锝-99m 硫胶体与蓝色染料联合应用于早期乳腺癌前哨淋巴结检测

摘要

本文详细描述了结合使用锝-99m 硫胶体（technetium-99m sulfur colloid）与亚甲蓝（methylene blue）进行前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）示踪定位的实验方案^99mTc-SC 和亚甲蓝， 包括制备 ^99mTc-SC、药物注射、图像采集与重建、亚甲蓝示踪定位以及前哨淋巴结的术中定位。

摘要

前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的标准手术方法，在过去几十年中，其应用已避免了早期乳腺癌患者不必要的腋窝淋巴结清扫术（ALND）。准确的前哨淋巴结（SLN）定位有助于提高SLNB的成功率。与单示踪法相比，双示踪法（放射性胶体联合蓝色染料）在SLN定位中显著提高了检出率。目前应用最广泛的放射性胶体为^99mTc-SC，亚甲蓝则广泛用于视觉定位。然而，既往研究发现，SLN显像的检出率存在显著差异，这可能与制备过程及操作者的经验密切相关。标准化SLN定位流程对于最大化检出率并减少假阴性结果至关重要。本文详细介绍了在早期乳腺癌中使用^99mTc-SC联合亚甲蓝进行SLN定位的完整操作流程，包括^99mTc-SC的制备、注射、SLN显像采集、亚甲蓝定位以及术中定位等步骤。

引言

在早期乳腺癌中，仅有少数病例出现腋窝淋巴结转移。对于这些患者，腋窝淋巴结清扫术（ALND）并不能带来额外的生存获益，且可能导致上肢淋巴水肿等严重并发症^1,2。前哨淋巴结（SLN）被定义为接收乳腺肿瘤淋巴引流的"第一站"淋巴结³。若前哨淋巴结未发现转移，下游淋巴结发生转移的概率极低⁴。根据2021年发布的《早期乳腺癌腋窝处理：安大略省卫生（癌症护理安大略）与ASCO指南》Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guideline¹，前哨淋巴结活检（SLNB）结果为阴性的患者可免除ALND；而对于有1-2个转移性SLN的患者，在特定条件下也可避免ALND。研究表明，SLNB可使约70%的早期乳腺癌患者免于不必要的ALND^5,6,7。因此，SLN的检出在决定是否需要进行ALND方面起着关键作用，显著改善了患者的术后生活质量¹。

多项研究已探索了超声引导下淋巴结活检在确定乳腺癌患者淋巴结转移中的应用，但该方法的假阴性率（FNR）较高，达6.4%–40.8%⁴。此外，操作过程中需要经验丰富的超声医师在场，这为该技术在临床的广泛推广带来了显著挑战。目前可用于乳腺癌前哨淋巴结（SLN）示踪的示踪剂种类多样^8,9,10，包括放射性胶体和/或蓝色染料、荧光素、吲哚菁绿（ICG）以及盐酸米托蒽醌注射液。Tausch等报道，单独使用蓝色染料的检出率（IR）为82%，单独使用放射性胶体为85%，而联合使用双示踪剂（放射性胶体加蓝色染料）时达到94%¹¹。一项包含13项研究的荟萃分析显示，放射性胶体的检出率为96%，蓝色染料也为96%，而联合使用时可达97%¹²。联合使用示踪剂可显著降低假阴性率（FNR），其中仅使用放射性胶体的FNR为16%–20.3%，而双示踪剂方案的FNR为5.2%–10.8%^{13,14,15,16,17}。荧光素在效果上不劣于^99mTc-SC，且更具成本效益。然而，其组织穿透能力较差，限制了其在检测较深部前哨淋巴结中的应用¹⁸。ICG在诊断效能上与^99mTc-SC相当，特别适用于缺乏核医学资源的医疗机构^19,20。然而，在体重指数（BMI）>30或肿瘤位于中央区域的患者中，其效能较低²¹。一些研究已证实，盐酸米托蒽醌注射液在前哨淋巴结示踪中的诊断性能与^99mTc-SC相似^8,10。然而，相关研究数量有限，仍需进一步的临床验证。

尽管近几十年来已有多种显像剂可用于检测前哨淋巴结（SLN），但由于其较高的诊断效能、充分的循证医学证据以及极少发生严重不良反应，目前指南仍推荐在乳腺癌前哨淋巴结定位中联合使用放射性胶体与蓝色染料^1,20,22。其他替代性显像剂包括荧光素或吲哚菁绿（ICG），但其应用不依赖于核医学科的支持。^99mTc-SC 是最常用的放射性胶体。与其他蓝色染料相比，亚洲大多数医疗中心更常使用亚甲蓝，因其在前哨淋巴结定位效能上与伊文思蓝或专利蓝相当，但成本更低，更具经济效益²³。

不同研究中仅使用放射性胶体或蓝色染料时，前哨淋巴结（SLN）的检出率（IR）存在显著差异（从69.8%到90.8%），且高度依赖于操作流程和操作者的经验^9,12,13,24。因此，标准化的操作程序对于确保稳定的IR至关重要。目前存在多种不同的操作方案，这给标准化带来了困难。首先是^99mTc-SC制备过程中的加热时间。研究表明，缩短至3分钟的加热时间可提高^99mTc-SC的合成效率²⁵。^99mTc-SC在缩短至3分钟加热条件下制备的产品，在0小时和6小时时的放射化学纯度（RCP）与标准5分钟加热法相当（均>92%）²⁶。此外，3分钟加热制备的^99mTc-SC在24小时时具有更高的淋巴结滞留率²⁷。因此，我们认为3分钟加热方案更优。其次，推荐采用乳晕周围或肿瘤周围注射方式给予^99mTc-SC。研究表明，与肿瘤周围注射相比，乳晕周围注射在腋窝前哨淋巴结的检出率更高（99.3% vs. 91.1%，P < 0.001）²⁸。乳晕周围注射技术操作更简便，尤其适用于不可触及的肿瘤或位于乳房外上象限的病灶，主要优势在于可避免“透射”（"shine-through"）现象²⁹。此外，乳晕周围注射可自然覆盖乳房所有象限的淋巴引流路径，可能降低前哨淋巴结的漏检率，在多灶性肿瘤中尤为有利^30,31。因此，我们认为乳晕周围注射更具优势。

本文采用了一种双示踪剂方案，即术前使用^99mTc-SC（乳晕周围注射）联合术中亚甲蓝（乳晕周围注射）。^99mTc-SC采用缩短至3分钟加热的还原法制备。

方案

本研究已获得浙江大学医学院附属第一医院临床研究审批委员会批准（[2025B] IIT 伦理审批号 0125）。所有受试者均签署了书面知情同意书。整个合成过程必须在通风橱内进行。通风橱的铅玻璃面板可提供辐射屏蔽，其负压气流设计可防止放射性气溶胶或挥发性物质扩散，从而避免人员吸入。根据相关规定，将含有^99mTc的放射性废液小瓶、注射器和针头丢弃至放射性废物容器中。其他材料应作为普通医疗废物处理。在整个过程中须始终做好辐射防护及患者隐私保护。

1. 患者选择

注意：根据2021年发布的《早期乳腺癌腋窝处理：安大略省卫生（安大略省癌症护理）和美国临床肿瘤学会指南》（Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guidelines），需要进行前哨淋巴结定位的早期乳腺癌患者由外科医生确定¹。术前3-18小时进行^99mTc-SC的前哨淋巴结显像。

1. 设定以下纳入标准：（1）临床腋窝淋巴结（ALN）阴性（cN0）的早期乳腺癌。cN0 定义为临床检查和影像学检查结果为阴性，或通过超声引导下穿刺活检证实 ALN 病理学阴性。（2）cN0 患者经新辅助治疗后 ALN 为阴性。（3）cN1 患者经活检证实存在 ALN 转移，经新辅助治疗后临床检查为阴性。
2. 设定以下排除标准：（1）炎性乳腺癌。（2）未经新辅助治疗、但经活检证实存在转移性 ALN 的患者。（3）ALN 转移阳性且经新辅助治疗后仍为阳性的患者。

2. ^99mTc-SC 的制备

1. 标记^99mTc-SC前的准备工作
   1. 提前订购包含三个小瓶的前体药试剂盒：A瓶含有2.0 mL的0.15 mol/L盐酸（HCl）；B瓶含有2.0 mL缓冲溶液，由49.2 mg磷酸二氢钠（NaH₂PO₄）和15.8 mg氢氧化钠（NaOH）组成；C瓶为冻干品，内含白色水溶性粉末，由2.0 mg硫代硫酸钠（Na₂S₂O₃）、2.3 mg乙二胺四乙酸二钠（Na₂EDTA）和18.1 mg明胶组成。将试剂盒储存在4 °C冰箱中。
   2. 试剂盒解冻：在药物配制前1小时取出，使其达到室温。
   3. 成像当日订购锝-99m：确保锝-99m注射液在24小时内从钼-锝发生器中洗脱，并且不含氧化剂。
   4. 水浴准备：向水浴锅中加入足量水并加热至100 °C，保持沸腾状态。
      注：订购的高锝酸钠[^99mTc]需具备足够的活度以补偿合成过程中的损失，建议每位患者订购185 MBq，总体积为0.5–1 mL。若为多位患者配制，应根据患者数量相应增加^99mTc总剂量，总体积不得超过1 mL，放射性浓度不得超过18.5 GBq/mL。
2. 标记过程
   1. 在放射防护条件下（通常在通风橱内）配制^99mTc-SC注射液。在无菌条件下，将高锝酸钠[^99mTc]注射液注入C瓶中，充分振摇以溶解冻干粉，静置5分钟。
      ​注：所有操作均应在无菌条件下进行，每次抽取溶液前均需消毒。若消毒棉签被放射性核素污染，应作为放射性废物处理。向试剂盒小瓶中注入^99mTc时，必须严格排除空气。在溶液抽取完成前的最后一步之前，保持小瓶内负压状态。
   2. 从A瓶中抽取1.5 mL溶液并注入反应瓶中，充分混匀后静置5分钟，得到混合物D。
   3. 沸水浴：将含有混合物D的小瓶放入水浴中加热3分钟（图1A）。
      注：加热时间不应超过3分钟，因为长时间加热可能显著降低粒径小于<0.2 µm的^99mTc-SC颗粒比例^25,26,27。使用镊子操作加热后的小瓶，以防烫伤。
   4. 配制混合物E：取出含混合物D的小瓶，冷却2–5分钟。然后从B瓶中抽取1.5 mL溶液注入含混合物D的小瓶中，充分混匀得到混合物E。使用5 mL注射器抽取全部混合物E。
   5. 过滤：将专用滤器连接至注射器上，更换针头后插入真空瓶中。缓慢过滤混合物E，不施加压力，以获得^99mTc-SC溶液（图1B）。
3. 最终注射液的配制：
   1. 使用2 mL注射器抽取^99mTc-SC溶液。确保每位患者接受的剂量为37–55.5 MBq，总体积为0.4–1.0 mL，每个注射部位体积最好接近0.1 mL，以减轻注射不适。抽取溶液后，更换为26 G（4.5号）针头用于给药。
      注：通常认为总注射剂量37 MBq已足够³²。

3. ^99mTc-SC 的质量控制

注意：在使用前，需用注射器吸取少量放射性药物用于质量控制检测。

1. 理化性质
   1. 确认所制备的注射液为明胶稳定、无菌且无热原的胶体悬浮液，适用于静脉给药。根据美国药典（USP）³³的要求，确保其pH值在4.5至7.5之间。
      注：本研究中合成的^99mTc-SC的pH值约为6.0。
2. 放射化学纯度（RCP）
   1. 按照美国药典（USP）³³的要求，对3分钟和5分钟加热方案在制备后0小时和6小时的样品进行放射化学纯度（RCP）测定。
      1. 分别在制备后0小时和6小时时，取3分钟加热和5分钟加热的^99mTc-SC注射液各0.1 mL，并适当稀释（约1:10）。
      2. 使用10 µL毛细管将稀释后的注射液点样于层析纸条（25 mm × 300 mm）一端约20 mm处，然后晾干。
      3. 以85%甲醇作为流动相，采用上行层析法展开层析图谱，经过适当时间后取出并干燥。
      4. 通过放射性扫描仪扫描层析图谱，测定其放射性分布。使用以下公式计算RCP：RCP = 100% - （游离高锝酸根百分比）。
         注：RCP值大于92%视为合格（图2）。若RCP低于92%，或任何其他质量控制参数不符合标准，则必须无条件重新配制，并重新进行资格确认测试，直至所有指标均符合规定。

4. 患者准备及^99mTc-SC的给药

1. 确认患者身份、病历号、诊断结果以及术前乳腺肿瘤定位（通常由外科医生标记）。
2. 向患者说明前哨淋巴结（SLN）显像流程，包括可能的注射疼痛、注射部位及影像检查时间安排。
3. 在每位患者注射前测量^99mTc-SC的放射性剂量（图3A），以确保剂量合理，从而获得优良的影像质量并尽可能减少对患者的辐射损伤。确保每位患者接受的总注射剂量为37 MBq，总体积为0.4 mL³²。使用碘伏棉签消毒皮肤，然后在患侧乳腺乳晕周围区域（3、6、9、12点钟位置）进行皮下注射^99mTc-SC（图3B）。
4. 用无菌棉签在注射部位按压5分钟。止血后，指导患者轻柔按摩乳房以促进淋巴引流，并在候检区等待后续影像检查³²。
   注意：注射^99mTc-SC过程中应使用铅屏蔽以减少辐射暴露。

5. 图像采集与重建

1. 进行图像采集³²时，在注射后约30分钟（通常在20至40分钟之间）使用SPECT/CT开始成像。
   1. 要求患者取仰卧位或侧卧位（注射侧靠近探测器），双臂外展，双手置于头部附近。
   2. 采用以下平面成像参数：H模式，低能高分辨率（LEHR）准直器，140 keV光电峰，±10%能窗，256 × 256矩阵，ZOOM 1.0，300K计数，视野范围从锁骨上区至膈肌。
   3. 若在平面成像中观察到前哨淋巴结（SLN），应立即进行Tomo融合成像。若未观察到，则在注射后1小时进行延迟成像，采用以下Tomo融合成像参数：LEHR准直器，140 keV光电峰，±10%能窗，128 × 128矩阵，ZOOM 1.0，60个投影（每6°一次，每帧16秒）。CT参数：120 kV，150 mA，层厚2.5 mm。
2. 图像重建时，在工作站上处理图像以生成平面图像及融合的SPECT/CT数据集。在融合图像上定位前哨淋巴结（SLN），并测量淋巴结的长轴尺寸。
3. 若在^99mTc-SC成像中未能观察到前哨淋巴结（SLN），首先应排除可纠正的因素³²。
   1. 与护理人员再次确认注射是否准确地在乳晕周围区域皮下进行，而非注入腺体组织深层（若注射位置错误，应重新注射^99mTc-SC）。
   2. 检查注射部位是否存在局部压迫，这可能影响淋巴引流。若存在压迫，应立即解除，并指导患者轻柔按摩乳房以促进淋巴流动。
   3. 对于部分淋巴引流较慢的患者，可将成像时间延长至2小时；若仍为阴性，可在手术前2小时再次进行术前成像，且该成像应在注射后24小时内完成^34,35。若经过上述步骤后前哨淋巴结仍为阴性，则使用亚甲蓝³⁶。

6. 术中亚甲蓝示踪及前哨淋巴结识别

1. 手术当天（放射性药物给药后24小时内）：将1 mL亚甲蓝注射至乳晕周围3、6、9、12点位置的皮下组织^20,29。
2. 10–15分钟后，追踪蓝染的淋巴管以定位前哨淋巴结（SLN）。
3. 使用伽马探测系统确认前哨淋巴结（阳性信号：放射性最强的淋巴结，以及任何放射性计数超过最强结节10%的其他“热”淋巴结）。
4. 切除前哨淋巴结进行冰冻切片分析，并确保最终的手术方案根据前哨淋巴结的病理结果确定。
   注意：若双示踪剂法无法定位前哨淋巴结，可尝试第三种示踪剂（如吲哚菁绿ICG）。然而，在大多数情况下，显像失败的原因可能包括淋巴结转移、淋巴管阻塞，或既往手术导致的淋巴引流通路破坏^14,37。因此，额外的前哨淋巴结示踪方法仍可能失败。目前多数指南建议在此情况下进行腋窝淋巴结清扫术（ALND）^20,38，但该手术决策的最终责任由主刀外科医生承担。

结果

我们成功合成了 ^99mTc-SC 与 RCP > 92%，RCP 的曲线如图所示 图2我们获得了高质量的前哨淋巴结定位成像 ^99mTc-SC 用于检测早期乳腺癌患者的前哨淋巴结（SLN）图4）。亚甲蓝示踪有助于术中快速定位前哨淋巴结（图5）。最后通过γ射线探测器确定前哨淋巴结（SLN），利用动态计数检测避免遗漏腋窝区域的前哨淋巴结 (图6). SLN 的数量（图6B）远高于周围淋巴结的（图6C在切除前哨淋巴结后，再次使用γ射线探测器检查腋窝区域，以避免遗漏亚甲蓝显像阴性的前哨淋巴结。

在本中心开展的635例前哨淋巴结（SLN）示踪手术系列中，单独...

讨论

本研究中，术前使用^99mTc-SC与术中应用亚甲蓝联合检测，SLN识别率达到99.8%，而单独使用放射性胶体的识别率也高达99.1%。因此，外科医生仅使用放射性胶体即可实现接近最佳的SLN检出率。然而，在放射性胶体显像失败的病例中，亚甲蓝有助于SLN的检出，这一结果与既往的SLN显像研究结果一致^9,18,23。

本研究采用为期两天的双示踪剂方案，以最大化前哨淋巴结（SLN）的检出率并最小化辐射风险。对于外科医生而言，仅使用术中蓝染料的方法耗时较长且可靠性较低，需要大量实践经验才能达到可接受的效率，因此操作友好性较差³⁹。当前方案结合术前单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT/CT）成像，使外科医生能够在手术前明确SLN的位置和数量，从而缩短术中探测时间并提高准确性。此外，部分患者由于淋巴引流功能受损，会出现SLN显...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠溶液	中国大冢制药有限公司	24a75B3	稀释溶液
Acrodisc 注射器滤器	PALL	PN4612	0.2 μm Supor 膜
层析滤纸	Cytiva	09927854	用于放射化学纯度分析
通风橱	青岛青盾医疗科技有限公司	20150710	药物合成过程中的辐射防护
玻璃点样毛细管	国药集团化学试剂有限公司	20250510	取注射液样品用于放射化学纯度分析
铅屏蔽罩	苏州恒康医疗器械有限公司	5mm Pb	注射过程中的辐射防护
医用一次性灭菌橡胶手套	Sri Trang Gloves (Thailand) Public Company Limited	F840	防止手部污染
甲醇	湖州双林化工技术有限公司	20251021	用于放射化学纯度分析
亚甲蓝	江苏嘉诚药业有限公司	240812	术中亚甲蓝示踪及前哨淋巴结识别
MiniGita 放射性薄层色谱扫描仪	Sepate 科技有限公司		用于放射化学纯度的薄层色谱分析
针头	江苏康宝医疗器械有限公司	20240722	4.5 号（26 G）
Neoprobe 伽马检测系统（GDS）	Mammotome	2331609	术中前哨淋巴结检测
pH 试纸	国药集团化学试剂 有限公司	72002361	测量范围：1–14
SPECT/CT	GE 医疗	Discovery NM/CT 670	图像采集
注射器	浙江朗德医药有限公司	202404004, 202412014	1 mL, 5 mL
锝-99m	北京原子高科股份有限公司	241020-111	应于钼-锝发生器洗脱后24小时内使用，且不得含有氧化剂。
西林瓶 A	北京世红医药有限公司	241020	2.0 mL 的 0.15 mol/L 盐酸（HCl）
西林瓶 B	北京世红医药有限公司	241020	2.0 mL 缓冲溶液，含 49.2 mg 磷酸二氢钠（NaH2PO4）和 15.8 mg 氢氧化钠（NaOH）
西林瓶 C	北京世红医药有限公司	241020	冻干品，为白色水溶性粉末，含 2.0 mg 硫代硫酸钠（Na2S2O3）、2.3 mg 乙二胺四乙酸二钠（Na2EDTA）和 18.1 mg 明胶
Xeleris 工作站	GE 医疗	成像软件	处理图像以生成平面图像及融合的 SPECT/CT 数据集，定位前哨淋巴结