Einführen eines zentralen Venenkatheters: Oberschenkelvene

Der zentralvenöse Zugang ist in einer Vielzahl von klinischen Situationen erforderlich, und die Vena femoralis ist eine der häufigsten Stellen, an denen dieser Zugang eingerichtet wird.

Diese anatomische Lokalisation wird häufig verwendet, wenn eine Notfallplatzierung eines zentralen Venenkatheters - oder ZVK - erforderlich ist, wie z. B. bei medizinischen Codes und Trauma-Wiederbelebungen. Denn es ermöglicht die gleichzeitige Durchführung anderer zur Stabilisierung erforderlicher Verfahren wie Herz-Lungen-Wiederbelebung und Intubation.

Hier zeigen wir, wie die Vena femoralis entweder unter Ultraschallkontrolle oder nur mit Hilfe von Oberflächenmarkierungen leicht kanüliert werden kann. Beide Verfahren erfordern Kenntnisse der Seldinger-Technik - die im IJ CVC-Video dieser Sammlung besprochen wird.

Beginnen Sie damit, die notwendigen Vorräte zu sammeln. Dazu gehören: ein ZVK-Kit, sterile Handschuhe und ein steriles Bündel mit Maske, Haube, Kittel, Ganzkörpertuch, steriler Ultraschallsondenabdeckung, sterilen Spritzen mit steriler Kochsalzlösung und Verbänden. Die im Handel erhältlichen ZVK-Kits bestehen in der Regel aus: einem Katheter, einem J-Tip-Führungsdraht, einem Dilatator, einem #11-Skalpell, einer Einführnadel, 1 % Lidocain, mehreren Spritzen und kleineren Nadeln, einer Nahtnadel mit Naht, einer ZVK-Klemme, einem chirurgischen Verband, Gaze und Chlorhexidin. Der Inhalt wird in der Regel in einer sterilen Schale bereitgestellt, die mit einer sterilen Abdeckung umwickelt ist.

Nachdem alle Vorräte eingesammelt wurden, bringen Sie den Patienten in Rückenlage und abduzieren und drehen Sie das zu verwendende Bein nach außen, um den Zugang zum Zielbereich zu maximieren. Das Verständnis der Anatomie dieser Region hilft bei der Lokalisierung der Oberschenkelvene. Das Leistenband verläuft diagonal von der vorderen Beckenwirbelsäule bis zum Schambeintuberkel. Die Strukturen, die durch die Leistenregion von lateral nach medial verlaufen, können durch die Eselsbrücke "Nabel" erinnert werden: Nerv, Arterie, Vene, Leerraum und Lymphgefäße. Um die Oberschenkelvene zu lokalisieren, tasten Sie zunächst den Schambeintuberkel ab. Bewegen Sie dann Ihre Finger zur Seite, bis Sie den Femurpuls spüren. Die Vene befindet sich genau medial der pulsierenden Arterie.

Tragen Sie dann am Krankenbett akustisches Gel auf die Ultraschallsonde auf und platzieren Sie den Schallkopf direkt seitlich des Schambeintuberkels. Richten Sie es in einer Querebene aus, indem Sie den Indikator auf dem Schallkopf nach links, also nach rechts des Patienten, ausrichten, um einen Querschnitt durch die Strukturen in diesem Bereich zu erhalten. Das Ausüben eines leichten Drucks mit dem Schallkopf hilft, die kompressible Oberschenkelvene von der pulsierenden Oberschenkelarterie zu unterscheiden.

Reinigen Sie die Haut nach der Lokalisierung des Gefäßes mit Chlorhexidin - schrubben Sie sie 30 Sekunden lang kräftig und lassen Sie sie dann 60 Sekunden trocknen. Öffnen Sie anschließend das ZVK-Kit, indem Sie die unsterilen Außenflächen greifen und die Hülle nach außen aufklappen. Dadurch bleibt die Innenfläche der Hülle zusammen mit dem Inhalt des Kits steril. Öffnen Sie nun das sterile Bündel, setzen Sie die Haube und die Maske auf und öffnen Sie den Teil mit Kittel, Abdecktuch, Ultraschallsondenabdeckung und Kochsalzlösung und legen Sie die sterilen Handschuhe aus. Wenn Ihre Einrichtung das sterile Bündel nicht verwendet, müssen diese Artikel möglicherweise separat gesammelt und auf Ihrem sterilen Feld abgelegt werden. Ziehen Sie an dieser Stelle den sterilen Kittel und die Handschuhe an und drapieren Sie die Leistengegend des Patienten.

Wenn Sie Ultraschall für den Eingriff verwenden, lassen Sie einen Assistenten zusätzliches akustisches Gel auf die Sonde legen. Halten Sie die sterile Abdeckung offen und bitten Sie den Assistenten, die Sonde hineinfallen zu lassen, um die Sterilität der Außenseite der Abdeckung zu erhalten. Während Sie nun die Sonde fest in der Abdeckung greifen, lassen Sie den Assistenten die Hülle über etwa einen Meter des Kabels entfalten. Trennen Sie als Nächstes den Inhalt des Kits, um ihn leichter zugänglich zu machen, und ziehen Sie den Führungsdraht leicht in den Mantel zurück, um die J-Kurve so zu begradigen, dass er leicht in die Einführnadel eingeführt werden kann. Ziehen Sie Lidocain in eine Spritze, die zur Lokalanästhesie injiziert werden soll, und spülen Sie zuletzt die Lumen des Katheters mit Kochsalzlösung, wobei das distale Lumen unverschlossen bleibt, da hier der Draht verläuft.

Identifizieren Sie mit der Ultraschallsonde in der sterilen Hülle erneut das Zielgefäß und überprüfen Sie dessen Position. Beachten Sie die Tiefe der Oberschenkelvene. Wenn die Vene 2 cm tief ist, muss die Nadel 2 cm unterhalb des Schallkopfs eingeführt werden, damit die Spitze die Ebene des Ultraschallstrahls in der Tiefe des Ziels erreicht.

Beginnen Sie mit der Injektion von Lidocain an der Einstichstelle, wodurch eine Quaddel entsteht und dann die umgebenden Weichteile betäubt werden. Denken Sie daran, vor der Injektion am Kolben zu ziehen, um sicherzustellen, dass Sie sich nicht in einem Gefäß befinden. Befestigen Sie anschließend eine leere Spritze an der Einführnadel und führen Sie die Nadel bei einem 45? Winkel, nach kephalad zielend. Fächern Sie die Ultraschallsonde auf, um der Spitze der Nadel beim Vorschieben zu folgen, und ziehen Sie gleichzeitig den Kolben zurück. Beobachten Sie die Nadelspitze, wie sie in das Gefäß eintritt, und bestätigen Sie die Position in der Oberschenkelvene, indem Sie leicht Blut in die Spritze ziehen. Entfernen Sie mit der Einführnadel im Gefäß vorsichtig die Spritze, ohne die Tiefe, in der die Nadel positioniert ist, zu verändern. Der Blutrückfluss sollte dunkel und nicht pulsierend sein.

Nun den Winkel der Nadel auf 30 absenken? und führen Sie den Führungsdraht durch die Einführnadel bis zu einer Tiefe von 20 cm in das Gefäß ein, die durch 2 schwarze Linien auf dem Führungsdraht gekennzeichnet ist. Wenn der Widerstand erreicht ist, vergewissern Sie sich, dass der Winkel der Nadel nicht zu steil ist, und versuchen Sie es erneut. Wenn es immer noch nicht leicht passieren kann, entfernen Sie den Draht und bringen Sie die Spritze wieder an, um zu bestätigen, dass das Blut noch leicht abgesaugt werden kann. Wenn nicht, befindet sich die Nadel nicht mehr im Gefäß. Wenn ungehindert Blut in die Spritze eindringt, aber immer noch Schwierigkeiten beim Vorschieben des Führungsdrahtes bestehen, überprüfen Sie seine Position im Gefäßlumen mit Hilfe des Ultraschalls in der Längsansicht. Möglicherweise können Sie Schwierigkeiten beim Passieren des Drahtes überwinden, indem Sie den Draht einige Zentimeter zurückziehen und um 90 μm drehen. Dadurch wird die J-Spitze neu ausgerichtet und es kann ein freier Durchgang ermöglicht werden. Niemals mit Gewalt auf den Führungsdraht drücken.

Wenn der Draht an die gewünschte Stelle vorgedrungen ist, schneiden Sie die Haut an der Einstichstelle mit dem Skalpell ein, entfernen Sie die Einführnadel und führen Sie den Dilatator bis zu einer Tiefe von 2 bis 3 Zentimetern über den Führungsdraht und drehen Sie ihn vorsichtig, um die Haut und die Weichteile zu erweitern. Entfernen Sie anschließend den Dilatator und führen Sie den Katheter über den Führungsdraht, bis er vollständig eingeführt ist - 20 cm. Sobald der Katheter eingeführt ist, entfernen Sie den Führungsdraht. Befestigen Sie als Nächstes eine Spritze mit steriler Kochsalzlösung an den distalen Port des ZVK, aspirieren Sie, um den Blutrückfluss zu überprüfen, und spülen Sie dann das Lumen. Wiederholen Sie diesen Schritt für jedes Lumen an Kathetern mit doppeltem oder dreifachem Lumen und verschließen Sie die Anschlüsse jedes Lumens.

Halten Sie anschließend den Katheter mit Hilfe einer zweiteiligen Klemme an Ort und Stelle. Betäuben Sie dann die Haut und nähen Sie die Klemme durch die Ösen. Um den Eingriff abzuschließen, tragen Sie einen sterilen Verband gemäß den Praktiken der medizinischen Einrichtung auf und entsorgen Sie alle scharfen Gegenstände.

Wenn Sie die Landmark-geführte Technik verwenden, tasten Sie die Oberschenkelarterie wie zuvor beschrieben ab und führen Sie die Einführnadel direkt in der Nähe des Pulses ein. Wenn dieser Versuch nicht erfolgreich ist, bewegen Sie das Einführvisier etwas weiter medial, bis Sie in der Lage sind, frei Blut zu entnehmen. Der Rest des Eingriffs ist genau der gleiche wie bei der Einführtechnik unter Ultraschallkontrolle.

"Die ZVK-Einführung in die Oberschenkelvene wird am häufigsten in Notfallsituationen durchgeführt, da sie schnell platziert werden kann, mit oder ohne Ultraschallführung, und das Verfahren andere Verfahren wie HLW oder Atemwegsmanagement nicht beeinträchtigt."

"Die unmittelbare Komplikationsrate ist niedriger als bei IJ- und Subclavia-Venen-Eingriffen, da kein Risiko eines Pneumothorax besteht und eine versehentliche arterielle Punktion leicht mit direktem Druck behandelt werden kann."

"Der Hauptnachteil von femoralen ZVKs ist die hohe Inzidenz von Infektionen aufgrund der Nähe zur Leiste und weil sie in Notfallsituationen oft unter quasi-sterilen Bedingungen platziert werden. Aus diesem Grund sollten femorale ZVCs durch einen Katheter an einer anderen Stelle ersetzt werden, wenn ein nachhaltiger zentralvenöser Zugang erforderlich ist. Darüber hinaus birgt die Femurkatheterisierung auch das Risiko einer Blasen- und Bauchfellperforation."

Sie haben gerade ein JoVE-Video über das Einführen eines zentralen Venenkatheters in die Oberschenkelvene mit und ohne Ultraschallführung gesehen. Nachdem Sie dies gesehen haben, sollten Sie ein besseres Gefühl für die kritischen Schritte dieses Verfahrens haben und wie die Ultraschallführung dazu beitragen kann, den Erfolg der ZVK-Platzierung in der Oberschenkelvene zu verbessern. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!