巨大不可修复性肩袖撕裂的改良长头肱二头肌腱转位与固定作为部分关节囊重建术

摘要

我们提出一种用于关节囊重建的技术改良方法，该方法通过关节镜下重新布线并固定肱二头肌长头腱，以增强对巨大不可修复性肩袖撕裂的修复效果。

摘要

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）对骨科医生而言是一种尤为复杂且棘手的挑战。肌肉的脂肪浸润、肌腱的慢性过度回缩以及整体组织退变，使得此类病例在手术治疗后失败率较高。目前已提出多种方法，通过转移肱二头肌长头腱（LHBT）以帮助稳定肱骨头并重建肩部肌肉力量。本文提出一种关节镜下利用LHBT转位与固定进行关节囊重建的技术改良方法，可增强对MIRCTs的修复效果。该手术的关键步骤包括：在完全松解肩袖后暴露原有的结节间沟，在大结节处建立一个新的沟槽，将LHBT引导至新创建的通道中并进行牢固固定，并在肌腱上方完成肩袖的并排缝合修复，从而使该方法适用于大多数患者。我们的临床经验表明，在遵循特定操作规范的前提下，该技术可安全实施。我们认为，该技术的引入为减少移植物锐角转折（“杀手弯”）提供了新的思路，例如在改良“中国式”技术中，移植物置于结节间沟时所出现的锐角转折，容易导致移植物磨损；而本技术通过减轻此类锐角带来的应力，减少了移植物磨损，并提供了更佳的肱骨头下压效应。此外，新形成的沟槽有利于LHBT与大结节之间的愈合，从而降低肩袖修复术后再次撕裂的风险。

引言

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）占所有肩袖撕裂的10-40%^1,2,3，且其发病率随年龄增长而上升⁴。此类撕裂的修复仍是外科手术中的一大挑战⁵。MIRCTs的治疗对骨科医生构成重大难题，主要归因于脂肪浸润与肌腱回缩同时存在，进一步增加了治疗的复杂性⁶。多项研究报道，即使在存在3级脂肪浸润的情况下，关节镜下修复术后仍可获得显著的早期功能恢复和患者满意度⁷。然而，尽管最大限度的修复被视为MIRCTs治疗的金标准，术后再撕裂率仍然较高，范围在40%至90%之间^8,9。因此，探索降低再撕裂率并改善患者生活质量的方法至关重要。

在MIRCTs病例中，肱二头肌长头腱（LHBT）常被迫承担过度的肱骨头下压功能，这可能导致继发性退行性和炎症性改变，引起疼痛和功能丧失^10,11。许多....

方案

本研究遵循华西医院伦理委员会制定的指南进行，包括关于研究活动的规定（IRB编号：2020-934）。已获得患者书面知情同意，同意其参与研究以及匿名临床数据、图像和手术视频的发表。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的规定。

1. 术前准备

1. 患者选择
   1. 纳入标准：通过肩关节X线和磁共振成像（MRI）确认患者存在巨大肩袖撕裂。纳入伴有明显肩部疼痛、活动范围受限或关节僵硬且可能与肩袖撕裂相关的患者，此类患者可能需要接受关节镜治疗。
      注意：即使肱二头肌长头腱（LHBT）存在部分退变，只要肌腱磨损未超过其厚度的50%，Goutallier分级≤3级，且Hamada分类<3级，仍可使用该肌腱（图2）。
   2. 排除标准：排除因严重合并症无法耐受手术或拒绝接受手术治疗的患者。排除肱二头肌长头腱完全断裂或完全向肱骨小结节内侧脱位的患者。
2. 进行标准的术前准备。将患者置于对侧卧位，右侧肩关节病变取左侧卧位，左侧肩关节病变取右侧卧位。实施全身气管内麻醉。将手术侧上肢置于外展30°、前屈20°的位置。
3. 根据既定指南给予预防性抗生素，以降低术后感染风险。

2. 肩盂肱关节和肩峰下间隙的检查....

结果

一名符合上述纳入标准的患者接受了微创技术治疗巨大的不可修复性肩袖撕裂（MIRCT）。该患者为一名60岁右利手女性，体重指数（BMI）为24，症状持续时间为20个月。患者无糖尿病、高血压或其他系统性疾病病史。患者表现为右肩明显疼痛及活动范围受限。患者的落臂试验呈阳性。术前MRI显示右肩存在巨大的不可修复性肩袖撕裂，伴有肱骨头静态上移及肌肉广泛脂肪浸润。肌腱已回缩至关节盂颈部水平（图2）。

术中通过关节镜观察到MIRCT，术后肩袖得到完全修复（图4）。所有症状在术后3至6个月内得到缓解或消除。术后1个月的随访MRI显示冈上肌腱复位成功，肌腱连续性恢复，锚钉固定牢固，提示手术效果良好（图2）。

讨论

本研究提出了一种关节镜下肱二头肌长头腱（LHBT）移位与固定技术，对关节囊重建进行了技术改良，旨在增强对MIRCTs的修复效果。与Tang等人¹⁹所描述的方法相比，其基本原理保持一致。在肱骨大结节处形成新的结节间沟并将LHBT移入其中后，使用锚钉将LHBT固定于新形成的沟槽内。随后，通过分别修复肩胛下肌和冈下肌肌腱，并在LHBT上方完成边缘对边缘的缝合，恢复肩关节前、后方的力偶平衡，使该技术适用于大多数患者。术后，大多数患者症状完全缓解，未发生肩袖再撕裂或LHBT断裂事件。影像学检查证实肌腱复位良好且连续性得以恢复，提示愈合成功。

在治疗巨大肩袖撕裂时，肱二头肌长头腱（LHBT）是一种易于获取的邻近结构。与自体移植物（如阔筋膜张肌）或其他真皮同种异体移植物^25,26,27,28相比.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜套管	smith&nephew	72200829	6 mm
关节镜	smith&nephew	72202087	30 mm x 4 mm
光束导管	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
光束导管-关节镜端连接器	smith&nephew	2143
光束导管-面板连接器	smith&nephew	2147
钝头穿刺锥	smith&nephew	4356	4 mm
摄像头	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Clear-Trac 完整螺纹套管穿刺器	smith&nephew	72200905	7 x 72 mm
耦合器	smith&nephew	72200315
一次性射频等离子手术电极	MeChan	MC407
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60 Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
内窥镜摄像系统	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
FOOTPRINT Ultra	smith&nephew	72202901
高清显示器	smith&nephew	LB500031	27 英寸
钩状探针	smith&nephew	3312
Incisor plus 铂金刨削器	smith&nephew	72202531	4.5 mm
微穿刺器，泪滴形，左侧	smith&nephew	7207602
微穿刺器，泪滴形，右侧	smith&nephew	7207601
微穿刺器，泪滴形，直型	smith&nephew	7207600
PDS II（聚二氧杂环己酮）缝线	Ethicon	W9236T	可吸收缝线
Pitbull Jr. 抓钳	smith&nephew	14845
TWINFIX ULTRA HA	smith&nephew	72202597