Name: 供体后心房皮瓣旋转用于肺移植中左心房袖口重建 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-10-11T14:55:00.000+00:00
Duration: 7 min 28 s
Description: 了解肺移植中利用供体后心房皮瓣旋转技术修复左心房袖口缺损的新方法。该技术通过保留完整后心房壁形成皮瓣，有效缩短吻合时间并提高供肺利用率，为心脏外科手术提供可行策略。

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本研究得到中国国家重点研发计划（项目编号：2023YFC2507100）的支持。

本研究经医院伦理审查委员会批准（批准号 ChiCTR2400085507），并已获得所有受试者的书面知情同意。
1. 术前准备
<ol>
	<li>确认供体与受体的匹配信息。 
	注意：本研究中通过查阅国家器官移植响应系统的档案完成确认。</li>
	<li>清除手术区域的毛发，并确保受体已禁食超过12小时。</li>
	<li>将受体从病房转移至手术室，等待手术。</li>
	<li>确保本方案所需的所有器械和材料均已备齐（参见材料表）。</li>
	<li>确认供体肺脏已到位且适合使用。 
	注意：供体肺脏的各项指标，包括气道、质地及实验室指标均符合标准，仅前庭耳套存在需修复的缺损。</li>
	<li>开始麻醉及体外膜肺氧合（ECMO）操作。</li>
</ol>
2. 麻醉与体外膜肺氧合（ECMO）
<ol>
	<li>建立血管通路。</li>
	<li>给予静脉麻醉。通过静脉注射给予 0.05–0.1 mg/kg 咪达唑仑注射液、0.1–0.3 mg/kg 依托咪酯注射用乳剂、0.8 mg/kg 罗库溴铵注射液以及 0.5–1 µg/kg 盐酸瑞芬太尼注射液以诱导麻醉。通过静脉持续输注丙泊酚注射液 5–10 mg∙kg-1∙h-1 和盐酸瑞芬太尼注射液 0.5–2 µg∙kg-1∙h-1 来维持麻醉。</li>
	<li>插入双腔气管插管，并调整气管导管左右开口的位置。</li>
	<li>经颈内静脉插入 Swan-Ganz 导管。</li>
	<li>通过股静脉和颈内静脉建立体外膜肺氧合（ECMO）通路。 
	注意：根据患者的肺动脉压力和心脏状况，外科医生可选择其他类型的 ECMO 模式。</li>
</ol>
3. 切除受体的病变肺组织
<ol>
	<li>将患者平放，背部略抬高，双手水平展开 &#34;交叉&#34; 位置并牢固固定。</li>
	<li>对术区皮肤进行消毒。使用碘伏消毒剂由内向外消毒3次。消毒范围上至颈部，下至脐部，两侧至腋后线。</li>
	<li>确保对侧肺独立通气，从胸骨前第四肋间向胸腔做一15–20 cm切口，避免横断胸骨。 
	注意：对于双肺移植，应根据术前评估结果，先移植病情较重的一侧肺。若两侧病情严重程度相似，则应先移植右肺。</li>
	<li>暴露切口区域。探查病变肺组织并松解胸腔粘连。</li>
	<li>松解下肺韧带，游离肺动脉和肺静脉。</li>
	<li>使用肺动脉阻断钳夹闭右肺动脉近端。利用血管切割闭合装置切断上下肺静脉。夹闭肺动脉远端并切断该血管。</li>
	<li>在第二分支水平处切断右侧主支气管及周围结缔组织。</li>
	<li>切除病变肺组织，并彻底控制胸腔内出血。</li>
</ol>
4. 受体血管和气管残端的处理
<ol>
	<li>切取1-2个软骨环以暴露右侧主支气管，并将其修剪平整，确保完全止血。</li>
	<li>在阻断钳远端8-10 mm处修剪受体肺动脉残端。</li>
	<li>在心包内游离上、下肺静脉，确保左心房在上、下肺静脉汇合处可用心房钳夹闭。</li>
</ol>
5. 供体肺的分离与修剪
<ol>
	<li>切开后壁心房，确保将多余的后壁心房组织保留在带有前壁缺损的一侧。 
	注意：由于房间沟的位置关系，前壁缺损通常位于右侧。从右侧获取的多余后侧心房壁可作为修复较短前壁的材料图1B).</li>
	<li>切断&#160;左肺动脉和右肺动脉的连接处。</li>
	<li>游离左侧主支气管并切断支气管。分离左侧与右侧供体肺。</li>
	<li>将左侧供体肺置于4 °C的器官保存液中。修剪右侧供体肺，确保主支气管保留2–3个软骨环。充分游离肺动脉和心房袖。</li>
</ol>
6. 主支气管与肺动脉的吻合
<ol>
	<li>将修复好的右侧供体肺放入右侧胸腔。</li>
	<li>使用4-0 PDS缝线缝合支气管膜部，使用4-0聚丙烯缝线缝合支气管软骨。支气管吻合完成后，使用支气管镜确认气道通畅且开放。</li>
	<li>使用4-0聚丙烯缝线缝合支气管吻合口周围的软组织，并确保气道吻合口被完全覆盖。</li>
	<li>采用5-0聚丙烯缝线连续缝合肺动脉进行吻合。</li>
</ol>
7. 左心房袖状组织的重建与吻合
<ol>
	<li>在受体左心房肺静脉上下支交汇处的近端进行钳夹，确保吻合口处保留1-2 cm的空间。</li>
	<li>通过比较供体与受体心房后缘之间的距离，从底部向上剪除供体心房袖多余的后壁组织，注意不要将多余后壁完全切断。修剪多余后壁以形成心房瓣膜瓣，该瓣膜通过蒂部与供体心房袖的上缘相连（图2A 和 图3A）。</li>
	<li>使用连续的4-0 Prolene缝线从下至上吻合心房袖的后缘（图2B 和 图3B）。当缝线到达心房瓣膜瓣时，继续使用4-0 Prolene缝线，将瓣膜靠近肺侧的边缘与受体心房前缘进行吻合。确保缝线在吻合口下缘会合，并打结固定（图2C 和 图3C）。</li>
	<li>使用4-0 Prolene缝线从上至下连续缝合心房瓣膜瓣的另一侧边缘与供体心房前缘，最后两针暂不收紧，作为排气孔（图2D 和 图3D）。</li>
</ol>
8. 血流开放
<ol>
	<li>通气与扩张&#160;使移植肺充分膨胀以打开肺泡。暂时松开肺动脉阻断钳，使血液从心房吻合口的排气孔流出。用阻断钳夹闭肺动脉，松开并移除心房钳，然后在彻底排尽空气后收紧心房套袖吻合的Prolene缝线。</li>
	<li>松开并移除肺动脉阻断钳，以恢复完全的血流。确认吻合口前壁宽阔且充盈良好，无出血迹象。</li>
</ol>
9. 胸腔关闭
<ol>
	<li>重新检查所有吻合口及胸腔有无出血和渗出，确认胸腔内止血充分。</li>
	<li>冲洗胸腔，放置引流管，通气复张移植肺，并使用胸腔闭合缝线逐层关闭胸腔。</li>
	<li>切除对侧病变肺并完成供体肺的吻合。 
	注意：对侧肺的切除与吻合过程与右侧相同，由于供体左心房袖完整，对侧左心房吻合为常规操作。</li>
	<li>双侧胸腔关闭后，通过食管超声监测并记录双侧肺静脉的血流速度。</li>
</ol>
10. 数据记录与离开手术室
<ol>
	<li>采用保护性肺通气策略，使移植肺充分通气，例如使用5-7 cmH2O的呼气末正压（PEEP）水平和5-7 mL/kg的潮气量（VT），同时监测气道峰压&#60; 30 cmH2O。</li>
	<li>记录肺动脉压力。</li>
	<li>经口插入食管超声探头，监测并记录双侧肺静脉的血流速度。</li>
	<li>改为单腔气管插管，并将患者转运至重症监护室（ICU）接受进一步治疗。</li>
</ol>
11. 随访
<ol>
	<li>移植后30天，通过外部心脏超声测量心腔和肺动脉血压，并常规分析动脉血气。评估肺功能及其他常规生化检测结果。</li>
</ol>
12. 统计分析
<ol>
	<li>进行统计分析，并以均值 ± 标准差表示数据。
	<ol>
		<li>使用方差分析、Kruskal-Wallis 检验、Mann-Whitney U 检验或 Wilcoxon 配对检验比较组间差异。统计显著性设定为 P &#60; 0.05。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

Efficient Repair of Donor Left Atrial Defects with Posterior Flap Rotation

<ol><li>Young, K. A., Dilling, D. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+future+of+lung+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">The future of lung transplantation.</a> Chest. 155 (3), 465-473 (2019).</li>
<li>Copeland, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Donor+heart+and+lung+procurement%3A+A+consensus+statement%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Donor heart and lung procurement: A consensus statement.</a> J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).</li>
<li>Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Donor+lung+procurement%3A+assessment+and+operative+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Donor lung procurement: assessment and operative technique.</a> Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).</li>
<li>Oto, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Techniques+of+reconstruction+for+inadequate+donor+left+atrial+cuff+in+lung+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation.</a> Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).</li>
<li>Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Method+of+single-lung+transplantation+in+the+absence+of+a+left+atrial+cuff%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff.</a> Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).</li>
<li>Sugimoto, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pulmonary+artery+patch+for+an+inadequate+donor+atrial+cuff+in+the+absence+of+donor+pericardium+in+lung+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Today%22%5BJournal%5D)">Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation.</a> Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).</li>
<li>Contreras, F. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dual+procurement+of+lung+and+heart+allografts+does+not+negatively+affect+lung+transplant+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22J+Surg+Res%22%5BJournal%5D)">Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes.</a> J Surg Res. 259, 106-113 (2021).</li>
<li>Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cardiac+and+pulmonary+donor+procurement%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Opin+Organ+Transplant%22%5BJournal%5D)">Cardiac and pulmonary donor procurement.</a> Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).</li>
<li>Mulvihill, M. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+association+of+donor+age+and+survival+is+independent+of+ischemic+time+following+deceased+donor+lung+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Transplant%22%5BJournal%5D)">The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation.</a> Clin Transplant. 31 (7), (2017).</li>
<li>Courtwright, A., Cantu, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evaluation+and+management+of+the+potential+lung+donor%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Chest+Med%22%5BJournal%5D)">Evaluation and management of the potential lung donor.</a> Clin Chest Med. 38 (4), 751-759 (2017).</li>
<li>Gamez, P., Alvarez, R., Hernández, H., Córdoba, M., De Pablo, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Lung+transplantation%3A+how+to+do+the+venous+anastomosis+when+the+pulmonary+graft+has+no+auricular+cuff%5BTitle%5D)+AND+%22J+Heart+Lung+Transplant%22%5BJournal%5D)">Lung transplantation: how to do the venous anastomosis when the pulmonary graft has no auricular cuff.</a> J Heart Lung Transplant. 24 (8), 1123-1125 (2005).</li>
<li>Yarbrough, W. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alternative+technique+for+salvage+of+donor+lungs+with+insufficient+atrial+cuffs%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs.</a> Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).</li>
</ol>

作者声明不存在任何竞争利益。

2021年至2023年间，浙江大学第二医院/无锡肺移植中心团队共完成931例肺移植手术，其中71例涉及供体左心房袖重建。为减少异质性，本研究仅纳入58例双肺移植病例。本中心极少使用人工补片，因此未将使用人工补片的病例纳入本研究。
后壁心房瓣膜旋转心房袖重建组的重建侧吻合时间明显短于主动脉和心包补片重建组，表明这种新手术技术有效缩短了手术时间。未修复侧的吻合时间无差异，说明手术操作具有一致性，提示修复侧吻合时间的差异源于手术技术的不同。
食管超声检查显示，双侧流出道血流速度无显著差异，表明新方法具有可行性。心脏超声检查及患者预后结果也显示，采用新技术后短期恢复良好，与传统补片重建方法相比，短期并发症和不良反应无显著差异。移植术后90天的肺功能及动脉血气评估进一步支持了这一结论。
为了确保肺静脉中的血流顺畅，在肺移植过程中必须进行左心房袖的吻合3。在供体肺获取过程中，理想的 cardiopulmonary 分离需要保留完整的左心房袖，包括完整的后壁和足够的前壁心房组织2。心房袖缺损是供体肺获取过程中常见的损伤3，当需要同时利用供体心脏和肺时，常在某些解剖区域（尤其是左心房区域）产生竞争，从而导致供体肺出现心房袖缺损7。供体 cardiopulmonary 分离应采用体内（in vivo）还是体外（in vitro）方式进行，目前仍存在争议。
目前，体内心肺分离是首选技术2,8。然而，体外心肺分离能更充分地暴露左心房区域，该区域可能存在心肺组织的解剖重叠5。由于存在房间沟，右侧供体肺的右心房前壁缺损是最常见的供体心房袖缺损类型4。仔细分离和解剖房间沟可更好地暴露右侧的左心房前壁，并防止右侧供体肺心房袖出现缺损3。
当心房袖缺损发生时，术中吻合变得更加困难，通常需要对心房袖进行成形和重建，以防止出血及相关静脉流出道并发症，这会延长冷缺血时间。研究表明，尽管由于吻合时间延长导致的冷缺血时间增加对长期生存率无影响，但会影响术后90天的生存率，并增加气道并发症的风险9。心房袖的缺损还会导致供体从理想状态降级为边缘状态10。
当发生左心房袖缺损时，强行在张力下吻合或分别吻合上下肺静脉会增加静脉流出道梗阻的风险11。相反，采用稍紧凑的后侧左心房吻合以及较宽松、无张力的前侧吻合，可开放左心房流出道。Hammond 等人5提出利用邻近肺静脉的心包组织进行重建，从而实现宽阔且平滑的左心房袖吻合，并使双侧灌注血流速率与受体相匹配。有观点认为，将周围心包组织直接吻合而不加固肺静脉残端至心包，可降低静脉开口阻塞或狭窄的风险12。由于心包组织易于获取且临床效果良好，已成为左心房袖补片重建最重要的材料。Sugimoto 等人6报道了一种利用供体多余肺动脉重建左心房袖的方法，手术效果良好。然而，目前尚无关于利用供体肺多余后侧左心房壁重建前壁缺损的报道。
此处，我们介绍一种用于供体心房袖的新重建方法，命名为 后侧心房瓣膜旋转左心房袖状重建技术，并比较和分析了其安全性。在手术方面，后壁心房瓣旋转左心房袖状重建法更为简便快捷，因为无需 体外 心房袖状结构的形成虽可直接在吻合过程中修复，但采用此方法具有优势。此外，由于重建区域由相同的心房组织构成，组织相容性良好，且能最大程度保留修复区域的血液供应。在预后方面，与补片重建方法相比，后壁心房瓣膜法可在吻合后使前侧心房袖状结构保持松弛状态，降低静脉回流障碍、出血及再重建等相关并发症的发生率，并通过更快的吻合过程缩短冷缺血时间。这种简便的手术方法为供体肺静脉心房袖状缺损的重建提供了一种可行的策略，临床效果良好。 
本研究存在一定的局限性。例如，三组间受者男女比例的统计学差异，以及由于肺移植的复杂性难以维持供体肺的相同质量，可能影响了研究结果。该方法仅适用于最常见类型的左心房袖状缺损，即前壁左心房缺损，且要求后壁左心房完整。如果后壁左心房不完整，则需要进行补片重建或其他成形方法。
综上所述，本研究介绍了一种供体肺左心房袖重建的新方法。该新方法通过旋转后壁心房瓣膜，可有效解决肺移植过程中心房袖前壁缺损的问题。尽管在短期内，后壁心房瓣膜法与补片重建法在并发症发生率和静脉阻塞方面未观察到显著差异，但采用后壁心房瓣膜法可有效缩短心房袖吻合时间。与传统的补片重建法相比，该方法还降低了手术难度，并有可能减少吻合口缺血和壁内血栓等长期并发症的风险。因此，该技术为心房袖缺损重建提供了一种可行的策略，可能提高供体肺的有效利用率。

肺移植是大多数终末期肺部疾病的唯一有效治疗方法，但受限于供体器官的短缺。因此，有必要优化移植手术流程，以有效利用潜在的供体器官1。供体肺获取的外科技术是该流程中的重要环节。目前，通常优先保留完整的左心房袖状组织，用于吻合，而非直接使用肺静脉2,3。左心房袖损伤是最常见的供体肺损伤，在供体心脏与肺分离过程中发生率为2.7%。由于心脏移植受者通常保留了供体的后部左心房壁，因此供体肺一般会完整保留后部心房壁组织（图1A），这使得左心房袖前壁的缺损成为最常见的心房袖损伤类型（图1B），约占所有病例的71%4。由于存在房间沟结构，前部心房壁缺损更常发生在右侧供体肺5,6。
本文介绍了一种新的心房袖状重建方法，可安全有效地解决供体肺获取过程中导致的左心房袖状缺损问题，从而提高供体肺的利用率。该新方法的关键在于保留供体肺完整的心房后壁。通过修剪多余的心房后壁形成心房瓣膜，旋转该心房瓣膜即可为缺损的前壁修复提供补片。
对于心房袖状缺损的情况，需要额外的时间来塑形和重建心房袖状结构，以平滑静脉流出道并防止狭窄5传统的补片重建术是通过以下方式实施的 体外 在将供体肺置入胸腔之前，会延长冷缺血时间。袖状重建需要有补片材料可用，最常用的是多余的供体心包组织，尽管也可使用多余的动脉组织4,5,6无论使用何种补片材料，套管重建术均与手术时间延长以及手术并发症风险增加相关，例如由异源性血管吻合引起的静脉流出道梗阻。
该新方法可通过利用供体多余的左心房组织，在体内修复前壁缺损。in vivo 操作更为便捷，且有效缩短了吻合时间，从而减少了冷缺血时间。我们将其命名为后壁心房瓣旋转式左心房袖状重建术，为处理肺移植中最常见的供体肺心房袖前壁缺损提供了一种新颖且可行的策略。

<table><tbody><tr><td>ACE+7 剪刀</td><td>ETHICON</td><td>HARH23</td><td></td></tr><tr><td>可转弯腹腔镜线性切割器</td><td>ETHICON</td><td>PSEE45A</td><td></td></tr><tr><td>无创组织镊</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13200-24/DC13200-20</td><td></td></tr><tr><td>心房阻断镊</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC40672-26/DC40673-26</td><td></td></tr><tr><td>蓝色单丝不可吸收缝线（4-0）</td><td>ETHICON</td><td>REF8521</td><td></td></tr><tr><td>蓝色单丝不可吸收缝线（5-0）</td><td>ETHICON</td><td>HS6856</td><td></td></tr><tr><td>支气管镜</td><td>OLYMPUS</td><td>BF-Q170</td><td></td></tr><tr><td>含抗菌剂的涂层薇乔缝线（1-0）</td><td>ETHICON</td><td>VCP359</td><td></td></tr><tr><td>诊断用超声系统</td><td>PHILIPS</td><td>EPIQ 7C</td><td></td></tr><tr><td>得普利麻注射液</td><td>AstraZeneca</td><td>1%w/v</td><td></td></tr><tr><td>一次性皮肤缝合器</td><td>Pride</td><td>P-PF-35R</td><td></td></tr><tr><td>体外膜肺氧合设备（ECMO）</td><td>Maquet</td><td>CARDIOHELP-i</td><td></td></tr><tr><td>电外科笔</td><td>AESCULAP</td><td>GN300</td><td></td></tr><tr><td>持针器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51170-24/G30154</td><td></td></tr><tr><td>负压吸引装置</td><td>SMAF</td><td>YX930</td><td></td></tr><tr><td>PDS II 可吸收缝线（4-0）</td><td>ETHICON</td><td>W9109</td><td></td></tr><tr><td>肺动脉阻断镊</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13010-23/DC13010-23</td><td></td></tr><tr><td>盐酸瑞芬太尼注射液</td><td>CNPIC</td><td>H20223422</td><td></td></tr><tr><td>Thoratrak MICS 牵开系统</td><td>Medtronic</td><td>28605</td><td></td></tr><tr><td>组织剪</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B25925</td><td></td></tr></tbody></table>

供体后部心房瓣膜旋转用于肺移植术中左心房袖重建

Donor Posterior Atrial Flap Rotation for Left Atrial Cuff Reconstruction in Lung Transplantation

我们详细描述了一种在肺移植过程中通过旋转左心房后壁瓣膜来修复供体左心房前壁缺损的新型外科手术技术。in vivo 应用该方法可安全有效地处理最常见的供体左心房袖状缺损类型——前壁缺损，此类缺损通常在供体心脏同时被利用时保留完整的后壁。在肺移植的心房袖状吻合过程中，将多余的供体左心房后壁修剪成一个心房瓣膜。在完成后壁吻合后，将该心房瓣膜旋转180°，并用作前壁重建吻合的补片。
恢复血流后，经食管超声心动图证实，肺静脉血流速度正常且平稳。与传统的补片重建方法相比，新方法有效缩短了左心房袖吻合时间。我们的结果显示，重建后各组在肺静脉阻塞方面无显著差异。所有组别术后肺动脉收缩压均显著降低，肺功能得到改善，且组间无显著差异。该新技术为左心房袖缺损的重建提供了一种可行的策略，有助于提高供体肺的有效利用率。

通过回顾2021年至2023年在浙江大学医学院附属第二医院肺移植中心或无锡市人民医院肺移植中心实施的931例肺移植病例记录，筛选出符合条件的患者。两个中心均由同一位手术负责人领导手术团队，团队成员包括具有丰富经验的高年资医生和护士。所有供体器官均根据器官分配原则和评分标准，通过COPO系统公平分配。
受者的主要疾病包括特发性肺纤维化、结缔组织病相关性间质性肺病、闭塞性细支气管炎综合征以及慢性阻塞性肺疾病。共有71例患者需要进行供体肺左心房袖状重建，其中13例接受了单肺移植，58例接受了双肺移植，表明双肺移植中左心房袖状重建的发生率为6.2%。在本研究纳入的58例双肺移植受者中，23例接受了后壁前向旋转法左心房袖状重建（首选技术，第1组：左心房瓣膜组），35例接受了传统的补片重建法。在补片重建病例中，外科医生根据供体肺的具体情况选择最合适的补片材料。其中20例使用了供体主动脉（第2组：主动脉补片组），其余15例使用了供体心包组织（第3游戏副本：心包补片组）。供体与受体的基线特征详见表1；各组之间未观察到显著差异。
后侧心房瓣旋转左心房袖状重建术病例 
2023年10月，一名17岁男性患者（身高165 cm，体重50 kg）因持续咳嗽伴咳痰6个月，且近3个月因哮喘加重而入院。入院前6年，患者出现咳嗽并咳出大量黄色脓痰，诊断为支气管扩张伴感染；但抗感染治疗效果不佳。基因检测结果显示为肺囊性纤维化。入院前3个月，患者感冒后出现哮喘，需持续吸氧治疗。经治疗后出院，但居家仍需持续吸氧，活动耐力显著下降，经全面评估后明确具备肺移植指征，因此被列入等待名单。在等待46天后，成功匹配到合适供体。
供体为一名20岁男性（身高170 cm，体重60 kg），于2023年11月因车祸导致创伤性脑损伤入院。动脉血氧分压与吸入氧浓度分数比值为450，胸部影像学检查结果正常。患者于入院第五天被宣布脑死亡。家属根据患者生前意愿同意器官捐献，随后对肺脏进行移植适宜性评估。经心肺插管灌注后，完整分离心肺系统，并将心脏与肺脏分开。 体外在分离左心房的过程中，供体心脏前壁组织保留过多，导致右侧供体肺的心房袖前壁出现缺损。图1B).
双肺移植手术于2023年11月23日进行。受者采用单肺通气后氧循环稳定，因此肺移植术中未使用体外膜肺氧合支持。术中采用左心房瓣膜旋转技术重建右肺静脉左心房袖后壁。左肺静脉心房袖吻合正常。右侧和左侧肺静脉心房袖的吻合时间分别为24分钟和16分钟。所有吻合完成后恢复血流，并实施正常的双肺通气。经食管超声心动图显示双侧心房袖吻合口血流速度正常（&lt;140 cm/s）（图4）。术后未发生原发性移植物功能障碍（PGD），受者于肺移植术后20天出院。截至目前，受者恢复良好，术后生活质量显著改善。
56例患者心房袖状吻合时间的比较 
在56例接受右心房袖状重建的患者中，23例接受了后部心房瓣膜旋转左心房袖状重建，33例接受了补片重建，其中20例使用主动脉补片，13例使用心包补片。后部心房瓣膜组、主动脉补片组和心包补片组的右心房袖状吻合时间分别为20.5 ± 1.99 min、22.8 ± 5.2 min和23.3 ± 5.3 min。采用Kruskal-Wallis检验分析显示，后部心房瓣膜组的吻合时间显著短于主动脉补片组和心包补片组（P &lt; 0.01）；然而，主动脉补片与心包补片之间无显著差异。
在54例接受右侧重建而未进行左侧重建的患者中，21例接受了经后侧心房瓣旋转的左心耳袖状重建，33例接受了主动脉补片重建——其中20例使用主动脉补片，13例使用心包补片。后侧心房瓣组、主动脉补片组和心包补片组未修复左心耳袖状吻合时间分别为17.5 ± 2.8 min、17.7 ± 3.8 min 和 17.6 ± 4.3 min。Kruskal-Wallis检验显示各组间差异无统计学意义（图5）。
血流恢复后再次重建发生率的比较 
在行左心房袖状吻合后壁心房瓣旋转重建的患者中，有2例（8.6%）因吻合口出血需再次重建；在行主动脉补片重建的患者中，有3例（15.0%）发生再次重建；在行心包补片重建的患者中，亦有3例（20.0%）发生再次重建。尽管后壁心房瓣旋转重建左心房袖状吻合术后再次重建的发生率较低，但采用卡方检验进行分析显示，各组间差异无统计学意义（χ2 = 0.808，P = 0.667）。
流出速度的比较 
通过食管超声测量的流出速度（图6）显示，三组患者均具有正常的肺静脉流出道，右肺静脉（左心房后壁瓣旋转重建左心房袖组：53.94 ± 16.3 cm/s；主动脉补片重建组：60.0 ± 21.5 cm/s；心包补片重建组：56.4 ± 17.9 cm/s；P > 0.05）和左肺静脉（左心房后壁瓣旋转重建左心房袖组：64.8 ± 18.1 cm/s；主动脉补片重建组：68.8 ± 19.8 cm/s；心包补片重建组：59.5 ± 16.8 cm/s；P > 0.05）的血流速度在各组之间均无显著差异（图7）。
术后30天心脏超声检查的比较 
术前与术后心脏彩色多普勒超声检查结果显示，三组患者在术前或术后肺动脉收缩压方面均无统计学显著差异（P &gt; 0.05）（图8）。然而，三组患者术后的肺动脉收缩压均显著低于术前水平（左心房后壁瓣膜旋转构建左心房袖组：24.5 ± 7.5 vs 41.4 ± 16.6 mmHg，P &lt; 0.01；主动脉补片重建组：27.6 ± 8.6 vs 35.2 ± 11.1 mmHg，P &lt; 0.05；心包补片重建组：27.7 ± 7.5 vs 35.9 ± 14.6 mmHg，P &lt; 0.05）。
术后原发性移植物功能障碍（PGD）及围术期生存率的比较 
后壁心房瓣片旋转左心房袖状重建组的PGD发生率（8.6%）高于主动脉补片（5.0%）和心包补片重建组（13.3%）；然而，该差异无统计学意义（χ2 = 0.431，P = 0.806）。围术期共有4例患者死亡，其中1例接受后壁心房瓣片旋转左心房袖状重建，其余3例接受主动脉补片重建（χ2 = 2.515，P = 0.284）。
术后90天临床数据比较 
术后90天时，各组之间的相关临床特征无显著差异（表2）。肺功能（通过用力呼气容积/用力肺活量及动脉血气测定）与术前相比在术后90天时显著改善；然而，三组之间的改善程度无显著差异（表1 和 表2）。
<img alt="正常与缺陷性左心房袖状结构对比；心脏手术过程；解剖学分析。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 1"> 
图 1：供体肺的解剖示意图。（A）肺移植供体在心肺分离后正常的左心房袖状结构：完整的左心房后壁以及充分保留的前壁。（B）典型的供体左心房袖状结构前壁缺损：右侧供体肺的前心房壁缺失。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig01large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<img alt="显示心房壁吻合的心脏移植手术步骤；外科技术示意图。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 2"> 
图 2：左心房袖重建与吻合示意图。（A）供体心房袖右侧前壁存在缺损；气管与动脉吻合完成后，从底部向上剪开心房后壁多余部分，形成心房瓣膜瓣。 （B）完成心房后壁的吻合。 （C）将心房瓣膜瓣边缘与受体心房袖前壁进行吻合，心房瓣膜瓣的内膜面向内侧。 （D）将心房袖剩余边缘与受体前壁吻合。 缝合收紧并打开排气口后，袖部充分扩张，无出血，无需再次重建。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig02large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<img alt="腭裂手术修复过程示意图，展示逐步的切口与缝合技术。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig03.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图3"> 
图3线条图 图2. (A供体心房袖右侧前壁缺损。气管和动脉吻合完成后，从底部向上剪除多余的后壁心房组织，形成心房瓣片。B) 完成左心房后壁的吻合。C将心房瓣膜边缘与受体心房袖状结构的前壁进行吻合，心房瓣膜的内膜面向内侧d. (D将心房袖的剩余边缘与受体的前壁进行吻合。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig03large.jpg" target="_blank">请点击此处以查看此图的放大版本。</a>
<img alt="显示右心和左心血流速度多普勒分析的超声心动图数据，超声图像。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig04.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 4"> 
图4：双侧心房吻合口血流速度的经食管超声检查。在所有吻合手术完成后，于手术室内获取经食管超声图像，结果显示双侧心房吻合口血流速度正常。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig04large.jpg" target="_blank">请点击此处查看本图的放大版本。</a>
<img alt="心房吻合时间对比图；右侧和左侧套管，手术技术效率分析。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig05.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 5"> 
图 5：心房套管吻合术持续时间的比较。（A）右侧（重建侧）心房套管吻合时间。（B）左侧（未重建侧）心房套管吻合时间。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig05large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<img alt="显示心脏周期和测量结果的超声心动图图像，结合多普勒血流分析。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig06.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图6"> 
图6：双侧流出道流速的食管超声检查。（A）右肺静脉-心房吻合口处的血流速度测量。（B）左肺静脉-心房吻合口处的血流速度测量。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig06large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="血流速度图；后瓣、主动脉、心包补片；右、左心房吻合比较。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig07.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 7"> 
图 7：经食管超声心动图测定的双侧流出道血流速度。（A）右肺动脉心房吻合处的血流速度测量。（B）左肺动脉心房吻合处的血流速度测量。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig07large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="肺动脉收缩压图表；比较房间隔、主动脉、心包补片术前/术后水平。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67361/67361fig08.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 8"> 
图8：术后30天的超声心动图检查。术前与术后肺动脉收缩压存在差异，以4V²TR + RPA mmHg表示。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67361/67361fig08large.jpg" target="_blank">请点击此处查看本图的放大版本。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td rowspan="2">特征</td>
			<td colspan="3">用于袖状重建的技术</td>
			<td rowspan="2">P 值</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>后壁心房瓣片 (N = 23)</td>
			<td>主动脉补片 (N = 20)</td>
			<td>心包补片 (N = 15)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>供体</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>性别 (女/男)</td>
			<td>5/18</td>
			<td>4/16</td>
			<td>4/11</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>年龄 (年)</td>
			<td>35.0 ± 12.9</td>
			<td>36.1 ± 12.1</td>
			<td>36.7 ± 10.9</td>
			<td>0.86</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>动脉血 PO₂/FiO₂</td>
			<td>401 ± 102</td>
			<td>422 ± 106</td>
			<td>426 ± 101</td>
			<td>0.14</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>受体</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>性别 (女/男)</td>
			<td>2/21</td>
			<td>4/16</td>
			<td>6/9</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>年龄 (年)</td>
			<td>47.3 ± 21.0</td>
			<td>52.3 ± 16.2</td>
			<td>49.5 ± 21.4</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PO₂ (mmHg)</td>
			<td>91.6 ± 21.6</td>
			<td>106.7 ± 38.3</td>
			<td>102.2 ± 35.2</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PCO₂ (mmHg)</td>
			<td>55.2 ± 21.7</td>
			<td>54.6 ± 17.3</td>
			<td>47.4 ± 11.2</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SatO₂ (%)</td>
			<td>96.6 ± 2.1</td>
			<td>92.9 ± 20.3</td>
			<td>91.9 ± 17.3</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>FEV₁/FVC</td>
			<td>49.4 ± 23.9</td>
			<td>48.7 ± 30.0</td>
			<td>63.7 ± 26.0</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PAP (cm/s)</td>
			<td>38.8 ± 17.9</td>
			<td>44.4 ± 23.0</td>
			<td>39.1 ± 24.4</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：肺移植供体与受体的基线特征。 数值以均值 ± 标准差表示。采用Kruskal-Wallis检验进行组间比较。缩写：F = 女性；FEV1 = 用力呼气容积；FiO2 = 吸入氧浓度分数；FVC = 用力肺活量；M = 男性；PAP = 肺动脉压；PCO2 = 二氧化碳分压；PO2 = 氧分压；SatO2 = 氧饱和度。
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td rowspan="2">特征</td>
			<td colspan="3">用于袖状重建的技术</td>
			<td>P 值</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>后壁心房瓣膜 (N = 23)</td>
			<td>主动脉补片 (N = 20)</td>
			<td>心包补片 (N = 15)</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PO2</td>
			<td>113.2 ± 24.1</td>
			<td>97.3 ± 27.5</td>
			<td>98.8 ± 27.0</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PCO2</td>
			<td>40.4 ± 5.7</td>
			<td>39.2 ± 10.8</td>
			<td>36.4 ± 7.2</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>SatO2</td>
			<td>98.1 ± 0.9</td>
			<td>93.0 ± 21.1</td>
			<td>93.7 ± 16.7</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>FEV1/FVC</td>
			<td>86.1 ± 10.3</td>
			<td>87.1 ± 19.4</td>
			<td>81.9 ± 17.6</td>
			<td>ns</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表2：肺移植受者术后90天的临床特征。 数值以均值±标准差表示。采用Kruskal-Wallis检验进行组间比较。缩写：FEV1 = 用力呼气容积；FVC = 用力肺活量；PCO2 = 二氧化碳分压；PO2 = 氧分压；SatO2 = 氧饱和度。

本方案描述了一种在肺移植过程中通过旋转供体后壁心房瓣膜来有效重建供体心房袖前壁缺损的新方法。

我们详细描述了一种新的手术技术，通过在...过程中旋转左心房后壁瓣，以修复供体左心房前壁缺损。

我们致力于开展肺移植研究，该领域面临供体稀缺带来的挑战。为了提高供体肺的质量和利用率，我们采用新型外科技术对常受损的左心房袖状组织进行重建。袖状组织重建需要有可用的补片材料。通常使用多余的供体心包组织，但也可利用多余的心房组织。我们详细描述了一种在肺移植过程中通过旋转供体肺后部心房瓣膜来修复左心房袖缺损的新型外科技术。该新技术的关键在于保留供体肺完整无损的后部心房壁。通过修剪多余的后侧心房壁，形成一个真正的瓣膜，心房瓣膜的旋转为修复缺损的前壁提供了一个操作界面。与其他技术相比，这种新方法能够利用供体多余的心房组织在体内修复前壁缺损。该手术操作更为便捷，且吻合时间以及冷缺血时间均有效缩短。后部心房瓣片旋转左心房袖状成形修复技术为修复左心房袖状缺损提供了一种可行的策略，并提高了供体肺的有效利用率。首先，将患者平卧，背部稍抬高，双手水平展开呈十字形并牢固固定。随后，对患者手术区域附近的皮肤进行消毒。切除受体病变肺组织后，在吻合前处理血管和气管残端。随后，准备供体以获取肺脏。切开供体肺的后侧心房壁，确保将多余的部分后侧心房壁保留在带有前壁缺损的一侧。在左右肺动脉的连接处将其切断。游离左主支气管，并在分离左右供体肺之前将其切断。将左侧供体肺置于4°C的器官保存液中。充分游离肺动脉和心房袖。修剪右侧供体肺，确保主支气管保留2至3个软骨环。进行主支气管与肺动脉吻合时，将修整好的右侧供体肺置入右侧胸腔。用4-0聚对二氧环己酮缝线缝合支气管膜部，然后用4-0聚丙烯缝线缝合支气管软骨。支气管吻合完成后，使用支气管镜确认气道通畅无阻。随后，用4-0聚丙烯缝线缝合支气管吻合口周围的软组织。使用5-0聚丙烯线连续缝合吻合肺动脉。制备受体后，在左心房上、下肺静脉交界处近端钳夹。通过比较供体与受体左心房后缘之间的距离，自下而上剪除供体心房袖多余的后壁组织。修剪多余的后壁，形成一个通过蒂部与供体左心房袖上缘相连的左心房瓣片。使用连续的4-0 PROLENE缝线，从底部到顶部吻合供体与受体左心房袖的后缘。缝合至后方左心房瓣片时继续缝合，将瓣片靠近肺部的边缘与受体的前部左心房边缘进行吻合。确保缝线两端在吻合口下缘相遇并打结固定。使用4-0 PROLENE缝线，自上而下连续缝合心耳瓣膜的另一侧边缘与供体的前心房边缘。最后两针暂不收紧，作为排气孔。暂时松开肺动脉阻断止血钳，使血液从心房吻合口的排气孔流出。用阻断止血钳夹闭肺动脉，松开并移除心房止血钳，然后在充分排出空气后收紧心房袖状吻合的PROLENE缝线。松开并移除肺动脉阻断止血钳，恢复完全血流。确认吻合口前壁宽大且充盈良好，无出血征象。双侧胸腔关闭后，使用经食管超声监测并记录双侧肺静脉的血流速度。术后三个组的肺动脉收缩压均显著低于术前值。术后，三组手术组之间的肺动脉收缩压无显著差异。后心房瓣膜组、主动脉补片组和心包补片组在肺静脉血流速度方面亦无显著差异。后心房瓣膜组的右心房袖状吻合时间明显短于主动脉补片组和心包补片组。三组之间的左心耳吻合时间未观察到显著差异。

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科研

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Medicine

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