Navigation durch die Winkel: Eine retrospektive Analyse der Einjahresergebnisse der gonioskopieunterstützten transluminalen Trabekulotomie im primären offenen Winkel-Glaukom

Zusammenfassung

Die gonioskopisch unterstützte transluminale Trabekulotomie reduziert signifikant den intraokularen Druck und die Medikation bei Patienten mit primärem offenen Glaukom. Postoperative Winkeländerungen umfassen eine vorwärts eingeführte Iris, eine Verengung der Winkelbreite, Pigmentreduktion und -akkumulation sowie häufige PAS-Bildung, überwiegend im Nasenquadranten. Diese Effekte bleiben während der 12-monatigen Nachbeobachtung stabil.

Zusammenfassung

Diese Studie zielte darauf ab, postoperative Winkeländerungen nach gonioscop-unterstützter transluminaler Trabekulotomie (GATT) bei Patienten mit primärem offenem Glaukom (POAG) über ein Jahr Nachbeobachtung zu evaluieren. Wir führten eine retrospektive Analyse von 60 Augen von 41 POAG-Patienten durch, die GATT durchliefen, wobei der Augeninnerdruck (IOP), die Anzahl der hypotensiven Medikamente und gonioskopische Befunde präoperativ und nach 3, 6 und 12 Monaten unter Verwendung der Spaeth-Klassifikation berücksichtigt wurden. Postoperative IOP und Medikamenteneinnahme waren während der Nachbeobachtung signifikant reduziert. Die gonioskopische Untersuchung zeigte eine Vorwärtsbewegung der Iriswurzeleinsetzung in allen Quadranten, insbesondere im unteren Quadranten, wobei die Winkelbreite bis zu 10° verengt wurde, hauptsächlich im Nasenquadranten. Der Gesamtpigmentwinkel nahm zunächst ab und nahm dann allmählich zu, wobei der Nasenquadrant die höchsten Pigmentwerte aufwies; Das Pigmentmuster änderte sich von diffus präoperativ zu postoperativ gestapelt. Periphere anteriore Synechie (PAS) entwickelte sich bei 39 Augen (65 %) und stabilisierte sich nach 3 Monaten, wobei der Nasenquadrant am stärksten betroffen war und eine allmählich zunehmende Beteiligung zeigte. Bezüglich der Trabekulotomie-Spalte behielten 28 Augen (46,7 %) eine weit offene Öffnung, 29 (48,3 %) eine enge Öffnung und 3 (5 %) vollständig geschlossen. Die Winkel der Wiederblutungsstellen variierten bei den Patienten und traten am häufigsten im Nasenquadranten auf. Zusammenfassend reduzierte GATT über 12 Monate signifikant IOP- und Medikamenteneinnahme, mit charakteristischen Winkeländerungen wie der vorderen Iris-Insertion, verengter Winkelbreite, veränderter Pigmentverteilung durch Ansammlung, vorherrschender PAS-Bildung im Nasenquadranten und variablen Wiederblutungsstellen.

Einleitung

Das primäre offene Glaukom (POAG) ist durch eine fortschreitende Optikusneuropathie gekennzeichnet, die hauptsächlich durch erhöhten intraokularen Druck (IOP) aufgrund beeinträchtigter Wasserstoffabfluss durch den trabekulären Meshwork (TM)-Schlemm-Kanal ^1,2 verursacht wird. Während traditionelle Filteroperationen alternative Entwässerungswege schaffen, sind sie mit erheblichen Komplikationen und bleb-bedingter Morbidität verbunden. Die gonioskopieunterstützte transluminale Trabekulotomie (GATT), eine ab interno-umlaufende Trabekulotomie, hat sich als minimalinvasive Alternative erwiesen, die den pathologischen Widerstand direkt anspricht, indem sie das TM aufschneidet, um den physiologischen Abfluss^{wiederherzustellen 3,4}. Im Gegensatz zur Trabekulektomie erhält GATT die Bindehaut- und Skleralwand erhalten, was zu einer reduzierten Gewebeverletzung und einer schnelleren^Genesung führt. Die langfristige Wirksamkeit von GATT hängt jedoch von der Öffnung des geschaffenen Ausflusskanals ab, der durch postoperative Wundheilung und Geweberemodellierung beeinflusst wird.

Trotz festgestellter IOP-Senkungswirksamkeit ^6,7 bleibt die anatomische Entwicklung des vorderen Kammerwinkels nach GATT unzureichend charakterisiert. Die vorhandene Literatur konzentriert sich hauptsächlich auf IOP-Ergebnisse und Komplikationsraten, während die systematische Bewertung der Veränderungen der Winkelmorphologie – insbesondere der temporalen Dynamik der peripheren anterioren Synechienbildung (PAS), Veränderungen der Iriswurzel, Veränderungen der Winkelbreite, Pigmentumverteilung und Schnittöffnungsmuster – auffällig fehlt. Kritische Wissenslücken bestehen hinsichtlich folgendermaßen: (i) der chronologischen Abfolge der winkelstrukturellen Umgestaltung im ersten postoperativen Jahr; (ii) den quadrantenspezifischen Mustern der Gewebeheilung (insbesondere der Veranlagung für PAS-Entwicklung und Irisinsertion in bestimmten Sektoren); und (iii) der Beziehung zwischen progressivem Winkelverschluss (einschließlich Übergang von tiefer zu flacher Schnittöffnung oder vollständiger Schließung) und anhaltender IOP-Kontrolle. Das Verständnis dieser strukturellen Dynamiken ist entscheidend, um die Mechanismen der langfristigen Wirksamkeit von GATT aufzuklären und anatomische Prädiktoren für den chirurgischen Erfolg zu identifizieren.

Wir vermuteten, dass die Morphologie des post-GATT-Winkels einem charakteristischen temporalen Evolutionsmuster folgt, das sequentielle anatomische Umgestaltung beinhaltet: Der anfängliche TM-Schnitt erzeugt einen zirkumferenten Ausflusskanal, der anschließend durch Wundheilungsreaktionen progressiv verändert wird. Konkret erwarteten wir eine Vorwärtsbewegung der Iriswurzel-Insertion (überwiegend im unteren Quadranten), eine fortschreitende Verengung der Winkelbreite (am ausgeprägtesten nasal) und die Entwicklung von PAS mit einer quadrantenspezifischen Vorliebe für den nasalen Sektor, die sich um 3 Monate postoperativ stabilisiert. Trotz partieller Verschluss des chirurgischen Schnitts – Übergang von tiefer Öffnung zu flacher Öffnung oder vollständigem Verschluss – und progressiver PAS-Bildung bleiben genügend wässrige Abflusswege funktionell, um eine IOP-Reduktion während der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit aufrechtzuerhalten.

Diese Untersuchung adressiert diese Wissenslücken und liefert neuartige Beiträge zur MIGS-Literatur. Erstens liefern wir durch die Feststellung der zeitlichen Abfolge der Winkelremodellierung anatomische Bestätigung, dass GATT trotz partieller anatomischer Verschlussphase eine anhaltende IOP-Kontrolle erreicht, was die Annahme infrage stellt, dass eine vollständige 360° TM-Öffnung für einen langfristigen Erfolg erforderlich ist⁸. Zweitens bietet unsere quadrantenspezifische Analyse der Iris-Einsatzposition, der PAS-Verteilung (mit besonderem Augenmerk auf die Beteiligung des nasalen Quadranten) und der Reblutungsmuster mechanistische Einblicke in postoperative Wundheilungsdynamik und sektorale Veränderungen des Ausflusswiderstands. Drittens identifiziert die Korrelation der intraoperativen gonioskopischen Befunde mit postoperativen strukturellen Ergebnissen kritische technische Verfeinerungsziele – wie die Optimierung der Schnitttiefe in Quadranten, die für PAS-Bildung anfällig sind –, um die prozedurale Konsistenz und die 360°-Schnittfertigstellung zu verbessern. Schließlich etabliert diese Studie durch die Definition des Zusammenhangs zwischen frühen postoperativen Winkelmerkmalen (Grading der Schnitttiefe und PAS-Ausdehnung nach 3 Monaten) und langfristiger IOP-Kontrolle prädiktive morphologische Biomarker, die es Klinikern ermöglichen, Patienten zu stratifizieren und Nachbeobachtungsstrategien auf Basis individueller Winkel-Remodellierungsmuster anzupassen. Zusammen erweitern diese Ergebnisse unser Verständnis winkelbasierter chirurgischer Mechanismen und bieten evidenzbasierte Orientierung zur Optimierung der Patientenauswahl, chirurgischer Technik und postoperativer Behandlung.

Protokoll

Studiendesign
Alle Forschungsverfahren mit menschlichen Teilnehmern wurden gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Institutional Review Board (IRB) des Chengdu First People's Hospital genehmigt (Genehmigungs-ID: CDFPR-2024-GATT-018)⁹). Vor der Einschreibung wurde von allen Teilnehmern eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt, die den chirurgischen Eingriff, potenzielle Risiken und die Anforderungen an die Längsnachsorge detailliert darlegte. Die Studie verwendet ein retrospektives Kohortendesign mit standardisierten Datenerhebungsprotokollen, die im November 2018 eingeführt wurden und die Analyse aufeinanderfolgender Patienten bis November 2023 ermöglichen.

Methoden
Daten von Patienten, die sich GATT-Operationen im Chengdu First People's Hospital unterzogen haben, wurden erhoben. Die Studie folgt den in der Helsinki¹⁰ festgelegten Grundsätzen. Alle Patienten wurden zu entsprechenden Punkten vor und nach der Operation untersucht, und die relevanten Beobachtungsindikatoren wurden erfasst.

Patienten
Die Einschlusskriterien dieser Studie bestanden aus Patienten mit POAG, die aufgrund unkontrollierter IOP trotz maximaler medizinischer Therapie (18 Jahre oder älter) eine GATT-Operation benötigten. Zusätzlich wurden Patienten eingeschlossen, die aufgrund von Nichtadhärenz oder Augenallergie gegen Glaukom intolerant waren, sowie solche mit Hinweisen auf progressives Glaukom, wie durch Gesichtsfelduntersuchung festgestellt.

Die Ausschlusskriterien für diese Studie waren wie folgt: Alter unter 18 Jahren, vorherige Augenoperation oder -verletzung, Vorliegen kombinierter ophthalmologischer Erkrankungen außer POAG (wie Uveitis, Grauer Star, Ectopia lentis, Aniridie, axiale Myopie usw.), Vorhandensein von PAS nach präoperativer Mikroskopie und unregelmäßige Nachbeobachtung von weniger als einem Jahr.

Während der präoperativen Untersuchung wurden detaillierte augenärztliche Untersuchungen durchgeführt, darunter die Beurteilung der bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) mit einem Standard-Snellen-Diagramm, Spaltlampen-Biomikroskopie, Gonioskopie und IOP-Messung. Zentrale 24-2-Schwellen-Gesichtsfeldtests wurden mit der SITA-Fast-Strategie mit dem Humphrey-Field-OCT durchgeführt. Die Netzhaut-Nervenfaseranalyse wurde mittels optischer Kohärenztomographie des spektralen Bereichs durchgeführt.

Chirurgischer Eingriff
Alle Eingriffe wurden vom gleichen erfahrenen Augenarzt durchgeführt. Nach der üblichen aseptischen Desinfektion wurde das operierte Auge abgedeckt und das Augenlid mit einem Augenlid-Retraktor fixiert. Am operierten Auge wurde eine topische Anästhesie angebracht. Zuerst wurde ein primärer Schnitt am temporalen Limbus gemacht, und ein Hilfsschnitt, der auf den Nasenwinkel ausgerichtet war, wurde superior oder unten angebracht. Lidocain-Stocklösung, miotische und hochkohäsive viskoelastische Substanzen wurden in die vordere Kammer injiziert, um den Augeninnerdruck (ca. 30 mm Hg) zu erhöhen. Dies geschah, um die Tiefe der vorderen Kammer zu erhalten und Blutungen zu verhindern. Bei direkter Gonioskopie wurde im Nasenwinkel mit einem 25-G-Mikromesser eine Goniotomie von 1 bis 2 Stunden durchgeführt, um das Schlemm-Lumen freizulegen. Anschließend wird der Mikrokatheter mit Lichtquelle durch den Hilfsschnitt in die vordere Kammer und in das Schlemm-Lumen in einem Winkel von 10–15° unter direkter Gonioskopie eingeführt, wobei er langsam um das Lumen um 360° herum vorrückt. Das rechte Auge ist üblicherweise gegen den Uhrzeigersinn, das linke im Uhrzeigersinn. Bei Widerstand muss es zurückgezogen und angepasst werden oder ein weiterer Schnitt wird umgekehrt umschlossen; wenn die Naht oder Katheterspitze durch die Goniatomie durchbohrt wird, werden die beiden Enden von Kopf und Schwanz mit Mikropinzetten abgeklemmt, um nach außen zu ziehen und das Lasso zu bilden und zu spannen, das Trabekularnetz und die Innenwand des Schlemm-Kanals werden abgerissen, um die 360-Trabekulotomie abzuschließen, und Blutrückfluss aus der oberflächlichen Skleravene wird zu diesem Zeitpunkt beobachtet; Schließlich wird das Gerät entfernt, eine Perfusionsaspiration durchgeführt, um einen Teil des viskoelastischen Stoffs zu entfernen, aber 15–40% bleiben erhalten, um die Hämostase zu füllen, und der Augendruck wird auf das Ziel von 15–18 mmHg am ersten Tag nach der Operation angepasst. Antibiotika, Glukokortikoide und Pilokarpin-Augentropfen werden routinemäßig nach der Operation verwendet. Untersuchungen wurden am ersten Tag, der ersten Woche, des ersten Monats, des dritten Monats, des sechsten Monats und des ersten Jahres nach der Operation durchgeführt. Bei jedem Nachsorgetermin wurden die Vorderkammermikroskopie, der intraokuläre Druck und die Anwendung von Antiglaukommedikamenten erfasst.

Standard für erfolgreiche Operationen
Der Erfolg der GATT-Operation lässt sich in zwei Stufen unterteilen:¹¹: vollständiger Erfolg (ohne Medikamente, mit einem Augendruck zwischen 6 und 18 mmHg und einer Reduktion von ≥20–30 % gegenüber dem Ausgangswert) und bedingtem Erfolg (erreicht mit ≤2 Medikamententypen, um dasselbe Ziel für den Augendruck zu erreichen). Versagen wird definiert als unkontrollierter Augendruck, die Notwendigkeit einer weiteren Operation oder das Auftreten schwerwiegender Komplikationen. Diese Studie wurde ein Jahr nach der Operation verfolgt und es wurden keine Ausfälle festgestellt.

Beurteilung der postoperativen PAS-Bildung
Die Winkelmorphologie wurde präoperativ sowie nach 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr postoperativ beobachtet und erfasst. Nach routinemäßigen augenärztlichen Untersuchungen wurden die Winkeleigenschaften jedes Patienten mit einem vierseitigen Gonioskop bewertet. Um den Komfort des Patienten zu gewährleisten, wurden topische anästhetische Augentropfen (0,5 % Proparacain-Hydrochlorid) auf die Augenoberfläche eingebracht. Anschließend wurde Levofloxacin-Gel aufgetragen, um die Linsenkonkavität zu füllen. Dabei wurde die Hornhaut des Patienten vorsichtig berührt und die Linse gedreht, um das Auge in der Hauptposition zu halten. Die Spaltlampenuntersuchung und die Spaeth-Methode wurden eingesetzt, um die Winkeleigenschaften des Patienten zu beobachten und zu dokumentieren. Abbildung 1 zeigt ein repräsentatives Bild der PAS-Bewertung in dieser Studie.

Statistische Analyse
Alle Daten der Teilnehmer wurden analysiert. Nicht-Normalverteilungsdaten wurden als Median- und Interquartilbereich dargestellt, und Grad- und Kategoriendaten als Häufigkeit und Prozentsatz. Für die kategorialen und ordinalen Daten, die aus der Spaeth-Klassifikation abgeleitet wurden (einschließlich Iriswurzel-Einfügungsgrad, Winkelbreite und Pigmentgradierung), die über mehrere Zeitpunkte (präoperativ und nach 3, 6 und 12 Monaten postoperativ) bewertet wurden, wurde der Friedman-Test für den Gesamtvergleich verwendet. Wenn der Friedman-Test einen statistisch signifikanten Unterschied zeigte, wurden post-hoc-paarweise Vergleiche zwischen bestimmten Zeitpunkten mit dem Wilcoxon-Zeichen-Rang-Test durchgeführt, mit einer Bonferroni-Korrektur zur Anpassung des P-Wert-Schwellenwerts für mehrere Vergleiche. Für binäre Daten mit wiederholten Messungen (z. B. das Vorhandensein oder Fehlen spezifischer Komplikationen über die Zeit) wurde der Cochransche Q-Test verwendet. Alle statistischen Analysen waren zweiseitig, und ein P-Wert < 0,05 (oder der Bonferroni-bereinigte P-Wert für Post-hoc-Tests) galt als statistisch signifikant¹².

Ergebnisse

Diese retrospektive Studie analysierte gonioskopische Daten von 60 Augen von 41 Patienten mit POAG, darunter 36 männliche Augen (60 %) und 24 weibliche Augen (40 %), mit einem Durchschnittsalter von 51,8 ± 15,4 Jahren. Nach GATT waren sowohl IOP als auch die Anzahl der hypotensiven Medikamente signifikant reduziert gegenüber dem Ausgangszustand (sowohl P < 0,001; Tabelle 1). Signifikante morphologische Veränderungen in der Winkelstruktur wurden postoperativ beobachtet, w...

Diskussion

Diese Studie zeigt, dass GATT den IOP effektiv senkt und die Medikamentenabhängigkeit bei POAG-Patienten reduziert, indem der physiologische Wasserhumorabfluss durch trabekuläre Netzschnitte wiederhergestellt wird. Unsere seriellen gonioskopischen Beobachtungen zeigten charakteristische postoperative anatomische Veränderungen: anteriore Verschiebung der Iriswurzel, generelle Verengung des Winkels, schwankende Winkelpigmentierung und progressive periphere anteriore Synechienbildung (PAS) ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
OCT-System des vorderen Segments (RTVue 100-2)	Optovue	Analyse der Netzhautfaserfaserschicht
Ausgewogene Salzlösung / Bewässerungslösung	Alcon (BSS)	Bewässerung der vorderen Kammer
Carbamazepin-Retraktor / Iris-Retraktor	ASICO	Verwendung bei chirurgischer Exposition
Diclofenac-Natrium-ophthalmische Lösung	Novartis	Postoperative NSAID
Augenlidspekulum	Rhein Medical	Erhält während der Operation das Öffnen des Augenlids aufrecht
Vierspiegel-Gonioskopie-Linse	Volk	Winkelvisualisierung
Humphrey-Feldanalysator HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Gesichtsfeldtests
Beleuchteter Mikrokatheter für Trabekulotomie	Ellex	360 Grad; Kanalisierung des Schlemm-Kanals
Levofloxacin-ophthalmische Lösung	Santen Pharmaceutical	Postoperatives Antibiotikum
Mikropinzette	DORC	Manipulation von Katheter und Gewebe
Microknife 25G	Alcon	Goniotomie-Schnitt
Pilocarpin-Augentropfen	Novartis	Postoperative Miotik
Prednisolonacetat-ophthalmische Suspension (Pred Forte)	Allergan	Topisches Kortikosteroid
Proparacain-Hydrochlorid 0,5 % ophthalmische Lösung	Bausch & Lomb	Topisches Anästhetikum
SPSS Statistiken 25.0	IBM	Statistische Analysesoftware
Spaltlampen-Biomikroskop	Zeiss	Untersuchung des vorderen Segments
Snellen-Sehschärfe-Tabelle	Präzisionssicht	Sehschärfetests
Viskoelastisches ophthalmologisches chirurgisches Gerät	Bausch & Lomb	Behält die Tiefe der vorderen Kammer während der Operation