修正长肱二头肌腱的重定路与固定作为部分囊膜重建，治疗大规模且无法修复的旋转袖肌撕裂

摘要

我们提出一种技术改进，利用关节镜下重新布线和肱二头肌腱长头固定，以增强对大面积且不可修复的旋转袖肌撕裂的修复。

摘要

大规模且不可逆转的肩袖撕裂（MIRCTs）对骨科医生来说是一项特别复杂且艰难的挑战。肌肉脂肪浸润、肌腱长期过度回缩以及整体组织退化，使这些病例在手术后易出现高衰竭率。已经引入了多种方法，用于转移肱二头肌腱的长头（LHBT），以帮助稳定肱骨头并重建肩部肌肉力量。本文提出了利用关节镜下LHBT重定路和固定的技术性改良，以增强MIRCT的修复效果。该手术的基本步骤包括在肩袖完全松开后暴露原生肱二头沟，在大结节处形成新沟槽，将LHBT重新导向新形成的通道并牢固固定，并完成腱上的左右旋转袖修复，使该方法适合大多数患者。我们的临床经验表明，按照具体指导原则，该技术可以安全地实施。我们认为，该技术的引入为减少急转弯（“致命转弯”）带来新的见解，例如改良版“中国式”技术中将移植物置于肱二骨沟槽中，从而减少因这种锐利角度而产生的移植物磨损。这种调整减少了因这种急性角度而引起的移植物磨损，并提供了更好的肱骨头部压低效果。此外，新形成的沟槽促进了LHBT与大结节之间的愈合，降低了肩袖修复后再撕裂的风险。

引言

大规模不可修复的肩袖撕裂（MIRCTs）占所有肩袖撕裂的10-40^%，且其发病率随着⁴岁年龄增加。修复这些撕裂仍然是一项^{外科手术挑战} 5.MIRCTs的管理对骨科医生来说是一大挑战，主要原因是脂肪浸润和肌腱牵缩同时存在，进一步复杂化了治疗方案⁶。多项研究报告称，即使在3级脂肪浸润病例中，关节镜修复后也显著恢复功能和患者满意^度。然而，由于极大修复被视为MIRCT的金标准治疗，修复后再撕裂的发生率依然较高，范围在40%至90^%之间8,9。因此，探索降低再撕裂率、改善患者生活质量的方法至关重要。

在MIRCT病例中，肱二头肌腱长头（LHBT）常被迫承担肱骨头的过度抑制功能。这可能导致继发性退行性和炎症性变化，导致疼痛和功能丧失^10,11。许多外科医生在手术中经常进行腱切开术或腱膜切除术来修复大面积撕裂¹²，他们主要将LHBT视为疼痛来源，而非利用它作为修复过程中的结构支撑。然而，保留LHBT并将其作为自体移植物，可以通过将其纳入部分上盖重建手术，帮助缓解疼痛并增强肩袖修复。多项研究表明，使用LHBT支持肩袖修复的可行性（^14、15、16）。

Boutsiadis 等人6 描述的一种著名技术是一种改良的自体移植技术，称为“中国方式”。在这种方法中，LHBT的上关节附着部分保持完整，同时肌腱在远端解剖并用缝线锚固定在肱骨大结节上。因此，该技术失去了LHBT对肱骨头的抑制作用。此外，通过整合LHBT¹⁷，还可以实现对回缩旋转袖肌腱的“无张力”修复。改良后的“中国式”技术在传统方法基础上，通过开辟新的肱二头沟槽，便于LHBT的改道。所有这些方法都旨在将肩袖或肩盂与肱骨头连接起来。

最近，Kim^等人报道了一种技术，主张既不采集也不修剪LHBT，而是将其从肱骨头的较大结节处后方重新引导。这种重新导向涉及在不固定的情况下改变LHBT的通路，同时保持其与肩甲和远端肌肉连接的近端连接。为治疗后上上肩袖撕裂，Tang等人改进了该重新导向技术，将LHBT从其自然沟槽中拉出，并向后和外侧移至大结节上方的新沟槽且不固定。

理论上，在腱切开术后不固定的情况下重新导管LHBT可能比作为游离移植物有优势。重新导向的LHBT通过肌肉收缩和肌腱微运动实现肱骨头部压低效果，实现腱鞘形成效果，同时缩短手术时间¹⁹。然而，该技术可能导致术后早期肱二头肌疼痛，甚至两沟间较大结节的骨折（^18,19）。在早期临床实践中，我们观察到，采用改良型“中国式”技术时，由于移植物与大结节或肱二头沟之间锐利的角度导致愈合不足和应力集中时间延长，这被称为“致命转弯”，可能发生术后LHBT破裂^20,21（见图1）).据报道，这种“致命转弯”会提高嫁接骨的拉应力，导致伸长、隧道变宽，甚至在某些情况下导致断裂^21,22。

本文旨在提出一种技术改进，用于关节镜下LHBT重定路和固定。该方法的关键阶段包括清创和释放肩袖，露出原生的肱二头沟，在大结节处形成新沟槽，将LHBT固定转移到该通道，以及完成对重新布线肌腱的修复。我们的临床经验表明，按照具体指导原则，该技术可以安全地实施。我们相信，该技术的引入为减少“致命转弯”效应、改善肱骨头部抑制效果、降低大力水手畸形风险、促进LHBT与肱二头沟之间的愈合以及降低肌腱移植病例中再撕裂的风险提供了新见解。

方案

本文所述程序遵循华西医院伦理委员会制定的指导方针，包括研究活动相关规定（IRB编号2020-934）。患者获得了书面知情同意，允许参与及发布匿名化临床数据、图像和手术视频。该研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。

1. 术前准备

1. 患者选择
   1. 纳入标准：确保患者通过肩部X光和磁共振成像（MRI）确诊为大范围旋转袖肌撕裂。包括可能与肩袖撕裂有关的肩痛、活动范围受限或关节僵硬的患者，这些患者可能需要关节镜治疗。
      注意：LHBT即使有部分退化，只要肌腱磨损不超过其厚度的50%，Goutallier等级为≤3，Hamada分类为<3（见图2）。
   2. 排除标准：排除那些患有严重合并症、无法耐受手术且拒绝手术治疗的患者。排除肱骨小结节内侧完全撕裂或完全脱位的患者。
2. 提供标准的术前准备。将患者定位为对侧侧起直位，左侧侧位用于右肩病变，右侧侧位用于左侧病变。施行全身气管内麻醉。将手术臂置于外展30°和前屈20°。
3. 按照既定指南施用预防性抗生素，以降低术后感染风险。

2. 肩盂关节和肩峰下腔的检查

1. 使用标准的后门和前门作为观察和工作门。进行关节镜检查以评估肩胛下撕裂模式、LHBT的关节内质量以及肩关节的整体状况。使用此肌腱抓钳，在此阶段评估肩袖回缩情况（另见步骤3.7）。
2. 术前关节镜评估中受伤的LHBT按撕裂程度分类如下：I型肌腱完整;II型，沙漏形肥厚肌腱，磨损延伸至肱二头沟;III型，部分撕裂，关节内区域肌腱宽度不足50%，且沟槽内未磨损;IV型，部分撕裂影响肌腱宽度超过50%，并延伸至沟槽;以及V型，肌腱完全断^裂。将IV型和V型视为严重受损且不适合此技术。
3. 将关节镜通过后门推进到肩峰下腔。检查肩峰下腔以评估相关病理。

3. 关节内和肩峰下清创及肩袖松解

1. 将关节镜移至肩峰下腔，使用电动剃须刀和射频电灼装置进行大范围滑膜切除术。
2. 在锁骨后延部处，距离肩峰外侧边缘约5厘米处，形成一个标准的侧门。将此横向门户作为主要的观看门户。识别肩峰前外侧广泛形成的骨突，伴随着肩峰下间隙的狭窄。
   注意：在关节镜引导下，通过将脊针插入位于大结节上方的裂口。
3. 在关节镜观察下，在观景门前方约3-5厘米处创建一个标准的前侧工作门。
4. 使用射频电灼装置通过前外侧门口清创前外侧肩峰下区域的肥厚组织和软组织。使用毛刺进行肩峰成形术，彻底重塑肩峰，去除骨藻，并更新大结节的足迹。
5. 从前部组织开始肩袖松解，包括肱骨韧带。如果角骨与肩胛下肌腱之间的距离为<5毫米²⁴，则进行胸成形术。
6. 使用剃须刀和射频设备清除关节囊周围所有炎症或肥厚的滑膜组织，以及肩袖的滑囊和关节面。
7. 使用腱抓钳还会评估肩袖的缩回和退变。评估松脱肩袖的张力和弹性，以确定关节镜旋转袖修复的可行性。

4. 制作新的LHBT沟槽并重新布线LHBT

1. 将关节镜通过侧门定位。通过前侧门引入射频设备或剃须刀。释放横肱韧带，露出下面的LHBT。释放约5厘米的肱二头肌鞘，以便LHBT的后外侧转移。
2. 在大结节上用关节镜毛刺开纵向沟槽，使其位于原生LHBT沟后约1-1.5厘米的位置，并确保其保持在结节的外半部内（见图3）。将该沟槽从肱骨头软骨边缘延伸至大结节，约在末端远3-5厘米处，远端略微向前倾斜（见图4）。
3. 在新LHBT沟槽的最接近处插入锚点（见图4）。使用2-0可吸收缝线（见材料表）绕着LHBT环绕，然后用牢固的结绑固，确保肌腱牢固固定。将第二条缝线穿过LHBT本体，通过打结形成牢固的固定（见图3）。用SMC结绑住缝线的另一部分，然后再打一个结固定LHBT;将一个结置于前方，另一个结置于后方（见图4）。
4. 保持所有缝线不剪断，以便后续缝合旋转袖肌（见图3）。

5. 肩袖修复

1. 利用先前插入的锚点缝合LHBT，帮助修复棘上肌腱的前缘或肩胛下肌腱的上缘。在肱骨头大结节后侧，距离LHBT后方1-1.5厘米处放置额外锚点，以修复后旋转袖撕裂（见图3）。
   注意：如果肩胛下肌腱被归类为拉福斯1型或2型，应直接使用固定LHBT前部的缝线修复肩胛下肌腱。如果被归类为拉福斯3型及以上，应在肱骨较小结节处放置锚点以修复肩胛下肌腱。
2. 对LHBT进行左右侧边修复（见图4）。使用缝合桥技术修复肩袖。在前后区域插入两个无结锚点，距离大结节边缘1.5-3厘米，采用缝合桥技术。将缝线交叉穿过新的肱二颌沟顶部，以牢固压缩旋转袖的侧缘和沟槽内重新导向的LHBT（见图4）。
3. 冲洗关节腔并实现止血。用3-0号丝线缝合切口。

6. 术后康复与随访

1. 立即进行术后X光检查（见图2）。指示患者在手术后两周到当地诊所进行缝线拆除。术后安排在3、8、12周、6个月和12个月复查，术后每年复查一次。
2. 术后立即使用外展护具，以保持肩部有限且受保护的活动（见图5）。
   注意：术后3周允许进行被动和轻度主动运动，但应避免剧烈活动和负重。在3-6周时进行MRI检查，以评估早期肩袖修复效果。
3. 取下支具后，开始全范围康复活动和主动运动。在取下支具后立即开始摆锤和滑轮锻炼，通常在手术后6-8周内进行。
4. 术后8-10周开始主动活动范围锻炼。12周后开始内旋强化训练。Delay直到术后6个月才开始进行强化训练。
   注意：康复的主要目标是改善肩部活动度，并保护肩上肱关节的生物力学。
5. 术后1个月和2年进行随访MRI以评估再撕裂率（见图2）。

结果

一名符合上述纳入标准的患者接受了微创技术治疗大规模不可逆转的肩袖撕裂（MIRCT）。患者为60岁女性，右手主导，体质指数（BMI）为24，症状持续20个月。她没有糖尿病、高血压或其他全身性疾病的病史。患者出现明显疼痛和右肩活动范围受限。患者的下放臂测试呈阳性。术前MRI显示右肩有MIRCT植入，肱骨头上方有静态移位，肌肉有广泛脂肪浸润。肌腱已缩回至关节颈水平（见图2）。

手术期间通过关节镜观察到MIRCT的表现，术后旋转袖完全修复（见图4）。所有症状在3-6个月内得到缓解或缓解。术后1个月的随访MRI显示，成功复位了棘上肌腱，恢复了连续性，并牢固固定了锚固，表明手术效果成功（见图2）。

讨论

本研究提出一种技术性改良，涉及关节镜下LHBT重定路和固定。该方法旨在提升MIRCT的修复效果。与唐等人¹⁹所描述的方法相比，主要原理保持不变。在大结节形成新的肱二头沟并重新引导LHBT后，LHBT通过锚点固定在新沟槽内。随后通过分别修复肩胛下肌和棘下肌腱，并在LHBT上进行左右侧边修复，恢复前后肩部力量组合，使该技术适合大多数患者。术后，大多数患者症状完全缓解，未发生肩袖再撕裂或LHBT破裂。影像检查确认肌腱缩小并恢复连续性，显示成功愈合。

在治疗大面积旋转袖撕裂时，LHBT作为一个易于接触的邻近结构。与自体移植物（如阔筋膜张肌或其他皮肤异体移植物）相比^，使用LHBT进行上位囊重建具有多项优势。这种方法可以缩短手...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜鞘	史密斯与侄子	72200829	6毫米
关节镜	史密斯与侄子	72202087	30毫米×4毫米
波束导管	史密斯与侄子	72204925	5毫米 x 3.6米
束导-关节镜端连接器	史密斯与侄子	2143
束流导板连接器	史密斯与侄子	2147
钝刺锥	史密斯与侄子	4356	4毫米
摄像机	史密斯与侄子	72200561	NTSC/PAL
Clear-Trac 全套螺纹导管闭塞	史密斯与侄子	72200905	7 x 72毫米
联结器	史密斯与侄子	72200315
一次性射频等离子体手术电极	机甲	MC407
DYONICS POWER II	史密斯与侄子	72200873	100-24VAC，50/60 Hz
戴奥尼克斯POWERMAX ELITE	史密斯与侄子	72200616
内窥镜摄像系统	史密斯与侄子	72201919	560P NTSC/PAL
足迹极限	史密斯与侄子	72202901
高清显示器及nbsp;	史密斯与侄子	LB500031	27英寸
钩针探针	史密斯与侄子	3312
门牙加铂金剃须刀	史密斯与侄子	72202531	4.5毫米
微型冲孔器、泪滴式、左侧及nbsp;	史密斯与侄子	7207602
微型冲孔，泪滴，右边	史密斯与侄子	7207601
微打孔、泪滴型、直型和nbsp;	史密斯与侄子	7207600
PDS II（聚二氧酸酮）缝合线	埃西孔	W9236T	可吸收缝线
比特犬小抓手	史密斯与侄子	14845
双重超哈	史密斯与侄子	72202597