Um die Drainage von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, die mit peripankreatischem Abszess kompliziert ist, zu verbessern und die Mortalität von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis zu reduzieren, haben wir einen retroperitonealen Ansatz für das Debridement und die Drainage des peripankreatischen Abszesses durch Laparoskopie gewählt.
Methodenartikel
Retroperitoneales laparoskopisches Debridement und Drainage bei Pankreasabszess
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Bei Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis können sich Pankreasnekrosen und Sekundärinfektionen des umgebenden Gewebes schnell auf den gesamten retroperitonealen Raum ausbreiten. Die Behandlung des Pankreasabszesses, der die nekrotisierende Pankreatitis erschwert, ist schwierig und hat eine hohe Sterblichkeitsrate. Die allgemein akzeptierte Behandlungsstrategie ist das frühe Debridement von nekrotischem Gewebe, die Drainage und die postoperative kontinuierliche retroperitoneale Spülung. Die traditionelle offene Chirurgie hat jedoch mehrere Nachteile, wie z. B. schwere Traumata, Eingriffe in die Bauchorgane, eine hohe Rate an postoperativen Infektionen und Adhäsionen sowie Härte bei wiederholtem Debridement. Der retroperitoneale laparoskopische Ansatz hat die Vorteile einer minimalen Invasion, eines besseren Drainagewegs, eines bequemen wiederholten Debridements und der Vermeidung der Ausbreitung einer retroperitonealen Infektion auf die Bauchhöhle. Darüber hinaus führt die retroperitoneale Drainage zu weniger Problemen mit den Drainageschläuchen, einschließlich Fehlzählungen, Verschiebungen oder Siphons. Das Debridement und die Drainage von Pankreasabszessgewebe über den retroperitonealen laparoskopischen Zugang spielt eine zunehmend unersetzliche Rolle bei der Verbesserung der Patientenprognose und der Einsparung von Ressourcen und Kosten im Gesundheitswesen. Zu den wichtigsten Verfahren, die hier beschrieben werden, gehören das Legen des Patienten auf die rechte Seite, das Anheben des Lendenwirbelrückens und das anschließende Anordnen des Trokars; Einrichtung des Pneumoperitoneums und Reinigung des Nebennierenfettgewebes; Öffnung der lateralen pyramidalen Faszie und der perirenalen Faszie außerhalb der peritonealen Reflexionen; Öffnen der vorderen Nierenfaszie und Eintritt in den vorderen Nebennierenraum von hinten; Reinigung des nekrotischen Gewebes und Ansammlung von Flüssigkeit; und das Platzieren von Drainageschläuchen und die Durchführung einer postoperativen kontinuierlichen retroperitonealen Spülung.
Einleitung
Die Behandlung der schweren akuten Pankreatitis (SAP), die durch peripankreatische Infektionen und Nekrosen kompliziert wird, ist seit langem ein schwer zu lösendes Problem 1,2. Pankreasinfektionen und Nekrosen sind schwerwiegende Komplikationen einer schweren akuten Pankreatitis3. Die Reduzierung des abdominalen und retroperitonealen Drucks, die weitestgehende Entfernung von nekrotischem Gewebe und die Verringerung der Aufnahme toxischer Substanzen sind die wichtigsten chirurgischen Prinzipien für eine erfolgreiche Behandlung von SAP4. Die traditionelle offene Chirurgie und die kontinuierliche postoperative Spülung haben das Leben vieler SAP-Patienten gerettet. Der transabdominale Zugang erfordert jedoch eine Perforation des gastrokolischen Bandes, den Eintritt in den kleinen Omentalsack und eine anschließende Invasion aller Segmente der Bauchspeicheldrüse, was unweigerlich in verschiedene Bauchorgane eingreift und retroperitoneale Bakterien in die Bauchhöhle einbringen kann, was das Risiko einer abdominalen Infektion erhöht. Zusätzlich wird der Drainageschlauch aus der retroperitonealen Höhle an die Außenseite der Bauchdecke drainiert. Aufgrund der schlechten Drainage kann die Kompression des Darmschlauchs auch Darmfisteln und Bauchblutungen verursachen. Im Jahr 2013 stellten die evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung der akuten Pankreatitis, die von der International Society of Pancreatology und der American Society of Pancreatology herausgegeben wurden, fest, dass das minimalinvasive Debridement von nekrotischem Gewebe bei Patienten mit symptomatischer infektiöser Nekrose dem offenen Debridement überlegen war5. Chen et al.6 verwendeten eine peritoneale Laparoskopie, um das Peritoneum zu erreichen, nekrotisches Pankreasgewebe zu entfernen und den Drainageschlauch zu platzieren, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Theoretisch sind jedoch Probleme wie bakterielle Verdrängung und Peritonealinfektionen, die durch die Kommunikation zwischen Peritoneum und Retroperitoneum verursacht werden, unvermeidlich. Sileikis et al.7 verwendeten von 2007 bis 2009 eine laparoskopische retroperitoneale Dreilochresektion von nekrotischem Pankreasgewebe und eine Katheterdrainage und heilten 8 SAP-Patienten.
Seit 2016 führen wir die retroperitoneale Laparoskopie ein, um nekrotisches Pankreasgewebe durch einen retroperitonealen Zugang zu entfernen. Im Vergleich zu anderen minimal-invasiven Operationen ist diese Methode direkter und sicherer. Es bietet einen direkten Zugang zum retroperitonealen Raum und ermöglicht so die direkte Visualisierung und Entfernung von nekrotischem Gewebe in der Nierenkapsel. Das Sichtfeld ist klar, Blutungen lassen sich leicht kontrollieren und ein Drainageschlauch kann bei Bedarf platziert werden, um eine effektive Drainage zu gewährleisten. Der Drainageschlauch verläuft nicht durch die Bauchhöhle, wodurch die Höhle nur minimal gestört und das Risiko einer Bauchinfektion verringert wird. Die Nekrose und Infektion von SAP tritt hauptsächlich im Schwanz der Bauchspeicheldrüse auf. Häufig kommt es zu Nekrosen des peripankreatischen Fettgewebes, die sich manchmal bis in den linken Dickdarmsulcus hinein erstrecken. Daher verwendeten wir bei allen Patienten einen linksseitigen Ansatz, und in der Regel reichte eine einzige Operation aus, um das nekrotische Gewebe gründlich zu entfernen. Wir glauben, dass die retroperitoneale laparoskopische Operation über einen linksseitigen Zugang besonders für Patienten mit Nekrosen des Pankreaskörpers und des Schwanzes in Kombination mit massivem Erguss geeignet ist.
Protokoll
Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Volkskrankenhauses Meizhou genehmigt. (MS-2023-C-95). Für diese Studie wurde eine Einverständniserklärung von Patienten eingeholt.
1. Auswahl des Patienten
- Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien für Patienten: erfüllen die klinische Diagnose einer akuten Pankreatitis; Alter zwischen 18 und 80 Jahren; über einen CT-gestützten Scan der Klasse D/E verfügen; und eine beträchtliche Menge an nekrotischem Gewebe und Flüssigkeitsansammlungen um den Körper und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse sowie im retroperitonealen Bereich4.
- Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Schließen Sie Patienten mit schwerer kardiopulmonaler Dysfunktion oder Gerinnungsstörungen und präoperativer perkutaner Drainage (PCD) aus, die Verdauungsflüssigkeit oder Bauchblutungen hatten, wenn gastrointestinale Fisteln aufgetreten waren.
2. Präoperative Vorbereitung
- Bitten Sie die Patienten, 6 Stunden vor der geplanten Operation auf Nahrung zu verzichten und 2 Stunden lang keine Flüssigkeiten zu sich zu nehmen.
- Bereiten Sie konzentrierte rote Blutkörperchen und frisches gefrorenes Plasma für Patienten mit Hämoglobin (HGB) ≤ 80 g/L vor. Kurz gesagt, nach Einholung einer ärztlichen Anordnung und der Zustimmung des Patienten, entnehmen Sie dem Patienten Blutproben und etikettieren Sie sie. Senden Sie diese Probe an die Blutbank des Krankenhauses. Führen Sie Tests durch, um die Blutgruppe und den Rh-Faktor des Patienten zu bestimmen, auf Antikörper zu prüfen und die Verträglichkeit mit Spenderblut zu bestätigen.
- Verabreichen Sie intravenös Antibiotika (z. B. 2,0 g Ceftriaxon) 30 Minuten vor der Narkoseeinleitung und Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol 40 mg).
- Verabreichen Sie eine Vollnarkose und führen Sie eine endotracheale Intubation durch. Nach den erforderlichen Untersuchungen verabreicht der Anästhesist zunächst Beruhigungsmittel und dann eine Vollnarkose. Nachdem der Patient bewusstlos ist, führt der Anästhesist unter Führung eines Laryngoskops einen Endotrachealtubus durch den Mund in die Luftröhre ein. Der Schlauch wird dann an ein Beatmungsgerät angeschlossen, um die Atmung des Patienten zu steuern. Während dieses Prozesses passt der Anästhesist die Anästhesiedurchführung kontinuierlich an und überwacht deren Tiefe genau.
3. Chirurgischer Eingriff
- Überprüfen Sie CT-Scans sorgfältig, um den Schweregrad der Pankreasnekrose und die Flüssigkeitsverteilung um die Bauchspeicheldrüse und das Retroperitoneum zu beurteilen (Abbildung 1).
- Positionieren Sie den Patienten nach erfolgreicher Anästhesieeinleitung in der richtigen lateralen Dekubitusposition, heben Sie die Hüftbrücke an und führen Sie eine routinemäßige Ableitung durch.
- Ordnen Sie den Trokar mit drei Anschlüssen wie bei der laparoskopischen retroperitonealen Nebennierenchirurgiean 8. Kurz gesagt, machen Sie mit einem Skalpell einen 2 cm langen Hautschnitt unterhalb der linken axillären hinteren Linie und des Rippenrandes. Trennen Sie das Unterhautgewebe und die Muskeln mit den Fingern, strecken Sie die Finger aus, um die Lendenfaszie und das Bauchfell auseinander zu drücken, und erweitern Sie den retroperitonealen Raum.
- Platzieren Sie einen 10-mm-Trokar, einen 5-mm-Trokar und einen weiteren 10-mm-Trokar 2 cm über dem Beckenkamm an der linken Mittellinie, unterhalb der linken vorderen Achsellinie bzw. 2 cm oberhalb des Beckendorns an der linken Mittelaxillarlinie. CO2 -Gas einspritzen und den Gasdruck bei 12 mmHg halten. Die Trokarverteilung ist in Abbildung 2 dargestellt.
- Erkunden Sie das retroperitoneale Gewebe laparoskopisch, indem Sie eine scharfe Präpariermethode anwenden, um perirenale Fettgewebe zu reinigen und die perirenale Faszie mit einer Präparierzange und einem Ultraschallskalpell freizulegen.
- Auf der lateralen Seite der Peritonealreflexion wird mit einem Ultraschallskalpell die perirenale Faszie geöffnet. Verwenden Sie ein Sauggerät und eine stumpfe Dissektion, um Zugang zum perirenalen Raum zwischen dem absteigenden Dickdarm und der linken Niere zu erhalten. Aufgrund von Entzündungen und Ödemen im perirenalen Raum ist der Prozess anfällig für Blutungen. Verwenden Sie bipolare Elektrokoagulation und ein Ultraschallskalpell, um eine Blutstillung zu erreichen.
- Die vordere Nierenfaszie einschneiden und den retroperitonealen Vorderraum der Niere erweitern (Abbildung 3). Aspirieren Sie den Eiter und senden Sie einen Teil der Probe zur Bakterienkultur. Vergrößern Sie den Schnitt, betreten Sie die Abszesshöhle und entfernen Sie das schwarze nekrotische Gewebe vorsichtig und wiederholt mit einer Gewebezange (Abbildung 3).
- Spülen Sie die Abszesshöhle in dieser Reihenfolge mit Wasserstoffperoxid-Povidon-Jod-normaler Kochsalzlösung, bis die Spülflüssigkeit relativ klar ist.
- Um eine gründliche Blutstillung im Operationsbereich zu erreichen, legen Sie Drainageschläuche unterhalb und vor der Bauchspeicheldrüse und führen Sie die Schläuche durch die Bauchpunktionen (Abbildung 2).
- Nachdem Sie bestätigt haben, dass an der Inzisionsstelle keine Blutungen aufgetreten sind, entfernen Sie die Trokare, nähen Sie die Schnitte intermittierend mit 4-0-Seidennähten und beenden Sie die Operation.
4. Postoperatives Management
- In Anbetracht des Schweregrads und der hohen Mortalität der nekrotisierenden Pankreatitis ist die Intensivstation zur weiteren Beobachtung nach der Operation auf die Intensivstation (ICU) zu verlegen.
- Basierend auf den Ergebnissen der Bakterienkultur ist eine geeignete Antibiotikabehandlung in Übereinstimmung mit den identifizierten Bakterien und ihrem Empfindlichkeitsprofil einzuleiten.
- Verabreichen Sie das ausgewählte Antibiotikum in regelmäßigen Abständen, wie vom behandelnden Arzt verordnet. Überwachen Sie während dieser Zeit regelmäßig den Serum-Procalcitonin-Spiegel, einen Biomarker für bakterielle Infektionen, mit Bluttests. Setzen Sie die Antibiotikabehandlung fort, bis sich diese Werte wieder normalisiert haben, was auf ein Abklingen der Infektion hinweist. Alle Verfahren wurden nach etablierten Protokollen und Richtlinien für die Behandlung bakterieller Infektionen durchgeführt9.
- Verabreichen Sie intravenöse Protonenpumpenhemmer (PPIs) für mindestens 1 Woche, bevor die Patienten für 4 Wochen auf orale PPIs (Einzeldosis) umgestellt werden. Wenn Komplikationen wie gastrointestinale oder intraabdominale Blutungen auftreten, verlängern Sie die Dauer der intravenösen PPI-Anwendung.
- Führen Sie täglich eine Peritonealspülung mit 3000-6000 ml normaler Kochsalzlösung mit geringer zentraler Unterdruckabsaugung durch, um sicherzustellen, dass die Drainageschläuche frei bleiben.
- Erholen Sie sich 24 Stunden nach der Operation von einer flüssigen Diät und gehen Sie allmählich zu einer regelmäßigen Diät über, die auf der Wiederherstellung der Magen-Darm-Funktion basiert. Achten Sie sorgfältig auf einen regelmäßigen Stuhlgang.
5. Follow-up-Verfahren
- Führen Sie ambulante Besuche und Telefoninterviews nach 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr nach der Operation durch.
- Beurteilen Sie in der Nachsorge die Ernährungs- und Gewichtsveränderungen des Patienten und planen Sie Untersuchungen, einschließlich verbesserter abdominaler CT, vollständigem Blutbild, PCT, Pankreasenzymen und Leberfunktion.
Ergebnisse
Insgesamt erhielten sechs Patienten diese chirurgische Behandlung (Tabelle 1). Präoperativ wurden alle Patienten auf der Grundlage von PaO2/FiO2, systolischem Blutdruck und Kreatininspiegel beurteilt und erhielten einen modifizierten Marshall-Score10 und einen APACHE II-Score (Tabelle 2). Alle Patienten wurden reibungslos operiert, und die Operationsdauer lag zwischen 75 und 100 Minuten, mit einem Durchschnitt von 84 ± 6,7 Minuten. Präoperative Bakterienkulturen, die durch PCD-Röhrchen gewonnen wurden, zeigten Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia und Acinetobacter baumannii. Postoperativ besserten sich die Symptome der systemischen Toxizität rapide, und CT-Scans, die 1 Woche später durchgeführt wurden, zeigten eine erhebliche Verringerung des nekrotischen Gewebes und der Ansammlung von peripankreatischer Flüssigkeit (Abbildung 4). Präoperativ waren die Anzahl der weißen Blutkörperchen im Blut, das Neutrophilenverhältnis und die PCT bei allen sechs Patienten erhöht, und ihre Werte sanken 1 Woche nach der Operation signifikant. Vier Patienten wiesen präoperativ erhöhte Amylasespiegel im Blut auf, und 1 Woche nach der Operation wiesen alle Patienten normale Werte auf (Tabelle 3).
Bei einem einzigen Patienten trat 2 Wochen nach der Operation rezidivierendes hohes Fieber auf, ohne dass sich die Drainage verschlechterte. Die wiederholte CT zeigte eine erhöhte peripankreatische Nekrose und Flüssigkeit im Vergleich zu den Beobachtungen 1 Woche zuvor. Ein wiederholter laparoskopischer Eingriff wurde auf der rechten Seite durchgeführt, wobei der Patient in der linken Seitenlage mit der gleichen Technik wie die anfängliche linksseitige retroperitoneoskopische Operation durchgeführt wurde. Nach der zweiten Operation besserten sich die Symptome schnell. Komplikationen traten bei zwei Patienten auf. Ein Patient entwickelte kurz nach der Operation Fieber und zeigte nach 2 Wochen eine Drainageflüssigkeit, die gelbliche Flüssigkeit mit stuhlartigen Ablagerungen enthielt. Unter Berücksichtigung der Möglichkeit einer Dickdarmfistel wurde eine konservative Behandlung für 1 Woche eingeleitet. Da die Drainageflüssigkeit immer noch fäkalartiges Material enthielt (ca. 10-50 ml täglich), wurde der Patient anschließend einer Operation zur terminalen Ileostomie unterzogen, nach der sich die Drainageflüssigkeit allmählich klärte. Ein anderer Patient zeigte 1 Woche nach der Operation eine blutige Drainage durch den Drainageschlauch, begleitet von zunehmend abnehmenden Hämoglobinwerten in Blutuntersuchungen, was auf eine intraperitoneale Blutung hindeutet. Der Patient erhielt Transfusionen von roten Blutkörperchen, frischem gefrorenem Plasma und Kryopräzipitat, gefolgt von einer verstärkten hämostatischen Behandlung, die weitere Blutungen erfolgreich stoppte. Bei den anderen vier Patienten traten keine postoperativen Komplikationen auf.
Während der 1-jährigen Nachbeobachtungszeit erzielten alle Patienten zufriedenstellende klinische Ergebnisse, wobei die peripankreatische Flüssigkeit und das nekrotische Gewebe fast vollständig verschwanden.
Abbildung 1: Präoperativer CT-Scan. Der präoperative CT-Scan zeigt eine reichliche Ansammlung von peripankreatischer Flüssigkeit und nekrotisches Gewebe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Aufstellung des Trokars. Drei-Port-Anordnung der Trokare bei der retroperitoneoskopischen Nebennierenchirurgie und der postoperativen Platzierung von Drainageschläuchen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Chirurgischer Eingriff. (A) Der Eiter wurde unmittelbar nach dem Eintritt des Aspirators in den präperitonealen Raum neben der Niere entdeckt. (B) Sorgfältige Extraktion von schwarzem nekrotischem Gewebe mit einer Gewebezange. (C) Herausgeschnittenes nekrotisches Gewebe der Bauchspeicheldrüse während der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Postoperativer CT-Scan. Die postoperative CT-Untersuchung zeigt eine signifikante Verringerung der Ansammlung von peripankreatischer Flüssigkeit und des nekrotischen Gewebes nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Tabelle 1: Klinische Daten, die identifizierte Bakterienstämme bei Patienten zeigen, die chirurgisch behandelt werden. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
Tabelle 2: APACHE II-Ergebnisse für Patienten. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
Tabelle 3: Klinische Parameter von Patienten, die vor und nach der Behandlung chirurgisch behandelt werden. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
Diskussion
Der optimale Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs für SAP ist Gegenstand anhaltender Debatten. In der Vergangenheit ging man davon aus, dass ein chirurgischer Eingriff unmittelbar nach dem Auftreten einer Nekrose im Zusammenhang mit einer Pankreasinfektion durchgeführt wird. Seit dem Jahr 2000 haben jedoch immer mehr Experten vorgeschlagen, den Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs für SAP so weit wie möglich aufzuschieben 11,12,13. Eine aseptische peripankreatische Nekrose erfordert möglicherweise keine sofortige Behandlung. Wenn sich eine infizierte Nekrose entwickelt, kann PCD zunächst in Betracht gezogen werden, um systemische toxische Symptome zu lindern. Die chirurgische Entfernung von nekrotischem Gewebe kann bis etwa 4 Wochen später verschoben werden14. Zu diesem Zeitpunkt haben die Patienten in der Regel das Stadium der akuten Entzündung und des Multiorganversagens überschritten, und ihr systemischer Zustand hat sich stabilisiert. Das nekrotische Gewebe in der peripankreatischen Region wird lokalisiert und eingekapselt, was dazu beiträgt, das Risiko von Dickdarmverletzungen und intraabdominalen Blutungen während der Operation zu verringern. Die mediane Operationsdauer in dieser Gruppe betrug 38,5 (Bereich: 11-63) Tage. Bei einem Patienten, der sich einer frühen Operation unterzogen hatte, bestand während der Entfernung von nekrotischem Gewebe mit einer Pinzette die Gefahr, dass kleine, unorganisierte Blutgefäße, die von dem nekrotischen Gewebe umhüllt waren, gerissen wurden, was zu Blutungen führte und eine gründliche Beseitigung des nekrotischen Gewebes erschwerte.
Berichte deuten darauf hin, dass die endoskopische Behandlung einer infizierten nekrotisierenden Pankreatitis mit einer Verringerung der chirurgischen Komplikationen verbunden ist15. Dieser Ansatz ist jedoch an strenge chirurgische Indikationen geknüpft, und die Beseitigung von nekrotischem Gewebe im Retroperitoneum bleibt eine Herausforderung. Das perkutane nephroskopische Verfahren zur Beseitigung des Pankreasabszesses ist einfacher, aber durch eine eingeschränkte Visualisierung eingeschränkt, was eine effektive Entfernung von nekrotischem Gewebe schwierig macht und oft mehrere sich wiederholende Operationen erfordert. Diese Methode ist direkter, und die postoperativen septischen Symptome wurden bei allen sechs Patienten schnell gelindert. Die Drainageschläuche wurden 35-66 Tage lang an Ort und Stelle belassen und blieben ungehindert. Die ausgedehnte Verwendung von Drainageschläuchen ist mit dem natürlichen Verlauf von SAP verbunden, der für seine anhaltende und fortschreitende Verschlechterung bekannt ist. Bei SAP verläuft der Prozess der Pankreasnekrose allmählich und kann über einen langen Zeitraum andauern. Eine vollständige und ausreichende Drainage ist der Schlüssel zur Behandlung. Die meisten Fälle von SAP mit Pankreasinfektion und Nekrose treten im Schwanz der Bauchspeicheldrüse auf und beinhalten oft eine Nekrose des peripankreatischen Fettgewebes, die sich manchmal bis in die linke Dickdarmrinne erstreckt. In dieser Kohorte wurden alle Patienten mit einem linksseitigen Zugang behandelt, und in der Regel konnte nekrotisches Gewebe in einer einzigen Operation entfernt werden. Da sich nur ein Patient einer bilateralen Operation unterzogen hatte, konnte das Trauma, das mit wiederholten Debridement-Eingriffen während der Behandlung verbunden war, insgesamt reduziert werden, was zu einer besseren Abstimmung mit dem Konzept der minimal-invasiven Chirurgie führte16. Der Drei-Port-Ansatz zeichnet sich durch seine hohe Sicherheit, den direkten Zugang zum präperitonealen Raum neben der Niere, die direkte visuelle Führung für die Entfernung nekrotischen Gewebes, die hervorragende Visualisierung, die überschaubare Blutung und die flexible Platzierung der Drainageschläuche für eine effektivere Drainage aus. Die Drainageschläuche werden um die Bauchhöhle gelegt, wodurch Störungen minimiert und die Wahrscheinlichkeit einer retroperitonealen Flüssigkeitsansammlung und einer Kontamination der Bauchhöhle verringert werden, wodurch letztendlich das Risiko einer intraabdominalen Infektion verringert wird.
Für Anfänger ist die Lokalisierung und Identifizierung des retroperitonealen Raumes ein entscheidender Schritt für den Operationserfolg. Bei Patienten mit Pankreatitis ist das retroperitoneale Gewebe oft geschwollen, was eine gründliche Entfernung des retroperitonealen Fettgewebes erforderlich macht. In diesem Szenario ist die präoperative Platzierung eines PKD-Rohres besonders wichtig. Wir injizierten etwa 1000 ml normale Kochsalzlösung durch die PCD-Sonde, um den präperitonealen Raum weiter zu erweitern und die Identifizierung während der Operation zu erleichtern. Der vordere Nierenraum ist eine avaskuläre Zone, und nach Pankreatitis führen Stauungen und Ödeme dazu, dass die anatomischen Strukturen unklar sind. In den meisten Fällen wird eine stumpfe Dissektion dieses Raumes mit einem Sauggerät empfohlen. Scharfes Diszieren mit Energieplattformen wie Ultraschallskalpellen sollte vermieden werden, um unnötige Kollateralschäden zu vermeiden. Die Gefäßstrukturen des Nierenhilums dienen oft als anatomische Orientierungspunkte während der Operation. Durch die Analyse von CT-Scans vor dem Eingriff kann die primäre Verteilung von Flüssigkeit und nekrotischem Gewebe lokalisiert werden, und dieser anatomische Orientierungspunkt kann als Leitfaden für den Eintritt in den präperitonealen Raum neben der Niere verwendet werden.
Im Vergleich zu herkömmlichen offenen oder laparoskopischen Eingriffen ist bei dieser Methode ein kleinerer Operationsraum erforderlich, was die Behandlung intraoperativer Blutungen erschwert. Bei der Verwendung einer Gewebezange zum Greifen von nekrotischem Gewebe ist es vorzuziehen, einen sanften und wiederholten Ansatz zu verwenden, um ein gewaltsames Zerreißen großer Segmente von nekrotischem Gewebe zu vermeiden. Bei Nässen/Blutungen kann das Spülen mit Wasserstoffperoxid und das Ausüben von Druck zur Blutstillung wirksam sein. Wenn sich frisches Gewebe auf der Wunde und kein loses nekrotisches Gewebe befindet, sollte sofort eine Operation durchgeführt werden. Um unnötige Blutungen zu vermeiden, sollte an dieser Stelle nicht übermäßig eine Gewebszange verwendet werden, um fest anhaftendes nekrotisches Gewebe einzuklemmen. Inhärent führt SAP nach der Operation häufig zu einer anhaltenden Pankreasnekrose und einer Ansammlung von Peripankreasflüssigkeit. Daher ist es besonders wichtig, eine ungehinderte Drainage und eine gründliche postoperative Spülung zu gewährleisten. Die Verwendung von Entwässerungsrohren mit größerem Durchmesser und Bewässerungsfähigkeit und mehreren Seitenlöchern, gekoppelt mit Be- und Entwässerung, ist unerlässlich.
Es sollten einige Einschränkungen beachtet werden. Erstens stellt die chirurgische Entfernung und Drainage von nekrotischem Gewebe und Flüssigkeit im Bereich des Pankreaskopfes und der ventralen Seite der Bauchspeicheldrüse eine Herausforderung dar, was die Anwendbarkeit dieses Verfahrens auf eine relativ kleinere Untergruppe von Patienten einschränkt. Zweitens stellt dieses Verfahren lediglich unsere erste Erforschung der retroperitoneoskopischen Chirurgie dar, mit einer kleinen Stichprobengröße und einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit. Weitere Forschung mit multizentrischen Kooperationen und einer größeren Stichprobengröße ist notwendig.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die laparoskopische Entfernung und Drainage von nekrotischem Pankreasgewebe bei SAP bei gleichzeitiger peripankreatischer Infektion sicher und effektiv ist. Häufig wird der linksseitige Zugang verwendet, und die Einhaltung standardisierter Verfahren während der Operation kann das Auftreten von Komplikationen reduzieren. Nichtsdestotrotz ist weitere Forschung erforderlich, die eine multizentrische Zusammenarbeit und eine größere Stichprobengröße umfasst.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass sie nichts offenzulegen haben.
Danksagungen
Diese Forschung wurde durch keine Zuschüsse unterstützt.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Präparierzange | KANGJI | ZP485RB 330mm&mal; Φ | |
| Drainageschlauch | Kang-Li | QH-F28 | |
| Greifzange | KANGJI | ZP531RB 330mm&mal; Φ | |
| Laparoskop | STORZ | 26003BA | |
| Normale Kochsalzlösung 3000ml | Ke-Lun | 3000ml:27g | |
| Absaugung und Spülung | KANGJI | Φ 5/Φ 10 mal; 330mm | |
| Naht | ETHICON | SA86G | |
| Trokar | KANGJI | ZP015RN & Phi; 5.5/ ZP018RN & Phi; 12.5 | |
| Ultraschallmesser | An-He | AH-600 | |
| Veress Nadel | KANGJI | ZP001RN Φ 2,5-fach; ca. 100 mm |
Referenzen
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Nachdrucke und Genehmigungen
