Einführen eines zentralen Venenkatheters: Jugularis interna

Die Platzierung eines zentralen Venenkatheters (ZVK) ist eine invasive Technik, die in einer Vielzahl von klinischen Situationen erforderlich ist, einschließlich des Gefäßzugangs, der zentralvenösen Drucküberwachung und der Hämodialyse. und die Vena jugularis interna oder IJ ist eine der am häufigsten verwendeten Stellen für dieses Verfahren.

Um diesen Eingriff erfolgreich durchzuführen, ist es unerlässlich, die anatomische Beziehung zwischen der Vena jugularis interna und der Halsschlagader und ihr Aussehen im Ultraschall zu verstehen. Es ist auch notwendig, die psychomotorischen Fähigkeiten zu entwickeln, um die Gefäßkanülierung unter Ultraschallkontrolle durchzuführen.

In diesem Video gehen wir zunächst kurz auf die Seldinger-Technik ein, die bei allen ZVK-Platzierungsverfahren zum Einsatz kommt. Anschließend werden wir die IJ-ZVK-Platzierungsmethode anhand von anatomischen Illustrationen und Animationen UND Ultraschallclips demonstrieren, um ein tieferes Verständnis dieses Verfahrens zu vermitteln.

Diese Technik, ein Gerät in den Körper einzuführen, wurde erstmals 1953 von Dr. Sven-Ivar Seldinger, einem schwedischen Radiologen, in seiner Veröffentlichung in der Fachzeitschrift Acta Radiologica vorgestellt.

Um diese Technik durchzuführen, benötigen Sie eine dünnwandige Einführnadel, einen Führungsdraht, einen Dilatator und einen Katheter. Zunächst wird das Zielgefäß mit der dünnwandigen Einführnadel kanüliert. Anschließend wird ein Führungsdraht durch die Nadel geführt, bis er im Gefäß richtig positioniert ist. Dann wird die Nadel entfernt und ein Dilatator über den Draht geführt, um die Haut und das Weichgewebe auf die Höhe des Gefäßes zu erweitern. Als nächstes wird der Dilatator entfernt und der Katheter über den Draht geführt, bis er im Gefäß richtig positioniert ist. Nachdem Sie sich vergewissert haben, dass sich der Katheter im Gefäß befindet, wird der Führungsdraht entfernt und der Katheter an Ort und Stelle befestigt, um den Zugang zum Zielgefäß zu ermöglichen.

Der erste Schritt besteht darin, die notwendigen Vorräte zusammenzustellen, darunter: ein ZVK-Kit, sterile Handschuhe und ein steriles Bündel, das Maske, Haube, Kittel, Ganzkörpertuch, sterile Ultraschallsondenabdeckung und steriles Ultraschallgel sowie sterile Spritzen mit steriler Kochsalzlösung enthält. Die meisten im Handel erhältlichen ZVK-Kits enthalten: einen Katheter, einen Führungsdraht mit J-Spitze, einen Dilatator, ein #11-Skalpell, eine Einführnadel, 1 % Lidocain, mehrere Spritzen und kleinere Nadeln, eine Nahtnadel mit Naht, eine ZVK-Klemme, einen sterilen Verband, Gaze und Chlorhexidin. Der Inhalt des Kits befindet sich in einer sterilen Schale, die mit einer sterilen Abdeckung umwickelt ist.

Wenn die Versorgungen an Ort und Stelle sind, positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit angehobenen Füßen - die Trendelenburg-Position. Diese Positionierung trägt dazu bei, eine Luftembolie zu verhindern und ermöglicht auch eine maximale Anschwelleung des Zielgefäßes. Der rechte IJ wird am häufigsten verwendet, da der gerade Weg zur oberen Hohlvene eine Fehlstellung des Katheters unwahrscheinlicher macht. Stellen Sie sich am Kopfende des Bettes auf, mit dem Gesicht zu den Füßen des Patienten, und drehen Sie den Kopf des Patienten vom Zielgefäß weg. Identifizieren Sie die anatomischen Orientierungspunkte, um das zervikale Gefäßsystem zu lokalisieren. Die beiden Köpfe des Musculus sternocleidomastoideus (Ster-no-CLY-do-mastoid) und des Schlüsselbeins bilden ein Dreieck, durch das das IJ verläuft. Die Halsschlagader liegt medial und tief zur Vena IJ.

Tragen Sie anschließend akustisches Gel auf die lineare Schallkopfsonde auf und platzieren Sie es in dem Dreieck mit dem Indikator auf dem Schallkopf, der auf die linke Seite des Patienten ausgerichtet ist. Dies ist die Queransicht, in der die Ultraschallsonde parallel zum Schlüsselbein des Patienten verläuft und einen Querschnitt durch die tiefen Halsgefäße bietet, die aufgrund der Flüssigkeit im Inneren dunkel - oder echoarm - erscheinen. Wenn Sie mit dem Schallkopf leichten Druck ausüben, können Sie die kompressible IJ von der pulsierenden Halsschlagader unterscheiden. In der Längsansicht ist die Ultraschallsonde parallel zur Körperlänge des Patienten ausgerichtet. Der Indikator zeigt auf den Praktizierenden, der am Kopfende des Bettes steht. Auch hier erscheint das Gefäß als echoarme Struktur, und in dieser Ebene sehen wir das IJ in seiner Länge.

Reinigen Sie anschließend die Haut mit Chlorhexidin – schrubben Sie sie 30 Sekunden lang kräftig und lassen Sie sie dann 60 Sekunden trocknen. Öffnen Sie nun das ZVCK-Kit, indem Sie die unsterilen Außenflächen greifen und die Hülle nach außen aufklappen. Dadurch bleibt die Innenfläche der Hülle zusammen mit dem Inhalt des Kits steril. Öffnen Sie als nächstes das sterile Bündel und setzen Sie zunächst die Haube und die Maske auf. Öffnen Sie dann den Teil, der den Kittel, das Ganzkörpertuch, die sterile Ultraschallsondenabdeckung und die sterile Kochsalzlösung enthält. Legen Sie außerdem sterile Handschuhe aus. Wenn Ihre Einrichtung das sterile Bündel nicht verwendet, müssen diese Artikel möglicherweise separat gesammelt und auf Ihrem sterilen Feld abgelegt werden. Sobald alle Geräte geöffnet sind, ziehen Sie den sterilen Kittel und die Handschuhe an und drapieren Sie den Halsbereich des Patienten mit den sterilen Abdeckungen.

Bitten Sie anschließend einen Assistenten, akustisches Gel auf die Ultraschallsonde zu geben. Halten Sie dann die sterile Sondenabdeckung offen, damit der Assistent die Sonde vorsichtig hineinfallen lassen kann, wobei die Sterilität der Außenseite der Abdeckung erhalten bleibt. Fassen Sie nun die Sonde fest in der Abdeckung, während der Assistent die Hülle über etwa einen Meter des Kabels entfaltet.

Trennen Sie als Nächstes den Inhalt des Kits zur einfachen Zugänglichkeit und ziehen Sie das Lidocain in eine Spritze. Ziehen Sie den Führungsdraht leicht in die Schleuse zurück, um die J-Kurve so zu begradigen, dass er leicht in die Einführnadel eingeführt werden kann, und spülen Sie die Lumen des Katheters mit Kochsalzlösung, wobei das distale Lumen entriegelt bleibt, da der Draht dort hindurchgeführt wird.

Identifizieren Sie mit der Ultraschallsonde in der sterilen Hülle erneut das Zielgefäß und überprüfen Sie die Position in Bezug auf die äußere Anatomie. Injizieren Sie Lidocain an der Einstichstelle, 2 Zentimeter weit von der Position der Ultraschallsonde entfernt. Erstellen Sie während der Injektion eine Quaddel und dringen Sie tiefer ein, um die Weichteile zu betäuben. Aspirieren Sie außerdem jedes Mal vor der Injektion, damit Sie sicher sein können, dass Sie nicht in ein Gefäß injizieren.

Befestigen Sie anschließend eine leere Spritze an der Einführnadel und führen Sie die Nadel bei einem 45? Winkel zur Haut. Richten Sie die Nadel auf den ipsilateralen Nippel und halten Sie die Ultraschallsonde senkrecht zur Nadel, was das Folgen der Nadelspitze erleichtert. Fächern Sie die Ultraschallsonde so auf, dass sie der Nadelspitze folgt, während sie sich bewegt, während Sie gleichzeitig die Nadel nach Bedarf umlenken und den Kolben vorsichtig zurückziehen. Beobachten Sie, wie die Nadelspitze in das Gefäß eintritt, und bestätigen Sie die Position im IJ, indem Sie leicht Blut in die Spritze ziehen. Legen Sie dann die Ultraschallsonde ab und entfernen Sie die Spritze von der Einführnadel, wobei Sie die Hand, die die Nadel gegen den Patienten hält, abstützen, um eine Veränderung der Position der Nadel zu vermeiden. Der Blutrückfluss sollte dunkel und nicht pulsierend sein. Reduzieren Sie an dieser Stelle den Winkel der Nadel auf 30? Dies ermöglicht es der Nadel, leichter im Gefäß zu bleiben, und erleichtert den Durchgang des Führungsdrahtes.

Im nächsten Schritt wird der Führungsdraht durch die Einführnadel bis zu einer Tiefe von 20 cm in das Gefäß eingeführt, die durch 2 schwarze Linien auf dem Führungsdraht markiert ist. Wenn der Widerstand erreicht ist, vergewissern Sie sich, dass der Winkel der Nadel nicht zu steil ist, und versuchen Sie es erneut. Sobald sich der Draht an der gewünschten Stelle befindet, schneiden Sie die Haut an der Einstichstelle mit dem Skalpell ein und entfernen Sie die Einführnadel. Führen Sie dann den Dilatator bis zu einer Tiefe von 2 bis 3 Zentimetern über den Führungsdraht und drehen Sie ihn vorsichtig, um die Haut und die Weichteile zu erweitern. Entfernen Sie anschließend den Dilatator und führen Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zu einem Abstand von ca. 15 cm bei einem rechten IJ und 20 cm bei einem linken IJ bei den meisten Erwachsenen. Sobald der Katheter eingeführt ist, entfernen Sie den Führungsdraht.

Setzen Sie eine sterile Spritze auf den distalen Port und aspirieren Sie, um den Blutrückfluss zu überprüfen. Spülen Sie dann das Lumen mit steriler Kochsalzlösung. Wiederholen Sie diesen Schritt für jedes Lumen an Kathetern mit doppeltem oder dreifachem Lumen und verschließen Sie die Anschlüsse jedes Lumens.

Halten Sie nun den Katheter mit einer zweiteiligen Klemme an Ort und Stelle. Legen Sie zuerst das weiche Gummiteil über den Katheter, wo es in die Haut eintritt, gefolgt von dem harten Stück, das den Katheter an Ort und Stelle fixiert. Betäuben Sie dann die Haut und nähen Sie die Klemme durch die Ösen. Tragen Sie abschließend einen sterilen Verband gemäß den Praktiken der medizinischen Einrichtung auf und entsorgen Sie alle scharfen Gegenstände. Machen Sie dann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um die richtige Platzierung und Tiefe des Katheters zu bestätigen und einen Pneumothorax auszuschließen.

"Ein zentralvenöser Zugang ist in einer Vielzahl von klinischen Situationen notwendig, einschließlich Gefäßzugang, Vasopressor- und ätzende Medikamentenverabreichung, zentralvenöse Drucküberwachung und Hämodialyse, um nur einige zu nennen. Die Vena jugularis interna ist eine der am häufigsten verwendeten Stellen für diesen Eingriff. Andere häufige Stellen sind die Vena subclavia und die Vena femoralis."

"Früher wurde dieses Verfahren nur unter Verwendung von äußeren anatomischen Orientierungspunkten des Halses durchgeführt, aber die Verwendung von Ultraschallführung hat das Sicherheitsprofil dieser Technik erheblich verbessert. Darüber hinaus haben IJ-ZVKs eine niedrigere Infektionsrate als Femurvenenkatheter, und wenn es zu einer versehentlichen arteriellen Punktion kommt, ist sie im Gegensatz zur Subclavia-Lokalisation leicht komprimierbar."

"Ähnlich wie andere Stellen für den Zugang zur Zentralvene bergen IJ ZVKs jedoch das Risiko von: lokalen und systemischen Infektionen, arterieller Punktion mit Blutungen und Thrombose. Die IJ-Katheterisierung birgt auch das Risiko eines Pneumothorax und einer Trachealpunktion. All diese Risiken werden jedoch durch den Einsatz steriler Vorsichtsmaßnahmen und Ultraschallanleitung minimiert."

Sie haben gerade ein JoVE-Video über das Einführen eines zentralen Venenkatheters in die Vena jugularis interna unter Ultraschallkontrolle. Sie sollten nun ein besseres Verständnis für die wesentlichen Vorbereitungs- und Verfahrensschritte dieser Technik sowie für die Vorteile und Risiken der Einrichtung eines zentralvenösen Zugangs an dieser anatomischen Stelle haben. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!