Dieses Protokoll beschreibt eine neue Methode zur effektiven Rekonstruktion von Defekten der Vorhofmanschette des Spenders während einer Lungentransplantation durch die Rotation des hinteren Vorhoflappens des Spenders.
Methodenartikel
Rotation des hinteren Vorhoflappens des Spenders für die Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette bei Lungentransplantation
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Wir beschreiben detailliert eine neuartige Operationstechnik zur Reparatur eines Defekts der linken Vorhofwand des Spenders in vivo durch Rotation des hinteren Vorhoflappens während einer Lungentransplantation. Mit dieser Methode kann die häufigste Art des Defekts der linken Vorhofmanschette beim Spender sicher und effektiv behandelt werden: der Vorderwanddefekt mit der intakten Hinterwand, die in der Regel erhalten bleibt, wenn auch das Spenderherz verwendet wird. Bei der Anastomose der Vorhofmanschette bei der Lungentransplantation wird die überschüssige hintere Vorhofwand des Spenders zu einem Vorhoflappen beschnitten. Nachdem die Hinterwandanastomose abgeschlossen ist, wird der Vorhoflappen um 180° gedreht und als Pflaster für die Anastomose zur Vorderwandrekonstruktion verwendet.
Nach Wiederherstellung des Blutflusses ist die Flussrate der Lungenvene normal und gleichmäßig, wie die transösophageale Echokardiographie bestätigt. Im Vergleich zur herkömmlichen Methode der Pflasterrekonstruktion reduziert die neue Methode effektiv die Anastomosenzeit der Vorhofmanschette. Unsere Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Unterschied bei der Lungenvenenobstruktion nach Rekonstruktion. Der systolische Blutdruck der Lungenarterie war in allen Gruppen signifikant niedriger und die Lungenfunktion verbesserte sich postoperativ, wobei es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab. Die neue Technik bietet eine praktikable Strategie für die Rekonstruktion von Defekten der linken Vorhofmanschette und kann die effektive Auslastung der Spenderlunge verbessern.
Einleitung
Die Lungentransplantation, die einzige wirksame Behandlung für die meisten Lungenerkrankungen im Endstadium, ist durch einen Mangel an Spenderorganen eingeschränkt. Daher ist es notwendig, das Transplantationsverfahren zu optimieren, um die potenziellen Spenderorgane effektiv zu nutzen1. Die Operationstechnik zur Extraktion der Spenderlunge ist ein wichtiger Aspekt dieses Verfahrens. Derzeit ist es unerlässlich, die intakte linke Vorhofmanschette zu erhalten, die routinemäßig anstelle der Lungenvenen zur Anastomose eingesetzt wird 2,3. Der Defekt der linken Vorhofmanschette ist die häufigste Lungenverletzung bei Spendern und tritt in 2,7 % der Fälle nach Trennung von Herz und Lunge des Spenders auf. Die Retention der hinteren linken Vorhofwand bei Empfängern von Herztransplantaten bedeutet, dass das Spendergewebe der hinteren Vorhofwand in der Regel vollständig von der Spenderlunge zurückgehalten wird (Abbildung 1A), wodurch Defekte der vorderen Wand der linken Vorhofmanschette mit etwa 71 %der Fälle die häufigste Art von Vorhofmanschettenverletzungen sind (Abbildung 1B). Aufgrund der interatrialen Furche tritt ein Defekt der vorderen Vorhofwand häufiger an der rechten Spenderlungeauf 5,6.
In dieser Arbeit wird eine neue Methode zur Rekonstruktion der Vorhofmanschette vorgestellt, die das Problem des Defekts der linken Vorhofmanschette, der bei der Entnahme der Spenderlunge verursacht wird, sicher und effektiv lösen und dadurch die Auslastungsrate der Spenderlunge verbessern kann. Der zentrale Aspekt dieser neuen Methode ist der Erhalt der intakten hinteren Vorhofwand der Spenderlunge. Durch den Rückschnitt der überschüssigen hinteren Vorhofwand bildet sich ein Vorhoflappen, und die Drehung des Vorhoflappens bietet ein Pflaster für die Reparatur der defekten Vorderwand.
Bei Defekten der Vorhofmanschette ist zusätzliche Zeit erforderlich, um die Vorhofmanschette zu formen und zu rekonstruieren, um den venösen Abflusskanal zu glätten und Stenosen zu verhindern5. Die traditionelle Art der Patch-Rekonstruktion wird in vitro durchgeführt, bevor die Spenderlunge in die Brust gelegt wird, wodurch die Zeit der kalten Ischämie verlängert wird. Die Rekonstruktion der Manschette erfordert die Verfügbarkeit von Patch-Material; Überschüssiges Perikardgewebe aus Spendern wird am häufigsten verwendet, obwohl auch überschüssiges arterielles Gewebe verwendet werden kann 4,5,6. Unabhängig von der Art des verwendeten Pflastermaterials ist die Manschettenrekonstruktion mit einer verlängerten Operationszeit und einem erhöhten Risiko für chirurgische Komplikationen wie eine Obstruktion des venösen Abflusstrakts durch nicht-homologe vaskuläre Anastomose verbunden.
Die neue Methode kann den Frontwanddefekt in vivo reparieren, indem das überschüssige linke Vorhofgewebe des Spenders verwendet wird. Die Operation ist bequemer und die Anastomosenzeit wird effektiv verkürzt, um die Zeit der kalten Ischämie zu verkürzen. Diese Methode, die wir als rotierende Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette im hinteren Vorhoflappen bezeichnet haben, bietet eine neuartige und praktikable Strategie für den Umgang mit Defekten der vorderen Vorhofwand, der häufigsten Art von Spenderdefekten der Lungenvorhofmanschette bei Lungentransplantationen.
Protokoll
Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt (Zulassungsnummer ChiCTR2400085507), und es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung von allen Probanden eingeholt.
1. Präoperative Vorbereitung
- Bestätigen Sie die übereinstimmenden Informationen von Spender und Empfänger.
HINWEIS: In unserem Fall erfolgte die Bestätigung durch Überprüfung der Dateien des National Organ Transplant Response System. - Entfernen Sie Haare aus dem Operationsbereich und stellen Sie sicher, dass sie länger als 12 Stunden nüchtern sind.
- Bringen Sie den Empfänger von der Station in den Operationssaal, um auf die Operation zu warten.
- Stellen Sie sicher, dass alle für das Protokoll erforderlichen Instrumente und Materialien verfügbar sind (siehe Materialtabelle).
- Vergewissern Sie sich, dass Spenderlungen verfügbar und für die Verwendung geeignet sind.
HINWEIS: Alle Indizes der Spenderlunge, einschließlich der Atemwegs-, Textur- und Laborindizes, entsprachen dem Standard, mit Ausnahme des Defekts der vorderen Vorhofhülle, der repariert werden musste. - Einleitung von Anästhesie- und extrakorporalen Membranoxygenierungsverfahren (ECMO).
2. Anästhesie und ECMO
- Gefäßzugang herstellen.
- Verabreichen Sie eine intravenöse Anästhesie. Induzieren Sie die Anästhesie durch intravenöse Verabreichung von 0,05-0,1 mg/kg Midazolam-Injektion, 0,1-0,3 mg/kg injizierbarer Etomid-Emulsion, 0,8 mg/kg Rocuroniumbromid-Injektion und 0,5-1 μg/kg Remifentanilhydrochlorid-Injektion. Halten Sie die Anästhesie aufrecht, indem Sie 5-10 mg∙kg-1∙h-1 Diprivan-Injektion und 0,5-2 μg∙kg-1∙h-1 Remifentanil-Hydrochlorid-Injektion intravenös verabreichen.
- Führen Sie eine Trachealintubation mit doppelter Kavität ein und passen Sie die Positionen der linken und rechten Öffnung des Trachealtubus an.
- Führen Sie einen SwanGanz-Katheter durch die Vena jugularis interna ein.
- Die ECMO wird über die Vena femoralis und die Vena jugularis interna eingeführt.
HINWEIS: Abhängig vom Lungenarteriendruck und der Herzerkrankung des Patienten kann der Chirurg andere ECMO-Modi wählen.
3. Entfernung der erkrankten Lunge des Empfängers
- Positionieren Sie den Patienten waagerecht, mit leicht angehobenem Rücken und horizontal gespreizten Händen in einer "Kreuz"-Position und sicher fixiert.
- Desinfizieren Sie die Haut des Operationsbereichs. Verwenden Sie iodophor Desinfektionsmittel 3x von innen nach außen. Sterilisieren Sie bis zum Hals, bis zum Nabel und seitlich bis zur hinteren Achsellinie.
- Stellen Sie sicher, dass die kontralaterale Lunge unabhängig beatmet wird, und machen Sie einen 15-20 cm langen Schnitt vom vierten Interkostalraum der vorderen Brustwand in die Brust, ohne das Brustbein zu durchschneiden.
HINWEIS: Bei einer Doppellungentransplantation sollte auf der Grundlage der präoperativen Beurteilung zuerst die Lunge mit der schwereren Erkrankung transplantiert werden. Ist der Schweregrad auf beiden Seiten ähnlich, sollte zuerst die rechte Lunge transplantiert werden. - Legen Sie den Schnittbereich frei. Sondieren Sie die erkrankte Lunge und lösen Sie thorakale Adhäsionen.
- Lösen Sie die unteren Lungenbänder und befreien Sie die Lungenarterie und die Lungenvene.
- Blockieren Sie das proximale Ende der rechten Lungenarterie mit einer Lungenarterienblockierzange. Durchtrennen Sie die oberen und unteren Lungenvenen mit einem Gefäßschneide- und -verschlussgerät. Klemmen Sie das distale Ende der Lungenarterie ein und durchtrennen Sie die Arterie.
- Den rechten Hauptbronchus und das umliegende Bindegewebe auf Höhe des zweiten Astes abschneiden.
- Entfernen Sie die erkrankte Lunge und kontrollieren Sie die Blutungen in der Brust vollständig.
4. Behandlung der Gefäß- und Luftröhrenrückstände des Empfängers
- Schneiden Sie 1-2 Knorpelringe ab, um den rechten Hauptbronchus freizulegen, und schneiden Sie sie flach, um eine vollständige Blutstillung zu gewährleisten.
- Schneiden Sie den Lungenarterstumpf des Empfängers in einem Abstand von 8-10 mm von der Blockierklemme ab.
- Befreien Sie die oberen und unteren Lungenvenen im Perikard. Achten Sie darauf, dass der linke Vorhof an der Kreuzung von oberer und unterer Lungenvene mit einer Vorhofzange abgeklemmt werden kann.
5. Trennung und Trimmung der Spenderlunge
- Teilen Sie die hintere Vorhofwand und stellen Sie sicher, dass die überschüssige hintere Vorhofwand auf der Seite mit dem Vorderwanddefekt enthalten ist.
HINWEIS: Aufgrund der Lage der interatrialen Furche treten Frontwanddefekte typischerweise auf der rechten Seite auf. Die überschüssige hintere Vorhofwand, die von der rechten Seite gewonnen wird, kann eine Quelle für die Reparatur der kurzen Vorderwand darstellen (Abbildung 1B). - Durchtrennen Sie die linke und rechte Lungenarterie an der Kreuzung der linken und rechten Lungenarterien.
- Den linken Hauptbronchus befreien und den Bronchus abtrennen. Trennen Sie die linke und die rechte Spenderlunge.
- Die linke Spenderlunge wird in eine Organkonservierungslösung bei 4 °C gelegt. Trimmen Sie die rechte Spenderlunge. Achten Sie darauf, dass der Hauptbronchus 2-3 Knorpelringe hat. Befreien Sie die Lungenarterie und die Vorhofmanschette vollständig.
6. Anastomose des primären Bronchus und der Lungenarterie
- Legen Sie die reparierte rechte Spenderlunge in die rechte Brust.
- Vernähen Sie die Bronchialmembran mit einer 4-0 PDS-Linie und den Bronchialknorpel mit einer 4-0 Polylinie. Verwenden Sie ein Bronchoskop, um zu bestätigen, dass die Atemwege nach Abschluss der Bronchialanastomose frei und offen sind.
- Vernähen Sie das Weichgewebe um die Bronchialanastomose mit einer 4-0-Polylinie und stellen Sie sicher, dass die Atemwegsanastomose bedeckt ist.
- Anastomosieren Sie die Lungenarterie mit einer durchgehenden 5-0-Naht mit mehreren Polylinien.
7. Rekonstruktion und Anastomose der linken Vorhofmanschette
- Klemmen Sie den linken Vorhof des Empfängers am proximalen Ende des Schnittpunkts der oberen und unteren Lungenvene ein, wobei Sie darauf achten, dass der Übergang 1-2 cm Platz für die Anastomose hat.
- Schneiden Sie die überschüssige hintere Wand der Spender-Vorhofmanschette von unten nach oben ab, indem Sie den Abstand zwischen dem hinteren Vorhofrand des Spenders und des Empfängers vergleichen. Lassen Sie die überschüssige Hinterwand nicht vollständig abbrechen. Schneiden Sie die überschüssige hintere Wand ab, um einen Vorhoflappen zu bilden, der durch den Stiel mit der Oberkante der Spendervorhofmanschette verbunden ist (Abbildung 2A und Abbildung 3A).
- Anastomosieren Sie die hinteren Ränder der Vorhofmanschetten von unten nach oben mit einer durchgehenden 4-0 Prolene-Naht (Abbildung 2B und Abbildung 3B). Setzen Sie die Naht (mit 4-0 Prolene) fort, wenn Sie den hinteren Vorhoflappen erreichen, um den Rand des Vorhoflappens, der der Lunge am nächsten liegt, mit dem vorderen Vorhofrand des Empfängers zu anastomosieren. Achten Sie darauf, dass sich die Nahtenden am unteren Rand der Anastomose treffen und binden Sie sie ab (Abbildung 2C und Abbildung 3C).
- Anastomosieren Sie die andere Kante des Vorhoflappens und die vordere Vorhofkante des Spenders von oben nach unten mit einer durchgehenden 4-0-Naht der Prolene-Linie und lassen Sie die letzten beiden Nadeln nicht festgezogen, um als Auslasslöcher zu dienen (Abbildung 2D und Abbildung 3D).
8. Öffnung des Blutflusses
- Belüften und erweitern Sie die transplantierte Lunge, um die Lungenbläschen vollständig zu öffnen. Lassen Sie die pulmonalarterienblockierende Pinzette vorübergehend los, so dass das Blut aus dem Auslassloch der Vorhofanastomose abfließen kann. Klemmen Sie die Lungenarterie mit einer Sperrzange ein, lösen und entfernen Sie die Vorhofzange und ziehen Sie dann die Prolene-Naht der Vorhofmanschetten-Anastomose fest, nachdem Sie die Luft vollständig abgesaugt haben.
- Lassen Sie die pulmonalarterienblockierende Pinzette los und entfernen Sie sie, um einen vollständigen Blutfluss zu ermöglichen. Vergewissern Sie sich, dass die Vorderwand der Anastomose breit und gut gefüllt ist und keine Blutungen auftreten.
9. Verschluss der Brust
- Überprüfen Sie alle Anastomosen und die Brusthöhle erneut auf Blutungen und Exsudationen. Bestätigen Sie eine ausreichende Blutstillung in der Brust.
- Spülen Sie die Brusthöhle, legen Sie den Drainageschlauch an, belüften Sie die transplantierte Lunge und verschließen Sie den Brustkorb Schicht für Schicht mit den Brustverschlussnähten.
- Exzitieren Sie die kontralateral erkrankte Lunge und anastomosieren Sie die Spenderlunge.
HINWEIS: Der Prozess der Exzision und Anastomose der kontralateralen Lunge ist derselbe wie der der rechten, und die kontralaterale linksatriale Anastomose ist aufgrund der intakten Spender-Vorhofmanschette routinemäßig. - Nach dem beidseitigen Thoraxverschluss ist die Flussrate der bilateralen Lungenvenen durch Ösophagusultraschall zu überwachen und aufzuzeichnen.
10. Datenerfassung und Verlassen des OP
- Es sollte eine protektive Lungenventilationsstrategie verfolgt werden, um die transplantierte Lunge vollständig zu belüften, z. B. mit einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von 5-7 cmH2O und Tidalwerten (VT) von 5-7 ml/kg, während Atemwegsdruckspitzen < 30 cmH2O überwacht wurden.
- Notieren Sie den Lungenarteriendruck.
- Führen Sie die Ultraschallsonde der Speiseröhre durch den Mund ein. Überwachen und erfassen Sie die Flussrate der beidseitigen Lungenvenen.
- Wechseln Sie zur trachealen Intubation in einer Kavität und verlegen Sie den Patienten zur weiteren Behandlung auf die Intensivstation.
11. Weiterverfolgung
- Messen Sie den Blutdruck von Herz und Lungenarterie durch externen Herzultraschall 30 Tage nach der Transplantation und analysieren Sie routinemäßig das arterielle Blutgas. Überprüfen Sie die Lungenfunktion und andere biochemische Routinetestergebnisse.
12. Statistische Analyse
- Führen Sie statistische Analysen durch und drücken Sie Daten als Mittelwert ± Standardabweichung aus.
- Vergleichen Sie Gruppen mit Hilfe der Varianzanalyse, des Kruskal-Wallis-Tests, des Mann-Whitney-U-Tests oder des Wilcoxon-Matched-Pairs-Tests. Legen Sie die statistische Signifikanz bei P < 0,05 fest.
Ergebnisse
Die Patienten wurden ausgewählt, indem die Aufzeichnungen von 931 Lungentransplantationen überprüft wurden, die von 2021 bis 2023 im Lungentransplantationszentrum des Second Affiliated Hospital der Zhejiang University School of Medicine oder im Lungentransplantationszentrum des Wuxi People's Hospital durchgeführt wurden. In beiden Zentren leitete derselbe Operationsdirektor das Operationsteam, das aus leitenden Ärzten und Krankenschwestern mit langjähriger Erfahrung bestand. Alle Spenderorgane wurden fair aus dem COPO-System nach den Prinzipien der Organzuteilung und -bewertung zugeteilt.
Zu den Primärerkrankungen der Empfänger gehörten die idiopathische Lungenfibrose, die mit Bindegewebserkrankungen assoziierte interstitielle Lungenerkrankung, das Bronchiolitis-obliterans-Syndrom und die chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Insgesamt benötigten 71 Patienten eine Rekonstruktion der Vorhofmanschette durch Spenderlunge, von denen 13 eine Einzellungentransplantation und 58 eine Doppellungentransplantation erhielten, was einer Inzidenzrate von 6,2 % für die Rekonstruktion der Vorhofmanschette bei Doppellungentransplantation entspricht. Von den 58 Empfängern von Doppellungentransplantaten, die in diese Studie eingeschlossen wurden, unterzogen sich 23 einer Rekonstruktion der Vorhofmanschette an der hinteren Wand (die bevorzugte Technik, Gruppe 1: Gruppe der hinteren Vorhoflappen) und 35 einer traditionellen Patch-Rekonstruktion. Im Falle einer Patch-Rekonstruktion; Der Chirurg bestimmte das am besten geeignete Pflastermaterial entsprechend dem Zustand der Spenderlunge. Die Spenderaorta wurde bei 20 Patienten (Gruppe 2: Aortenpflastergruppe) und das Spenderperikard bei den restlichen 15 Patienten (Gruppe 3: Perikardpflastergruppe) verwendet. Die Ausgangsmerkmale der Spender und Empfänger sind in Tabelle 1 zusammengefasst; Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet.
Fall einer rekonstruierten Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette durch den hinteren Vorhoflappen
Im Oktober 2023 wurde ein 17-jähriger Rüde (Größe, 165 cm; Gewicht, 50 kg) wegen eines Hustens mit Auswurf, der seit 6 Monaten anhielt und sich 3 Monate lang durch Asthma verschlimmerte, ins Krankenhaus eingeliefert. Sechs Jahre vor der Aufnahme entwickelte der Patient einen Husten mit großen Mengen gelben Eitersputums, der als Bronchiektasen mit Infektion diagnostiziert wurde; Die Behandlung gegen Infektionen war jedoch nicht wirksam. Gentests ergaben eine pulmonale Mukoviszidose. Drei Monate vor der Aufnahme erkältete sich der Patient und entwickelte Asthma, das eine kontinuierliche Sauerstofftherapie erforderte. Nach der Behandlung und Entlassung, aber bei kontinuierlicher Sauerstofftherapie zu Hause, nahm die Aktivitätsdauer des Patienten signifikant ab, und eine umfassende Untersuchung ergab Indikationen für eine Lungentransplantation; Der Patient wurde daher auf die Warteliste gesetzt. Nach 46 Tagen auf der Warteliste wurde eine geeignete Spenderin oder ein geeigneter Spender gefunden.
Bei dem Spender handelte es sich um einen 20-jährigen Mann (Größe, 170 cm; Gewicht, 60 kg), der im November 2023 mit einem Schädel-Hirn-Trauma aufgrund eines Autounfalls ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Das Verhältnis des Sauerstoffpartialdrucks im arteriellen Blut zum Anteil der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration betrug 450 und die Befunde der Thoraxbildgebung waren normal. Der Patient wurde am fünften Tag nach der Aufnahme für hirntot erklärt. Die Angehörigen stimmten einer Organspende in Übereinstimmung mit dem Wunsch des Patienten zu und die Lunge wurde auf ihre Eignung geprüft. Nach der kardiopulmonalen Intubationsperfusion wurde das gesamte kardiopulmonale System isoliert und Herz und Lunge in vitro getrennt. Während der Durchtrennung des linken Vorhofs führte die Zufuhr von ausreichend Vorderwandgewebe zum Spenderherz zu einem Defekt in der vorderen Wand der Vorhofmanschette in der rechten Spenderlunge (Abbildung 1B).
Die Doppellungentransplantation wurde am 23. November 2023 durchgeführt. Die Einzellungenventilation des Empfängers führte zu einer stabilen Sauerstoffzirkulation, so dass die Lungentransplantation ohne Unterstützung durch die extrakorporale Membranoxygenierung durchgeführt wurde. Während der Operation wurde die hintere Wand der rechten pulmonalen Vorhofmanschette mit der Rekonstruktionstechnik des hinteren Vorhoflappens rekonstruiert. Die Anastomose der linken Lungenvene der Vorhofmanschette war normal. Die Anastomosenzeit für die rechte und linke Lungenvorhofmanschette betrug 24 min bzw. 16 min. Nachdem alle Anastomosen abgeschlossen waren, wurde der Blutfluss wiederhergestellt und eine normale Doppellungenbeatmung durchgeführt. Die transösophageale Sonographie zeigte eine normale bilaterale Anastomosenflussrate der Vorhofmanschette (<140 cm/s) (Abbildung 4). Es trat keine primäre Transplantatdysfunktion (PID) auf und der Empfänger wurde 20 Tage nach der Lungentransplantation aus dem Krankenhaus entlassen. Bis heute hat sich der Empfänger gut erholt und die Lebensqualität nach der Operation deutlich verbessert.
Vergleich der Anastomosenzeit der Vorhofmanschette bei 56 Patienten
Von den 56 Patienten, die sich einer Rekonstruktion der rechten Vorhofmanschette unterzogen, erhielten 23 eine Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette mit einem rotierenden Vorhoflappen und 33 eine Patch-Rekonstruktion, 20 mit einem Aortenpflaster und 13 mit einem Perikardpflaster. Die Anastomosenzeit der rechten Vorhofmanschette betrug 20,5 ± 1,99 min, 22,8 ± 5,2 min bzw. 23,3 ± 5,3 min in der Gruppe des hinteren Vorhoflappens, des Aortenpflasters und des Perikardpflasters. Die Analyse mit dem Kruskal-Wallis-Test zeigte, dass die Anastomosenzeit des hinteren Vorhoflappens signifikant kürzer war als die der Aorten- und Perikardpflaster (P < 0,01); Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen Aorten- und Perikardpflaster.
Von den 54 Patienten mit rechtsseitiger Rekonstruktion und ohne linksseitige Rekonstruktion erhielten 21 eine Rekonstruktion der linksvorhofmanschette mit dem hinteren Vorhoflappen und 33 eine Rekonstruktion des Aortenpflasters, 20 mit einem Aortenpflaster und 13 mit einem Perikardpflaster. Die Anastomosenzeit für die nicht reparierte linke Vorhofmanschette betrug 17,5 ± 2,8 Minuten, 17,7 ± 3,8 Minuten bzw. 17,6 ± 4,3 Minuten in der Gruppe des hinteren Vorhoflappens, des Aortenpflasters und des Perikardpflasters. Der Kruskal-Wallis-Test ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (Abbildung 5).
Vergleich der Inzidenz von Rekonstruktionen nach Wiederherstellung des Blutflusses
Anastomosenblutungen, die nach der Wiederherstellung des Blutflusses eine Rekonstruktion erforderten, traten bei zwei Patienten (8,6 %) auf, die sich einer Rekonstruktion des posterioren Vorhoflappens unterzogen hatten, die sich einer Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette unterzogen, drei (15,0 %), die sich einer Rekonstruktion eines Aortenpflasters unterzogen, und drei (20,0 %), die sich einer Rekonstruktion des Perikardpflasters unterzogen. Trotz der geringeren Inzidenz von Rekonstruktionen nach Rekonstruktion der linksatrialogenen Vorhofmanschette im hinteren Vorhoflappen ergab die Analyse mit dem Chi-Quadrat-Test keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (χ2 = 0,808, P = 0,667).
Vergleich der Ausströmgeschwindigkeit
Die Ausflussgeschwindigkeit, gemessen mit dem Ultraschall der Speiseröhre (Abbildung 6), zeigte, dass die Patienten in allen drei Gruppen normale Ausflusskanäle der Lungenvene aufwiesen, wobei es keine signifikanten Unterschiede in der Flussrate zwischen den Gruppen gab, weder für die rechte (Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette durch hinteren Vorhoflappen, 53,94 ± 16,3 cm/s; Rekonstruktion des Aortenpflasters, 60,0 ± 21,5 cm/s; Rekonstruktion des Perikardpflasters, 56,4 ± 17,9 cm/s; P > 0,05) oder links (Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette durch den hinteren Vorhoflappen, 64,8 ± 18,1 cm/s; Rekonstruktion des Aortenpflasters, 68,8 ± 19,8 cm/s; Rekonstruktion des Perikardpflasters, 59,5 ± 16,8 cm/s; P > 0,05) Lungenvene (Abbildung 7).
Vergleich der kardiologischen Sonographie 30 Tage postoperativ
Die Ergebnisse der präoperativen und postoperativen kardialen Farbdopplersonographie zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede im präoperativen oder postoperativen pulmonalen systolischen Blutdruck zwischen den drei Gruppen (P > 0,05) (Abbildung 8). Der postoperative systolische Blutdruck der Pulmonalarterie war jedoch in allen drei Gruppen signifikant niedriger als der präoperative systolische Blutdruck der Pulmonalarterie (Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette durch hinteren Vorhoflappen, 24,5 ± 7,5 vs 41,4 ± 16,6 mmHg, P < 0,01; Rekonstruktion des Aortenpflasters, 27,6 ± 8,6 vs 35,2 ± 11,1 mmHg, P < 0,05; Rekonstruktion des Perikardpflasters 27,7 ± 7,5 vs 35,9 ± 14,6 mmHg, P < 0,05).
Vergleich der postoperativen PID und des perioperativen Überlebens
Eine höhere Inzidenz von PID wurde in der Gruppe mit dem rotierenden linken Vorhoflappen der linken Vorhofmanschette (8,6 %) beobachtet als in der Aorten- (5,0 %) oder Perikardpflaster-Rekonstruktionsgruppe (13,3 %). dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (χ2 = 0,431, P = 0,806). Vier Patienten starben in der perioperativen Phase, von denen sich einer einer Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette mit dem posterioren Vorhoflappen erhielt, während drei sich einer Rekonstruktion des Aortenpflasters unterzogen (χ2 = 2,515, P = 0,284).
Vergleich der klinischen Daten 90 Tage postoperativ
90 Tage postoperativ zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in den relevanten klinischen Merkmalen zwischen den Gruppen (Tabelle 2). Die Lungenfunktion, gemessen am forcierten exspiratorischen Volumen/der forcierten Vitalkapazität und den arteriellen Blutgasen, war 90 Tage postoperativ im Vergleich zu präoperativ signifikant verbessert; Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede in dieser Verbesserung zwischen den drei Gruppen (Tabelle 1 und Tabelle2).
Abbildung 1: Anatomisches Diagramm der Spenderlunge. (A) Normaler Zustand der linken Vorhofmanschette der Spenderlunge nach Herz-Lungen-Trennung. Die intakte hintere linke atriale Hinterwand und eine ausreichende Vorderwand sind erhalten. (B) Der klassische Spenderdefekt der linken Vorhofmanschette: Die vordere Vorhofwand der rechten Spenderlunge fehlt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Rekonstruktions- und Anastomosendiagramm der linken Vorhofmanschette. (A) Defekt der Vorderwand auf der rechten Seite der Spendervorhofmanschette; Nach Abschluss der Anastomose der Luftröhre und der Arterie wird die überschüssige Hinterwand des Vorhofs von unten nach oben durchtrennt, um einen Vorhoflappen zu bilden. (B) Vervollständigung der Anastomose der hinteren Vorhofwand. (C) Der Rand des Vorhoflappens wurde mit der Vorderwand der Vorhofmanschette des Empfängers anastomosiert, wobei die innere Membran des Vorhoflappens nach innen zeigte. (D) Der verbleibende Rand der Vorhofmanschette wurde an die Vorderwand des Empfängers anastomosiert. Nach dem Festziehen und Öffnen des Auspuffs dehnte sich die Manschette gut aus, ohne Blutungen und ohne dass eine Rekonstruktion erforderlich war. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Strichzeichnungen von Abbildung 2. (A) Defekt der Vorderwand auf der rechten Seite der Spender-Vorhofmanschette. Nach Abschluss der Anastomose der Luftröhre und der Arterie wird die überschüssige Hinterwand des Vorhofs von unten nach oben durchtrennt, um einen Vorhoflappen zu bilden. (B) Vervollständigung der Anastomose der hinteren Vorhofwand. (C) Der Rand des Vorhoflappens wurde an die Vorderwand der Vorhofmanschette des Empfängers anastomosiert, wobei die innere Membran des Vorhoflappensdem Vorhoflappen zugewandt war. (D) Der verbleibende Rand der Vorhofmanschette wurde an die Vorderwand des Empfängers anastomosiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Ösophagussonographie der bilateralen atrialen Anastomosenflussrate. Transösophageale Ultraschallbilder wurden im Operationssaal aufgenommen, nachdem die gesamte Anastomose abgeschlossen war, und zeigten, dass die bilaterale atriale Anastomosenflussrate normal war. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Vergleich der Dauer der Anastomose der Vorhofmanschette. (A) Zeit der Anastomose der Vorhofmanschette auf der rechten Seite (Rekonstruktion). (B) Anastomosenzeit der linken (nicht rekonstruierten) Vorhofmanschette. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Ösophagussonographie der bilateralen Abflussrate. (A) Messung der Strömungsgeschwindigkeit an der rechten pulmonalen Vorhofanastomose. (B) Messung der Strömungsgeschwindigkeit an der linken pulmonal-atrialen Anastomose. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Bilaterale Ausflussgeschwindigkeit, bestimmt durch Ösophagussonographie. (A) Messung der Strömungsgeschwindigkeit an der rechten pulmonalen Vorhofanastomose. (B) Messung der Strömungsgeschwindigkeit an der linken pulmonal-atrialen Anastomose. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Echokardiographie 30 Tage nach der Operation. Unterschiede wurden beim präoperativen und postoperativen pulmonalen systolischen Blutdruck beobachtet, gemessen als 4V²TR + RPA mmHg. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Charakteristisch | Technik zur Rekonstruktion der Manschette | p-Wert | ||
| Hinterer Vorhoflappen (N = 23) | Aortenpflaster (N = 20) | Perikardpflaster (N = 15) | ||
| Spender | ||||
| Sex (w/m) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | Ns |
| Alter (Jahre) | 35,0 ± 12,9 | 36.1± 12.1 | 36,7± 10,9 | 0.86 |
| Arterieller PO2/FiO2 | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Empfänger | ||||
| Sex (w/m) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Alter (Jahre) | 47,3 ± 21,0 | 52,3± 16,2 | 49,5 ± 21,4 | Ns |
| PO2 (mmHg) | 91,6 ± 21,6 | 106,7±38,3 kg | 102,2±35,2 kg | Ns |
| PCO2 (mmHg) | 55,2 ± 21,7 | 54,6 ± 17,3 | 47,4 ± 11,2 | Ns |
| SatO2 (%) | 96,6 ± 2,1 | 92,9± 20,3 | 91,9 ± 17,3 | Ns |
| FEV1/FVC | 49,4 ± 23,9 | 48,7± 30,0 | 63,7 ± 26,0 | Ns |
| PAP (cm/s) | 38,8 ± 17,9 | 44,4± 23,0 | 39,1 ± 24,4 | Ns |
Tabelle 1: Ausgangsmerkmale von Spendern und Empfängern von Lungentransplantaten. Die Werte werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Für den Vergleich der Gruppen wurde der Kruskal-Wallis-Test verwendet. Abkürzungen: F = weiblich; FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen; FiO2 = Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs; FVC = forcierte vitale Kapazität; M = männlich; PAP = Lungenarteriendruck; PCO2 = Partialdruck von Kohlendioxid; PO2 = Partialdruck des Sauerstoffs; SatO2 = Sauerstoffsättigung.
| Charakteristisch | Technik zur Rekonstruktion der Manschette | p-Wert | ||
| Hinterer Vorhoflappen (N = 23) | Aortenpflaster (N = 20) | Perikardpflaster (N = 15) | ||
| PO2 | 113,2 ± 24,1 | 97,3 ± 27,5 | 98,8 ± 27,0 | Ns |
| PCO2 | 40,4 ± 5,7 | 39,2 ± 10,8 | 36,4 ± 7,2 | Ns |
| SatO2 | 98,1 ± 0,9 | 93,0 ± 21,1 | 93,7 ± 16,7 | Ns |
| FEV1/FVC | 86,1 ± 10,3 | 87,1 ± 19,4 | 81,9 ± 17,6 | Ns |
Tabelle 2: Klinische Merkmale von Lungentransplantatempfängern 90 Tage postoperativ. Die Werte werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Für den Vergleich der Gruppen wurde der Kruskal-Wallis-Test verwendet. Abkürzungen: FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen; FVC = forcierte vitale Kapazität; PCO2 = Partialdruck von Kohlendioxid; PO2 = Partialdruck des Sauerstoffs; SatO2 = Sauerstoffsättigung.
Diskussion
Zwischen 2021 und 2023 führte das Team des Zweiten Krankenhauses der Universität Zhejiang/Wuxi Lung Transplant Center 931 Lungentransplantationen durch, von denen 71 eine Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette durch Spender betrafen. Um die Heterogenität zu reduzieren, wurden nur 58 Doppellungentransplantate in diese Studie eingeschlossen. Künstliche Pflaster werden in unserem Zentrum selten verwendet und wurden daher nicht in diese Studie einbezogen.
Die Anastomosenzeit der Rekonstruktionsseite war in der Rekonstruktionsgruppe der posterioren Vorhoflappen signifikant kürzer als in der Aorten- und Perikardpflaster-Rekonstruktionsgruppe, was darauf hindeutet, dass die neue Operationstechnik die Operationszeit effektiv verkürzte. Es gab keinen Unterschied in der Anastomosenzeit der nicht reparierten Seite, was auf eine chirurgische Konsistenz hindeutet, was darauf hindeutet, dass der Unterschied in der Anastomosenzeit auf der reparierten Seite auf den Unterschied in der Technik zurückzuführen ist.
Die Ösophagussonographie zeigte, dass es keinen signifikanten Unterschied in der Geschwindigkeit der bilateralen Auslassströmung gab, was die Machbarkeit des neuen Ansatzes zeigt. Die kardiale Sonographie und die Patientenergebnisse zeigten ebenfalls eine gute kurzfristige Genesung nach der neuen Technik, ohne signifikante Unterschiede bei kurzfristigen Komplikationen und Nebenwirkungen im Vergleich zur traditionellen Pflasterrekonstruktionsmethode. Dies wurde durch die Beurteilung der Lungenfunktion und der arteriellen Blutgase 90 Tage nach der Transplantation weiter unterstützt.
Um einen reibungslosen Blutfluss in der Lungenvene zu gewährleisten, muss die linke Vorhofmanschette bei einer Lungentransplantation anastomosiert werden3. Bei der Extraktion aus der Spenderlunge erfordert eine ideale kardiopulmonale Trennung die Erhaltung der intakten linken Vorhofmanschette, einschließlich der intakten hinteren und adäquaten vorderen Vorhofwand2. Vorhofmanschettendefekte sind häufige Verletzungen, die bei der Extraktion einer Spenderlungeerlitten werden 3, wenn die Notwendigkeit, sowohl das Spenderherz als auch die Lunge zu nutzen, häufig zu einer Konkurrenz in einigen anatomischen Bereichen führt, insbesondere im linken Vorhofbereich, was zu einem Vorhofmanschettendefekt in der Spenderlunge führenkann 7. Ob eine kardiopulmonale Trennung des Spenders in vivo oder in vitro durchgeführt werden sollte, bleibt umstritten.
Gegenwärtig ist die kardiopulmonale Trennung in vivo die bevorzugte Technik 2,8. Eine kardiopulmonale In-vitro-Trennung kann jedoch den linken Vorhofbereich besser freilegen, wo kardiopulmonale Konkurrenz bestehen kann5. Ein vorderer Vorhofwanddefekt der rechtsseitigen Spenderlunge ist aufgrund des Vorhandenseins der interatrialen Furche die häufigste Art des Spendervorhofmanschettendefekts4. Durch eine sorgfältige Dissektion und Dissoziation der interatrialen Furche kann die linke vordere Vorhofwand auf der rechten Seite besser freigelegt und Defekte in der Vorhofmanschette der rechten Spenderlunge verhindertwerden 3.
Wenn Defekte der Vorhofmanschette auftreten, wird die intraoperative Anastomose schwieriger, und es ist oft notwendig, die Vorhofmanschette zu formen und zu rekonstruieren, um Blutungen und damit verbundene Komplikationen des venösen Abflusskanals zu vermeiden, was die Zeit der kalten Ischämie verlängert. Studien haben gezeigt, dass eine verlängerte Zeit der kalten Ischämie aufgrund der verlängerten Anastomosendauer zwar keinen Einfluss auf das Langzeitüberleben hat, aber das Überleben 90 Tage postoperativ beeinträchtigen und das Risiko von Atemwegskomplikationen erhöhenkann 9. Defekte in der Vorhofmanschette führen ebenfalls zu einer Herabstufung der Spender von ideal aufmarginal 10.
Beim Auftreten von Defekten der Vorhofmanschette erhöht eine forcierte Anastomose mit Spannung oder eine getrennte Anastomose der oberen und unteren Lungenvenen das Risiko einer Obstruktion des venösen Abflusskanals11. Stattdessen können eine etwas kompaktere posteriore atriale Anastomose und eine lockerere, spannungsfreie anteriore Anastomose den linksatrialen Ausflusskanal öffnen. Hammond et al.5 führten die Verwendung von Perikardgewebe in der Nähe der Lungenvene für die Rekonstruktion ein, was zu einer breiten und glatten Anastomose der Vorhofmanschette und einer bilateralen Perfusionsflussrate führte, die dem Empfänger entsprach. Es wurde argumentiert, dass eine direkte Anastomose des peripheren Perikards ohne Verstärkung des Lungenvenenstumpfes zum Perikard das Risiko einer Verstopfung oder Verengung der Venenöffnung verringern kann12. Die Verfügbarkeit von Perikardgewebe und seine guten Ergebnisse machen es zum wichtigsten Material für die Rekonstruktion von Vorhofmanschettenpflastern. Sugimoto et al.6 berichteten über eine Methode zur Verwendung von überschüssiger Spenderpulmonalarterie zur Rekonstruktion von Vorhofmanschetten mit guten chirurgischen Ergebnissen. Es gibt jedoch keine Berichte über die Verwendung der überschüssigen hinteren linken Vorhofwand der Spenderlunge zur Rekonstruktion von Vorderwanddefekten.
Hier stellen wir diese neue Rekonstruktionsmethode für die Spender-Vorhofmanschette vor, die als Rekonstruktionstechnik für den hinteren Vorhoflappen bezeichnet wird, und vergleichen und analysieren ihre Sicherheit. In Bezug auf die Chirurgie ist die Rekonstruktionsmethode der rotierenden linken Vorhofmanschette im hinteren Vorhoflappen bequemer und schneller, da sie keine In-vitro-Bildung der Vorhofmanschette erfordert, sondern direkt während der Anastomose repariert werden kann. Da der rekonstruierte Bereich aus demselben Vorhofgewebe hergestellt wird, ist die Gewebeverträglichkeit gut und die Blutversorgung des reparierten Bereichs bleibt maximal erhalten. In Bezug auf die Prognose kann die Methode des hinteren Vorhoflappens die vordere Vorhofmanschette nach der Anastomose locker halten und das Auftreten von Komplikationen im Zusammenhang mit venösem Abfluss, Blutungen und Rekonstruktion im Vergleich zu Patch-Rekonstruktionsmethoden verringern sowie die Zeit der kalten Ischämie durch eine schnellere Anastomose verringern. Diese einfache Operationsmethode bietet eine praktikable Strategie zur Rekonstruktion von Vorhofmanschettendefekten in der Spenderpulmonalvene mit guten klinischen Ergebnissen.
Diese Studie hat gewisse Einschränkungen. Zum Beispiel könnten der statistische Unterschied im Verhältnis von männlichen zu weiblichen Empfängern zwischen den drei Gruppen und die Unfähigkeit, die gleiche Qualität der Spenderlungen aufgrund der Komplexität der Lungentransplantation aufrechtzuerhalten, die Ergebnisse der Studie beeinflusst haben. Diese Methode ist nur auf die häufigste Art von Vorhofmanschettendefekten, den vorderen Vorhofwanddefekt, anwendbar und erfordert eine intakte hintere Vorhofwand. Wenn die hintere Vorhofwand unvollständig ist, sind eine Patch-Rekonstruktion oder andere Bildungsmethoden erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie eine neue Methode zur Rekonstruktion der linken Vorhofmanschette der Spenderlunge beschreibt. Diese neue Methode kann Defekte der Vorderwand der Vorhofmanschette während einer Lungentransplantation effektiv behandeln, indem der hintere Vorhoflappen gedreht wird. Obwohl kurzfristig keine signifikanten Unterschiede in der Komplikationsrate und der venösen Obstruktion zwischen den Rekonstruktionsmethoden des hinteren Vorhoflappens und des Pflasters beobachtet wurden, reduzierte die Anwendung der Methode des posterioren Vorhoflappens die Anastomosenzeit der Vorhofmanschette effektiv. Im Vergleich zur herkömmlichen Methode der Pflasterrekonstruktion reduziert sie auch die Schwierigkeit der Operation und hat das Potenzial, das Risiko von Langzeitkomplikationen wie Anastomosenischämie und Wandthrombose zu verringern. Diese Technik bietet daher eine praktikable Strategie für die Rekonstruktion von Vorhofmanschettendefekten und kann die effektive Nutzungsrate der Spenderlunge verbessern.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Danksagungen
Diese Forschung wurde vom National Key Research and Development Program of China unterstützt. (Projekt-Nr. 2023YFC2507100).
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| ACE+7 SHEARS | ETHICON | HARH23 | |
| endoskopischer Linearschneider | ETHICON | PSEE45A | |
| Atraumatische Gewebezange | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Vorhofflimmerzange | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Blaues monofiles, nicht absortierbares Nahtmaterial (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| Blau monofile nicht absortierbares Nahtmaterial (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| Bronchoskop | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| Beschichtetes Vicryl plus antibakterielles Nahtmaterial (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| Diagnostisches Ultraschallsystem | PHILIPS | EPIQ 7C | |
| Diprivan Injektion | AstraZeneca | 1% mit | |
| Pride | P-PF-35R | ||
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Elektrochirurgischer Stift | AESCULAP | GN300 | |
| Nadelhalter | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| Unterdruck-Sauggerät | SMAF | YX930 | |
| PDS II resorbierbar Naht (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Pinzette zur Blockade der Lungenarterie | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Remifentanil-Hydrochlorid-Injektion | CNPIC | H20223422 | |
| Thoratrak MICS Retraktorsystem | Medtronic | 28605 | |
| Gewebeschere | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Referenzen
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- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
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Nachdrucke und Genehmigungen
