锝-99m 硫胶体与蓝色染料联合应用于早期乳腺癌前哨淋巴结检测

摘要

本文详细描述了结合使用锝-99m 硫胶体（technetium-99m sulfur colloid）与亚甲蓝（methylene blue）进行前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）示踪定位的实验方案^99mTc-SC 和亚甲蓝， 包括制备 ^99mTc-SC、药物注射、图像采集与重建、亚甲蓝示踪定位以及前哨淋巴结的术中定位。

摘要

前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的标准手术方法，在过去几十年中，其应用已避免了早期乳腺癌患者不必要的腋窝淋巴结清扫术（ALND）。准确的前哨淋巴结（SLN）定位有助于提高SLNB的成功率。与单示踪法相比，双示踪法（放射性胶体联合蓝色染料）在SLN定位中显著提高了检出率。目前应用最广泛的放射性胶体为^99mTc-SC，亚甲蓝则广泛用于视觉定位。然而，既往研究发现，SLN显像的检出率存在显著差异，这可能与制备过程及操作者的经验密切相关。标准化SLN定位流程对于最大化检出率并减少假阴性结果至关重要。本文详细介绍了在早期乳腺癌中使用^99mTc-SC联合亚甲蓝进行SLN定位的完整操作流程，包括^99mTc-SC的制备、注射、SLN显像采集、亚甲蓝定位以及术中定位等步骤。

引言

在早期乳腺癌中，仅有少数病例出现腋窝淋巴结转移。对于这些患者，腋窝淋巴结清扫术（ALND）并不能带来额外的生存获益，且可能导致上肢淋巴水肿等严重并发症^1,2。前哨淋巴结（SLN）被定义为接收乳腺肿瘤淋巴引流的"第一站"淋巴结³。若前哨淋巴结未发现转移，下游淋巴结发生转移的概率极低⁴。根据2021年发布的《早期乳腺癌腋窝处理：安大略省卫生（癌症护理安大略）与ASCO指南》Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guideline¹，前哨淋巴结活检（SLNB）结果为阴性的患者可免除ALND；而对于有1-2个转移性SLN的患者，在特定条件下也可避免ALND。研究表明，SLNB可使约70%的早期乳腺癌患者免于不必要的ALND^5,6,7。因此，SLN的检出在决定是否需要进行ALND方面起着关键作用，显著改善....

方案

本研究已获得浙江大学医学院附属第一医院临床研究审批委员会批准（[2025B] IIT 伦理审批号 0125）。所有受试者均签署了书面知情同意书。整个合成过程必须在通风橱内进行。通风橱的铅玻璃面板可提供辐射屏蔽，其负压气流设计可防止放射性气溶胶或挥发性物质扩散，从而避免人员吸入。根据相关规定，将含有^99mTc的放射性废液小瓶、注射器和针头丢弃至放射性废物容器中。其他材料应作为普通医疗废物处理。在整个过程中须始终做好辐射防护及患者隐私保护。

1. 患者选择

注意：根据2021年发布的《早期乳腺癌腋窝处理：安大略省卫生（安大略省癌症护理）和美国临床肿瘤学会指南》（Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guidelines），需要进行前哨淋巴结定位的早期乳腺癌患者由外科医生确定¹。术前3-18小时进行^99mTc-SC的前哨淋巴结显像。

1. 设定以下纳入标准：（1）临床腋窝淋巴结（ALN）阴性（cN0）的早期乳腺癌。cN0 定义为临床检查和影像学检查结果为阴性，或通过超声引导下穿刺活检证实 ALN 病理学阴性....

结果

我们成功合成了 ^99mTc-SC 与 RCP > 92%，RCP 的曲线如图所示 图2我们获得了高质量的前哨淋巴结定位成像 ^99mTc-SC 用于检测早期乳腺癌患者的前哨淋巴结（SLN）图4）。亚甲蓝示踪有助于术中快速定位前哨淋巴结（图5）。最后通过γ射线探测器确定前哨淋巴结（SLN），利用动态计数检测避免遗漏腋窝区域的前哨淋巴结 (图6). SLN 的数量（图6B）远高于周围淋巴结的（图6C在切除前哨淋巴结后，再次使用γ射线探测器检查腋窝区域，以避免遗漏亚甲蓝显像阴性的前哨淋巴结。

在本中心开展的635例前哨淋巴结（SLN）示踪手术系列中，单独.......

讨论

本研究中，术前使用^99mTc-SC与术中应用亚甲蓝联合检测，SLN识别率达到99.8%，而单独使用放射性胶体的识别率也高达99.1%。因此，外科医生仅使用放射性胶体即可实现接近最佳的SLN检出率。然而，在放射性胶体显像失败的病例中，亚甲蓝有助于SLN的检出，这一结果与既往的SLN显像研究结果一致^9,18,23。

本研究采用为期两天的双示踪剂方案，以最大化前哨淋巴结（SLN）的检出率并最小化辐射风险。对于外科医生而言，仅使用术中蓝染料的方法耗时较长且可靠性较低，需要大量实践经验才能达到可接受的效率，因此操作友好性较差³⁹。当前方案结合术前单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT/CT）成像，使外科医生能够在手术前明确SLN的位置和数量，从而缩短术中探测时间并提高准确性。此外，部分患者由于淋巴引流功能受损，会出现SLN显.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠溶液	中国大冢制药有限公司	24a75B3	稀释溶液
Acrodisc 注射器滤器	PALL	PN4612	0.2 μm Supor 膜
层析滤纸	Cytiva	09927854	用于放射化学纯度分析
通风橱	青岛青盾医疗科技有限公司	20150710	药物合成过程中的辐射防护
玻璃点样毛细管	国药集团化学试剂有限公司	20250510	取注射液样品用于放射化学纯度分析
铅屏蔽罩	苏州恒康医疗器械有限公司	5mm Pb	注射过程中的辐射防护
医用一次性灭菌橡胶手套	Sri Trang Gloves (Thailand) Public Company Limited	F840	防止手部污染
甲醇	湖州双林化工技术有限公司	20251021	用于放射化学纯度分析
亚甲蓝	江苏嘉诚药业有限公司	240812	术中亚甲蓝示踪及前哨淋巴结识别
MiniGita 放射性薄层色谱扫描仪	Sepate 科技有限公司		用于放射化学纯度的薄层色谱分析
针头	江苏康宝医疗器械有限公司	20240722	4.5 号（26 G）
Neoprobe 伽马检测系统（GDS）	Mammotome	2331609	术中前哨淋巴结检测
pH 试纸	国药集团化学试剂 有限公司	72002361	测量范围：1–14
SPECT/CT	GE 医疗	Discovery NM/CT 670	图像采集
注射器	浙江朗德医药有限公司	202404004, 202412014	1 mL, 5 mL
锝-99m	北京原子高科股份有限公司	241020-111	应于钼-锝发生器洗脱后24小时内使用，且不得含有氧化剂。
西林瓶 A	北京世红医药有限公司	241020	2.0 mL 的 0.15 mol/L 盐酸（HCl）
西林瓶 B	北京世红医药有限公司	241020	2.0 mL 缓冲溶液，含 49.2 mg 磷酸二氢钠（NaH2PO4）和 15.8 mg 氢氧化钠（NaOH）
西林瓶 C	北京世红医药有限公司	241020	冻干品，为白色水溶性粉末，含 2.0 mg 硫代硫酸钠（Na2S2O3）、2.3 mg 乙二胺四乙酸二钠（Na2EDTA）和 18.1 mg 明胶
Xeleris 工作站	GE 医疗	成像软件	处理图像以生成平面图像及融合的 SPECT/CT 数据集，定位前哨淋巴结