巨大不可修复性肩袖撕裂的改良长头肱二头肌腱转位与固定作为部分关节囊重建术

摘要

我们提出一种用于关节囊重建的技术改良方法，该方法通过关节镜下重新布线并固定肱二头肌长头腱，以增强对巨大不可修复性肩袖撕裂的修复效果。

摘要

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）对骨科医生而言是一种尤为复杂且棘手的挑战。肌肉的脂肪浸润、肌腱的慢性过度回缩以及整体组织退变，使得此类病例在手术治疗后失败率较高。目前已提出多种方法，通过转移肱二头肌长头腱（LHBT）以帮助稳定肱骨头并重建肩部肌肉力量。本文提出一种关节镜下利用LHBT转位与固定进行关节囊重建的技术改良方法，可增强对MIRCTs的修复效果。该手术的关键步骤包括：在完全松解肩袖后暴露原有的结节间沟，在大结节处建立一个新的沟槽，将LHBT引导至新创建的通道中并进行牢固固定，并在肌腱上方完成肩袖的并排缝合修复，从而使该方法适用于大多数患者。我们的临床经验表明，在遵循特定操作规范的前提下，该技术可安全实施。我们认为，该技术的引入为减少移植物锐角转折（“杀手弯”）提供了新的思路，例如在改良“中国式”技术中，移植物置于结节间沟时所出现的锐角转折，容易导致移植物磨损；而本技术通过减轻此类锐角带来的应力，减少了移植物磨损，并提供了更佳的肱骨头下压效应。此外，新形成的沟槽有利于LHBT与大结节之间的愈合，从而降低肩袖修复术后再次撕裂的风险。

引言

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）占所有肩袖撕裂的10-40%^1,2,3，且其发病率随年龄增长而上升⁴。此类撕裂的修复仍是外科手术中的一大挑战⁵。MIRCTs的治疗对骨科医生构成重大难题，主要归因于脂肪浸润与肌腱回缩同时存在，进一步增加了治疗的复杂性⁶。多项研究报道，即使在存在3级脂肪浸润的情况下，关节镜下修复术后仍可获得显著的早期功能恢复和患者满意度⁷。然而，尽管最大限度的修复被视为MIRCTs治疗的金标准，术后再撕裂率仍然较高，范围在40%至90%之间^8,9。因此，探索降低再撕裂率并改善患者生活质量的方法至关重要。

在MIRCTs病例中，肱二头肌长头腱（LHBT）常被迫承担过度的肱骨头下压功能，这可能导致继发性退行性和炎症性改变，引起疼痛和功能丧失^10,11。许多外科医生在修复巨大撕裂时经常进行肌腱切断术或肌腱固定术¹²，通常将LHBT视为疼痛来源，而非在修复过程中用于结构支撑。然而，保留LHBT并将其作为自体移植物使用，可通过将其纳入部分上关节囊重建，帮助缓解疼痛并增强肩袖修复效果¹³。已有多个研究证实了利用LHBT辅助肩袖修复的可行性^14,15,16。

Boutsiadis 等人⁶描述了一种显著的技术，即一种改良的自体移植技术，称为"中国式方法"。该技术保留了肱二头肌长头腱（LHBT）在关节盂上结节的止点，同时将肌腱远端游离，并使用缝合锚钉将其固定于肱骨大结节处。然而，这种方法会丧失 LHBT 对肱骨头的下压作用。此外，通过整合 LHBT，可实现对回缩的肩袖肌腱进行"无张力"修复¹⁷。改良的"中国式方法"在传统技术基础上，创建了新的肱二头肌沟，以利于 LHBT 的重新走行。所有这些方法的目的均是将肩袖或关节盂与肱骨头连接起来。

最近，Kim 等人¹⁸报道了一种技术，主张既不切取也不修整肱二头肌长头腱（LHBT），而是将其重新引导至肱骨头大结节的后方。这种重新引导技术通过改变 LHBT 的走行路径但不进行固定，同时保留其近端与盂唇的附着以及远端与肌肉的连接。为治疗肩袖后上方撕裂，Tang 等人¹⁹对该重新引导技术进行了改良，将 LHBT 从其天然沟槽中拉出，并将其向后外侧移位至大结节上的新沟槽中，且不进行固定。

理论上，不进行固定的LHBT转位可能比在肌腱切断术后将其作为游离移植物转移更具优势。转位后的LHBT可通过肌肉收缩和肌腱微动，实现最佳的肱骨头下压效果，从而产生肌腱固定效应，同时还能缩短手术时间¹⁹。然而，该技术可能导致术后早期出现肱二头肌疼痛，甚至在两个结节沟之间发生大结节骨折^18,19。在我们早期的临床实践中观察到，采用改良的"Chinese Way"技术时，由于移植物与大结节或结节沟之间形成锐角，导致愈合不良和长期应力集中，从而引起术后LHBT断裂，这种锐角被称为"killer turn"^20,21（图1）。已有报道指出，这种"killer turn"会增加移植物上的张应力，导致移植物延长、骨隧道扩大，甚至在某些情况下最终发生失败^21,22。

本文旨在提出一种利用关节镜下肱二头肌长头腱（LHBT）移位与固定进行关节囊重建的技术改良方法。该方法的关键步骤包括清理和松解肩袖、暴露原有的结节间沟、在大结节上创建一个新的沟槽、将LHBT转移至该通道并加以固定，以及在移位后的肌腱上方完成肩袖修复。我们的临床经验表明，在遵循特定操作规范的前提下，该技术可安全实施。我们认为，这一技术的引入为减轻“"致死性转折"效应、增强肱骨头下压效果、降低Popeye畸形风险、促进LHBT与结节间沟之间的愈合，以及减少肌腱转位术后再撕裂风险提供了新的思路。

方案

本研究遵循华西医院伦理委员会制定的指南进行，包括关于研究活动的规定（IRB编号：2020-934）。已获得患者书面知情同意，同意其参与研究以及匿名临床数据、图像和手术视频的发表。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的规定。

1. 术前准备

1. 患者选择
   1. 纳入标准：通过肩关节X线和磁共振成像（MRI）确认患者存在巨大肩袖撕裂。纳入伴有明显肩部疼痛、活动范围受限或关节僵硬且可能与肩袖撕裂相关的患者，此类患者可能需要接受关节镜治疗。
      注意：即使肱二头肌长头腱（LHBT）存在部分退变，只要肌腱磨损未超过其厚度的50%，Goutallier分级≤3级，且Hamada分类<3级，仍可使用该肌腱（图2）。
   2. 排除标准：排除因严重合并症无法耐受手术或拒绝接受手术治疗的患者。排除肱二头肌长头腱完全断裂或完全向肱骨小结节内侧脱位的患者。
2. 进行标准的术前准备。将患者置于对侧卧位，右侧肩关节病变取左侧卧位，左侧肩关节病变取右侧卧位。实施全身气管内麻醉。将手术侧上肢置于外展30°、前屈20°的位置。
3. 根据既定指南给予预防性抗生素，以降低术后感染风险。

2. 肩盂肱关节和肩峰下间隙的检查

1. 使用标准的后方和前方入路作为观察和操作通道。进行关节镜检查，评估肩胛下肌腱撕裂的形态、长头肱二头肌腱（LHBT）在关节内的质量以及肩关节的整体状况。在此阶段使用肌腱抓钳评估肩袖的回缩情况（另见步骤3.7）。
2. 在术前关节镜评估期间，根据撕裂程度对受损的长头肱二头肌腱（LHBT）进行分类：I型，肌腱完整；II型，肌腱呈沙漏样增生，伴有向结节间沟延伸的毛边样变性；III型，部分撕裂，累及关节内区域少于50%的肌腱宽度，且沟内无毛边样变性；IV型，部分撕裂，累及超过50%的肌腱宽度，并延伸至结节间沟；V型，肌腱完全断裂²³。将IV型和V型视为严重损伤，不适合本技术。
3. 通过后方入路将关节镜推进至肩峰下间隙。检查肩峰下间隙，评估是否存在相关病变。

3. 关节内和肩峰下清创及肩袖松解术

1. 将关节镜置入肩峰下间隙，使用电动刨削器和射频电凝设备进行广泛的滑囊切除术。
2. 沿锁骨后外侧延伸方向建立标准侧方入路，位置约在肩峰外侧缘外5 cm处。将此侧方入路作为主要观察入路。在关节镜下可见肩峰前外侧存在广泛骨赘形成，并伴有肩峰下间隙狭窄。
   注意：在关节镜引导下，通过大结节正上方的间隙插入脊髓穿刺针，以准确定位侧方入路。
3. 在关节镜直视下，于观察入路前方约3–5 cm处建立标准前外侧操作入路。
4. 经前外侧入路，使用射频电凝设备清除肩峰下前外侧区域的增生组织及软组织。使用磨钻对肩峰进行成形术，彻底重塑肩峰形态，去除骨赘，并修整大结节上的止点区域。
5. 从前方组织开始松解肩袖，包括喙肱韧带。若喙突与肩胛下肌腱之间的距离<5 mm²⁴，则需行喙突成形术。
6. 使用刨削器和射频设备，清除关节囊周围以及肩袖滑囊面和关节面的所有炎性或增生的滑膜组织。
7. 使用肌腱抓钳，评估肩袖的回缩程度和退变情况。评估松解后肩袖的张力与弹性，以判断是否适合进行关节镜下肩袖修复术。

4. 制作新的 LHBT 沟槽并重新布线 LHBT

1. 通过外侧入路放置关节镜。通过前外侧入路引入射频设备或刨削器。松解横行肱韧带，以显露其下方的长头肱二头肌腱（LHBT）。松解约5 cm的肱二头肌腱鞘，以便将LHBT转移至后外侧。
2. 使用关节镜磨钻在大结节上创建一条纵向沟槽，位置位于原LHBT沟槽后方约1–1.5 cm处，并确保沟槽位于结节的外侧半部分（图3）。将此沟槽从肱骨头软骨边缘沿大结节延伸至其尖端远端约3–5 cm处，远端略向前倾斜（图4）。
3. 在新LHBT沟槽的最近端植入一枚锚钉（图4）。使用2-0可吸收缝线（见材料表）围绕LHBT进行环形包绕，随后打结牢固固定肌腱。将第二根缝线穿过LHBT实质部分，通过打结实现稳固固定（图3）。使用SMC结打结缝线的对侧部分，再加打一个结以进一步固定LHBT；一个结置于前方，另一个结置于后方（图4）。
4. 所有缝线线头均保留不剪断，以便后续缝合肩袖（图3）。

5. 肩袖修复术

1. 利用先前置入的锚钉缝线固定肱二头肌长头腱（LHBT），以协助修复冈上肌腱的前缘或肩胛下肌腱的上缘。在肱骨头大结节的后外侧区域，于LHBT后方1-1.5 cm处置入额外锚钉，用于修复肩袖后部撕裂（图3）。
   注意：若肩胛下肌腱撕裂属于Lafosse I型或II型，可直接使用固定LHBT前部的缝线修复肩胛下肌腱；若为Lafosse III型或更高类型，则需在肱骨小结节处置入锚钉以修复肩胛下肌腱。
2. 在LHBT上方进行侧对侧边缘缝合（图4）。采用缝线桥技术修复肩袖。根据缝线桥技术，在大结节边缘前方1.5-3 cm处的前、后区域各置入一枚无结锚钉。将缝线交叉穿过新生肱二头肌沟的顶部，以牢固加压固定肩袖外侧缘及沟槽内重新定位的LHBT（图4）。
3. 冲洗关节腔并实现止血。使用3-0丝线缝合切口。

6. 术后康复与随访

1. 术后立即拍摄X光片（图2）。指导患者于术后2周在当地诊所拆除缝线。安排术后3周、8周、12周、6个月和12个月的随访，并在此后每年定期随访。
2. 术后立即使用外展支具，以维持肩关节有限且受保护的活动范围（图5）。
   注意：术后3周起允许进行被动及轻度主动活动，但应避免用力活动和负重。术后3至6周行MRI检查，以评估肩袖修复的早期效果。
3. 在拆除支具后，开始进行全范围的康复训练和主动活动锻炼。通常在术后6至8周拆除支具后，立即开始钟摆运动和滑轮系统锻炼。
4. 术后8至10周开始主动活动范围训练。术后12周后开始内旋肌力强化训练。抗阻肌力强化训练应延迟至术后6个月进行。
   注意：康复治疗的主要目标是改善肩关节主动活动度，并维持盂肱关节的生物力学特性。
5. 术后1个月和2年进行随访MRI检查，以评估再撕裂率（图2）。

结果

一名符合上述纳入标准的患者接受了微创技术治疗巨大的不可修复性肩袖撕裂（MIRCT）。该患者为一名60岁右利手女性，体重指数（BMI）为24，症状持续时间为20个月。患者无糖尿病、高血压或其他系统性疾病病史。患者表现为右肩明显疼痛及活动范围受限。患者的落臂试验呈阳性。术前MRI显示右肩存在巨大的不可修复性肩袖撕裂，伴有肱骨头静态上移及肌肉广泛脂肪浸润。肌腱已回缩至关节盂颈部水平（图2）。

术中通过关节镜观察到MIRCT，术后肩袖得到完全修复（图4）。所有症状在术后3至6个月内得到缓解或消除。术后1个月的随访MRI显示冈上肌腱复位成功，肌腱连续性恢复，锚钉固定牢固，提示手术效果良好（图2）。

讨论

本研究提出了一种关节镜下肱二头肌长头腱（LHBT）移位与固定技术，对关节囊重建进行了技术改良，旨在增强对MIRCTs的修复效果。与Tang等人¹⁹所描述的方法相比，其基本原理保持一致。在肱骨大结节处形成新的结节间沟并将LHBT移入其中后，使用锚钉将LHBT固定于新形成的沟槽内。随后，通过分别修复肩胛下肌和冈下肌肌腱，并在LHBT上方完成边缘对边缘的缝合，恢复肩关节前、后方的力偶平衡，使该技术适用于大多数患者。术后，大多数患者症状完全缓解，未发生肩袖再撕裂或LHBT断裂事件。影像学检查证实肌腱复位良好且连续性得以恢复，提示愈合成功。

在治疗巨大肩袖撕裂时，肱二头肌长头腱（LHBT）是一种易于获取的邻近结构。与自体移植物（如阔筋膜张肌）或其他真皮同种异体移植物^25,26,27,28相比...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜套管	smith&nephew	72200829	6 mm
关节镜	smith&nephew	72202087	30 mm x 4 mm
光束导管	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
光束导管-关节镜端连接器	smith&nephew	2143
光束导管-面板连接器	smith&nephew	2147
钝头穿刺锥	smith&nephew	4356	4 mm
摄像头	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Clear-Trac 完整螺纹套管穿刺器	smith&nephew	72200905	7 x 72 mm
耦合器	smith&nephew	72200315
一次性射频等离子手术电极	MeChan	MC407
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60 Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
内窥镜摄像系统	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
FOOTPRINT Ultra	smith&nephew	72202901
高清显示器	smith&nephew	LB500031	27 英寸
钩状探针	smith&nephew	3312
Incisor plus 铂金刨削器	smith&nephew	72202531	4.5 mm
微穿刺器，泪滴形，左侧	smith&nephew	7207602
微穿刺器，泪滴形，右侧	smith&nephew	7207601
微穿刺器，泪滴形，直型	smith&nephew	7207600
PDS II（聚二氧杂环己酮）缝线	Ethicon	W9236T	可吸收缝线
Pitbull Jr. 抓钳	smith&nephew	14845
TWINFIX ULTRA HA	smith&nephew	72202597