支气管肺泡灌洗辅助诊断变应性支气管肺曲霉病：一例报告

摘要

本方案概述了针对对抗细菌治疗无反应的年轻非典型过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）患者的逐步诊断流程。该流程包括支气管镜检查、支气管肺泡灌洗液（BALF）分析以及靶向下一代测序（tNGS），以检测烟曲霉（Aspergillus fumigatus）的序列读段，并在获得知情同意和伦理批准的前提下进行。

摘要

本方案确立了一个明确的主要目标：建立一个结构化、可操作的诊断流程，以准确区分过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）与其他临床表现相似的慢性呼吸系统疾病，特别是在伴有难治性呼吸道症状的年轻患者中。在该人群中，由于临床表现非典型，ABPA 常被误诊，导致靶向治疗的不必要延迟，并在常规临床实践中持续存在诊断不确定性。该诊断流程设计为一种整合性的多步骤方法，包括全面的临床评估、高分辨率计算机断层扫描（HRCT）、支气管镜检查和支气管肺泡灌洗液（BALF）分析（含半乳甘露聚糖检测），并结合靶向下一代测序（tNGS）以检测Aspergillus fumigatus的序列读段。这些组分作为辅助工具，嵌入于一个整体框架中，指导临床医生对非典型 ABPA 病例进行逐步评估。为验证其临床适用性，本流程应用于一名22岁男性患者，该患者有长达10年的反复咳嗽和咳痰病史，最初被误诊为感染性支气管扩张，且对抗菌治疗无反应。通过应用该流程，整合了连续的 HRCT 发现、BALF 检测、Aspergillus fumigatus序列读段的 tNGS 结果以及基础血清学数据，最终实现了 ABPA 的明确诊断。本方案强调，多模态诊断策略可提高对伴有难治性呼吸道症状及血清 IgE 水平升高的年轻患者的诊断信心，减少诊断模糊性，并促进及时启动靶向抗炎和抗真菌治疗，从而改善临床预后。

引言

本病例报告的主要目的是阐述一种系统化的诊断流程，用于识别临床表现不典型且有误诊史的年轻患者的变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。

ABPA 是一种由曲霉菌引起的过敏性肺部疾病 曲霉属 spp.，尤其是 烟曲霉其临床表现复杂且具有异质性，主要特征为类似哮喘的发作、肺部影像学上反复出现的浸润性阴影以及支气管扩张。1952年，英国学者Hinson首次描述了该疾病。¹作为一种进行性疾病，变应性支气管肺曲霉病（ABPA）具有复杂的临床特征和繁琐的诊断标准，常被误诊为伴有感染的支气管扩张或单纯性哮喘。^2,3. ABPA的诊断标准已在国际人类与动物真菌学学会（ISHAM）指南和2022年中国专家共识中提出^4,5包括主要特征（血清总IgE升高， 曲霉属特异性IgE阳性及影像学异常）和次要特征（外周嗜酸性粒细胞增多） 曲霉属特异性 IgG 阳性），所有这些指标均需在诊断时进行评估^4,5.

方案

本研究经复旦大学附属闵行医院伦理委员会批准（批准号：2025-018-01K）。在进行所有临床操作前，均已按照《赫尔辛基宣言》的伦理原则，获得患者的书面知情同意。所有患者数据均已匿名化处理，本报告中未披露任何可识别的个人信息。所使用的试剂和设备列于材料表中。

1. 治疗前评估与经验性治疗的启动

1. 进行了详细的临床病史采集和症状评估。完成以下基线实验室检查：全血细胞计数、动脉血气分析、呼吸道病原体检测（包括 SARS-CoV-2 和 EBV）、Aspergillus 血清学检测以及真菌（1,3）-β-D-葡聚糖检测。
2. 根据提示感染的外周血异常检测结果，进行胸部计算机断层扫描（CT）以评估肺部炎症性病变及结构异常。
3. 在存在咳嗽、咳痰和喘息的情况下，进行支气管舒张试验以筛查潜在哮喘。同时进行痰培养及药物敏感性试验，并行抗酸杆菌染色，以鉴定致病微生物并排除肺结核。
4. 根据提示肺部感染的综合生化指标和胸部 CT 发现，启动经验性治疗，包括氧疗、静脉注射哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗，以及氨溴索促进排痰和溶解黏液。

2. 抗菌治疗疗效评估与诊断升级

1. 在抗菌治疗后未见临床改善的情况下，进行胸部CT扫描随....

结果

该患者的临床病程在针对变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的靶向治疗后表现出显著改善，诊断生物标志物、影像学表现及临床症状均观察到系统性变化。

患者开始接受甲泼尼龙（40 mg/天）和伏立康唑（每12小时200 mg）治疗。10天内，咳嗽、咳痰和呼吸困难症状明显改善。随访高分辨率CT扫描（图3）显示黏液栓已消散，肺部实变减轻，支气管扩张保持稳定。

治疗开始两个月后，生物标志物分析显示，血清总IgE水平从1400 IU/mL下降至450 IU/mL。支气管肺泡灌洗液（BALF）中的半乳甘露聚糖浓度从3.344 S/CO降至0.821 S/CO。血氧饱和度恢复正常，呼气性哮鸣音消失。

在长达6个月的长期随访中，患者在逐渐减停口服皮质类固醇和抗真菌治疗后，始终无症状且未出现复发。

讨论

在中国，支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸系统疾病，发病率相对较高。在40岁及以上的个体中，感染后支气管扩张症更为常见⁷。尽管变应性支气管肺曲霉病（ABPA）在临床实践中并不少见，但由于症状描述缺乏特异性、诊断标准不统一以及其他多种因素，误诊和漏诊仍较为频繁⁸。早期且准确的诊断以及及时治疗对于控制疾病进展、预防不可逆的支气管肺损伤至关重要。

例如，一项早期研究分析了104例支气管扩张患者，仅发现1例变应性支气管肺曲霉病（ABPA）⁹。在对40例ABPA患者的分析中，仅有2例患者既往无肺部疾病史¹⁰。类似地，在一项针对46例ABPA患者的回顾性研究中，仅有3例患者仅表现为黏液痰和咳嗽⁸。实验室检测是ABPA诊断的重要组成部分，包括多项关键检测：血清Aspergillus特异性IgE（sIgE）检测、Aspergillus

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
烟曲霉特异性IgE检测试剂盒	Thermo Fisher Scientific, USA	ELISA Aspergillus sIgE Kit	用于检测烟曲霉特异性IgE的酶联免疫吸附测定法；临界值：>0.35 kUA/L；患者结果：2.8 kUA/L
烟曲霉半乳甘露聚糖检测试剂盒	Bio-Rad Laboratories, USA	Platelia Aspergillus Ag EIA	用于检测烟曲霉半乳甘露聚糖的酶免疫测定法（EIA）；血清结果：0.016 ODI，BALF结果：3.344 ODI；临界值：>0.5 ODI
烟曲霉特异性IgG检测试剂盒	Thermo Fisher Scientific, USA	ELISA Aspergillus fumigatus IgG Kit	用于检测烟曲霉特异性IgG的酶联免疫吸附测定法；临界值：>1.0 AU/mL；患者结果：1.6 AU/mL
抗酸杆菌染色试剂盒	Solarbio, China	AS-1010	诊断试剂/检测
氨溴索	Boehringer Ingelheim International GmbH, China	ABX-30	治疗药物
全自动生化分析仪	Roche Diagnostics, Switzerland	cobas 8000	血清IgE/嗜酸性粒细胞检测
支气管肺泡灌洗液采集管套装	Medtronic plc, China	49445	样本采集材料
支气管肺泡灌洗液采集容器	Corning, USA	352070	样本采集材料
支气管镜	Olympus Corporation, Japan	BF-1TQ290	下呼吸道取样
胸部CT	Siemens, GER	Somatom Definition Force	用于肺部成像的高分辨率计算机断层扫描（HRCT）设备
药物敏感性试验试剂	BD, USA	BD BBL Sensi-Disc	诊断试剂/检测
电子病历系统	Cerner Corporation, USA	Millennium	患者数据管理
真菌（1,3）-β-D-葡聚糖检测试剂盒	Associates of Cape Cod, China	Fungitell	用于检测真菌（1,3）-β-D-葡聚糖的定量显色法；正常范围：<20 pg/mL；患者结果：25.1 pg/mL
可弯曲支气管镜	Olympus, Japan	BF-1T260	工作通道为2.8 mm的支气管镜；用于气道检查及右肺上叶后段支气管肺泡灌洗液采集
氟康唑	Pfizer Inc, USA	FLC-200	治疗药物
血液分析仪	Sysmex	XN-9000	用于外周血嗜酸性粒细胞计数的全自动血液分析仪；患者治疗前结果：850 个细胞/μL
HRCT图像分析软件	Siemens Healthineers, Germany	syngo.via	肺部病变定量分析
甲泼尼龙	Pfizer Inc, USA	MP-40	治疗药物
微生物培养箱	Thermo Fisher Scientific, USA	3110	支气管肺泡灌洗液微生物培养
哌拉西林–他唑巴坦	Pfizer Inc, USA	TZP-4.5	治疗药物
泼尼松	Pfizer Inc, USA	PDN-5	治疗药物
呼吸道病原体检测面板（SARS-CoV-2、EBV）	BGI Genomics, China	2019-nCoV/EBV-001	诊断试剂/检测
血清总IgE检测试剂盒	Beckman Coulter, China	Immage 800 IgE Kit	用于定量测定血清总IgE的ELISA试剂盒；正常上限：100 IU/mL；用于检测患者升高的IgE（1400 IU/mL）
痰培养基	Thermo Fisher Scientific,USA	TSA-100	诊断试剂/检测
灌洗用无菌生理盐水	Baxter, China	0.9% NaCl-500mL	样本采集材料
靶向下一代测序（tNGS）平台	BGI Genomics, China	MGISEQ-2000	用于支气管肺泡灌洗液DNA分析的宏基因组测序平台；检测阈值：≥10条序列读长；检出55条烟曲霉序列
tNGS文库制备试剂盒	Illumina, USA	MGIEasy DNA Library Prep Kit	用于微生物DNA测序的文库制备试剂盒；用于tNGS前的支气管肺泡灌洗液样本处理
tNGS数据分析软件	Illumina, USA	BaseSpace	序列读长比对与鉴定
tNGS测序平台	Illumina, USA	NextSeq 550	tNGS测序平台
伏立康唑	Pfizer Inc, USA	VRC-200	治疗药物