房角镜辅助经巩膜小梁切开术可显著降低原发性开角型青光眼患者的眼内压及用药数量。术后房角变化包括虹膜前移、房角变窄、色素减少与积聚，以及频繁的周边前粘连形成，以上改变主要出现在鼻侧象限。这些效应在术后12个月随访期间保持稳定。
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研究文章
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房角镜辅助经巩膜小梁切开术可显著降低原发性开角型青光眼患者的眼内压及用药数量。术后房角变化包括虹膜前移、房角变窄、色素减少与积聚，以及频繁的周边前粘连形成，以上改变主要出现在鼻侧象限。这些效应在术后12个月随访期间保持稳定。
本研究旨在评估原发性开角型青光眼（POAG）患者在接受前房角镜辅助经腔小梁切开术（GATT）后1年随访期间的术后房角变化。我们对41例POAG患者的60只眼进行了回顾性分析，通过Spaeth分类法评估术前及术后3、6和12个月的眼压（IOP）、降眼压药物使用数量以及前房角镜检查结果。随访期间，术后眼压和用药数量均显著降低。前房角镜检查显示，所有象限的虹膜根部附着点均出现前移，以下方最为明显，房角宽度最多变窄10°，主要发生在鼻侧象限。总体房角色素最初减少，随后逐渐增加，其中鼻侧象限色素水平最高；色素分布模式由术前的弥散状转变为术后的堆叠状。周边前粘连（PAS）在39只眼（65%）中形成，并在术后3个月趋于稳定，以鼻侧象限受累最重且范围逐渐扩大。关于小梁切开裂口情况，28只眼（46.7%）保持广泛开放，29只眼（48.3%）显示狭窄开放，3只眼（5%）完全闭合。术后再出血部位因人而异，最常出现在鼻侧象限。综上所述，GATT在12个月内显著降低了眼压和药物使用需求，伴随特征性房角改变，包括虹膜根部前移、房角宽度变窄、色素分布改变并出现积聚、鼻侧象限为主的周边前粘连形成以及多变的再出血部位。
原发性开角型青光眼（POAG）的特征是进行性视神经病变，主要由房水经小梁网-施莱姆管通路外流受阻导致的眼内压（IOP）升高所引起1,2。传统滤过性手术虽可建立替代引流通路，但常伴随显著并发症及滤过泡相关的眼部病变。经前房角镜辅助的经腔小梁切开术（GATT）是一种经内路的环周小梁切开术，作为微创治疗新选择，可通过切开小梁网直接解除病理阻力，恢复生理性房水外流3,4。与小梁切除术不同，GATT保留了结膜和巩膜壁，因而组织损伤更小，术后恢复更快5。然而，GATT的长期疗效取决于所创建外流通路的通畅性，而该通畅性受术后伤口愈合及组织重塑的影响。
尽管GATT在降低眼压（IOP）方面已证实具有疗效6,7，但术后前房角的解剖学演变过程仍缺乏充分描述。现有文献主要集中于眼压控制效果和并发症发生率，而对前房角形态变化的系统性评估——特别是周边前粘连（PAS）形成的时序动态、虹膜根部位置变化、前房角宽度改变、色素再分布以及切口通畅模式——则明显不足。目前仍存在若干关键知识空白：（i）术后第一年内前房角结构重塑的时间序列；（ii）不同象限组织愈合的特异性模式（尤其是特定区域发生周边前粘连及虹膜附着前移的倾向性）；以及（iii）进行性房角关闭（包括从切口深部开放转为浅层开放或完全闭合）与持续性眼压控制之间的关系。深入理解这些结构动态对于阐明GATT长期疗效的机制，并识别手术成功的解剖学预测因素至关重要。
我们假设，GATT术后的房角形态遵循一种涉及连续解剖重塑的特征性时间演变模式：初始的巩膜小梁网切口形成一个环形的外流通道，随后通过伤口愈合反应发生逐步的结构改变。具体而言，我们预期虹膜根部附着点会向前移动（主要发生在下方象限），房角宽度进行性变窄（以鼻侧最为明显），并出现周边前粘连（PAS），其中以鼻侧象限的倾向性最为显著，并在术后3个月趋于稳定。尽管手术切口出现部分闭合——从深部开放转变为浅部开放或完全闭合——且PAS进行性形成，但仍保留足够的房水外流通路，从而在整个12个月随访期间维持眼压的降低。
本研究填补了上述知识空白，为微创青光眼手术（MIGS）领域的文献提供了新的贡献。首先，通过明确房角重塑的时间序列，我们提供了形态学证据，表明即使存在部分解剖性闭合，GATT 仍可实现持续的眼压控制，从而挑战了“长期成功必须依赖 360° 小梁网通畅”的传统假设8。其次，我们对虹膜附着位置、周边前粘连（PAS）分布（尤其关注鼻侧象限受累情况）以及再出血模式进行了象限特异性分析，揭示了术后伤口愈合动态及区域性房水外流阻力变化的潜在机制。第三，通过将术中房角镜检查结果与术后结构结局相关联，本研究确定了关键技术优化目标——例如在易发生 PAS 的象限优化切口深度——以提高手术操作的一致性及完成 360° 切口的比例。最后，通过阐明术后早期房角特征（术后 3 个月的切口深度分级和 PAS 范围）与长期眼压控制之间的相关性，本研究建立了可预测的形态学生物标志物，使临床医生能够根据个体化的房角重塑模式对患者进行分层，并制定个性化的随访策略。综上所述，这些发现深化了我们对基于房角手术机制的理解，并为优化患者选择、手术技术及术后管理提供了循证依据。
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研究设计
所有涉及人类受试者的研究程序均按照《赫尔辛基宣言》进行，并经成都市第一人民医院机构审查委员会（IRB）批准（批准编号：CDFPR-2024-GATT-018）9。在受试者入组前，均获得其签署的知情同意书，内容包括手术过程、潜在风险以及长期随访要求。本研究采用回顾性队列设计，自2018年11月起实施标准化数据收集方案，以便对连续入组的患者进行分析，直至2023年11月。
方法
收集了在中国成都第一人民医院接受GATT手术的患者的资料。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所规定的伦理原则10。所有患者均在术前和术后相应时间点接受检查，并记录相关观察指标。
患者
本研究的纳入标准包括被诊断为原发性开角型青光眼（POAG）且尽管接受了最大耐受药物治疗但眼压仍无法控制、需要接受GATT手术的患者（年龄在18岁及以上）。此外，对青光眼药物不耐受（由于依从性差或眼部过敏）以及通过视野检查确定存在青光眼进展证据的患者也被纳入研究。
本研究的排除标准如下：年龄小于18岁、既往有眼部手术或外伤史、除原发性开角型青光眼（POAG）以外的其他合并眼科疾病（如葡萄膜炎、白内障、晶状体异位、无虹膜、轴性近视等）、术前显微镜检查评估发现存在周边前粘连（PAS），以及随访不规律且随访时间少于1年。
术前评估期间，进行了详细的眼科检查，包括使用标准Snellen视力表评估最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯生物显微镜检查、前房角镜检查以及眼内压（IOP）测量。采用Humphrey视野计OCT设备，以SITA-Fast策略进行中心24-2阈值视野检查。视网膜神经纤维层分析则通过谱域光学相干断层扫描（spectral domain optical coherence tomography）完成。
手术步骤
所有手术均由同一位经验丰富的眼科医生完成。常规无菌消毒后，遮盖术眼，使用眼睑拉钩固定眼睑。对术眼进行表面麻醉。首先在颞侧角膜缘做主切口，再于上方或下方做一朝向鼻侧房角的辅助切口。向前房内注射利多卡因储备液、缩瞳剂及高黏性黏弹剂，以提高眼内压（约30 mm Hg），从而维持前房深度并防止出血。在直接房角镜观察下，使用25 G微型刀在鼻侧房角行1至2小时钟范围的房角切开术，以暴露Schlemm管腔。随后，在直接房角镜引导下，将带光源的微导管经辅助切口进入前房，并以10–15°角进入Schlemm管腔，缓慢环绕管腔推进360°。右眼通常按逆时针方向，左眼则按顺时针方向进行。若遇阻力，需回撤并调整方向，或通过另一切口反向环绕；当缝线或导管头端从房角切口穿出时，用显微镊夹住头尾两端向外牵拉，形成套索并收紧，撕裂小梁网及Schlemm管内壁，完成360°小梁切开术，此时可观察到浅层巩膜静脉有血液反流；最后撤出装置，进行灌注抽吸以清除部分黏弹剂，但保留15%–40%用于填充止血，将眼内压调整至术后第一天的目标值15–18 mmHg。术后常规使用抗生素、糖皮质激素及匹鲁卡品滴眼液。术后第1天、第1周、第1个月、第3个月、第6个月及第1年进行随访检查。每次随访均记录前房显微镜检查结果、眼内压及抗青光眼药物的使用情况。
手术成功的标准
GATT 手术的成功分为两个等级11：完全成功（无需用药，眼内压维持在 6 至 18 mmHg 之间，且较基线水平降低 ≥20–30%）和条件性成功（使用 ≤2 种药物达到相同的眼内压目标）。失败定义为眼内压未得到控制、需要再次手术或出现严重并发症。本研究术后随访 1 年，未观察到失败病例。
术后周边前粘连形成的评估
术前以及术后3个月、6个月和1年时观察并记录房角形态。在完成常规眼科检查后，使用四面镜房角镜评估每位患者的房角特征。为确保患者舒适，于眼表滴用局部麻醉眼药水（0.5%盐酸丙帕他卡因）。随后涂抹左氧氟沙星凝胶以填充镜片凹面。轻触患者角膜，旋转镜片以使眼球保持在原在位。采用裂隙灯检查结合Spaeth方法观察并记录患者的房角特征。图1展示了本研究中周边前粘连评估的代表性图像。
统计学分析
所有参与者的数据均进行了分析。非正态分布的数据以中位数和四分位间距表示，等级数据和分类数据以频数和百分比表示。对于来自Spaeth分类法（包括虹膜根部附着等级、房角宽度和色素分级）在多个时间点（术前以及术后3、6和12个月）评估所得的分类数据和有序数据，采用Friedman检验进行总体比较。当Friedman检验显示存在统计学显著差异时，进一步使用Wilcoxon符号秩检验进行特定时间点之间的事后两两比较，并采用Bonferroni校正法调整多重比较的P值阈值。对于重复测量的二分类数据（例如，随时间变化的特定并发症的有无情况），采用Cochran's Q检验。所有统计学分析均为双侧检验，P值< 0.05（或事后检验经Bonferroni校正后的P值）被认为具有统计学显著性12。
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这项回顾性研究分析了41例原发性开角型青光眼（POAG）患者共60只眼的前房角镜数据，其中包括36只男性患者的眼（60%）和24只女性患者的眼（40%），平均年龄为51.8 ± 15.4岁。GATT术后，眼压（IOP）和降眼压药物使用种类均较基线显著减少（均P < 0.001；表1）。通过比较术前与术后1年随访的前房角镜检查结果，发现术后房角结构发生显著形态学改变（图2 和 图3）。虹膜根部附着位置在所有象限均向前移位（以下方 > 鼻侧 > 颞侧 > 上方为序），其中最明显的变化发生在术后前3个月内，6个月后趋于稳定（P < 0.001；表2）。相应地，房角宽度显著减小，最大狭窄达10°，主要出现在鼻侧象限，其次为下方、颞侧和上方象限（P < 0.05；表3）。此外，房角色素总量在术后初期减少，但随后随时间逐渐积聚，其中以鼻侧象限色素浓度最高。值得注意的是，色素形态由弥散分布显著转变...
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本研究证明，GATT 通过切开小梁网以恢复生理性房水引流，可有效降低原发性开角型青光眼（POAG）患者的眼内压（IOP），并减少对药物的依赖。我们连续进行的前房角镜观察揭示了术后典型的解剖学改变：虹膜根部附着点前移、整体房角变窄、房角色素沉着波动性变化，以及主要发生在鼻侧象限的进行性周边前粘连（PAS）形成。需要特别指出的是，尽管 POAG 中房水外流阻力的主要部位位于微观层面（即小管旁区域和 Schlemm 管内壁），但本研究明确聚焦于手术干预后房角的宏观解剖重塑。GATT 通过机械性劈开小梁网绕过了微观阻力13。因此，本研究评估的参数——如 PAS 形成、色素分布和虹膜根部位置——并非 POAG 病理生理的反映，而是手术创伤、伤口愈合及后续眼内动力学变化所导致的直接形态学结果。评估这些宏观变化对于理解术后愈合模式、裂隙通畅性以及可能影响手术长期疗效的潜在结构并发症至关重要14,15。
观察到的虹膜前移倾向（下方 &...
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作者声明无利益冲突。
本工作得到了2021年成都市第四批技术创新研发&D 项目 (2021-YF05-0064-9SN)
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| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 眼前节OCT系统（RTVue 100-2） | Optovue | 视网膜神经纤维层分析 | |
| 平衡盐溶液/灌注液 | Alcon (BSS) | 前房灌注 | |
| 卡马西平拉钩/虹膜拉钩 | ASICO | 手术暴露期间使用 | |
| 双氯芬酸钠滴眼液 | Novartis | 术后非甾体抗炎药 | |
| 眼睑撑开器 | Rhein Medical | 术中维持眼睑张开 | |
| 四面镜房角镜 | Volk | 房角可视化 | |
| Humphrey视野分析仪HFA-750i | Carl Zeiss Meditec | 视野检测 | |
| 用于小梁切开术的照明微导管 | Ellex | 360°施莱姆管成形术 | |
| 左氧氟沙星滴眼液 | Santen Pharmaceutical | 术后抗生素 | |
| 显微镊 | DORC | 导管和组织操作 | |
| 25G显微刀 | Alcon | 房角切开术切口 | |
| 匹罗卡品滴眼液 | Novartis | 术后缩瞳剂 | |
| 醋酸泼尼松龙滴眼液（Pred Forte） | Allergan | 局部用皮质类固醇 | |
| 0.5%盐酸丙帕卡因滴眼液 | Bausch & Lomb | 局部麻醉剂 | |
| SPSS Statistics 25.0 | IBM | 统计分析软件 | |
| 裂隙灯生物显微镜 | Zeiss | 眼前节检查 | |
| Snellen视力表 | Precision Vision | 视力检测 | |
| 眼科手术用粘弹剂 | Bausch & Lomb | 术中维持前房深度 |