Allergische bronchopulmonale Aspergillose unterstützt durch bronchoalveolare Lavage: Ein Fallbericht

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt einen schrittweisen diagnostischen Ablauf für junge, atypische Patienten mit allergischer bronchopulmonaler Aspergillose (ABPA), die nicht auf antibakterielle Therapie reagieren. Es umfasst Bronchoskopie, Analyse der bronchoalveolaren Lavageflüssigkeit (BALF) und gezielte Next-Generation-Sequenzierung (tNGS), um Aspergillus fumigatus-Sequenzwerte mit informierter Zustimmung und ethischer Zustimmung zu erkennen.

Zusammenfassung

Dieses Protokoll setzt ein klares Hauptziel: die Entwicklung eines strukturierten, umsetzbaren diagnostischen Arbeitsablaufs, der eine genaue Unterscheidung der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) von anderen chronischen Atemwegserkrankungen mit ähnlichen Erscheinungsformen bei jungen Patienten mit refraktären Atemwegssymptomen ermöglicht. In dieser Population wird ABPA häufig aufgrund nicht-klassischer klinischer Merkmale falsch diagnostiziert, was zu vermeidbaren Verzögerungen der gezielten Therapie und anhaltender diagnostischer Unsicherheit in der routinemäßigen klinischen Praxis führt. Der diagnostische Arbeitsablauf ist als integrierter, mehrstufiger Ansatz konzipiert, der umfassende klinische Beurteilung, hochauflösende Computertomographie (HRCT), Bronchoskopie und Analyse der bronchoalveolaren Lavageflüssigkeit (BALF) einschließlich Galactomannan-Assay sowie gezielte Next-Generation-Sequenzierung (tNGS) zur Erkennung von Aspergillus fumigatus umfasst Sequenz liest. Diese Komponenten fungieren als ergänzende Werkzeuge innerhalb eines ganzheitlichen Rahmens und begleiten Kliniker durch die sequentielle Untersuchung atypischer ABPA-Fälle. Um die klinische Anwendbarkeit zu demonstrieren, wurde der Arbeitsablauf bei einem 22-jährigen männlichen Patienten mit einer zehnjährigen Vorgeschichte wiederkehrender Husten- und Sputumproduktion umgesetzt, der zunächst fälschlicherweise mit infektiöser Bronchiektase diagnostiziert worden war und nicht auf antibakterielle Therapie ansprach. Die Anwendung des Arbeitsablaufs ermöglichte die Integration von seriellen HRCT-Befunden, BALF-Tests, tNGS-Ergebnissen für Aspergillus fumigatus-Sequenzlesungen und serologische Basisdaten, was letztlich zu einer endgültigen Diagnose von ABPA führte. Dieses Protokoll hebt hervor, dass eine multimodale Diagnosestrategie das diagnostische Vertrauen junger Patienten mit refraktären Atemwegssymptomen und erhöhten Serum-IgE-Spiegeln stärken kann, die diagnostische Unklarheit verringert und den rechtzeitigen Beginn gezielter entzündungshemmender und antimykotischer Therapien zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse erleichtern kann.

Einleitung

Das Hauptziel dieses Fallberichts ist es, einen strukturierten diagnostischen Arbeitsablauf zur Identifizierung von ABPA bei jungen Patienten mit atypischen klinischen Erscheinungen und einer Vorgeschichte von Fehldiagnosen zu veranschaulichen.

ABPA ist eine allergische Lungenerkrankung, die durch Aspergillus spp., insbesondere Aspergillus fumigatus, verursacht wird. Ihre klinischen Erscheinungsformen sind komplex und heterogen, hauptsächlich gekennzeichnet durch asthmaähnliche Episoden, wiederkehrende infiltrative Schatten auf der Lungenbildgebung und Bronchiektase. 1952 beschrieb der britische Gelehrte Hinson diese Bedingung^{erstmals 1}. Als fortschreitende Erkrankung weist ABPA komplexe klinische Merkmale und komplexe diagnostische Kriterien auf und wird oft fälschlicherweise als Bronchiektase mit Infektion oder einfaches Asthma ^2,3 diagnostiziert. Die diagnostischen Kriterien für ABPA sind in den Richtlinien der International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) und im chinesischen Expertenkonsens ^4,5 2022 festgelegt. Dazu gehören Hauptmerkmale (erhöhtes Gesamt-IgE im Serum, Aspergillus-spezifische IgE-Positivität und radiologische Auffälligkeiten) sowie Nebenmerkmale (periphere Eosinophilie und Aspergillus-spezifische IgG-Positivität), die alle zur Diagnose ^4,5 untersucht werden müssen.

Dieser Fall ist bemerkenswert, da er eine kritische Lücke in der klinischen Praxis adressiert: die Diagnose von ABPA bei jungen Patienten mit nicht-klassischen Erscheinungen. Im Gegensatz zu den meisten gemeldeten Fällen bei Patienten mittleren oder älteren Menschen mit dokumentiertem Asthma hatte dieser 22-jährige männliche Patient keine vorherige Asthmadiagnose, nur milde Atemwegssymptome bei der Aufnahme und eine langjährige Fehldiagnose der "infektiösen Bronchiektase". Der Fall verdeutlicht einen entscheidenden klinischen Entscheidungspunkt: Wenn konventionelle antibakterielle Therapie versagt und das Serum-IgE deutlich erhöht ist (>10-mal der obere Normalgrenze), wird eine diagnostische Eskalation mit minimalinvasiver Probenahme und fortschrittlicher molekularer Untersuchung unerlässlich. Dieses Szenario ist häufig, aber wenig berichtet, was den hier beschriebenen strukturierten Arbeitsablauf für Kliniker sehr lehrreich macht.

Bestehende ABPA-Diagnosewege priorisieren serumbasierte Tests und Radiologie; Diese Ansätze haben jedoch Grenzen. Serumgalaktomannan ist in 30–50 % der nicht-invasiven ABPA-Fälle⁶ falsch-negativ, und die Befunde der HRCT überschneiden sich mit denen von Bronchiektase, Lungenentzündung und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung⁷. Die BALF-Analyse ermöglicht den Nachweis lokaler Pilzbiomarker, während tNGS die empfindliche Identifizierung von Aspergillus fumigatus-Sequenz-Lesungen ermöglicht. Diese Tools werden jedoch aufgrund von Bedenken hinsichtlich Invasivität, Kosten und fehlender standardisierter Integration in Diagnose-Workflows weiterhin untergenutzt. Dieser Fall kontextualisiert ihre Rolle in einem schrittweisen Rahmen, der mit aufkommenden multimodalen diagnostischen Ansätzen^{übereinstimmt 4,5}.

Dieser diagnostische Ansatz ist auf Patienten mit chronischen oder wiederkehrenden Atemwegssymptomen von mindestens 3 Monaten anwendbar, die nicht auf antibakterielle Therapie ansprechen, mit HRCT-Hinweisen auf Bronchiektase oder Konsolidierung sowie erhöhtem Serum-IgE (>500 IU/mL) oder Eosinophilie (>500 Zellen/μL). Vorsicht ist bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Bronchoskopie oder geringer Vortestwahrscheinlichkeit geboten.

Durch die Integration klinischer, radiologischer und Labordaten bietet dieser Fall einen umsetzbaren Arbeitsablauf für die ABPA-Diagnose bei jungen, atypischen Patienten und betont die komplementäre Rolle von BALF-Biomarkern und tNGS (55 Aspergillus fumigatus-Sequenz-Reads; Nachweisschwelle: ≥10 Reads)^8,9,10.

Fallpräsentation:
Während der klinischen Untersuchung wurden Differenzialdiagnosen – darunter infektiöse Bronchiektase, chronische Lungenentzündung und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) – umfassend geprüft und ausgeschlossen.

Ein 22-jähriger Mann wurde mit einer zehnjährigen Vorgeschichte von wiederkehrendem Husten und Auswurf aufgenommen, die sich über zwei Tage verschlimmert hatten. Es gab keine familiäre Vorgeschichte von Tuberkulose oder Asthma. Der Patient hatte eine zweijährige Rauchvorgeschichte (20 Zigaretten pro Tag). Der Patient berichtete von leichter Engegefühl in der Brust und hustenbedingten Schmerzen. Die Sauerstoffsättigung betrug 93 %, während der Patient Sauerstoff mit 5 L/min inhalierte. Die Auskultation zeigte leichte feuchte Rillen in der oberen rechten Lunge ohne Keuchen. Die Atemgeräusche wurden gedämpft, und der Patient zeigte eine exspiratorische Dyspnoe.

Vorläufige Labortests zeigten einen Gesamt-IgE-Wert von 1400 IU/mL (obere Normalgrenze: 100,0 IU/mL). Serum-Aspergillus-immunologische Tests in Kombination mit Pilz-D-Glucan-Nachweis zeigten 1-3-β-D-Glucan bei 25,1 pg/mL und Aspergillus galactomannan bei 0,016 S/CO. HRCT bestätigte eine Entzündung im oberen Lappen mit partieller Konsolidierung und Bronchiektase in beiden Lungen (Abbildung 1).

Der Patient wurde zunächst mit einer Lungeninfektion diagnostiziert und mit Piperacillin–Tazobactam und Ambroxol behandelt. Nach einer Woche zeigte HRCT anhaltende Entzündungen mit partieller Konsolidierung in beiden oberen Lappen, Fortschreitung im linken oberen Lappen, Bronchialschleimverstopfung im rechten oberen Lappen und beidseitiger oberer Bronchiektasis (Abbildung 2).

Nach der Bronchoskopie wurden eitrige Schleimstopfen beobachtet, und braune schleimhautige Sputumstopfen wurden aspiriert. Die BALF-Zytologie zeigte einen Galactomannan-Wert von 3,344 S/CO. tNGS detektierte 55 Aspergillus fumigatus-Sequenzwerte , während die routinemäßige mikrobielle Kultur negativ war.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Der Patient wurde mit ABPA diagnostiziert und erhielt Methylprednisolon (40 mg/Tag) in Kombination mit Voriconazol (200 mg alle 12 Stunden). Nach 10 Tagen besserten sich die Symptome, und die Therapie wurde auf orale Behandlung umgestellt.

Die Nachuntersuchung des HRCT zeigte eine verminderte Lungenentzündung, Auflösung von Schleimstopfen und anhaltende Bronchiektase in der rechten Lunge (Abbildung 3). Der Patient wurde mit oralen Kortikosteroiden und Fluconazol (200 mg alle 12 Stunden) entlassen.

Bei der Nachsorge mehr als sechs Monate nach der Diagnose blieb der Zustand des Patienten verbessert, mit einer weiteren Auflösung der Lungenläsionen im Vergleich zum Ausgangswert.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des Minhang-Krankenhauses der Fudan-Universität genehmigt (Genehmigungsnummer: 2025-018-01K). Vor allen klinischen Eingriffen wurde eine schriftliche informierte Zustimmung vom Patienten eingeholt, in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen der Erklärung von Helsinki. Alle Patientendaten wurden anonymisiert, und in diesem Bericht wurden keine identifizierbaren persönlichen Informationen offengelegt. Die verwendeten Reagenzien und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Vorbehandlungsbewertung und empirischer Therapieeinleitung

1. Eine detaillierte klinische Anamnese und Symptombeurteilung wurden durchgeführt. Folgende Basislaboruntersuchungen wurden durchgeführt: vollständiges Blutbild, arterielle Blutgasanalyse, Atemwegspathogen-Panel (einschließlich SARS-CoV-2 und EBV), Aspergillus-Serologie und ein Pilztest (1,3)-β-D-Glukan.
2. Eine Thorax-Computertomographie (CT) wurde durchgeführt, um pulmonale entzündliche Läsionen und strukturelle Auffälligkeiten anhand abnormaler peripherer Bluttests auf eine Infektion zu beurteilen.
3. Ein Bronchialdilatationstest wurde durchgeführt, um bei Husten, Ausschlag und Keuchen auf zugrundeliegendes Asthma zu screenen. Es wurden eine Sputumkultur mit Arzneimittelsensitivitätstests und säurefesten Bazillenfärbungen durchgeführt, um pathogene Mikroorganismen zu identifizieren und Lungentuberkulose auszuschließen.
4. Die empirische Behandlung wurde auf Basis integrierter biochemischer und Brust-CT-Befunde eingeleitet, die auf eine Lungenentzündung hindeuten, darunter Sauerstofftherapie, intravenöse Piperacillin–Tazobactam für antiinfektive Therapie sowie Ambroxol für Schleimung und Mukolyse.

2. Bewertung der Wirksamkeit antibakterieller Therapien und diagnostische Eskalation

1. Eine Folge-CT des Brustkorbs wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit der Behandlung und den Krankheitsverlauf ohne klinische Verbesserung nach antibakterieller Therapie zu beurteilen.
2. Die Bronchoskopie wurde zur Entfernung von Schleimstopfen in Fällen mit radiologischen Hinweisen auf Krankheitsprogression und Schleimstopfbildung durchgeführt. BALF wurde entnommen und für zytologische Analysen, routinemäßige mikrobielle Kultur und Aspergillus fumigatus-spezifische Antikörpertests eingereicht.
3. Eine gezielte antiallergische und antimykotische Therapie wurde eingeleitet und basierend auf positiven Aspergillus-fumigatus-spezifischen Antikörpertestergebnissen angepasst, darunter intravenöses Methylprednisolon (40 mg einmal täglich) und intravenöses Voriconazol (200 mg alle 12 Stunden).

3. Gezielte Therapie-Response-Bewertung und Anpassung des Regimes

1. Eine dritte CT-Untersuchung des Brustkorbs und ein umfassendes Panel biochemischer Tests wurden durchgeführt, um die therapeutische Reaktion auf gezielte antiallergische und antimykotische Therapie zu bewerten.
2. Für Patienten mit signifikanter klinischer und radiologischer Verbesserung wurde die Therapie auf ein orales Erhaltungsprogramm umgestellt, das aus oralem Voriconazol (200 mg alle 12 Stunden für 4 Monate) und oralem Prednison (35 mg einmal täglich, nach 2 Wochen auf 15 mg einmal täglich reduziert, dann weiter auf 5 mg einmal täglich für weitere 2 Wochen reduziert, bevor es schrittweise abgesetzt wurde).

4. Langzeit-Erhaltungstherapieüberwachung und Biomarker-Nachbeobachtung

1. Wiederholte CT-Scans des Brustkorbs wurden durchgeführt, um die Auflösung von pulmonalen Entzündungsläsionen und strukturellen Veränderungen zu bewerten.
2. Die Gesamt-IgE-Werte des Serums und die peripheren Blut-Eosinophilzahlen wurden neu bewertet, um die Verbesserung der ABPA-bezogenen Laborbiomarker zu überwachen.

Ergebnisse

Der klinische Verlauf des Patienten zeigte eine signifikante Verbesserung nach gezielter ABPA-Therapie, mit systematischen Veränderungen in den diagnostischen Biomarkern, radiologischen Befunden und klinischen Symptomen.

Der Patient wurde mit Methylprednisolon (40 mg/Tag) und Voriconazol (200 mg alle 12 Stunden) aufgenommen. Innerhalb von 10 Tagen wurden deutliche Verbesserungen von Husten, Schleimung und Atemnot beobachtet. Follow-up-HRCT-Scans (

Diskussion

In China ist Bronchiektase eine häufige chronische Atemwegserkrankung mit relativ hoher Häufigkeit. Bei Personen ab 40 Jahren ist postinfektiöse Bronchiektase häufiger⁷. Obwohl allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) in der klinischen Praxis nicht ungewöhnlich ist, bleiben Fehldiagnosen und Fehldiagnosen aufgrund unspezifischer Symptombeschreibungen, inkonsistenter diagnostischer Kriterien und anderer beitragender Faktoren^{häufig 8}....

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Aspergillus-spezifisches IgE-Testkit	Thermo Fisher Scientific, USA	ELISA Aspergillus sIgE Kit	Enzymgekoppelter Immunsorbent-Test zur Aspergillus-spezifischen IgE-Detektion; Grenze: >0,35 kUA/L; Patientenergebnis: 2,8 kUA/L
Aspergillus Galactomannan Assay Kit	Bio-Rad Laboratories, USA	Platelia Aspergillus Ag EIA	Enzym-Immunoassay (EIA) zur Erkennung von Aspergillus galactomannan; Serumergebnis: 0,016 ODI, BALF-Ergebnis: 3,344 ODI; Cutoff: >0,5 ODI
Aspergillus fumigatus-spezifisches IgG-Assay-Kit	Thermo Fisher Scientific, USA	ELISA Aspergillus fumigatus IgG Kit	Enzymgekoppelter Immunsorbent-Test für den Aspergillus fumigatus-spezifischen IgG-Nachweis; Grenze: >1,0 AU/mL; Patientenergebnis: 1,6 AE/mL
Säurefestes Bazillen-Verschluss-Kit	Solarbio, China	AS-1010	Diagnostische Reagenzien/Tests
Ambroxol	Boehringer Ingelheim International GmbH, China	ABX-30	Therapeutische Medikamente
Automatisierter biochemischer Analysator	Roche Diagnostics, Schweiz	COBAS 8000	Serum-IgE/eosinophil-Tests
BAL-Sammelrohr-Kit	Medtronic plc, China	49445	Materialien zur Probenentnahme
BALF-Sammelbehälter	Corning, USA	352070	Materialien zur Probenentnahme
Bronchoskop	Olympus Corporation, Japan	BF-1TQ290	Probenahme der unteren Atemwege
CT des Brustkorbs	Siemens, GER	Somatom-Definitionskraft	Hochauflösender Computertomographie (HRCT) Scanner für die Lungenforschung
Reagenzien zur Arzneimittelsensitivitätstest	BD, USA	BD BBL Sensi-Disc	Diagnostische Reagenzien/Tests
Elektronisches Patientenaktensystem	Cerner Corporation, USA	Millennium	Patientendatenverwaltung
Pilz-(1,3)-β-D-Glukan-Assay-Kit	Verbündeten von Cape Cod, China	Fungitell	Quantitativer chromogener Test zur Pilzerkennung (1,3)-β-D-Glukan; Normalbereich: < 20 pg/mL; Patientenergebnis: 25,1 pg/mL
Flexibles Bronchoskop	Olympus, Japan	BF-1T260	Bronchoskop mit 2,8 mm Arbeitskanal; verwendet für die Atemwegsinspektion und BALF-Abnahme aus dem hinteren rechten oberen Lappensegment
Fluconazol	Pfizer Inc., USA	FLC-200	Therapeutische Medikamente
Hämatologie-Analysator	Sysmex	XN-9000	Automatischer Hämatologie-Analysator für periphere Blut-Eosinophil-Zählung; Patientenergebnisse vor der Behandlung: 850 Zellen/&MU; L
HRCT-Bildanalyse-Software	Siemens Healthineers, Deutschland	syngo.via	Quantifizierung der pulmonalen Läsion
Methylprednisolon	Pfizer Inc., USA	MP-40	Therapeutische Medikamente
Mikrobieller Kulturinkubator	Thermo Fisher Scientific, USA	3110	BALF-Mikrobienkultur
Piperacillin– Tazobactam	Pfizer Inc., USA	TZP-4.5	Therapeutische Medikamente
Prednison	Pfizer Inc., USA	PDN-5	Therapeutische Medikamente
Atemwegspathogen-Panel (SARS-CoV-2, EBV)	BGI Genomics, China	2019-nCoV/EBV-001	Diagnostische Reagenzien/Tests
Serum Total IgE Assay Kit	Beckman Coulter, China	Immage 800 IgE Kit	Quantitatives ELISA-Kit für die Messung des Gesamt-IgE-Serums; normale Obergrenze: 100 IU/mL; verwendet zur Erkennung erhöhter IgE (1400 IU/mL) beim Patienten
Medien der Sputumkultur	Thermo Fisher Scientific, USA	TSA-100	Diagnostische Reagenzien/Tests
Sterile Kochsalzlösung zur Spülung	Baxter, China	0,9 % NaCl-500mL	Materialien zur Probenentnahme
Targeted Next-Generation Sequencing (tNGS) Plattform	BGI Genomics, China	MGISEQ-2000	Metagenomische Sequenzierungsplattform für die BALF-DNA-Analyse; Erkennungsschwelle: &Ge; 10 Sequenzlesungen; identifizierte 55 Aspergillus fumigatus-Sequenzen
tNGS Bibliotheksvorbereitungsset	Illumina, USA	MGIEasy DNA-Bibliotheksvorbereitungsset	Bibliotheksvorbereitungskit für mikrobielle DNA-Sequenzierung; für die BALF-Probenverarbeitung vor tNGS verwendet
tNGS-Datenanalyse-Software	Illumina, USA	BaseSpace	Sequenzlese-Ausrichtung/-identifikation
tNGS-Sequenzierungsplattform	Illumina, USA	NextSeq 550	tNGS-Sequenzierungsplattform
Voriconazol	Pfizer Inc., USA	VRC-200	Therapeutische Medikamente