Method Article

Modifizierte Umleitung und Fixierung des langen Bizeps-Kopfes als partielle Kapsularrekonstruktion bei massiven, irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette

DOI:

10.3791/67895

⸱

March 6th, 2026

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1Sports Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, 2Department of Orthopedics and Orthopedic Research Institute, West China Hospital, Sichuan University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wir schlagen eine technische Modifikation für die Kapsularrekonstruktion vor, die arthroskopische Umleitung und Fixierung des langen Kopfes der Bizepssehne nutzt, um die Reparatur massiver, irreparabler Rotatorenmanschettenrisse zu verbessern.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Massive irreparable Rotatorenmanschettenrisse (MIRCTs) stellen für den orthopädischen Chirurgen eine besonders komplexe und schwierige Herausforderung dar. Fettinfiltration der Muskeln, chronische übermäßige Sehnenrückziehung und allgemeine Gewebedegeneration machen diese Fälle anfällig für hohe Versagensraten nach chirurgischer Behandlung. Es wurden verschiedene Ansätze eingeführt, um den langen Kopf der Bizepssehne (LHBT) zu übertragen, um den Oberarmkopf zu stabilisieren und die Schultermuskulatur wiederherzustellen. Dieser Artikel schlägt eine technische Modifikation der Kapsularrekonstruktion unter Verwendung arthroskopischer LHBT-Umleitung und -Fixierung vor, die die Reparatur von MIRCTs verbessern kann. Die wesentlichen Schritte dieses Verfahrens umfassen das Freilegen der nativen bicipititalen Rinne nach vollständiger Freigabe der Rotatorenmanschette, die Bildung einer neuen Rille in der großen Tuberositis, das Umleiten des LHBT in diesen neu entstandenen Kanal mit sicherer Fixierung und die Durchführung einer seitlichen Rotatorenmanschettenreparatur über der Sehne, wodurch die Methode für die meisten Patienten geeignet ist. Unsere klinische Erfahrung legt nahe, dass diese Technik sicher nach spezifischen Richtlinien angewendet werden kann. Wir sind der Ansicht, dass die Einführung dieser Technik neue Erkenntnisse zur Reduzierung der scharfen Graft-Aneckung ("Killer Turn") bietet, wie etwa die scharfe Anlauf, wie sie bei modifizierten "Chinese Way"-Techniken zu beobachten ist, bei der das Graft in der bicipitalen Rinne positioniert wird und so den Verschleiß durch diese akute Aneckung reduziert wird. Diese Modifikation reduziert den Verschleiß des Transplantats durch diese akute Winkelung und sorgt für bessere Effekte der Humeralkopf-Depression. Zusätzlich erleichtert die neu entstandene Rille die Heilung zwischen dem LHBT und der größeren Tuberositis, wodurch das Risiko eines erneuten Risses nach der Reparatur der Rotatorenmanschette verringert wird.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Massive irreparablible Rotatorenmanschettenrisse (MIRCTs) machen 10–40 % aller Rotatorenmanschettenrisse aus, und ihre Häufigkeit steigt mitdem Alter von 4 Jahren. Die Reparatur dieser Risse bleibt eine chirurgische Herausforderung5. Die Behandlung von MIRCTs stellt für orthopädische Chirurgen eine erhebliche Herausforderung dar, die hauptsächlich auf das gleichzeitige Vorhandensein von Fettinfiltration und Sehnenrückzug zurückzuführen ist, was den Behandlungsansatz zusätzlich erschwert6. Mehrere Studien berichteten über eine signifikante anfängliche funktionelle Erholung und Patientenzufriedenheit nach einer arthroskopischen Reparatur, selbst in Fällen mit FettinfiltrationGrad 3 7. Da maximale Reparatur jedoch als Goldstandard für MIRCTs gilt, bleibt die Wiederreißrate nach der Reparatur hoch und liegt zwischen 40 % und 90 %. Daher ist es wichtig, Wege zu finden, um die Wiederreißrate zu senken und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Bei MIRCTs wird der lange Kopf der Bizepssehne (LHBT) oft gezwungen, eine übermäßige depressive Funktion des Oberarmkopfes zu übernehmen. Dies kann zu sekundären degenerativen und entzündlichen Veränderungen führen, die Schmerzen und funktionellen Verlustverursachen. Viele Chirurgen führen während der Operation häufig eine Tenotomie oder Tenodese durch, um massive Rissezu reparieren, da sie das LHBT in erster Linie als Schmerzquelle betrachten, anstatt es als strukturelle Unterstützung im Reparaturprozess zu nutzen. Die Erhaltung des LHBT und die Verwendung als Autotransplantat kann jedoch helfen, Schmerzen zu lindern und gleichzeitig die Reparatur der Rotatorenmanschette zu verbessern, indem es in eine teilweise obere Kapsularrekonstruktion13 integriert wird. Mehrere Studien haben die Machbarkeit der Verwendung des LHBT zur Unterstützung der Reparatur von Rotatorenmanschetten 14,15,16 gezeigt.

Eine bemerkenswerte Technik, beschrieben von Boutsiadis et al.6, ist eine modifizierte Autograft-Technik namens "Chinese Way". Bei diesem Ansatz bleibt die Supraglenoid-Insertion des LHBT intakt, während die Sehne distal anatomisiert und mit einem Nahtanker an der Humeral-Tuberositus befestigt wird. Dadurch verliert diese Technik die deprimierende Wirkung des LHBT auf den Oberarmkopf. Zusätzlich kann eine "spannungsfreie" Reparatur der zurückgezogenen Rotatorenmanschettensehnen durch Integration des LHBT17 erreicht werden. Die modifizierte "Chinese Way"-Technik baut auf der traditionellen Methode auf, indem eine neue bicipitale Rinne geschaffen wird, um die Umleitung des LHBT zu erleichtern. Alle diese Methoden zielen darauf ab, die Rotatorenmanschette oder das Glenoid mit dem Oberarmskopf zu verbinden.

In jüngerer Zeit berichteten Kim et al.18 über eine Technik, die weder das Ernten noch das Trimmen des LHBT befürwortet, sondern es stattdessen nach hinten zur größeren Tuberosität des Humeralkopfes umleitet. Diese Umleitung beinhaltet die Veränderung des Bahnes des LHBT ohne Fixierung, während dessen proximale Anbindung an die Verbindung zwischen Glenoidus und distalem Muskel beibehalten wird. Um posterosuperiore Rotatorenmanschettenrisse zu behandeln, modifizierten Tang et al.19 diese Umleitungstechnik, indem sie das LHBT aus seiner natürlichen Rinne zogen und es nach hinten und seitlich in eine neue Rinne über der größeren Schlährenröhre ohne Fixierung versetzten.

Theoretisch kann das Umleiten des LHBT ohne Fixierung Vorteile gegenüber der Übertragung als freies Transplantat nach der Tenotomie bieten. Das umgeleitete LHBT kann durch Muskelkontraktion und Sehnenbewegung optimale humerale Kopf-Depressionen erzielen, wodurch eine Tenodesis-Wirkung erreicht und gleichzeitig die Operationszeitum 19 reduziert wird. Diese Technik kann jedoch zu frühen postoperativen Bizepsschmerzen oder sogar zu einem Bruch der Tuberosa zwischen den beiden Rillenführen. In unserer frühen klinischen Praxis beobachteten wir, dass postoperative LHBT-Ruptur mit der modifizierten "Chinese Way"-Technik aufgrund unzureichender Heilung und anhaltender Belastungskonzentration durch die scharfe Winkelung zwischen dem Transplantat und der Greater Tuberosity oder der Bicipitalgrouf, bekannt als "Killer Turn", verursacht wurde, auftreten konnte.). Diese "Killer-Wende" soll die Zugspannung des Transplantats erhöhen, was zu einer Verlängerung, einer Verbreiterung des Tunnels und in einigen Fällen schließlich zum Versagenführt.

Dieser Artikel zielt darauf ab, eine technische Modifikation für die Kapsularrekonstruktion unter Verwendung arthroskopischer LHBT-Umleitung und -Fixierung vorzuschlagen. Die wichtigsten Schritte dieser Methode bestehen aus dem Entbretten und Lösen der Rotatorenmanschette, dem Freilegen der nativen Bicipitalrille, der Bildung einer neuen Rinne über der großen Tuberosität, dem Transfer des LHBT in diesen Kanal mit Fixation und dem Abschluss der Reparatur der Rotatorenmanschette über der umgeleiteten Sehne. Unsere klinische Erfahrung legt nahe, dass diese Technik sicher nach spezifischen Richtlinien angewendet werden kann. Wir glauben, dass die Einführung dieser Technik neue Erkenntnisse zur Reduzierung des "Killer Turn"-Effekts bietet, bessere Effekte der humeralen Kopfvertiefung, die Minimierung des Risikos einer Popeye-Deformität, die Förderung der Heilung zwischen LHBT und Bicipital-Rinne sowie die Senkung des Risikos eines erneuten Risses bei Sehnentransfer.

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Protocol

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Das hier beschriebene Verfahren wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien des Ethikausschusses des Westchinesischen Krankenhauses durchgeführt, einschließlich Vorschriften für Forschungsaktivitäten (IRB Nr. 2020-934). Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom Patienten für die Teilnahme und zur Veröffentlichung anonymisierter klinischer Daten, Bilder und chirurgischer Videos eingeholt. Die Studie wurde gemäß der Helsinkier Erklärung durchgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Patientenauswahl
    1. Einschlusskriterien: Stellen Sie sicher, dass Patienten mittels Schulterröntgen und Magnetresonanztomographie (MRT) eine bestätigte Diagnose eines massiven Rotatorenmanschettenrisses erhalten. Beziehen Sie Patienten mit erheblichen Schulterschmerzen, eingeschränktem Beweglichkeitsradius oder Gelenksteifheit, die mit dem Rotatorenmanschettenriss einhergehen kann und möglicherweise eine arthroskopische Behandlung benötigen.
      HINWEIS: LHBT ist auch bei partieller Degeneration akzeptabel, solange der Sehnenverschleiß 50 % ihrer Dicke nicht überschreitet, mit einer Goutallier-Klasse ≤3 und einer Hamada-Klassifikation von <3 (Abbildung 2).
    2. Ausschlusskriterien: Ausschluss von Patienten mit schweren Komorbiditäten, die eine Operation ausschließen und die eine chirurgische Behandlung ablehnen. Schließen Sie Patienten mit einem vollständig gerissenen LHBT oder vollständigen Luxation medial der kleineren Tuberosität des Humerus aus.
  2. Sorgen Sie für eine standardmäßige präoperative Vorbereitung. Positioniere den Patienten in der kontralateralen lateralen Dekubitus-Position, links lateral für die rechte Schulterpathologie und rechts lateral für die linke Schulterpathologie. Allgemeine endotracheale Anästhesie verabreichen. Setzen Sie den Operationsarm in 30° Abduktion und 20° Vorwärtsbeugung.
  3. Verabreichen Sie prophylaktische Antibiotika gemäß den festgelegten Richtlinien, um das Risiko postoperativer Infektionen zu verringern.

2. Untersuchung des glenohumeralen Gelenks und des subakromialen Raums

  1. Verwenden Sie die üblichen hinteren und vorderen Portale als Betrachtungs- und Arbeitsportale. Führen Sie eine arthroskopische Untersuchung durch, um das Rissmuster des Subskapularis, die intraartikuläre Qualität des LHBT und den Gesamtzustand des Schultergelenks zu beurteilen. Bei einem Sehnengreifer sollte die Rückziehung der Rotatorenmanschette in diesem Stadium bewertet werden (siehe auch Schritt 3.7).
  2. Klassifizieren Sie verletzte LHBTs während der präoperativen arthroskopischen Begutachtung nach Ausmaß des Risses wie folgt: Typ I, intakte Sehne; Typ II, sanduhrförmige hypertrophe Sehne mit Ausfransungen, die in die bicipitale Rinne hineinragt; Typ III, partieller Riss mit weniger als 50 % der Sehnenbreite im intraartikulären Bereich ohne Ausfransen in der Rille; Typ IV, teilweiser Riss, der mehr als 50 % der Sehnenbreite betrifft und in die Nut hineinragt; und Typ V, vollständiger Riss der Sehne23. Betrachten Sie Typ IV und V als stark beschädigt und für diese Technik ungeeignet.
  3. Schieben Sie das Arthroskop durch das hintere Portal in den Subakromialraum. Untersuchen Sie den subakromialen Raum, um eventuelle zugehörige Pathologien zu beurteilen.

3. Intraartikuläre und subakromale Debridement sowie Rotatorenmanschettenfreigabe

  1. Bringen Sie das Arthroskop in den subakromialen Raum und verwenden Sie einen motorisierten Rasierer sowie ein Radiofrequenz-Elektrokauteriegerät für eine umfangreiche Bursectomie.
  2. Schaffen Sie ein standardmäßiges laterales Portal entlang der hinteren Verlängerung des Schlüsselbeins, etwa 5 cm vom seitlichen Rand des Akromions. Verwenden Sie dieses seitliche Portal als primäres Sichtportal. Identifizieren Sie umfangreiche Osteophytenbildung am anterolateralen Aspekt des Akromions mit Verengung des Subakromiums.
    HINWEIS: Setzen Sie das laterale Portal unter arthroskopischer Leitung, indem Sie eine Spinalnadel durch den Riss führen, der knapp über der großen Tuberositus liegt.
  3. Bei der arthroskopischen Visualisierung wird ein standardmäßiges anterolaterales Arbeitsportal etwa 3–5 cm vor dem Sichtportal geschaffen.
  4. Verwenden Sie ein Radiofrequenz-Elektrokauteriumgerät, um das hypertrophe Gewebe und das Weichgewebe im anterolateralen subakromialen Bereich durch das anterolaterale Portal zu debridieren. Führen Sie eine Akromioplastik mit einem Gram durch, um das Akromion gründlich neu zu konturieren, die Osteophyten zu entfernen und den Fußabdruck auf der größeren Tuberosität zu erfrischen.
  5. Beginnen Sie mit der Rotationsmanschett-Freigabe an den vorderen Geweben, einschließlich des Korakohumeralbands. Führen Sie eine Korakoplastik durch, wenn der Abstand zwischen dem Koracoid und der Sehne subscapularis <5 mmund 24 mm beträgt.
  6. Verwenden Sie einen Rasierer und ein Radiofrequenzgerät, um alle entzündlichen oder hypertrophierten Synovialgewebe um die Gelenkkapsel sowie sowohl die Bursal- als auch die Gelenkflächen der Rotatorenmanschette zu entfernen.
  7. Bei einem Sehnengreifer wird auch eine Untersuchung der Rotatorenmanschettenrückziehung und Degeneration durchgeführt. Bewerten Sie die Spannung und Elastizität der gelösten Rotatorenmanschette, um die Machbarkeit einer arthroskopischen Reparatur der Rotatorenmanschette zu bestimmen.

4. Herstellung neuer LHBT-Nut und Umleitung von LHBT

  1. Positioniere das Arthroskop durch das seitliche Portal. Führen Sie ein Radiofrequenzgerät oder Rasierer durch das anterolaterale Portal ein. Lösen Sie das transversale Humeralband, um das darunterliegende LHBT freizulegen. Lösen Sie etwa 5 cm der Bizepsscheide, um den posterolateralen Transfer des LHBT zu erleichtern.
  2. Erzeugen Sie eine Längsrille auf der großen Tuberositum mit einem arthroskopischen Grat, positionieren Sie sie etwa 1–1,5 cm hinter der ursprünglichen LHBT-Rinne und stellen Sie sicher, dass sie in der lateralen Hälfte der Tuberosität bleibt (Abbildung 3). Verlängern Sie diese Rinne vom Knorpelrand des Humeralkopfes über die große Schnullerhüte bis etwa 3–5 cm distal zur Spitze, wobei sie am distalen Ende leicht nach vorne geneigt ist (Abbildung 4).
  3. Setzen Sie einen Anker an der nächstgelegensten Stelle der neuen LHBT-Nut ein (Abbildung 4). Verwenden Sie eine 2-0 absorbierbare Naht (siehe Materialtabelle), um die LHBT umkreisend zu umwickeln, gefolgt von einem festen Knoten, um die Sehne fest zu fixieren. Führen Sie die zweite Naht durch den Körper des LHBT, um durch das Binden eines Knotens eine sichere Befestigung zu schaffen (Abbildung 3). Den gegenüberliegenden Teil der Naht mit einem SMC-Knoten verbinden, gefolgt von einem zusätzlichen Knoten zur Sicherung des LHBT; einen Knoten vorne und den anderen hinten (Abbildung 4).
  4. Lassen Sie alle Nähstränge ungeschnitten für das spätere Nähen der Rotatorenmanschette (Abbildung 3).

5. Reparatur der Rotatorenmanschette

  1. Verwenden Sie die Nähte der zuvor eingesetzten Anker, die das LHBT sichern, um die Reparatur entweder der vorderen Kante der Supraspinatus-Sehne oder des oberen Randes der Subskapularis-Sehne zu unterstützen. Setzen Sie einen zusätzlichen Anker in der posterolateralen Seite der größeren Tuberosität des Humeralkopfes, in einer Entfernung von 1–1,5 cm hinter dem LHBT, um einen Riss der hinteren Rotatorenmanschette zu reparieren (Abbildung 3).
    HINWEIS: Wenn die Subskapularis-Sehne als Lafosse Typ 1 oder 2 klassifiziert wird, verwenden Sie die Nähte, die den vorderen Teil der LHBT direkt sichern, um die Subskapularis-Sehne zu reparieren. Wird sie als Lafosse Typ 3 oder höher klassifiziert, setzen Sie einen Anker auf die kleine Tuberosität des Oberarmknochens, um die Sehne subscapularis zu reparieren.
  2. Führen Sie eine seitliche marginale Reparatur über dem LHBT durch (Abbildung 4). Verwenden Sie die Nahtbrückentechnik, um die Rotatorenmanschette zu reparieren. Setzen Sie zwei knotenlose Anker in die vorderen und hinteren Bereiche, 1,5–3 cm vom Rand der großen Schnadenhügel, nach der Nahtbrückentechnik ein. Kreuzen Sie die Nähte über der Oberseite der neuen bicipititalen Rinne, um die seitliche Kante der Rotatorenmanschette und die umgeleitete LHBT innerhalb der Rinne fest zusammenzudrücken (Abbildung 4).
  3. Spülen Sie die Gelenkhöhle und erreichen Sie eine Hämostase. Nähen Sie den Schnitt mit No. 3-0 Seidenfaden.

6. Postoperative Rehabilitation und Nachsorge

  1. Machen Sie ein sofortiges postoperatives Röntgenbild (Abbildung 2). Weisen Sie den Patienten an, zwei Wochen nach der Operation in einer örtlichen Klinik eine Nahtentfernung durchführen zu lassen. Vereinbaren Sie Nachsorgetermine postoperativ in der 3., 8. und 12. Woche, 6. und 12. Monate sowie danach jährlich.
  2. Setzen Sie sofort postoperativ eine Abduktionsschiene an, um eine begrenzte und geschützte Schulterbewegung aufrechtzuerhalten (Abbildung 5).
    HINWEIS: Passive und leichte aktive Bewegung sind postoperativ nach 3 Wochen nach der Operation erlaubt, aber starke Aktivität und Belastung sollten vermieden werden. Führen Sie bei 3-6 Wochen ein MRT durch, um die Ergebnisse der frühen Reparatur der Rotatorenmanschette zu bewerten.
  3. Beginnen Sie mit vollständigen Rehabilitationsmaßnahmen und aktiven Bewegungsübungen, sobald die Schiene entfernt wurde. Beginnen Sie mit Pendel- und Flaschenzugübungen unmittelbar nach dem Entfernen der Schiene, normalerweise innerhalb von 6–8 Wochen nach der Operation.
  4. Beginnen Sie nach 8 bis 10 Wochen postoperativ mit aktiven Bewegungsbewegungsübungen. Beginnen Sie nach 12 Wochen mit inneren Rotations-Kräftigungsübungen. Verzögerung widerstand Kräftigungsübungen bis 6 Monate postoperativ.
    HINWEIS: Die Hauptziele der Rehabilitation sind die Verbesserung der aktiven Schulterbeweglichkeit und die Erhaltung der biomechanischen Glenohumeralgelenke.
  5. Führen Sie ein Folge-MRT 1 Monat und 2 Jahre postoperativ durch, um die Retear-Rate zu beurteilen (Abbildung 2).

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Results

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Ein Patient, der die oben genannten Einschlusskriterien erfüllte, unterzog sich minimalinvasiven Techniken zur Behandlung eines massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrisses (MIRCT). Die Patientin war eine 60-jährige, rechtshändige dominante Frau mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 24 und einer Symptomdauer von 20 Monaten. Sie hatte keine Vorgeschichte von Diabetes, Bluthochdruck oder anderen systemischen Erkrankungen. Der Patient zeigte starke Schmerzen und einen eingeschränkten Beweg...

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Discussion

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In dieser Studie schlagen wir eine technische Modifikation der Kapsularrekonstruktion vor, die arthroskopische LHBT-Umleitung und -Fixierung beinhaltet. Dieser Ansatz zielt darauf ab, die Reparatur von MIRCTs zu verbessern. Im Vergleich zur von Tang et al.19 beschriebenen Methode bleiben die Hauptprinzipien gleich. Nachdem eine neue bicipitale Rinne in der großen Tuberosität gebildet und die LHBT dorthin umgeleitet wurde, wird die LHBT mit Ankern in der neuen Rinn...

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Disclosures

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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Arthroskopische ScheideSmith & Neffe722008296 mm
ArthroskopieSmith & Neffe7220208730 mm x 4 mm
StrahlenführerSmith & Neffe722049255 mm x 3,6 m
Strahl-Führungs-Arthroskopie-EndanschlussSmith & Neffe2143
Träger-Führungspanel-Steckverbinder   Smith & Neffe2147
Stumpfer PunktionskegelSmith & Neffe43564 mm
Camera         Smith & Neffe72200561NTSC/PAL
Clear-Trac Vollständiger GewindekanüleobturatorSmith & Neffe72200905 7 x 72 mm
Koppler   Smith & Neffe72200315
Einweg-Radiofrequenz-Plasma-OperationselektrodenMeChanMC407
DYONIK KRAFT IISmith & Neffe72200873100-24VAC, 50/60 Hz
DYONICS POWERMAX ELITESmith & Neffe72200616
Endoskopisches KamerasystemSmith & Neffe72201919560P NTSC/PAL
FOOTPRINT UltraSmith & Neffe72202901
HD-Monitor Smith & NeffeLB50003127 Zoll
Hook Probe Smith & Neffe3312
Schneidezahn plus Platin-RasiererSmith & Neffe722025314,5 mm
Mikropunch, Tropfen, links   Smith & Neffe7207602
Micropunch, Tropfen, richtigSmith & Neffe7207601
Micropunch, Teardrop, Straight Smith & Neffe7207600
PDS II (Polydioxanon) NahtEthiconW9236TAbsorbierbare Naht
Pitbull Jr. GreiferSmith & Neffe14845
TWINFIX ULTRA HASmith & Neffe72202597

References

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Rotator Cuff TearsBiceps Tendon ReroutingCapsular ReconstructionArthroscopic FixationGreater Tuberosity GrooveRotator Cuff RepairSubacromial DebridementSuture Bridge TechniqueAnchor FixationShoulder Stabilization

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