我们提出了一项单中心、经病理学验证的针对乳腺癌（BC）患者发生第二原发性肺癌（pLC）的诊疗流程。较大的原发肿瘤尺寸和较高的Ki-67水平是风险因素，而队列水平的总生存期（OS）和无远处转移生存期（iDFS）仍具有可比性。研究结果支持在随访中采用基于风险分层的胸部影像学检查，并进行早期病理学对照分析。
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我们提出了一项单中心、经病理学验证的针对乳腺癌（BC）患者发生第二原发性肺癌（pLC）的诊疗流程。较大的原发肿瘤尺寸和较高的Ki-67水平是风险因素，而队列水平的总生存期（OS）和无远处转移生存期（iDFS）仍具有可比性。研究结果支持在随访中采用基于风险分层的胸部影像学检查，并进行早期病理学对照分析。
我们开展了一项单中心回顾性研究，纳入2012年至2017年间接受根治性手术的乳腺癌（BC）患者，其中发生第二原发性肺癌（pLC）的患者（BC-pLC；n = 54）与仅患乳腺癌的患者（n = 216）进行比较，随访截止至2023年6月30日。比较了两组的临床病理学特征；采用多变量逻辑回归分析评估BC-pLC的相关因素；通过Kaplan-Meier法估计生存率，并使用Cox比例风险模型进行分析。与单纯BC组相比，BC-pLC组中雌激素受体阴性（ER阴性）和孕激素受体阴性（PR阴性）肿瘤的比例更高，Ki-67阳性肿瘤也更多；在进行多重性校正（Bonferroni法）后，ER阴性和Ki-67阳性仍具有统计学意义，而人表皮生长因子受体2（HER2）状态则无显著差异。在多变量分析中，肿瘤较大（>2 cm）和Ki-67阳性与BC-pLC独立相关（比值比[OR]分别为3.02，95% CI 1.29–7.38；OR 3.10，95% CI 1.32–7.49）。在队列水平上，经校正后，BC-pLC组与BC组在总生存期（OS）和侵袭性疾病无复发生存期（iDFS）方面的差异无统计学显著性。生物标志物分层分析显示，ER阴性肿瘤的OS较差，而Ki-67阴性肿瘤的iDFS有名义上的改善。肿瘤负荷和增殖活性可用于指导基于风险分层的胸部影像学监测，并在乳腺癌随访期间通过早期病理学关联分析区分转移灶与新发原发灶。
乳腺癌（BC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，筛查和治疗的进步延长了患者的生存期，从而增加了发生多个原发性肿瘤的可能性；值得注意的是，乳腺癌幸存者发生第二原发性肺癌（pLC）的风险高于普通人群1。肺癌（LC）仍然是癌症死亡的主要原因，尽管治疗手段不断进步，其5年生存率仍持续处于较低水平2,3。性别特异性模式日益受到关注：女性肺癌所占比例上升，且女性患者肿瘤中更常携带可靶向的驱动基因改变，例如EGFR突变4,5。激素环境（如雌激素信号通路）和年龄——这两个明确的致癌因素——可能与共同暴露（烟草、辐射、家族史）、治疗相关效应、遗传易感性以及重叠的致癌通路（EGFR、KRAS、TP53、BRCA1）共同作用，导致乳腺癌幸存者中肺癌风险升高6。
乳腺癌继发第二原发性肺癌（BC-pLC）可表现为同步发生（在乳腺癌诊断过程中被发现）或异时发生（在乳腺癌治疗后数月到数年内出现）7。在临床实践中，其诊断与管理具有挑战性。相当一部分病例是在乳腺癌治疗后常规胸部CT检查中首次发现肺部结节，然而pLC与乳腺癌肺转移的影像学表现常有重叠，导致初始分类错误并延误确诊性的组织学诊断8,9。约三分之一的BC-pLC病例为同步发生（诊断间隔<6个月）10。治疗顺序（先乳腺癌还是先肺癌）可能影响围手术期风险及辅助治疗的选择，但目前尚缺乏标准化的指导建议，不同研究报道的5年生存率存在差异，部分原因在于患者选择和治疗策略的不同。
多中心登记研究具有广泛的覆盖范围和强大的统计效力，而单中心回顾性分析则提供了独特的深度：标准化的影像学检查路径、统一的病理学工作流程，以及由专门的多学科团队进行裁定，使得临床病理学验证更为精细，并实现内部一致的长期随访11。当需要区分胸内转移与第二原发肿瘤时，这些特点尤为重要，因为微小的分类错误可能导致治疗决策和预后判断的偏差。然而，我们也认识到，与登记库规模的队列相比，单中心设计在结果的普适性方面存在局限性12。
实际应用价值。通过量化BC-pLC的临床病理相关因素（例如，原发性乳腺癌肿瘤大小和Ki-67增殖指数），并以明确的分母和效应量报告生存数据，本研究旨在支持基于风险分层的胸部CT监测、对不确定结节进行更早的多学科评估，以及制定个体化的组织获取策略，以区分转移灶与新发原发灶13,14。在影像学表现不明确的情况下， readily available临床病理线索可帮助优先安排患者进行快速的病理学对照分析。
基于这一背景，我们旨在阐明BC-pLC的临床病理特征，确定与其发生相关的因素，并使用Kaplan-Meier和Cox模型评估其对总生存期（OS）和侵袭性无病生存期（iDFS）的预后意义。为了透明地说明单中心设计的贡献，我们在主要分析基础上补充了按时间区间分层和治疗调整的模型，并明确阐述了方法学上的优势与局限性。
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本回顾性研究经机构伦理委员会批准（编号：2024YX070），并遵循《赫尔辛基宣言》进行。鉴于本研究数据集为非干预性、去标识化数据，且风险最小，根据机构政策豁免了知情同意。数据存储于安全的、受访问控制的服务器上，分析所用数据集为匿名化锁定数据集，具备可审计的记录轨迹和预先规定的数据冻结日期。
研究设计与研究场所
我们开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入了乳腺癌（BC）患者中发生第二原发性肺癌（pLC）（即BC-pLC）的病例，以及同期仅患有乳腺癌（BC）的患者。所有患者均于2012年1月到2017年1月期间接受了根治性手术治疗，并随访至2023年6月30日。BC-pLC队列要求经病理学证实同时存在原发性乳腺癌和原发性肺癌；BC队列则仅纳入仅有原发性乳腺癌的患者。本研究未进行倾向评分匹配，此为研究的局限性之一；为减轻选择偏倚，我们预先设定了用于多变量校正的协变量，并予以透明化报告。同步性BC-pLC定义为两种原发癌诊断间隔≤6个月，异时性BC-pLC定义为诊断间隔>6个月。筛选、排除、纳入及分析过程的流程图见图1。
纳入标准与病例判定
符合条件的参与者年龄需≥18岁，经病理确诊为早期原发性乳腺癌，具备完整的临床病理变量资料、可供复查的影像学资料，以及在需要时可用于中心病理学复核的组织块或切片。若患者在其他部位存在同时性恶性肿瘤、影像学或病理学证据显示乳腺癌肺转移、在首次诊断时即为转移性或复发性乳腺癌，或随访数据不完整，则被排除。肺部病灶被分类为原发性肺癌而非乳腺癌转移的依据是组织形态学特征，以及在有条件时获得的支持肺源性的免疫表型谱（例如，腺癌表达TTF-1/Napsin A，鳞状分化表达p40）。对于结果不一致或难以确定的病例，由多学科团队（乳腺外科、胸外科、放射科、病理科）共同讨论达成共识予以判定。
成像方案与监测
在乳腺癌诊疗过程中，胸部成像遵循机构制定的路径，包括在诊断时进行基线分期CT检查，以及在最初2-3年内通常每6-12个月进行一次监测性CT检查，之后每年一次，或在出现症状或异常发现时提前进行成像。图像采集参数根据放射科协议进行了标准化。由于监测强度可能影响检出情况和分期分布，敏感性分析中通过考虑成像频率和时间阶段来校正潜在的检出偏倚或领先时间偏倚。
病理工作流程与免疫组织化学
肿瘤标本采用4%中性缓冲甲醛固定，通常每毫米组织厚度固定6-24分钟（常规标本总固定时间一般为6-24小时），随后进行脱水并包埋于石蜡中，再行切片。切片厚度为3-4 µm，切片贴附于带电荷的载玻片上。采用柠檬酸盐缓冲液（pH 6.0）或EDTA缓冲液（pH 9.0）在95-100 °C条件下进行热诱导抗原修复，约20分钟，随后室温冷却10分钟。根据已验证的实验室方案，室温孵育30-60分钟，加入ER、PR、HER2和Ki-67的一抗，采用基于聚合物的二抗检测系统，DAB显色5-10分钟；切片用苏木精复染30-60秒，脱水、透明并封片。ER和PR阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核染色。HER2检测遵循ASCO/CAP 2018标准（免疫组化3+，或免疫组化2+且结果不确定时通过原位杂交检测确认基因扩增）。Ki-67以预设的14%为界值进行二分类。所有切片由两位经认证的病理医师独立阅片，结果不一致时通过共识讨论达成一致，以确保评分标准化。
生物样本储存条件
福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）组织块在受控的室温（18–25 °C）、干燥避光条件下保存，环境湿度维持在60%以下。根据机构规定，组织块至少保留10年；当切片存放时间超过预定义的稳定性时间范围时，需从原始组织块重新切片。未染色切片（3–4 µm）置于密封的载玻片盒中，内含干燥剂，并避光保存。用于免疫组织化学检测（ER、PR、Ki-67）的未染色切片在2–8 °C冷藏，并在切片制备后8周内完成染色；超过该时限的切片予以废弃并重新切片。 原位 杂交/FISH 对于不确定的 HER2 结果的确认，使用切片后于 2–8 °C 保存 2–4 周内的未染色切片，若切片保存时间更长则需重新切片。储存温度和切片日期均记录在实验室信息系统中，若发现任何偏差，则在染色前重新切片。
数据收集与管理
根据预定义的数据字典，从电子病历中提取人口统计学和临床病理学变量。变量包括诊断时年龄、绝经状态、高血压、家族史、原发肿瘤大小、组织学亚型和分级、淋巴结状态及检出淋巴结数目、淋巴血管侵犯，以及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2 和 Ki-67 的生物标志物状态。组织学亚型和 TNM 分期在表 1和表 2中进行了描述性汇总，并以脚注形式对缩写和亚组定义进行说明。数据质量控制包括范围核查、逻辑检查以及由第二位评审员进行的原始资料验证。分析基于一个已锁定的数据集进行，并配有记录完整的代码本和数据清单。
结局与随访
总生存期（OS）从癌症诊断之日开始计算，至因任何原因死亡或最近一次随访为止。无侵袭性疾病生存期（iDFS）从根治性治疗结束之日起计算，至发生侵袭性复发、出现新的原发性恶性肿瘤或因无关原因死亡为止。未发生事件而存活的患者在最后一次联系时予以删失。随访通过电话联系、门诊就诊以及电子病历回顾进行，截止日期为2023年6月30日。未对特因死亡率进行判定；因此未进行竞争风险分析，此局限性已在讨论部分注明。
统计学分析
使用Shapiro-Wilk检验评估连续变量的正态性，根据情况以中位数（四分位距）或均值（标准差）进行总结，分类变量以例数（百分比）表示。组间比较根据情况采用t检验或Wilcoxon秩和检验，以及卡方检验或Fisher精确检验。对于BC-pLC的相关因素分析，首先进行单变量逻辑回归，随后基于预先设定的变量（肿瘤大小类别、ER、PR、Ki-67），结合事件数与变量数的比例、共线性的方差膨胀因子及标准的拟合优度诊断，进行多变量逻辑回归分析。生存分析采用Kaplan-Meier法估计并进行log-rank检验，同时使用Cox比例风险模型，预先设定年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、ER、PR、HER2、Ki-67和队列（BC-pLC vs BC）为协变量。通过Schoenfeld残差评估比例风险假设。缺失数据采用完整病例分析处理，分母中反映了缺失的程度。鉴于在ER、PR、HER2和Ki-67多个生物标志物间进行了多次比较，采用Bonferroni校正控制族系误差率，校正后的α水平为0.0125，同时报告名义双侧P值。文本和表格中的所有P值均附有效应量及其95%置信区间。
敏感性与稳健性分析
通过分层区间的生存分析评估稳健性，将同步性病例与不同时间间隔的异时性病例（分为 ≤12 个月、13–36 个月和 >36 个月）进行对比，报告经调整的危险比及其 95% 置信区间和名义 P 值。采用 12 个月里程碑分析法，以减轻术后或辅助治疗可能引起的保证时间偏倚对事件发生时间估计的干扰。在可获得数据的情况下，额外模型进一步调整了治疗类别，包括肺部手术类型、放疗暴露以及系统性治疗类别（化疗、靶向治疗、免疫治疗）。敏感性分析还考虑了影像学监测强度和日历年份，以解决潜在的检出偏倚和时间趋势偏倚。
可重复性检查点
影响可重复性的关键检查点包括明确的判定标准，以区分原发性肺癌与转移性乳腺癌；雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2 和 Ki-67 的预设阈值；由两位病理学家独立进行病理评估并以共识方式解决分歧；对影像学监测强度的透明报告；以及预先设定协变量并进行多重性校正。任何偏离方案的情况均被记录，包括偏离的原因及其对结果潜在影响的评估。
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基线特征
患者筛选流程见 图1。基线临床病理特征总结于表1。乳腺癌（BC）队列的中位年龄为51岁（IQR 45–59），BC-pLC队列为52岁（IQR 46–60）。与BC队列相比，BC-pLC队列的原发性乳腺肿瘤更大，T2-T4期疾病的比例更高；BC-pLC队列中淋巴结转移的发生率也略高。两个队列中均以浸润性导管癌为主要乳腺肿瘤类型，而在BC-pLC队列中，肺腺癌和鳞状细胞癌是最常见的亚型。在生物标志物方面，BC-pLC队列中ER阴性及Ki-67阳性肿瘤的比例高于BC队列，而HER2表达水平无显著差异；PR表达存在名义上的差异，但在Bonferroni校正后（整体α = 0.0125）不再具有统计学意义。具体计数、百分比及检验统计量见表1。
与BC-pLC相关的因素（逻辑回归）
单变量分析表明，较大的肿瘤大小、ER阴性、PR阴性以及Ki...
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多原发癌的认识日益提高，这反映了影像学、治疗手段和长期监测方面的进步，同时也与生存期延长以及遗传和环境因素的相互作用有关15,16。本研究利用常规收集的临床病理数据，对乳腺癌合并第二原发性肺癌（BC-pLC）的特征进行了描述，并分析了其发生及预后的相关因素，重点关注在乳腺肿瘤学中仍处于分子分型、治疗决策和风险分层核心地位的免疫组织化学标志物——雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和Ki-6717。
主要发现及临床意义
在多变量模型中，较大的原发性乳腺肿瘤尺寸（>2 cm）和Ki-67阳性均与乳腺癌后原发性肺癌（BC-pLC）独立相关（OR 3.02，95% CI 1.29–7.38；OR 3.10，95% CI 1.32–7.49），而雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）在调整后无显著性。这些结果与将Ki-67作为增殖标志物的解释一致，提示发生第二原发性肺癌的患...
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作者声明不存在任何竞争性经济利益。
未从任何公共、商业或非营利机构获得特定资助。作者感谢病理科和心胸外科在病例裁定和切片复查方面提供的协助。
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| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 盖玻片 | Fisher Scientific | 12?545?10 | 用于覆盖染色的组织切片以进行显微镜观察 |
| DAB显色剂 | Thermo Fisher Scientific | K346711 | 用于免疫组织化学中的显色反应 |
| 雌激素受体（ER）抗体 | Thermo Fisher Scientific | MA1?10066 | 用于检测ER蛋白的单克隆抗体 RRID: AB_2252608 |
| 荧光原位杂交（FISH）试剂盒 | Abbott | 32?10030 | 用于HER2基因扩增的确认性研究 |
| 甲醛（4%中性缓冲液） | Neomarkers, USA | – | 用于组织病理学研究中的组织固定 |
| HER2抗体 | Dako / Agilent | A0485 | 用于检测HER2蛋白的单克隆抗体 RRID: AB_2252608 |
| 免疫组织化学染色试剂盒 | Neomarkers, USA | – | 用于在肿瘤样本上进行免疫组织化学检测 |
| Ki67抗体 | Dako / Agilent | M7240 | 用于检测Ki67蛋白的单克隆抗体 RRID: AB_2341197 |
| 切片机 | Leica | RM2255 | 用于切取石蜡包埋的组织样本 |
| 封片介质 | Sigma?Aldrich | M2681 | 用于将组织切片固定在载玻片上 |
| 石蜡 | Sigma-Aldrich | P?6001 | 用于组织学中的组织包埋 |
| 孕激素受体（PR）抗体 | Thermo Fisher Scientific | MA1?10176 | 用于检测PR蛋白的单克隆抗体 |
| SPSS v23.0 |
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