为了改善伴有胰周脓肿的坏死性胰腺炎患者的引流效果，并降低坏死性胰腺炎患者的死亡率，我们采用经腹膜后入路的腹腔镜下胰周脓肿清创引流术。
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摘要
摘要
对于重症坏死性胰腺炎患者，胰腺坏死及周围组织继发感染可迅速扩散至整个腹膜后间隙。胰腺脓肿合并坏死性胰腺炎的治疗困难，且死亡率较高。目前广泛接受的治疗策略是早期清除坏死组织、引流以及术后持续腹膜后灌洗。然而，传统开放手术存在诸多缺点，如创伤严重、干扰腹腔脏器、术后感染和粘连发生率高，且难以反复清创。腹膜后腹腔镜入路具有微创、引流路径更佳、便于反复清创以及避免腹膜后感染扩散至腹腔等优势。此外，腹膜后引流可减少引流管相关问题，包括计数错误、移位或虹吸现象。通过腹膜后腹腔镜入路对胰腺脓肿组织进行清创与引流，在改善患者预后、节约医疗资源与降低医疗成本方面正发挥着日益不可替代的作用。本文所述主要操作步骤包括：将患者置于侧卧位，抬高腰部桥架后布置穿刺套管；建立气腹并清除肾周脂肪组织；切开腹膜反折外侧的腰方肌筋膜和肾周筋膜；切开前肾筋膜，从后方进入前肾旁间隙；清除坏死组织及积聚的液体；放置引流管并实施术后持续腹膜后灌洗。
引言
由胰周感染和坏死引起的重症急性胰腺炎（SAP）的治疗长期以来一直是一个难以解决的问题1,2。胰腺感染和坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症3。降低腹腔和腹膜后压力、尽可能清除坏死组织、减少毒性物质吸收，是成功治疗SAP的主要外科原则4。传统的开放手术和术后持续灌洗挽救了许多SAP患者的生命。然而，经腹腔入路需要穿通胃结肠韧带，进入小网膜囊，并进一步侵入胰腺各个区域，不可避免地干扰多种腹腔器官，还可能将腹膜后细菌带入腹腔，增加腹腔感染的风险。此外，引流管需从腹膜后腔穿过腹壁引出体外，由于引流效果不佳，加之对肠管的压迫，还可能导致肠瘘和腹腔出血。2013年，国际胰腺病学会和美国胰腺病学会发布的《急性胰腺炎治疗循证指南》指出，对于有症状的感染性坏死患者，微创清创优于开放清创5。Chen 等人6采用腹腔镜经腹膜入路到达病灶，清除坏死胰腺组织并放置引流管，取得了满意的效果。然而，理论上，腹膜与腹膜后腔之间的交通仍不可避免地导致细菌移位和腹膜感染等问题。Sileikis 等人7在2007年至2009年间采用三孔腹腔镜经腹膜后入路切除胰腺坏死组织并实施导管引流，成功治愈了8例SAP患者。
自2016年以来，我们采用经腹膜后入路的腹膜后腹腔镜技术清除坏死的胰腺组织。与其他微创手术相比，该方法更为直接且安全。该术式可直接进入腹膜后间隙，实现对肾周筋膜内坏死组织的直视下清除。术中视野清晰，出血易于控制，并可根据需要放置引流管，确保引流通畅。引流管不经过腹腔，对腹腔干扰极小，降低了腹腔感染的风险。重症急性胰腺炎（SAP）的坏死和感染多发生于胰腺尾部，常伴有胰周脂肪组织坏死，有时可延伸至左侧结肠旁沟。因此，我们对所有患者均采用左侧入路，通常一次手术即可彻底清除坏死组织。我们认为，经左侧入路的腹膜后腹腔镜手术特别适用于胰腺体尾部坏死合并大量积液的患者。
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方案
本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得梅州市人民医院伦理委员会批准（编号：MS-2023-C-95）。本研究已取得患者的知情同意。
1. 患者选择
- 患者纳入标准如下：符合急性胰腺炎的临床诊断；年龄在18至80岁之间；CT增强扫描分级为D/E级；胰腺体部和尾部周围以及腹膜后区域存在大量坏死组织和液体积聚4。
- 患者排除标准如下：排除患有严重心肺功能障碍或凝血功能障碍的患者，以及术前接受过经皮穿刺引流（PCD）且出现消化道瘘导致消化液渗漏或腹腔出血的患者。
2. 术前准备
- 要求患者在预定手术前6小时禁食，并在术前2小时内禁止摄入任何液体。
- 对于血红蛋白（HGB）≤ 80 g/L的患者，准备浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。简要步骤如下：在取得医生医嘱和患者知情同意后，采集患者血样并进行标记，将样本送至医院血库。进行血型和Rh因子鉴定、抗体筛查，并确认与供血者血液的相容性。
- 在麻醉诱导前30分钟给予静脉抗生素（如头孢曲松2.0 g）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑40 mg）。
- 实施全身麻醉并进行气管插管。在完成必要评估后，麻醉医师首先给予镇静药物，随后实施全身麻醉。待患者意识消失后，麻醉医师在喉镜引导下经口腔将气管导管插入气管，并将导管连接至呼吸机以管理患者呼吸。在此过程中，麻醉医师持续调整麻醉给药，并密切监测麻醉深度。
3. 手术步骤
- 仔细评估 CT 扫描，以判断胰腺坏死的严重程度以及胰腺周围和腹膜后的液体分布情况（图 1）。
- 麻醉成功后，将患者置于右侧卧位，抬高髋桥，并进行常规铺巾。
- 按照腹腔镜后腹膜肾上腺手术的方式布置三通道套管针8。简而言之，使用手术刀在左侧腋后线与肋缘交界下方做一长约 2 cm 的皮肤切口。用手指分离皮下组织和肌肉，伸入手指推开腰筋膜和腹膜，从而扩大后腹膜间隙。
- 分别在左侧髂嵴上方 2 cm 处的腹中线、左侧腋前线下方以及左侧腋中线髂嵴上方 2 cm 处置入一个 10 mm 套管针、一个 5 mm 套管针和另一个 10 mm 套管针。注入 CO2 气体，并将气压维持在 12 mmHg。套管针分布如 图 2 所示。
- 腹腔镜下探查后腹膜组织，使用锐性分离法，借助分离钳和超声刀清除肾周脂肪组织，暴露肾周筋膜。
- 在腹膜反折的外侧，使用超声刀切开肾周筋膜。利用吸引装置和钝性分离技术进入降结肠与左肾之间的肾周间隙。由于肾周间隙存在炎症和水肿，操作过程中容易出血。应使用双极电凝和超声刀进行止血。
- 切开肾前筋膜，扩大肾脏的后腹膜前间隙（图 3）。吸出脓液，并取部分样本送细菌培养。扩大切口，进入脓腔，使用组织钳仔细反复清除黑色坏死组织（图 3）。
- 依次使用过氧化氢、聚维酮碘和生理盐水溶液冲洗脓腔，直至冲洗液相对澄清为止。
- 为实现手术区域的彻底止血，在胰腺下方和前方放置引流管，并将引流管经腹壁穿刺点引出体外（图 2）。
- 确认切口部位无出血后，拔除套管针，使用 4-0 丝线间断缝合切口，结束手术。
4. 术后管理
- 鉴于坏死性胰腺炎病情严重且死亡率高，术后应将患者转入重症监护室（ICU）进行进一步观察。
- 根据细菌培养结果，依据所鉴定出的细菌及其药敏谱，启动相应的抗生素治疗方案。
- 按照主治医师的处方，定时给予选定的抗生素。在此期间，通过血液检测定期监测血清降钙素原水平——该指标是细菌感染的生物标志物。持续进行抗生素治疗，直至降钙素原水平恢复正常，提示感染已得到控制。所有操作均遵循既定的细菌感染管理方案和指南9。
- 术前至少1周开始静脉给予质子泵抑制剂（PPI），之后转为口服PPI（单次剂量）持续4周。若出现胃肠道或腹腔内出血等并发症，应延长静脉使用PPI的时间。
- 每日使用3000–6000 mL生理盐水进行腹腔灌洗，并配合低中心负压吸引，确保引流管通畅无阻。
- 术后24小时开始从流质饮食逐步恢复，根据胃肠道功能恢复情况逐渐过渡至正常饮食。需密切注意维持规律的排便功能。
5. 随访程序
- 术后1个月、3个月、6个月及1年时进行门诊随访及电话访谈。
- 随访期间评估患者的饮食情况和体重变化，并安排检查，包括增强腹部CT、血常规、降钙素原（PCT）、胰腺酶及肝功能检查。
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结果
共有六名患者接受了该手术治疗（表1）。术前，所有患者均根据 PaO₂2/FiO2，收缩压和肌酐水平，并被赋予改良的马歇尔评分10 以及 APACHE II 评分（表 2）。所有患者均顺利完成手术，手术时长为75至100分钟，平均为84 ± 6.7分钟。术前通过PCD导管获取的细菌培养结果显示 大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌，以及 鲍曼不动杆菌 术后，全身毒性症状迅速改善，1周后进行的CT扫描显示坏死组织及胰周液体积聚明显减少。图4）。术前，所有6例患者的白细胞计数、中性粒细胞比例及降钙素原（PCT）均升高，术后1周上述指标显著下降。4例患者术前血淀粉酶水平升高，术后1周所有患者的血淀粉酶水平均恢复正常（表3).
一名患者在术后2周出现反复高热，引流通畅但症状未缓解。复查CT显示...
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讨论
关于重症急性胰腺炎（SAP）外科干预的最佳时机，一直存在持续的争议。过去，通常认为一旦发生与胰腺感染相关的坏死，应立即进行外科干预。然而，自2000年以来，越来越多的专家建议应尽可能推迟SAP的手术时机11,12,13。无菌性胰周坏死可能无需立即治疗。当出现感染性坏死时，可首先考虑经皮穿刺置管引流（PCD），以缓解全身中毒症状。坏死组织的外科清除可延迟至约4周后进行14。此时，患者通常已度过急性炎症期和多器官功能衰竭阶段，全身状况趋于稳定。胰周区域的坏死组织也变得更加局限并形成包裹，有助于降低术中结肠损伤和腹腔内出血的风险。本组患者的中位手术时间为38.5（范围：11–63）天。其中一例接受早期手术的患者，在使用钳夹清除坏死组织时，存在撕裂坏死组织内细小且未充分形成的血管的风险，导致出血，并使坏死组织的彻底清除变得困难。
有研究报告指出，内镜治疗感染...
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披露
作者声明无任何利益冲突披露。
致谢
本研究未获得任何资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 解剖镊 | KANGJI | ZP485RB 330mm×Φ5 | |
| 引流管 | Kang-Li | QH-F28 | |
| 抓取镊 | KANGJI | ZP531RB 330mm×Φ5 | |
| 腹腔镜 | STORZ | 26003BA | |
| 生理盐水 3000ml | Ke-Lun | 3000ml:27g | |
| 吸引与灌洗装置 | KANGJI | Φ5/Φ10×330mm | |
| 缝合线 | ETHICON | SA86G | |
| 穿刺套管 | KANGJI | ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5 | |
| 超声刀 | An-He | AH-600 | |
| Veress 针 | KANGJI | ZP001RN Φ2.5×100mm |
参考文献
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