Intraossärer Zugang

Die intraossäre oder IO-Nadelplatzierung ist eine der Methoden, um einen schnellen Gefäßzugang für instabile Patienten herzustellen, die dringend Medikamente, Flüssigkeiten oder Blutprodukte benötigen. IO-Nadeln ermöglichen einen schnellen und technisch unkomplizierten Zugang zum stark vaskularisierten Markraum im Inneren der Röhrenknochen. Von dort aus werden Medikamente und Flüssigkeiten leicht in den Blutkreislauf aufgenommen, was die Stabilisierung kritisch kranker Patienten ermöglicht.

In diesem Video werden wir zunächst die Indikationen, Überlegungen und Kontraindikationen für die IO-Platzierung besprechen, gefolgt von dem Verfahren, das die Verwendung eines intraossären Bohrers demonstriert.

Eine weitere konventionelle Methode zur Einrichtung eines Gefäßzugangs ist die Platzierung einer peripheren intravenösen Kanüle (PIV), die in einem anderen Video dieser Sammlung besprochen wird. Die PIV-Platzierung kann jedoch eine technische Herausforderung darstellen bei: Kleinkindern, injizierenden Drogenkonsumenten, adipösen Menschen, Patienten mit chronischen Krankheiten, die einen häufigen Gefäßzugang erfordern, Patienten mit Verbrennungen und anderen Hauterkrankungen sowie Patienten unter Schock, bei denen Blut aus der Peripherie abgeleitet wird, um eine gestörte Durchblutung lebenswichtiger Organe auszugleichen. Darüber hinaus ist das Scheitern von PIV-Versuchen äußerst häufig. Daher ist die IO-Nadelplatzierung bei schwerkranken Patienten mit dringendem Bedarf an Gefäßzugängen eine äußerst effektive Alternative.

Der erste Schritt bei der Platzierung einer IO-Nadel ist die Standortauswahl. Zu den Lokalisationsoptionen gehört die proximale Tibia auf der medialen flachen Seite auf Höhe des Tuberositas tibia. Bei Erwachsenen befindet sich dieser Fleck etwa drei cm distal zum unteren Rand der Kniescheibe. Eine weitere Stelle ist die distale Tibia. Wieder auf der medialen flachen Seite, aber drei cm proximal zum medialen Knöchel. Die dritte Option ist der proximale Humerus an der markantesten Stelle des Tuberkels major, der 1-2 cm proximal zum Operationshals liegt. Es gibt keine zwingenden Beweise dafür, dass eine Stelle in Bezug auf Wirksamkeit oder Patientenkomfort einheitlich "besser" ist als eine andere. Der proximale Humerus ist jedoch die bevorzugte Stelle bei Patienten mit einem Bauch-, Becken- oder unteren Extremitätentrauma.

In Ermangelung eines Traumas basiert die Auswahl der Stelle auf der Größe des Patienten, der Anatomie, der Indikation für das Einsetzen, der Fähigkeit des Anbieters, anatomische Orientierungspunkte zu identifizieren, der Erfahrung und dem Komfort des Anbieters und natürlich dem Fehlen von Kontraindikationen für die Verwendung einer bestimmten Stelle. Zu diesen Kontraindikationen für die Verwendung der gewählten Stelle gehören: akute oder kürzliche Fraktur des Zielknochens, frühere signifikante orthopädische Eingriffe an der Zielstelle, darüber liegende Haut- oder Weichteilinfektionen, Unfähigkeit, anatomische Orientierungspunkte durch Abtasten des Patienten zu erkennen, und frühere IO-Nadelplatzierung an der Stelle innerhalb der letzten 48 Stunden.

Schauen wir uns nun das Verfahren zur Platzierung der IO-Nadel an, bei dem ein intraossärer Bohrer verwendet wird

Der erste Schritt ist die Positionierung. Für die Einlage in die Tibia wird der Patient in eine "Froschschenkel"-Position gebracht, wobei das Knie leicht gebeugt und abduziert ist, um den Zugang zum medialen Aspekt der Tibia zu ermöglichen. Bei Humeruseinlagen adduktieren Sie den Ellenbogen des Patienten und legen den Unterarm über den Bauch, wodurch der Humerus nach innen gedreht wird und der Tuberkel in eine vordere Position gebracht wird. Tasten Sie gründlich ab, um die Einstichstelle zu identifizieren, in diesem Fall den auffälligsten Aspekt des Tuberkels major. Denken Sie daran, dass Sie die Stelle nach der Reinigung nicht mehr berühren können, also stellen Sie sicher, dass Sie genau wissen, wo Sie die Nadel platzieren möchten.

Reinigen Sie als Nächstes die Einstichstelle mit der antiseptischen Lösung wie Chlorhexidin. Während die antiseptische Lösung trocknet, bereiten Sie Ihre Ausrüstung vor. Testen Sie, um sicherzustellen, dass der intraossäre Bohrer geladen und funktionsfähig ist. Wählen Sie anschließend die entsprechende Nadel aus. 15 mm ist für Säuglinge und Kleinkinder, 25 mm für größere Kinder und Erwachsene und 45 mm für ungewöhnlich große Erwachsene. Beachten Sie, dass die Nadeln alle 5 mm von der Spitze bis zur Spitze des Schaftes schwarze Markierungen haben. Stellen Sie außerdem sicher, dass Sie das Verbindungsset zum Spülen und Verabreichen von Medikamenten oder Flüssigkeiten sowie das Verbandsmaterial zur Stabilisierung der Nadel nach dem Einführen haben.

Beginnen Sie damit, die Nadel am Bohrer zu befestigen, indem Sie sie einfach einklicken. Stabilisieren Sie die Extremität des Patienten mit Ihrer nicht-dominanten Hand und achten Sie darauf, die Einstichstelle nicht zu kontaminieren. Richte die Nadel in einem 90-Grad-Winkel zur Mitte des Knochens. Schieben Sie die Nadelspitze an der gewählten Einstichstelle durch die Haut und lassen Sie sie am Knochen anliegen. Stellen Sie sicher, dass die erste 5-mm-Markierung über der Hautoberfläche sichtbar ist. Wenn dies nicht der Fall ist, verwenden Sie eine längere Nadel, um sicherzustellen, dass die Länge ausreichend ist, um den Markraum zu erreichen.

Beginnen Sie als Nächstes mit dem Bohren, halten Sie die Nadel ruhig und üben Sie den sanftesten Druck aus. Beobachten und fühlen Sie genau. Wenn die Nadel in den Markraum eintritt, werden Sie spüren, wie sie "nachgibt", da der hohe Widerstand der mineralisierten Rinde in den viel geringeren Widerstand des weichen Knochenmarks übergeht. Beachten Sie, dass dieses Gefühl bei kleinen Kindern, deren Knochen knorpelig bleiben, viel weniger ausgeprägt ist. Sobald Sie das "Nachgeben" spüren, hören Sie auf zu bohren und notieren Sie sich die Position der Nadel. Wenn Sie wieder Widerstand spüren, dann haben Sie möglicherweise die auf der anderen Seite des Markraums erreicht, und wenn Sie fortfahren, kann dies dazu führen, dass sich die Nadelspitze in der fernen Hirnrinde festsetzt.

Denken Sie daran, dass es nicht Ihr Ziel ist, die Nabe der Nadel gegen die Haut zu bekommen, was zu einem zu tiefen Einstechen führen kann. Ihr Ziel ist es, eine Gesamtnadeltiefe von 1-2 cm zu erreichen, wobei die Spitze im Markraum sitzt. Dies führt normalerweise, aber nicht immer, dazu, dass die Nabe neben der Haut landet, wenn die richtige Nadel ausgewählt wurde. Halten Sie die Nabe an Ort und Stelle, während Sie den Treiber vorsichtig gerade von der Nadel ziehen. Halten Sie die Nabe weiterhin fest, während Sie das Mandrin vorsichtig gegen den Uhrzeigersinn drehen, um es von der Nabe zu nehmen. Ziehen Sie dann das Mandrin aus der Hohlnadel und werfen Sie es in einen Behälter für scharfe Gegenstände. Vergewissern Sie sich anschließend, dass die Nadel fest im Knochen sitzt. Wenn es sich leicht bewegt, befindet es sich im Unterhautgewebe. Wenn Sie sicher sind, dass die Nadel fest im Knochen sitzt, stabilisieren und schützen Sie die Nadel, indem Sie sie mit Gaze und Klebeband oder einem speziell angefertigten Stabilisatorverband sichern. Befestigen Sie dann ein grundiertes Verbindungsset und eine 5-10 Millimeter bündige Spritze in der Nadelnabe.

Überprüfen Sie, ob die IO-Nadel richtig positioniert und funktionsfähig ist, indem Sie die Nadel ansaugen. Normalerweise, aber nicht immer, werden Sie sehen, dass rosa Markrückfluss in den Schlauch gelangt. Überprüfen Sie die Funktionalität der IO-Nadel durch Spülen weiter. Sie sollten niemals ein Austreten von Flüssigkeit an der Einstichstelle sehen, und die Haut des Patienten sollte nicht aufgebläht werden. Es kann sein, dass Sie beim Spülen einen gewissen Widerstand verspüren, besonders am Anfang, aber es sollte nicht schwierig sein, die volle Spritze mit Flüssigkeit in den Markraum zu infundieren.

Für pädiatrische Patienten und Erwachsene, die nicht auf Schmerzen reagieren, ist die IO-Nadel jetzt einsatzbereit. Denken Sie daran, dass alles, was in einen zentralen Venenkatheter infundiert werden kann, auch in eine IO-Nadel infundiert werden kann, einschließlich Flüssigkeiten, Blutprodukte, Bolusmedikamente und kontinuierliche Infusionen. Die Infusionen müssen jedoch unter Druck gesetzt werden, um effektiv zu fließen. Achten Sie darauf, den Patienten regelmäßig auf Anzeichen von Extravasation, Fehlstellungen oder anderen Komplikationen zu untersuchen.

Bei Erwachsenen, die auf Schmerzen ansprechen, kann 2% intravenöses, konservierungsmittelfreies Lidocain verwendet werden, um den Markraum zu betäuben. Einzelheiten zur Lidocain-Dosis, zur Infusionsmethode und zur Toxizitätsschwelle finden Sie im nachstehenden Textprotokoll.

Sie haben sich gerade ein JoVE-Video angesehen, in dem die Schritte zum Platzieren einer IO-Nadel beschrieben werden. In Fällen, in denen der herkömmliche intravenöse Zugang nicht gesichert werden kann, ist der IO-Zugang eine schnelle, sichere und effektive Alternative. Die kommerzielle Verfügbarkeit der IO-Bohrer hat dieses traditionelle pädiatrische Verfahren für Patienten jeden Alters machbar gemacht. Es handelt sich um ein technisch einfaches Verfahren, das von Mitarbeitern des Gesundheitswesens leicht beherrscht und zur Rettung von Leben eingesetzt werden kann! Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen.