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Methodenartikel

Synergizing Antegrade Endoskopisch mit Überbrückung Vene Harvesting zur Verbesserung der großen Saphenous Vein Graft Qualität aus dem Unterschenkel

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DOI:

10.3791/59009

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19. November 2019

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1Department of Cardiac Surgery, Heart Center Rostock, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 2Institute of Pathology, Rostock University Medical Center, University of Rostock, 3Department of Cardiothoracic Surgery, Faculty of Health Science, University of the Free State

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Präsentiert wird hier ein Protokoll zur antegrade endoskopischen Venenernte aus dem Unterschenkel, die sicher in der routinemäßigen koronaren Bypass-Transplantation eingeführt werden kann. Venentransplantate bieten eine ausgezeichnete Transplantatqualität nach diesem standardisierten Protokoll mit Positionierung der Beine, minimalinvasivem Zugang zur Vene und antegrade endoskopische Venenernte.

Zusammenfassung

Antegrade endoskopische Ernte von Autotransplantaten für Bypass-Transplantation kann eine optimale Strategie sein, um hervorragende Transplantatqualität und reduzierte postoperative Wundkomplikationen anzugehen. Dieses standardisierte Protokoll zur antegrakleinen endoskopischen Venenernte (EVH) aus dem Unterschenkel hat das Potenzial, in die routinemäßige koronare Bypass-Transplantation (CABG) eingeführt zu werden. Patienten, die sich einer CABG-Operation unterziehen, werden auf einem OP-Tisch mit zwei zusätzlichen Schaumstoffrollen unterhalb der verlängerten Beine positioniert, was antegrade EVH vom Unterschenkel aus ermöglicht. Nach einem minimalinvasiven chirurgischen Zugang durch eine Überbrückungsader-Erntetechnik wird ein endoskopischer optischer Dissektor antegrade in die Wunde eingeführt. Die Hauptgefäß- und Seitenzweige werden unter kontinuierlicher optischer Kontrolle des Venenqualitätsstatus und des Arbeitskanals seziert. Danach wird ein endoskopischer optischer Retraktor mit einer internen bipolaren Elektrokoagulationsvorrichtung eingesetzt, um eine präzise, sichere und gewebeschützende Unterbrechung der Seitenzweige zu gewährleisten. Nach der Freisetzung der Vene wird das Gefäß an den proximalen und distalen Enden unter optischer Kontrolle abgeschnitten, aus der Wunde geborgen, dann konlatiert und mit heparinisierter Saline gespült. Schließlich sind alle Seitenzweige des Venentransplantats doppelt abgeschnitten. Die Gefäßhistologie wird in einer randomisierten Auswahl von Venenproben analysiert. Nach Anwendung dieses standardisierten EVH-Protokolls zeigte sich die Lernkurve steil, und die Transplantatqualität reichte in jedem Fall für die koronare Bypass-Transplantation aus. Es gab keine Umstellung auf chirurgische Ernte und geringe Risiken für Gewebeschäden und Blutungen. Beinpositionierung und Synergisierung Von EVH mit Überbrückungsaderernte verbesserten den Verfahrenserfolg und die Qualität der Venentransplantation. In unseren Händen war antegrade EVH aus dem Unterschenkel machbar, was eine einfache Transplantatsektion sowie eine ausreichende makroskopische und mikroskopische Transplantatqualität mit erhaltener Endothelintegrität demonstrierte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die eingeführte Technik sicher ist, eine hervorragende Venenautograft-Qualität zeigt und die Machbarkeit für wahl- und dringend isolierte CABG- und kombinierte CABG-Szenarien veranschaulicht.

Einleitung

Offene atraumatische "Low-Touch"- und "No-Touch"-Techniken wurden im Laufe der Jahre für die Ernte von saphänousven venen in der koronaren Bypass-Transplantation (CABG) oder peripheren Bypass-Transplantation entwickelt, wodurch Transplantate mit ausgezeichneter endothelialer Integrität und langfristiger Durchgängigkeit entstehen. Jedoch, Wundkomplikationen bleiben ein großes Problem bei der Verwendung der offenen Technik, vor allem bei adipösen, diabetischen, und chronischen venösen Insuffizienz Patienten1,2,3,4. Es stellt sich die Frage, wie Ärzte die saphänousvenische Vene mit optimaler Transplantatqualität und reduziertem Risiko für Wundkomplikationen ernten können. Die Endoskopische Venenernte (EVH)-Techniken haben sich als kostengünstig erwiesen, und klinische Ergebnisparameter sind mit der offenen Technik vergleichbar. Strategien zum Schutz der endotheliale Integrität, der histologischen Struktur und der physiologischen Funktion von Venentransplantaten während eVH werden jedoch sehr geschätzt, um eine optimale Transplantatqualität zu erhalten2. Jüngste Studien haben eine überlegene Transplantatdurchgängigkeit nach offener Ernte im Vergleich zu endoskopischen Techniken5vorgestellt. Es hat sich auch gezeigt, dass Überbrückungsvenerntetechniken die Venenqualität direkt verbessern können6. Daher wird vermutet, dass die Venentransplantaternte durch synergierende Antegrade EVH mit minimalinvasiver Überbrückungsaderernte, spezifischer Beinpositionierung und Venenisolierung in einem spannungslosen Arbeitskanal vorangebracht werden kann.

Bis heute haben herkömmliche EVH-Techniken zur Ernte großer saphänousven. antegrade Ansätze für den Oberschenkel und retrograde Ansätze für den Unterschenkel verwendet. Wir haben jedoch Einschränkungen dieser Techniken erlebt und bedenken die Qualität der Transplantate. Die große saphenous Vene aus knie und oberes Bein haben häufig zahlreiche Seitenzweige und gelegentlich gezeigten erweiterten Gefäßdurchmesser offenbart, was zu einer beeinträchtigungen Gefäßqualität und Missmatching von Leitungs- und Zielgefäßen führt, die sich negativ auf die langfristige Transplantatdurchgängigkeit nach CABG und revaskularisationsrate7,8,9,10,11auswirken können. Nach unserer Erfahrung hat der retrograde EVH-Ansatz für den Unterschenkel wiederholt zu einer längeren Blutstase im Inneren des Gefäßes (mit erhöhtem intravenösen Blutdruck aufgrund geschlossener Venenklappen), erhöhter mechanischer Belastung des Gewebes, Blutungen, Thrombusformationen, Transplantatschäden und beeinträchtigter Transplantatqualität geführt. Folglich wurde dieses standardisierte Protokoll für den sicheren Antegrade EVH aus dem Unterschenkel entwickelt und kombiniert die Überbrückungsader-Erntetechnik für minimalinvasive Zugangsstelle mit antegrade EVH in einem spannungslosen Arbeitskanal für ausreichende Venentransplantatqualität.

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Protokoll

Die Studie entspricht der Erklärung von Helsinki. Das Protokoll folgt den Richtlinien einer unabhängigen institutionellen Ethikkommission, und menschliche Biomaterialien wurden nach schriftlicher schriftlicher Zustimmung eingeholt (Genehmigung der Ethikkommission: A 2018-0037).

1. Positionierung der Beine

HINWEIS: Zu den Kriterien für die Patientenintegration gehörten eine Geschichte der koronaren Herzkrankheit mit wahl-/dringender Indikation für die CABG-Operation und die Notwendigkeit, mindestens ein venöses Bypasstransplantat für eine vollständige Revaskularisation zu ernten. Patienten mit schwächenden chronischen Erkrankungen, Notoperationen, Status nach tiefer Venenthrombose und aktivem nassem Gangrän wurden ausgeschlossen. Prä- und postoperative Verfahren waren vergleichbar mit zuvor beschriebenen klinischen Studien12,13. 28 Patienten, die sich CABG unterziehen, wurden nach schriftlicher schriftlicher Zustimmung für die antegrade endoskopische Gefäßernte von 30 großen saphenous Venen aus dem Unterschenkel eingeschlossen. Ein Herzchirurg zertifiziert und erfahren mit der Technik (>200 Fälle) für das Oberschenkel führte die antegrade EVH der großen saphenous Venen aus dem Unterschenkel.

  1. Organisation des Operationstheaters
    1. Vor der Operation, stellen Sie die Rückenhaltung des anästhesierten Patienten auf dem Operationstisch nach institutionellen Standardverfahren für CABG-Chirurgie sicher.
    2. Legen Sie den Venenernter auf die rechte Seite des Patienten. Stellen Sie das chirurgische Team und die Instrumentaleinrichtung für die Herzchirurgie auf der linken Seite des Patienten. Platzieren Sie die Instrumentaleinrichtung für EVH am Ende der Tabelle (Abbildung 1, Abbildung 2; siehe Materialtabelle).
  2. Spezifische Positionierung der Beine
    1. Legen Sie zwei Schaumstoffrollen (Länge: 60 cm, Durchmesser: 12 cm) unter die verlängerten Beine. Legen Sie eine halbzylindrische Schaumstoffwalze knapp über dem Knie, um überdehnte Knie und häufige peroneale Nervenläsionen zu vermeiden. Legen Sie dann eine weitere volle zylindrische Schaumstoffwalze unter die Achillessehne für die angehobene und nach außen gedrehte Fußposition(Abbildung 1A-D).

2. Minimalinvasiver chirurgischer Zugang zum Venentransplantat

  1. Access-Site
    1. Verwenden Sie institutionelle Standarddesinfektionsverfahren mit Octenidindihydrochlorid gefolgt von einer standardsterilen Abdeckung für aseptische chirurgische Bedingungen.
    2. Machen Sie einen Längshautschnitt (Länge: 1,5-2 cm) mit einem gebogenen Skalpell (Größe 10) am Unterschenkel. Beginnen Sie den Schnitt mit dem Abstand von etwa einem Zeigefinger über dem imaginierten Sprunggelenk und gehen Sie parallel zum medialen Rand des Tibiaknochens nach oben (Abbildung 2C).
  2. Überbrückungsader Erntetechnik
    1. Erhalten Sie minimalinvasiven Zugang zu der großen saphenous Vene mit chirurgischen Zangen, sezieren chirurgische Schere, und einen elektrochirurgischen Bleistift, wenn nötig. Ausgehend vom Hautschnitt, isolieren Sie das Gefäß 4 cm in jede Richtung mit einer Gefäßschleife, sezieren Schere, kleine Weichteil Retraktor, und Langenbeck Haken, anwendung der Standard-Bridging Venen Erntetechnik (Abbildung 2C).
    2. Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und des umgebenden Unterhautgewebes im Arbeitskanal. Visualisieren, um Verletzungen des saphenous Nerven zu vermeiden. Vermeiden Sie die Ernte progressiver Krampfadern.
  3. Praktische Hinweise
    1. Stellen Sie sicher, dass ein kleiner Finger leicht auf den Arbeitskanal (antegrade) zugreifen kann. Vermeiden Sie chirurgisches Clipping von Seitenzweigen zu diesem Zeitpunkt.

3. Antegrade EVH mit dem optischen Dissektor

  1. Einfügung von optischem Dissektor
    1. Montieren Sie den optischen Dissektor, indem Sie ein endreckbares Endoskop (Durchmesser: 7 mm, Länge: 48 cm) gemäß den Anweisungen des Herstellers an eine optische Kamera und eine Sezierspitze aus dem endoskopischen Gefäßerntesystem anschließen. Befeuchten Sie den optischen Dissektor mit salinehaltigem Heparin (d.h. NaCl + Hep: 5.000 pro 200 ml).
    2. Legen Sie den aufblasbaren Blockerballon (auch durch das endoskopische Gefäßerntesystem bereitgestellt und mit NaCl + Hep befeuchtet) über den optischen Dissektor. Setzen Sie den optischen Dissektor (antegrade) und danach den aufblasbaren Blockerballon unter permanenter optischer Kontrolle der Vene vorsichtig in die Wunde ein (Abbildung 2D-F).
  2. Zerlegung der Vene
    1. Blockieren Sie den aufblasbaren Blockerballon mit Raumluft (10 ml). Den Arbeitskanal mitCO2 (Durchfluss: 5 L/min, Druck: 15 cmH2O) überfluten und dem Anästhetikum anzeigen. Stellen Sie sicher, dass der Arbeitskanal durch den Gasdruck verlängert wird.
    2. Bewegen Sie antegrade, bis sie das imaginierte proximale mediale Ende der tibialen Diaphyse unter Verwendung des optischen Dissektors erreicht, nach den Anweisungen des Herstellers. Sezieren Sie das Hauptgefäß vorsichtig aus der Mehrheit des subkutanen Gewebes, bis eine klare Identifizierung der Seitenzweige erreicht wird.
    3. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, sezieren Sie das Hauptgefäß durch antegrade Bewegung des optischen Dissektors 1) über, dann 2) unterhalb des Hauptgefäßes. Dann sezieren Sie selektiv die Seitenzweige, wobei eine Seite der Vene das perivaskuläre Gewebe so weit wie möglich bewahrt, gefolgt von der anderen Seite (Abbildung 2G-I).
    4. Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und der mechanischen Beanspruchung im Arbeitskanal. Visualisieren, um Verletzungen des saphenous Nerven zu vermeiden. Vermeiden Sie die Ernte progressiver Krampfadern.

4. Antegrade EVH mit dem optischen Retraktor

  1. Einsetzen eines optischen Retraktors
    1. Entfernen Sie den optischen Dissektor von der Wunde und trennen Sie die Sezierspitze.
    2. Passen Sie den Blockerballon für den optischen Retraktor an und blockieren Sie den Arbeitskanal mit einer 5 ml Spritze. Montieren Sie den optischen Retraktor, indem Sie das verlängerte Endoskop mit der optischen Kamera und der Retraktorvorrichtung aus dem endoskopischen Behältererntesystem verbinden, das mit einer internen bipolaren Elektrokoagulationsvorrichtung (Leistung: Pegel 3-4) ausgestattet ist.
    3. Verwenden Sie Anti-Nebel-Flüssigkeit für die Spitze des Endoskops (Abbildung 3A-C). Befeuchten Sie erneut den optischen Retraktor mit NaCl + Hep, bevor Sie den blockierten Ballon einstecken.
  2. Isolierung der Vene
    1. Fördern Sie den optischen Retraktor antegrade bis zum Ende des Arbeitskanals. Lassen Sie die Vene mit dem Retraktorgerät aus dem umgebenden Subkutangewebe und unterbrechen Sie selektiv Seitenzweige mit dem bipolaren Elektrokoagulationsgerät retrograd (Abbildung 3D-F). Hier muss die bipolare Elektrokoagulationsvorrichtung mit dem konvexen Ende vom Hauptgefäß positioniert werden.
    2. Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und der mechanischen Beanspruchung im Arbeitskanal. Visualisieren, um Verletzungen des saphenous Nerven zu vermeiden.

5. Venentransplantat-Retrieval

  1. Veredelung von EVH
    1. Führen Sie einen Stichschnitt in der Haut mit einem scharfen Skalpell (Größe 11) am distalen Ende der sezierten Vene (in Bezug auf venöse Fließrichtung). Legen Sie eine glatte (anatomische) Klemme durch den Stichschnitt und klemmen Sie die Vene unter optischer Kontrolle mit dem optischen Retraktor.
    2. Holen Sie die geklemmte Vene vorsichtig durch den Stichschnitt und schneiden Sie sie proximal ab (in Bezug auf die venöse Strömungsrichtung). Danach entfernen Sie vorsichtig den optischen Retraktor durch den blockierten Ballon und entlasten gleichzeitig den distalen Teil der Vene (Abbildung 3G). Entleeren Sie den Blockerballon und entfernen Sie ihn von der Wunde.
    3. CO2 ausschalten und dem anästhetischen medizinischen Personal anzeigen. Zu diesem Zeitpunkt verwenden Sie chirurgische Clips und unterbrechen Sie die verbleibenden Seitenzweige, bevor Sie die Venentransplantation abrufen, falls erforderlich.
  2. Veredelung der Überbrückungsaderernte
    1. Führen Sie einen Stichschnitt in der Haut mit einem scharfen Skalpell (Größe 11) am proximalen Ende der isolierten Vene ca. 3 cm über dem imaginierten Sprunggelenk aus. Legen Sie eine anatomische Klemme durch den Stichschnitt und holen Sie die Vene durch den Hautschnitt unter digitaler und optischer Kontrolle ab. Visualisieren und vermeiden Sie Verletzungen des saphenous Nerven.
    2. Dann klemmen Sie die Vene unter direktem Sehen und schneiden Sie distally (in Bezug auf venöse Strömungsrichtung). Danach entlasten Sie die gesamte Venentransplantation vorsichtig durch die anfängliche minimal-invasive chirurgische Zugangsstelle und können das proximale Ende mit einer 3,0 mm flexiblen Gefäßkanüle(Abbildung 3H) anheben.

6. Endvorbereitung der Venentransplantation

  1. Spülen Sie das freigesetzte venöse Transplantat vorsichtig mit NaCl + Hep (in einer 10 ml Spritze) abwechselnd mit Doppelclipping aller Seitenzweige(Abbildung 3H). Kontinuierliche Überprüfung des Venenqualitätsstatus und ggf. Reparatur von Verletzungen mit Polypropylen-Nähten (7-0 oder 8-0). Schließlich müssen der Venenernter und der Primärchirurg die Transplantatqualität der endoskopischen Vene bewerten und dabei die gleichen Kriterien anwenden, wie sie für Venen ausgeführt werden, die durch die offene Technik geerntet werden.
  2. Bei Bedarf das Venentransplantat in einer NaCl + Hep-feuchtigkeitsbefeuchteten Kompresse bei Raumtemperatur (RT) zur kurzfristigen Lagerung aufbewahren. Vermeiden Sie jedoch längere Speicherfristen. Übertragen Sie die Venentransplantation in heparinisiertes Blut, sobald die arterielle Konservenar-Bypass durchgeführt ist.

7. Wundverschluss

  1. Ligate das Hauptgefäß an beiden geklemmten Venenenenden, jeweils mit einem 4-0 Polyglactin 910 Naht. Entfernen Sie die Klemmen.
  2. Legen Sie einen 10Fr Redon Abfluss in die Wunde ein (Abbildung 3I). Fixieren Sie den Redon-Abfluss mit 2-0 Polyethylenterephthalat-Nähte an der Haut.
  3. Führen Sie subkutane und intrakutane Wundverschlüsse an der minimalinvasiven Zugangsstelle mit 2-0 bzw. 4-0 Polyglactin 910 Nähten aus. Schließen Sie die beiden kleinen Stichschnitte an den proximalen und distalen Enden mit je einer U-Naht, intrakutan genäht (4-0 Polyglactin 910). Die Wunden mit sterilen Pflastern verdrapieren.
  4. Wickeln Sie das Bein, außer bei Peripheren Arterienerkrankungen.

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Ergebnisse

Eine steile Lernkurve wurde für einen erfahrenen Herzchirurgen gezeigt, der antegrade EVH der großen saphenous Vene aus dem Unterschenkel (Abbildung 4). Es gab keine Umstellungen auf chirurgische Ernte. Allerdings gab es vier Fälle von Venenverletzungen zu Beginn der Lernkurve. In drei der vier Fälle traten schwere Verletzungen am distalen Teil der Vene auf, da ein unzureichend schmaler Arbeitskanal die Vene oberhalb der tibiaellen Metaphyse isolierte. In zwei Fällen wurden Störungen eines h...

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Diskussion

Es sollte gesagt werden, dass wir eine vollständige arterielle koronare Revaskularisation in unserer Abteilung bevorzugen. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass CABG mit bilateralen internen Brustarterien (IMA) Transplantate das langfristige Überleben von Patienten14,15,16,17signifikant verbessern können. Es gibt jedoch triftige Gründe für eine Strategie "Single IMA plus Venentransplantate",...

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Offenlegungen

Die Manuskriptpublikation wurde von der Getinge Group (Deutschland) finanziert. Alexander Kaminski ist Berater der Getinge Group und erhält Von der Getinge Group eine Referentenehrung. Alle Autoren erklären, dass die Studienleitung und ganze wissenschaftliche Analysen unabhängig von Industriepartnern durchgeführt wurden. Alle Autoren erklären die Verantwortung für die Integrität des Gesamtwerks und haben der zu veröffentlichenden Fassung endgültig zugestimmt. Alle Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.

Danksagungen

Wir danken dem gesamten chirurgischen Personal für die hervorragende technische Unterstützung.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Einweg-Skalpell (Gr. 11, Prä zisa Plus)Dahlhausen, Deutschlandeine
kleine gebogene glatte (anatomische) Klemme B. Braun Aesculap, Deutschlandb
gezahnte (chirurgische) PinzetteB. Braun Aesculap, Deutschlandc
chirurgische Schere B. Braun Aesculap, Deutschlandd
Halter für Skalpellklinge (Größe 10)B. Braun Aesculap, Deutschlande
feine (anatomische) PinzetteB. Braun Aesculap, Deutschlandf
Schwamm-HalteklemmeB. Braun Aesculap, Deutschlandg
Clip-GerätFumedica, Schweizh
18 Gauge Kanüle (Sterican)B. Braun, Deutschlandi
leichterGriff Simeon Medical, Deutschlandj
NadelhalterB. Braun Aesculap, Deutschlandk
GeweberetraktorB. Braun Aesculap, Deutschlandl
Redon-NadelB. Braun Aesculap, Deutschlandm
selbstklebender KlettverschlussMö lnlycke, Deutschlandn
Endoskop mit verlängerter Länge Karl Storz, Deutschlando
optisches KabelKarl Storz, Deutschlandp
transparente KameraabdeckungECOLAB Healthcare, Deutschlandq
Verbindungskabel für die ElektrokauterisationMaquet, Getinge Group, Deutschland r
Gasinsufflationsset
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USAt
bipolares Elektrokoagulationsgerät Maquet, Getinge Group, Deutschland u
Monitor (WideView)Karl Storz, Deutschlandv
Lichtquelle (Xenon 300)Karl Storz, Deutschlandw
Gasinsufflation Controller (Endoflator)Karl Storz, Deutschlandx
halbzylindrische FaszienrolleAlmatros, Gebr. Albrecht KG, Deutschlandy
vollzylindrische SchaumstoffrolleAlmatros, Gebr. Albrecht KG, Deutschlandz
bulldog KlemmeB. Braun Aesculap, Deutschlandaa
flexible GefäßkanüleMedtronic, USAab
Gefäßschlaufe (Mediloops)Dispomedica, Deutschlandac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml KochsalzlösungB. Braun, Deutschlandad
Langenbeck HakenB. Braun Aesculap, Deutschlandae
Nähte (Polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; Polyethylenterephthalat, Ethibond 2-0)Ethicon, Johnson & Johnson, USAaf
Endoskopisches Gefäßentnahmesystem, Vasoview Hemopro IIMaquet, Getinge Group, Deutschland ag
Octenidindihydrochlorid, OctenidermSchülke & Mayr GmbH, Deutschland

Referenzen

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