酐水平，并被赋予改良的马歇尔评分¹⁰ 以及 APACHE II 评分（表 2）。所有患者均顺利完成手术，手术时长为75至100分钟，平均为84 ± 6.7分钟。术前通过PCD导管获取的细菌培养结果显示 大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌，以及 鲍曼不动杆菌 术后，全身毒性症状迅速改善，1周后进行的CT扫描显示坏死组织及胰周液体积聚明显减少。图4）。术前，所有6例患者的白细胞计数、中性粒细胞比例及降钙素原（PCT）均升高，术后1周上述指标显著下降。4例患者术前血淀粉酶水平升高，术后1周所有患者的血淀粉酶水平均恢复正常（表3).

一名患者在术后2周出现反复高热，引流通畅但症状未缓解。复查CT显示，与1周前相比，胰周坏死组织和积液有所增加。随后对患者实施了二次腹腔镜手术，患者取左侧卧位，采用与初次左侧腹膜后腔镜手术相同的技术对右侧进行处理。第二次手术后，症状迅速得到缓解。两名患者出现并发症。一名患者术后不久出现发热，2周后引流液中出现含有粪样碎屑的黄褐色液体。考虑到结肠瘘的可能性，先给予保守治疗1周，但引流液仍持续含有粪样物质（每日约10–50 mL），随后患者接受手术行末端回肠造口术，术后引流液逐渐变清。另一名患者术后1周经引流管引流出血性液体，同时血液检查显示血红蛋白水平进行性下降，提示存在腹腔内出血。该患者接受了红细胞、新鲜冰冻血浆和冷沉淀输注，并进一步加强止血治疗，最终成功控制出血。其余四名患者未出现术后并发症。

在为期1年的随访期间，所有患者均获得了满意的临床效果，胰周液体和坏死组织几乎完全消失。

图1：术前CT扫描。 术前CT扫描显示胰腺周围有大量液体积聚和坏死组织。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：套管针设置。 后腹腔镜肾上腺手术中套管针的三通道布局以及术后引流管的放置位置。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：手术过程。（A）吸管进入邻近肾脏的腹膜前间隙后立即发现脓液。（B）使用组织镊小心取出黑色坏死组织。（C）术中切除的胰腺坏死组织。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：术后CT扫描。 术后CT扫描显示胰周积液和坏死组织在手术后显著减少。请点击此处查看该图的放大版本。

表1： 临床数据显示接受外科治疗的患者中鉴定出的细菌菌株。 请点击此处下载该表格。

表2： 患者的APACHE II评分。请点击此处下载该表格。

表3：接受手术治疗的患者在治疗前后的临床参数。请点击此处下载该表格。

讨论

关于重症急性胰腺炎（SAP）外科干预的最佳时机，一直存在持续的争议。过去，通常认为一旦发生与胰腺感染相关的坏死，应立即进行外科干预。然而，自2000年以来，越来越多的专家建议应尽可能推迟SAP的手术时机^11,12,13。无菌性胰周坏死可能无需立即治疗。当出现感染性坏死时，可首先考虑经皮穿刺置管引流（PCD），以缓解全身中毒症状。坏死组织的外科清除可延迟至约4周后进行¹⁴。此时，患者通常已度过急性炎症期和多器官功能衰竭阶段，全身状况趋于稳定。胰周区域的坏死组织也变得更加局限并形成包裹，有助于降低术中结肠损伤和腹腔内出血的风险。本组患者的中位手术时间为38.5（范围：11–63）天。其中一例接受早期手术的患者，在使用钳夹清除坏死组织时，存在撕裂坏死组织内细小且未充分形成的血管的风险，导致出血，并使坏死组织的彻底清除变得困难。

有研究报告指出，内镜治疗感染性坏死性胰腺炎与较低的手术并发症发生率相关¹⁵。然而，该方法具有严格的手术指征，且对腹膜后坏死组织的清除仍存在挑战。经皮肾镜胰腺脓肿清除术操作较为简便，但受限于视野范围，难以有效清除坏死组织，常需多次重复操作。本研究采用的方法更为直接，6例患者术后的脓毒症症状均迅速缓解。引流管留置时间为35–66天，且均保持通畅。引流管的长期留置与重症急性胰腺炎（SAP）的自然病程相关，该病程以持续时间长且进行性加重为特点。在SAP中，胰腺坏死过程是渐进的，可持续较长时间。充分、彻底的引流是治疗的关键。大多数伴有胰腺感染和坏死的SAP病例发生在胰腺尾部，常累及胰周脂肪组织坏死，有时可延伸至左侧结肠旁沟。在本组病例中，所有患者均采用左侧入路治疗，通常可在一次手术中完成坏死组织的清除。由于仅1例患者接受了双侧手术，因此整体上减少了治疗过程中反复清创所带来的创伤，更符合微创外科的理念¹⁶。三通道入路具有安全性高、可直接进入肾周腹膜前间隙、直视下清除坏死组织、视野清晰、出血易于控制以及引流管位置灵活等优势，有利于实现更有效的引流。引流管置于腹腔周围，可最大限度减少组织干扰，降低腹膜后液体积聚和腹腔污染的风险，最终减少腹腔内感染的发生。

对于初学者而言，定位并识别腹膜后间隙是手术成功的关键步骤。在胰腺炎患者中，腹膜后组织常出现肿胀，需彻底清除腹膜后脂肪组织。在此情况下，术前放置经皮导管引流（PCD）管尤为重要。我们通过PCD管注入约1000 mL生理盐水，进一步扩张腹膜前间隙，有助于术中识别该区域。肾前间隙为无血管区，但胰腺炎后充血和水肿常导致解剖结构不清。大多数情况下，建议使用吸引器进行钝性分离。应避免使用超声刀等能量平台进行锐性解剖，以防造成不必要的副损伤。肾门血管结构常作为手术中的解剖标志。通过术前分析CT扫描，可确定液体和坏死组织的主要分布区域，并以此解剖标志为引导，进入邻近肾脏的腹膜前间隙。

与传统的开放手术或腹腔镜手术相比，该方法的操作空间较小，使得术中出血更难处理。使用组织钳夹取坏死组织时，建议采用轻柔且反复的操作方式，避免强行撕扯大块坏死组织。若出现渗血或出血，用过氧化氢冲洗并加压止血可有效控制出血。当创面存在新鲜组织且无松动的坏死组织时，应立即进行手术。为避免不必要的出血，此时不应过度使用组织钳夹紧紧密粘连的坏死组织。由于重症急性胰腺炎（SAP）本身常导致术后持续的胰腺坏死及胰周液体积聚，因此确保引流通畅和充分的术后冲洗尤为重要。使用带有灌洗功能、多侧孔且直径较大的引流管，并结合灌洗与引流，是关键措施。

应当指出几项局限性。首先，胰头区域及胰腺腹侧坏死组织和液体的手术清除与引流较为困难，这限制了该手术方法适用于相对较少的患者群体。其次，本手术仅为我们对腹膜后腔镜手术的初步探索，样本量较小，随访时间相对较短。未来仍需开展多中心合作、更大样本量的进一步研究。

综上所述，腹腔镜下清除和引流伴有胰周感染的重症急性胰腺炎坏死组织是安全且有效的。通常采用左侧入路，术中遵循标准化操作流程可减少并发症的发生。然而，仍需开展多中心协作、更大样本量的研究进一步验证。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
解剖镊	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
引流管	Kang-Li	QH-F28
抓取镊	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
腹腔镜	STORZ	26003BA
生理盐水 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
吸引与灌洗装置	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
缝合线	ETHICON	SA86G
穿刺套管	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
超声刀	An-He	AH-600
Veress 针	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm