Summary
O objetivo deste estudo é estabelecer a posição da educação on-line baseada em computador como uma ferramenta para a preparação do paciente antes de uma colonoscopia. A educação baseada em computador é comparada com o padrão de atendimento, aconselhamento de enfermeiros, avaliando medidas de qualidade endoscópica e medidas de desfecho relacionadas ao paciente.
Abstract
Melhorando a instrução paciente que focalizando na preparação das entranhas antes que uma colonoscopia conduza aos dois pontos mais limpos. As unidades de endoscopia devem obter o consentimento informado e realizar uma avaliação de risco para uso sedativo antes de uma colonoscopia. A prática atual na Holanda para atingir esses objetivos é o aconselhamento de enfermeiros em um ambiente ambulatorial. Isso é dispendioso e tem desvantagens em termos de uniformidade e consumo de tempo tanto para o paciente quanto para o hospital. A hipótese é que a educação baseada em computador com o uso de animações de vídeo e 3D pode substituir o aconselhamento da enfermeira na maioria dos casos, sem perder a qualidade da limpeza intestinal durante a colonoscopia.
Este ensaio clínico multicêntrico, randomizado, endoscopista cego avalia uma medida de desfecho primário (preparo intestinal) durante a colonoscopia. As medidas secundárias do resultado são ausência da doença, ansiedade paciente após a instrução e antes da colonoscopia, satisfação do paciente e re-call da informação. O estudo será realizado em quatro unidades de endoscopia de diferentes níveis (rural, urbana e terciária). Os critérios de inclusão são idade adulta e encaminhamento para colonoscopia completa. Os critérios de exclusão são o analfabetismo neerlandês, desvantagens audiovisuais ou deficiências mentais e não (pares com) acesso à Internet.
Este ensaio visa estabelecer a educação baseada em computador online como ferramenta para a educação do paciente antes de uma colonoscopia. Ao escolher uma comparação direta com o padrão de cuidado (aconselhamento de enfermeira), medidas de qualidade endoscópica e medidas de desfecho relacionadas ao paciente podem ser avaliadas.
Introduction
Uma colonoscopia completa é o procedimento para a detecção de lesões pré-cancerosas no cólon1. Para o exame adequado da mucosa do cólon, a limpeza intestinal ideal é crucial. Um cólon mal preparado conduz à taxa insuficiente da deteção do adenoma e conseqüentemente à necessidade para procedimentos repetidos. Em estudos prévios, a melhor compreensão do paciente sobre como se preparar resulta claramente em uma maior qualidade da preparação intestinal2. Para conseguir um cólon limpo, os pacientes têm uma dieta restrita por 1-2 dias e usam purgativos para induzir a diarreia. Isso provoca desconforto abdominal e interrompe a rotina diária. Tendo em vista estas barreiras, a preparação intestinal inadequada não é pouco frequente3. A conformidade paciente óptima ao protocolo realça a preparação eficaz das entranhas e a eficácia subseqüente da colonoscopia.
Há uma variação apreciável na forma como a informação para uma colonoscopia é administrada aos pacientes4. Alguns pacientes recebem informações diretamente de seu profissional de saúde durante a consulta, ou são informados por pessoal auxiliar (enfermeiros, técnicos ou administradores), enquanto outras unidades fornecem informações através de folhetos impressos5. O efeito de qualquer transferência de informações é agravado por fatores dependentes do paciente, como nível educacional, capacidades abrangentes e aspectos culturais. Isso resulta em uma compreensão mista das informações que podem afetar negativamente a conformidade com as instruções.
Um elemento fundamental na preparação do paciente é que cada paciente é cuidadosamente informado sobre os riscos e benefícios do procedimento, incluindo as etapas de preparação intestinal para colonoscopia. Além disso, o uso rotineiro de sedativo e analgésica requer uma avaliação de risco do paciente individual. Muitos centros confiam no aconselhamento da enfermeira para obter o consentimento informado antes do procedimento. Isto conduz à adesão melhorada paciente às instruções para a preparação das entranhas. Entretanto, embora eficaz, é demorado para o enfermeiro, repetitivo, e resulta em variabilidade paciente-paciente da informação. Mais importante, exige uma visita hospitalar extra para o paciente, implicando a ausência do paciente no trabalho6. Em síntese, trata-se de uma prática economicamente desafiadora em ambientes de saúde com custo consciente. Estudos prévios mostram que os caminhos focados em e-Learning possibilitam boa compreensão e aprendizado e melhoram a satisfação dos pacientes7. A educação baseada na Web é usada com sucesso para aumentar o conhecimento dos pacientes e tornou-se um mecanismo aceito para obter o consentimento informado. Isto conduziu ao desenvolvimento de programas costurados da instrução para a preparação das entranhas que combina as vantagens da flexibilidade no tempo e no ambiente, contudo mantem a consistência na entrega da informação. Anteriormente, os autores desenvolveram uma ferramenta que permite a instrução assistida por computador (CAI) para a colonoscopia8. Esta ferramenta emprega uma animação computacional que capta a atenção dos espectadores enquanto lhe informa adequadamente os objetivos da colonoscopia. Escrito em linguagem compreensível em ordem lógica, o módulo educa pacientes em diferentes aspectos da colonoscopia. Fornece pontos anatômicos básicos do ensino e passo a passo instrui o paciente como executar a preparação das entranhas. Em nosso estudo piloto nós mostramos que o CAI para a colonoscopia aumentou a preparação das entranhas ao nível que é comparável ao aconselhamento da enfermeira.
O grupo de pesquisa buscou aprimorar a eficácia do CAI desenvolvido. Sua limitação era que era uma ferramenta unidirecional que entregava a informação mas não permitiu adquirir a informação específica paciente a respeito da história médica e do uso da medicamentação. Esta é uma parte importante da visita de aconselhamento ao enfermeiro, pois permite uma avaliação de risco pré-sedação quando julgada pelo enfermeiro. Por isso, foi elaborado um questionário dedicado, destinado a coletar pontos de dados para avaliação de risco estruturada. Este questionário é completado pelo paciente no final do CAI. Isso elimina a necessidade de uma reunião cara a cara com uma enfermeira ou um médico neste momento. O uso de comunicação bidirecional (combinando CAI com um questionário) é prático e fornece informações de alta qualidade ao paciente e, ao mesmo tempo, atende à necessidade do endoscopista para informações sobre os riscos de sedação. Essa instrução combinada e a aquisição de informações são conhecidas como educação baseada em computador (CBE)7.
O objetivo deste ensaio é testar a utilidade, praticidade, e a utilidade paciente-percebida de CBE fora do centro, em comparação com o aconselhamento convencional da enfermeira. A hipótese é que o CBE é não-inferior ao aconselhamento de enfermeiros na obtenção de alta qualidade da preparação intestinal durante a colonoscopia. Este processo é independente do tempo e do espaço e conseqüentemente pode ser visto no conforto do repouso dos pacientes. Assim, os desfechos secundários escolhidos são medidas de desfecho relacionadas ao paciente, como ausência de licença curta, ansiedade, satisfação e compreensão da informação, pois podem se beneficiar da entrega por meio desse canal digital. As medidas de processo incluídas são a ativação do paciente, saúde e alfabetização em saúde e para determinar quais pacientes mais se beneficiam desta ferramenta.
Projeto do estudo
O ensaio é definido como um endoscopista cego multicêntrico randomizado controlado experimento. Os critérios de inclusão são idade adulta e encaminhamento para colonoscopia completa eletiva. Os critérios de exclusão são o analfabetismo em neerlandês e desvantagens audiovisuais significativas e deficiências mentais que impedem a entrega da CBE. Além disso, os pacientes foram excluídos se não houver acesso à Internet ou um parente com acesso à Internet (ver tabela 1). Os pacientes serão recrutados pela equipe de Back-Office na clínica ambulatorial em 4 centros de endoscopia de grande volume na Holanda. Todos os pacientes recebem um regime de laxante de dose dividida com base em polietileno glicol ou picosulfato de sódio. Após a avaliação dos critérios de in e de exclusão por pessoal treinado, os pacientes são randomizados em 1:1 distribuição por local experimental usando uma ferramenta de randomização (descrita no protocolo abaixo). As razões para recusar a participação são registradas. O fluxograma experimental é apresentado na Figura 2.
Medidas de desfecho
A medida preliminar do resultado é a qualidade da preparação das entranhas durante a endoscopia. Os endoscopists são treinados para marcar a preparação intestinal com a escala de preparação do intestino de Boston (BBPS). O BBPS é uma pontuação cumulativa de três segmentos intestinais, variando de 0-1 "insatisfatório", 2-3 "pobre", 4-5 "Fair", 6-7 "bom", e 8-9 "excelente". Escores de ≥ 6 são considerados adequados9,10. Como desfechos secundários, o foco está na ausência de doença, ansiedade, satisfação e rechamada de informação. As informações também são coletadas na ativação do paciente e na alfabetização em saúde.
O efeito de minimização de custos da intervenção é calculado de duas maneiras. A comparação entre os grupos em relação aos custos unitários da endoscopia será feita por meio de uma análise de custo por visita. O efeito macroeconômico da ausência de doença também é avaliado, pois os pacientes do grupo intervenção precisarão de menos visitas hospitalares. Para tanto, são avaliados vários itens: status sócio-econômico, status de trabalho e duração da ausência de doença, utilizando um questionário de custo iProductivity adaptado11.
Os pacientes que antecipam procedimentos médicos invasivos muitas vezes experimentam ansiedade que podem exceder seus mecanismos de enfrentamento. A ansiedade é avaliada em T0 e T1 com o inventário de ansiedade traço-estado (STAI)12. O STAI é um instrumento de autorrelato de 20 itens amplamente utilizado com escores variando de 20 (ausência de ansiedade) a 80 (alta ansiedade). A satisfação do paciente é pontuada usando duas medidas diferentes. A experiência do paciente impacta o comportamento futuro e, portanto, a "vontade de retornar" é avaliada em T3, variando de 1 (extremamente não disposta a retornar) a 10 (extremamente dispostos a retornar). Além disso, o net promoter Score (NPS) é utilizado na pergunta "recomendaria esta unidade de endoscopia aos seus pares?". Os escores do paciente variam de 1 (não é provável) a 10 (extremamente provável). O NPS será avaliado em T0 e T3 e é calculado como% promotores (escores 9-10)-% detratores (escores 1-6)13. Para avaliar a compreensão do paciente da informação nos pacientes de CBE é pedido para reproduzir elementos da instrução. A rechamada de informações do paciente é avaliada em T1 (antes da colonoscopia), utilizando-se um teste de 10 itens, com perguntas a serem respondidas com "Sim" ou "não". O efeito da educação do paciente na colonoscopia é influenciado pela capacidade do paciente de compreender a informação médica. A escala de alfabetização em saúde holandesa de 14 itens é utilizada para avaliar este item, dividido em 3 subescalas, no T014. Um novo questionário de 21 itens é adicionado como medida para a alfabetização em saúde em e15. Isso contém perguntas sobre a habilidade e experiência dos pacientes no manuseio de informações médicas on-line. Os pacientes são confrontados com opções todos os dias que podem ter implicações importantes para a sua saúde. Administrar eficazmente suas escolhas exige o conhecimento, a habilidade, e a confiança. Para tanto, esses elementos foram mapeados na escala de medida de ativação do paciente T0 13-Item (PAM-13)16. O estado de saúde atual dos pacientes é avaliado com o estudo de desfechos médicos 36-pesquisa de saúde de item (RAND-36) em T017.
Análise estatística
Para comparar estatisticamente os dois grupos no desfecho primário, é utilizado o risco relativo para um cólon inadequadamente preparado, definido como BBPS < 6. Na literatura, uma taxa de sucesso de 90% (para um cólon adequadamente preparado) é comum, com uma margem de não-inferioridade de 10% como a diferença máxima clinicamente aceitável. O cálculo do poder de não-inferioridade resultou em 180 pacientes por grupo, 360 pacientes no total. Isso é necessário para excluir uma diferença em favor do grupo padrão de mais de 10%. Com uma margem de ± 60% de perda de pacientes antes de completar o protocolo, com base em pesquisas anteriores, o número alvo de pacientes a serem aproximados é fixado em 1.000. Além das análises de não-inferioridade, serão realizadas análises de superioridade para investigar os efeitos sobre as medidas secundárias de desfecho.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
O estudo é autorizado pela Diretoria de ética de revisão do centro médico da Universidade Radboud (#2015-1742). A aprovação subsequente dos conselhos executivos de cada um dos institutos participantes é obtida (registo experimental: registo experimental neerlandês, ntr 5475).
1. inscrever pacientes no ensaio/randomização
- Abordar todos os pacientes encaminhados por clínicos gerais, cirurgiões ou especialistas em medicina interna para colonoscopia, para alcançar uma amostra diversificada.
- Entre em contato com todos os pacientes elegíveis para inclusão pelo assistente de clínica ambulatorial por chamada telefônica ou contato presencial com o paciente de forma conduzida pelo protocolo (descrito abaixo).
- Diga o seguinte: bom dia/tarde, você está falando com o departamento de gastroenterologia do centro experimental. Você foi encaminhado para colonoscopia, correto? Temos que informá-lo antes do exame. Você tem um computador/tablet/telefone inteligente com acesso à Internet? (Se não, você tem um par que faz?) Temos a possibilidade de lhe dar as informações usando um aplicativo baseado na Internet. Isso está sujeito à nossa pesquisa científica, comparando o novo método a uma visita tradicional da clínica ambulatorial. Se você cooperar neste julgamento, você terá que responder a vários questionários no processo. Também utilizamos informações do seu prontuário. Se você concordar, nós vamos randomizar o método de educação; aconselhamento digital ou enfermeiro. Se não, a razão para declinando é anotada. As respostas negativas são categorizadas em razões para recusar a participação. Se sim, posso ter o seu endereço de e-mail?
- Randomize pacientes para o grupo de intervenção ou controle por centro após a obtenção de permissão.
Observação: isso está vinculado ao convite que é enviado; os pacientes são solicitados para seus endereços de e-mail, ligados ao seu número de identificação do paciente. O script HTML automatizado então decide aleatoriamente qual convite está sendo enviado (visita de enfermeira ou educação baseada em computador). O resultado é visível para o assistente. - Certifique-se de que o paciente lê o e-mail enviado automaticamente com instruções sobre mais informações sobre o julgamento. Aqui, o consentimento informado digital para a participação experimental é obtido.
2. questionário de base
- Sujeitar o paciente ao grupo de intervenção ou controle após a randomização. Certifique-se de que o paciente Complete o primeiro questionário, contendo as características basais, várias ferramentas validadas, como o RAND-36, PAM-13, e-Health alfabetização Scale e o STAI.
3. braço de intervenção: o paciente é preparado com educação baseada em computador
- Certifique-se de que o paciente recebe o CBE interativo via e-mail.
Observação: as práticas recomendadas atuais são implementadas no design, incluindo o uso de linguagem simples, boa acessibilidade e interação obrigatória para envolver os usuários7. O CBE usado é uma plataforma baseada na Web, imitando a jornada do paciente com vídeo específico guiado por narração, apoiado por fotos, animação tridimensional e textos instrutivo. - Realize um vídeo dedicado e uma sessão fotográfica específica para cada unidade de endoscopia separada no ensaio seguindo um roteiro uniforme. (Figura 1, o CBE usado em um dos sites de avaliação é acessível via https://Trials.medify.eu/CBE-colonoscopy). Divida o vídeo em clipes curtos, com uma duração máxima de 45 segundos. Implemente um clique do mouse obrigatório após cada item para verificar a interação no CBE. Assegure-se de que a ferramenta contenha todos os elementos obrigatórios para o consentimento informado, como riscos, benefícios e alternativas para a colonoscopia.
- Tenha o paciente completo o CBE.
Nota: as seguintes etapas (sob a aba 3,3) são obrigatórias para que o paciente siga no CBE.- Clique no link no e-mail: https://trials.medify.eu/cbe-colonoscopy.
- Entrar no menu principal do CBE. Primeiro, leia o pop-up com instruções de como usar o CBE.
- Clique na guia explicação do procedimento de colonoscopia.
- Leia o texto no slide (1/21): como você se prepara para o exame? Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduzir o vídeo no slide (2/21): pouco antes do exame. A narração do vídeo vai dizer: "bem-vindo ao hospital, onde o exame de seu intestino grosso terá lugar. É importante que você está aqui 30 minutos antes do exame é devido ao início. Você check-in na recepção do centro de endoscopia e sentar-se na sala de espera. Um funcionário do departamento irá buscá-lo na sala de espera. O número de telefone de sua pessoa de contato é anotado para deixá-los saber quando você pode ser recolhido outra vez. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduzir o vídeo no slide (3/21): preparação para o exame. A narração do vídeo dirá: "na sala de preparação, você terá uma discussão de ingestão com uma enfermeira com a ajuda da vaca (computador sobre rodas). Seu nome e data de nascimento são verificados e sua informação médica verificada. Você receberá uma faixa de pulso com sua informação paciente nele. Em seguida, uma agulha IV é inserida no seu braço. O analgésico e, se for o caso, o sedativo será administrado através desta agulha IV. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduzir o vídeo no slide (4/21): preparação para o exame. A narração do vídeo dirá: "a enfermeira irá pedir-lhe para tirar suas calças/saia/vestido e cueca. Você pode colocar seus pertences debaixo da cama. Deita-te na cama. Você está agora pronto para ser levado para a sala de endoscopia. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduza o vídeo no slide (5/21): o endoscópio. A narração do vídeo dirá: "o tubo com o qual vamos realizar o exame é chamado de endoscópio. É primeiramente limpado completamente e mantido em um armário limpo especial. O endoscópio limpo é alimentado em uma caixa, cuja tampa é fechada com uma gravata de cabo. De acordo com os requisitos, o endoscópio é sempre verificado antes do início do exame. ". Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduzir o vídeo no slide (6/21): reunião do médico. A narração do vídeo dirá: "em conexão com o sedativo, é importante monitorar sua pressão arterial, frequência cardíaca e a saturação de oxigênio em seu sangue. Você terá um pequeno clipe em seu dedo e um medidor de pressão arterial em seu braço. Então você vai conhecer o gastroenterologista ou gastroenterologista residente que irá realizar a endoscopia. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduza o vídeo no slide (7/21): procedimento de tempo limite. A narração do vídeo dirá: "antes que o procedimento comece realmente, um procedimento do tempo para fora ocorre. O médico e enfermeiro vai passar por uma lista de perguntas de controle com você. Você também pode fazer perguntas neste momento. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduza o vídeo no slide (8/21): sedativo. A narração do vídeo dirá: "para aliviar a dor, você receberá um remédio para aliviar a dor, às vezes em combinação com um sedativo, administrado através da agulha IV. Você vai ficar um pouco sonolento, que irá ajudá-lo a relaxar e fazer o exame mais fácil para você. Isto não é um anestésico. Pode fazer com que você seja um pouco esquecido para o resto do dia. Devido à medicação administrada, é importante que você não dirija um veículo ou beba álcool por vinte e quatro horas após o exame. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Leia o texto no slide (9/21): localização dos intestinos. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Olhe para a animação 3D automatizada em segundo plano, centrando o intestino. Arraste para girar a imagem 3D. Leia o texto no slide (10/21): intestino delgado. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Arraste para girar a imagem 3D. Leia o texto no slide (11/21): intestino grosso. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Arraste para girar a imagem 3D. Leia o texto no slide (12/21): continuação do exame de intestino grosso. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Olhe para a animação 3D automatizada em segundo plano, centrando o ânus. Leia o texto no slide (13/21): exame alternativo. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Olhe para a animação 3D automatizada em segundo plano, entrando no cólon. Reproduzir o vídeo no slide (14/21): infusão de ar. A narração do vídeo dirá: "o exame geralmente demora meia hora. Você deita no seu lado esquerdo e as luzes ficam esmaecidas durante o exame. O endoscópio é introduzido com cuidado. Então o ar, ou realmente gás de dióxido de carbono, é fundido no intestino. O endoscópio é empurrado para a frente até o final do intestino grosso. Durante a retirada do endoscópio, a parede intestinal é inspecionada minuciosamente. O médico pode remover pequenos pedaços de tecido intestinal ou pólipos. Pode ser necessário que você mude sua posição durante o exame. A enfermeira pode ocasionalmente pressionar em seu estômago para impedir que o endoscópio deslize fora do lugar. A fim de garantir que seu intestino cãibras tão pouco quanto possível, uma medicação é muitas vezes dada para relaxar o intestino. Isso pode fazer com que você tenha uma boca seca e seu coração pode bater mais rápido. Após o exame, nós coloc o endoscópio usado para trás na caixa e é coberto com uma tampa antes que o espaço seja tomado afastado à desinfecção.. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Leia o texto no slide (15/21): técnica de exame. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Olhe para a animação 3D automatizada em segundo plano, centrando um pólipo. Reproduzir o vídeo no slide (16/21): removendo o pólipo. A narração do vídeo dirá: "aqui você vê a remoção de um pólipo do intestino grosso. Isso também é chamado de polipectomia. O médico irá primeiro inspecionar o pólipo. Um pólipo é geralmente entre 5 e 15 milímetros de diâmetro. Então o doutor colocará uma corda em volta da base do pólipo. Isto está apertado. Usando o laço, a base do pólipo é continuamente aquecida, que cauteriza a base. O pólipo é mantido para posterior exame. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduzir o vídeo no slide (17/21): após o exame. A narração do vídeo vai dizer: "após o exame, vamos levá-lo de volta para a sala de recuperação. Você será reconectado ao equipamento de monitoramento. A enfermeira manterá um olho nisto e verificará regularmente em como você está fazendo. Durante este período, a pressão sanguínea, a dor e a perda de sangue possível são monitoradas. Você pode ter alguma dor abdominal após o procedimento, ou seja, cãibras, devido ao gás de dióxido de carbono que foi fundido em seu intestino grosso durante o exame. É importante liberar o gás que você sente e não mantê-lo dentro Quando você está acordado o suficiente, você será dado algo para comer e beber. A agulha IV será removida. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Reproduzir o vídeo no slide (18/21): relatório de exame e nomeação de acompanhamento. A narração do vídeo dirá: "quando você tiver recuperado significativamente, seu acompanhante será notificado de que você pode ser pego. Você pode se vestir. Quando você sair, você receberá uma carta do médico com os resultados preliminares do exame e números de telefone que você pode chamar se você sentir alguma complicação após o procedimento. O médico de referência ou um enfermeiro de sua cirurgia lhe dará os resultados definitivos do exame e os resultados da biópsia tecidual. " Depois de terminar, clique em Avançar.
- Leia o texto no slide (19/21): tenha uma boa viagem. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Leia o texto no slide (20/21): riscos do exame. Depois de terminar, clique em Avançar.
- Preencha o questionário sobre história médica e uso de medicação no slide (21/21): questionário & consentimento informado. Depois de terminar, clique em Enviar.
Nota: Este módulo serve como uma avaliação de risco pré-sedação. Verifica o consentimento informado. Após a aprovação final pelo paciente, as informações são enviadas via e-mail para a unidade de endoscopia. - Estale sobre a preparação da aba para a colonoscopia que é feita agora disponível. Siga os passos e Leia todas as informações sobre o uso dos laxantes da mesma forma Stepwise.
- Clique na guia rota para o departamento para o encaminhamento para a unidade de endoscopia.
- Para o enfermeiro endoscópico treinado: avaliar as informações recebidas enviadas pelo paciente. Use o protocolo automatizado pelo qual as ações estão relacionadas às respostas fornecidas pelos pacientes.
Nota: este sistema automaticamente rótulos respostas com "verde" (nenhuma ação), "laranja" (ação pode ser necessária) e "vermelho" (ação é necessária). Quando em dúvida, a avaliação de risco será realizada por um consultor gastroenterologista.
4. braço de controle: o paciente está visitando o ambulatório
- Agendar uma visita para o paciente no ambulatório para instrução por uma enfermeira treinada. Siga o procedimento de funcionamento padrão durante o aconselhamento.
Nota: isso fornece informações sobre como usar os purgativos, instruções dietéticas, efeitos de sedação com benzodiazepinas e assuntos práticos relevantes. Finalmente, a enfermeira duplo-cheques assinado consentimento informado e informações de arquivos sobre a história médica.
5. dia da colonoscopia
- Programe o paciente aproximadamente 2-8 semanas da linha de base para a colonoscopia. Peça ao paciente que preencha o questionário, contendo o teste de conhecimento de 10 itens, o STAI e as medidas de satisfação do paciente antes da colonoscopia (T1).
- Marcar a limpeza intestinal durante a colonoscopia (T2) on-line e no laudo endoscópico; também preenchem os diversos itens relevantes em relação à colonoscopia aqui (indicação, tipo de sedação e analgésico, classificação ASA).
- Peça ao paciente que preencha o questionário pós-colonoscopia, contendo medidas de satisfação do paciente (T3), pouco antes da alta.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
O estudo piloto mencionado anteriormente comparou a instrução da enfermeira ao CAI utilizando a mesma ferramenta interativa utilizada neste protocolo8. Como os objetivos deste estudo foram comparáveis aos desfechos utilizados neste protocolo, uma breve explicação dos resultados do piloto são fornecidas aqui com mais detalhes. Ver também tabela 28.
Neste estudo piloto foram inscritos 385 pacientes. O grupo CAI continha 188 indivíduos. O grupo controle que recebeu aconselhamento de enfermeiros teve 197 pacientes. As características basais foram distribuídas uniformemente entre o CAI e o aconselhamento de enfermagem. Não foram encontradas diferenças significativas comparando-se os grupos nos escores de preparo intestinal, utilizando duas escalas diferentes. Na análise do BBPS, os escores do grupo CAI foram adequados: 6,54 ± 1,69 vs. 6,42 ± 1,62. Na escala de preparação intestinal de Ottawa, os escores foram 6, 7 ± 2,53 vs. 5,80 ± 2,90 respectivamente. Nas medidas secundárias, o conforto do paciente inquirido foi significativamente maior no grupo CAI pouco antes da colonoscopia. Utilizou-se a escala Likert de cinco pontos, variando de 1 (baixo) a 5 (alta). Os resultados foram 4,29, ± 0,62 no grupo CAI vs. 4,42, ± 0,68 no grupo de aconselhamento de enfermeiros. Como essa classificação foi maior diretamente após o aconselhamento de enfermeiros, há influência do fator humano para o contato pessoal e oferecendo suporte emocional. A ansiedade e os escores de rechamada de informações não mostraram diferença estatística (ver tabela 38).
Figura 1. Uma visão geral da educação baseada em computador antes da colonoscopia utilizada neste ensaio, ilustrando todos os passos na jornada dos pacientes. A tela inferior direita retrata o questionário para avaliação de risco pré-sedação e consentimento informado por escrito. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. Fluxograma experimental com pontos de tempo por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Critérios de inclusão | Critérios de exclusão |
| Idade adulta | Analfabetismo para os holandeses |
| Encaminhamento para colonoscopia completa exigindo preparo intestinal | Desvantagens audiovisuais |
| Capaz de fornecer o consentimento informado | Deficiências mentais |
| Não querendo participar | |
| Sem acesso à Internet (ou parentes com acesso à Internet) |
Tabela 1. Critérios de exclusão e
| Aconselhamento de enfermeira | Instrução assistida por computador | Enfermeira versus instrução assistida por computador (São Luiz) | |
| (n,% taxa de pontuação) | (n,% taxa de pontuação) | ||
| Pontuação de conforto após Consult/CAI (T1) (1 = muito baixo, 5 = muito alto) |
Média 4,54, ± 0,56 | Média 4,17, ± 0,51 | p = 0, 0 |
| (n = 193, 98,0%) | (n = 188, 100%) | ||
| Escore de conforto antes da endoscopia (T2) (1 = muito baixo, 5 = muito alto) |
Média 4,29, ± 0,62 | Média 4,42, ± 0,68 | p = 0, 39 |
| (n = 162, 82,2%) | (n = 124, 66,0%) | ||
| Escore de conforto após endoscopia (T3) (1 = muito baixo, 5 = muito alto) |
Média 4,16, ± 0,93 | Média 4,28, ± 0,84 | P = 0,322 |
| (n = 150, 76,1%) | (n = 117, 62,2%) | ||
| Escore de ansiedade após consulta/CAI (T1) (5 = muito baixo, 1 = muito alto) |
Média 3,16, ± 1,30 | Média 2,92, ± 1,22 | p = 0, 71 |
| (n = 193, 98,0%) | (n = 188, 100%) | ||
| Escore de ansiedade antes da endoscopia (T2) (5 = muito baixo, 1 = muito alto) |
Média 2,80, ± 1,32 (n = 162, 82,2%) | Média 2,90, ± 1,27 (n = 124, 66,0%) | p = 0,451 |
| (n = 162, 82,2%) | (n = 124, 66,0%) | ||
| Conhecimento e compreensão 10 Pontuação do teste do item antes da endoscopia | Média 7, 8, ± 1,17 (n = 164, 83,2%) | Média 7,31, ± 1,11 (n = 127, 67,6%) | p = 0,112 |
| (n = 164, 83,2%) | (n = 127, 67,6%) |
Tabela 2. Escores de preparação intestinal em nosso estudo piloto anterior8
| Aconselhamento de enfermeira | Instrução assistida por computador | Enfermeira versus instrução assistida por computador (São Luiz) | |
| (n,% taxa de pontuação) | (n,% taxa de pontuação) | ||
| Escala de preparação intestinal de Ottawa (média, DP) | 6, 7, ± 2,53 | 5,80, ± 2,90 | p = 0,418 |
| (n = 115, 58,4%) | (n = 87, 46,3%) | ||
| Escala da preparação do intestino de Boston (média, DP) | 6,54, ± 1,69 | 6,42, ± 1,62 | p = 0,576 |
| (n = 129, 65,5%) | (n = 88, 46,8%) |
Tabela 3. Resultados secundários em nosso estudo piloto anterior8
Vídeo suplementar: Um vídeo instrutivo sobre como a educação baseada em computador é implementada na unidade de endoscopia pode ser encontrada aqui: https://vimeo.com/141342029
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
O estudo de aconselhamento e-paciente (e-PACO) tem como objetivo estudar a utilidade, a praticidade e a utilidade percebida pelo paciente da educação baseada em computador (CBE), em comparação com o aconselhamento convencional da enfermeira. Neste manuscrito o CBE é demonstrado em conjunto com a metodologia utilizada para avaliar as hipóteses.
Estabelece-se que a colonoscopia da alta qualidade é o padrão dourado para a prevenção do cancro colorretal. A preparação intestinal inadequada está relacionada à falta de neoplasia e aumenta a necessidade de repetição de exames com aumento de custos e desconforto cumulativo para os pacientes18,19,20. A limpeza da preparação do cólon ou intestino é a principal medida de qualidade e, portanto, usado como medida de desfecho primário. Estudos que focalizam a educação do paciente antes da colonoscopia têm resultados significativamente melhores na limpeza intestinal para sua intervenção (cartoons, chamadas de lembrete dia-antes-colonoscopia e aconselhamento de enfermeiros)21,22 ,23. No entanto, alguns desses ensaios são derivados de populações não-ocidentais, de modo que as diferenças culturais podem dificultar a generalização desses achados na população ocidental.
O estudo piloto não encontrou diferenças significativas, portanto, optou-se por um desenho não-inferioridade. Se esta intervenção revelar-se não-inferior, as vantagens operacionais do aconselhamento em casa (reduzindo os custos de pessoal e de instalação) ainda superam o investimento para as unidades de endoscopia. Pode haver ganho potencial nas medidas de desfecho relacionadas ao paciente, como ansiedade e satisfação. Para fins de generalização é de grande importância adquirir uma grande amostra heterogênea que é representativa para todos os pacientes em uma unidade de endoscopia (Ocidental). Ao utilizar quatro unidades de endoscopia em várias províncias Holandesas (com sede em hospitais rurais, urbanos e acadêmicos), o objetivo é otimizar a diversidade.
Possíveis influências educando os pacientes são a alfabetização em saúde, o nível educacional e o tempo entre a educação e o procedimento. Quando a intervenção foi projetada, a perspectiva dos painéis de pacientes, enfermeiros e médicos foram todos incorporados. As lições aprendidas em outras práticas recomendadas, como visualização em 3D, foram implementadas. Isso leva em conta a possibilidade de variação nos estilos de aprendizagem entre os indivíduos e aumenta o potencial de aquisição e retenção de conhecimento. O uso da voz-sobre no adjunction ao vídeo acomoda pacientes com baixos níveis do Literacy. Da perspectiva do usuário idoso, as características de programa facilmente acessíveis são adicionadas, tais como fontes opcionalmente ampliadas e utilizando a tela de toque. O acesso ilimitado à informação é garantido embora um link Web-based reusável, assim que os pacientes são permitidos ver seu CBE demanda. Finalmente, as barreiras linguísticas são facilmente superadas com a disponibilidade no menu para escolher o idioma.
O duplo controle das informações derivadas do questionário também reforça os pacientes a importantes construtos de informações fornecidas anteriormente. Embora guiado por transições lógicas na visualização de primeira vez, o controle de usuário sobre a seqüência do programa para aprendizado repetido é permitido. Antes da implementação, houve uma análise cuidadosa realizada para fornecer uma integração perfeita do CBE no processo atual da unidade de endoscopia.
Um ensaio multicêntrico no cenário da vida real tem barreiras para A inclusão. Para os questionários clinicamente reunidos os momentos habituais de contato foram escolhidos para entregar questionários pela equipe operacional da unidade de endoscopia. Questionários ausentes podem ser o resultado. No entanto, este ensaio visa recolher todas as informações relevantes em todos os pontos de tempo.
Os pacientes são elegíveis para o julgamento e podem operar o CBE mesmo com habilidades computacionais muito básicas. Mas na categoria de alfabetização mais baixa, não é possível testar as hipóteses. A partir disso, é importante manter a possibilidade de formação de pacientes presenciais na rota para o conjunto de endoscopia para este grupo.
Como o futuro proporcionará mais desafios na educação do paciente, mais pesquisas neste campo são importantes. O método apresentado é adequado para avaliar o uso de CBE em outros procedimentos endoscópicos, bem como em outros departamentos.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
O julgamento E-PACO é um julgamento iniciado pelo investigador. Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
O financiamento é apoiado pela ZonMW (organização neerlandesa de investigação e desenvolvimento da saúde) através de uma subvenção no programa "Actieplan eHealth", projecto número 430000016. Medify (produtor do software) não teve nenhum papel no financiamento deste julgamento, nem na concepção e condução do estudo ou na escrita e submissão do manuscrito.
Acknowledgments
Os autores agradecem ao Dr. Wietske kievit por seu apoio metodológico e comentários sobre o manuscrito.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computer Based Education | Medify BV | n/a | Computer Based Education tool for patient instruction prior to colonoscopy |
| Computer / tablet | Any | A computer or tablet should be used to complete the e-learning and fill out the questionnaires | |
| Medify Content Management System | Medify BV | n/a | A content management system to process the e-learning content |
References
- Zauber, A. G., et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. New England Journal of Medicine. 366 (8), 687-696 (2012).
- Chang, C. W., et al. Meta-analysis: The effect of patient education on bowel preparation for colonoscopy. Endoscopy Internation Open. 3 (6), E646-E652 (2015).
- Yee, R., Manoharan, S., Hall, C., Hayashi, A. Optimizing bowel preparation for colonoscopy: what are the predictors of an inadequate preparation. American Journal of Surgery. 209 (5), 787-792 (2015).
- Abuksis, G., et al. A patient education program is cost-effective for preventing failure of endoscopic procedures in a gastroenterology department. American Journal of Gastroenterology. 96 (6), 1786-1790 (2001).
- Denberg, T. D., et al. Effect of a mailed brochure on appointment-keeping for screening colonoscopy: a randomized trial. Annals of Internal Medicine. 145 (12), 895-900 (2006).
- Morcom, J., Dunn, S. V., Luxford, Y. Establishing an Australian nurse practitioner-led colorectal cancer screening clinic. Gastroenterology Nursing. 28 (1), 33-42 (2005).
- Fox, M. P. A systematic review of the literature reporting on studies that examined the impact of interactive, computer-based patient education programs. Patient Education and Counseling. 77 (1), 6-13 (2009).
- Veldhuijzen, G., et al. Computer-assisted instruction before colonoscopy is as effective as nurse counseling, a clinical pilot trial. Endoscopy International Open. 5 (8), E792-E797 (2017).
- Mittal, S. The Boston bowel preparation scale: reliable not only for colonoscopy-oriented research but clinical practice also. Gastrointestinal Endoscopy. 71 (1), 221 (2010).
- Lai, E. J., Calderwood, A. H., Doros, G., Fix, O. K., Jacobson, B. C. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointestinal Endoscopy. 69, 620-625 (2009).
- Bouwmans, C., et al. The iMTA Productivity Cost Questionnaire: A Standardized Instrument for Measuring and Valuing Health-Related Productivity Losses. Value in Health. 18 (6), 753-758 (2015).
- Spielberger, C. D. Manual for the State‐Trait anxiety inventory (form Y). , Consulting Psychologists Press. Plato Alto, CA. (1987).
- Krol, M. W., de Boer, D., Delnoij, D. M., Rademakers, J. J. The Net Promoter Score - an asset to patient experience surveys? Health Expectactions. 18 (6), 3099-3109 (2015).
- van der Vaart, R., et al. Validation of the Dutch functional, communicative and critical health literacy scales. Patient Education and Counseling. 89 (1), 82-88 (2012).
- van der Vaart, R., Drossaert, C. Development of the Digital Health Literacy Instrument: Measuring a Broad Spectrum of Health 1.0 and Health 2.0 Skills. Journal of Medical Internet Research. 19 (1), e27 (2017).
- Rademakers, J., Nijman, J., van der Hoek, L., Heijmans, M., Rijken, M. Measuring patient activation in The Netherlands: translation and validation of the American short form Patient Activation Measure (PAM13). Biomed Central Public Health. 12, 577 (2012).
- Ware, J. E. Jr
- Rex, D. K., Imperiale, T. F., Latinovich, D. R., Bratcher, L. L. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. American Journal of Gastroenterology. 97 (7), 1696-1700 (2002).
- Rosenfeld, G., et al. The impact of patient education on the quality of inpatient bowel preparation for colonoscopy. Canadian Journal of Gastroenterology. 24 (9), 543-546 (2010).
- Clark, B. T., Rustagi, T., Laine, L. What level of bowel prep quality requires early repeat colonoscopy: systematic review and meta-analysis of the impact of preparation quality on adenoma detection rate. American Journal of Gastroenterology. 109 (11), quiz 1724 1714-1723 (2014).
- Liu, X., et al. Telephone-based re-education on the day before colonoscopy improves the quality of bowel preparation and the polyp detection rate: a prospective, colonoscopist-blinded, randomised, controlled study. Gut. 63 (1), 125-130 (2014).
- Tae, J. W., et al. Impact of patient education with cartoon visual aids on the quality of bowel preparation for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 804-811 (2012).
- Prakash, S. R., et al. Improving the quality of colonoscopy bowel preparation using an educational video. Canadian Journal of Gastroenteroly. 27 (12), 696-700 (2013).
