Untersuchung des mentalen Zustands

1. Aussehen und Verhalten

1. Kleidung, Pflege, Hygiene – Machen Sie Beobachtungen über die Kleidung des Patienten. Ist zum Beispiel die Kleidung des Patienten gut für das Wetter geeignet? Ist die Kleidung zerzaust? Gibt es Hinweise auf Verschmutzungen (z.B. alte Schmutzschichten auf der Haut oder Körpergeruch, die auf unzureichendes Baden hindeuten)? Die Antworten können von gepflegt bis zerzaust, von guter bis mittelmäßiger bis schlechter Hygiene und angemessener oder unangemessener Kleidung reichen.
2. Ernährung— Achten Sie darauf, ob der Patient gut oder unterernährt erscheint. Zu den Anzeichen einer Mangelernährung gehören Muskelschwund in kleinen (Schläfen, Händen) und großen (Gesäß, Quadrizeps) Muskelgruppen, Verlust von Unterhautfett, Wunden an den Lippenrändern, eingefallene Augen und eine Vielzahl anderer Merkmale.
3. Achten Sie auch auf bemerkenswerte Aspekte ihres Aussehens, wie Dysmorphie, Wunden oder Flecken oder Narben. Viele dieser Details sollten passiv beobachtet werden, während verschiedene andere Aspekte der körperlichen Untersuchung durchgeführt werden.
4. Besondere Überlegungen— Es ist wichtig, sich darüber im Klaren zu sein, dass Patienten mit unterschiedlichem Hintergrund Kleidung tragen können, die sich von unserer eigenen unterscheidet, aber dennoch als angemessen und gepflegt angesehen wird.
5. Motorische Aktivität: Beurteilen Sie, ob der Patient entspannt, unruhig (z. B. mit dem Bein klopft, mit den Händen zappelt, im Raum auf und ab geht) oder irgendwo dazwischen erscheint.
6. Zwischenmenschliches Verhalten:
   1. Blickkontakt: Achten Sie darauf, wie häufig der Patient während der Beurteilung Blickkontakt mit Ihnen aufnimmt. Zu den Antworten gehören guter, fairer und schlechter Blickkontakt.
   2. Einstellung— Beobachten Sie, wie sich der Patient während der gesamten Begegnung zum Untersucher verhält. Einige Patienten können engagiert sein, während andere schüchtern und zurückhaltend sind. Andere können abweisend, gereizt oder wütend sein. Einige Patienten können auch unkooperativ gegenüber dem Interview/der Untersuchung sein.
7. Besondere Überlegungen— Patienten können kulturell normative Unterschiede in ihrer Beziehung zu medizinischen Dienstleistern aufweisen. Zum Beispiel Patienten mit früheren Erfahrungen mit Diskriminierung im Gesundheitswesen oder aus Kulturen, in denen direkter Blickkontakt nicht die Norm ist, vielleicht zurückhaltender oder weniger Blickkontakt während klinischer Begegnungen. Dies sollte weiterhin vom Arzt beobachtet werden, würde aber nicht als pathologisch angesehen werden.

2. Sprache

1. Lautstärke: Achten Sie auf die Lautstärke der Stimme des Patienten während der gesamten Begegnung. Beurteilen Sie, ob es normal, laut oder leise ist.
2. Geschwindigkeit – Achten Sie auf die Geschwindigkeit, mit der der Patient spricht. Die Beobachtungen reichen von langsam, normal, schnell (was schneller als normal ist, aber immer noch natürliche Pausen besitzt) und druckvollem Sprechen (das durch ein Sprechen gekennzeichnet ist, das fast ununterbrochen ist und aufgrund fehlender natürlicher Pausen schwer zu unterbrechen ist).
3. Rhythmus – Messen Sie die Sprachflüssigkeit eines Patienten: Fließt sie frei oder nicht? Es wird gesagt, dass Patienten eine Sprachlatenz zeigen, wenn es zu einer signifikanten Verzögerung bei der Initiierung der Sprache kommt. Die Patienten können stottern oder andere Herzrhythmusstörungen haben.
4. Tonfall: Zeigt der Tonfall des Patienten einen normalen Tonfall oder Monotonie?
5. Artikulation – Achten Sie darauf, ob die Sprache des Patienten klar ist oder nicht. Dysarthrie, auch bekannt als undeutliche Sprache, tritt auf, wenn ein Patient aufgrund einer funktionellen Anomalie, die Muskelschwäche oder Lähmung verursacht, wie z. B. einen Schlaganfall oder eine frühere Verletzung, motorische Schwierigkeiten bei der Artikulation von Sprache hat.
6. Besondere Überlegungen: Eine Substanzvergiftung ist eine häufige Ursache für undeutliche Sprache. Verwenden Sie den Kontext und andere Hinweise während der klinischen Untersuchung, um festzustellen, ob die undeutliche Sprache eines Patienten eine Folge einer Substanzvergiftung sein könnte. Zum Beispiel kann bei Besuchen in der Notaufnahme ein Urin-Drogentest zur Überprüfung zur Verfügung stehen.
7. Bei der Befragung von Patienten, die keine englischen Muttersprachler sind, ist es wichtig zu verstehen, dass die Sprechmechanismen des Patienten (z. B. Geschwindigkeit, Rhythmus, Artikulation) auf ihren späten Erwerb der englischen Sprache zurückzuführen sein können und die Befunde nicht unbedingt als pathologisch interpretiert werden sollten.

3. Stimmung und Affekt

1. Die Stimmung bezieht sich auf den emotionalen Zustand, den ein Patient während einer Untersuchung angibt. Viele Patienten offenbaren ihren emotionalen Zustand spontan durch beziehungszentrierte medizinische Interviews, wie z. B. die patientenzentrierte Interviewmethode von Smith.
2. Wenn Sie nicht in der Lage waren, durch Gespräche einzuschätzen, wie sich der Patient fühlt, fragen Sie einfach: "Wie fühlen Sie sich heute?" Häufige Reaktionen sind "gut" oder "gut" (oft als euthym bezeichnet), depressiv, wütend oder ängstlich. Es ist akzeptabel, direkt zu zitieren, wie ein Patient auf diese Frage antwortet, wenn gewünscht.
3. Affekt bezieht sich auf den emotionalen Zustand, den Untersucher aus der Beobachtung des Aussehens, des Verhaltens und der Art und Weise des Engagements eines Patienten ableiten. Die Patienten können dysphorisch, euthymisch, ängstlich, gereizt, verängstigt oder mehr erscheinen.
4. Kongruenz des Affekts liegt vor, wenn der beobachtete Affekt eines Patienten mit dem übereinstimmt, was er für seine Stimmung sagt, z. B. wenn ein Patient zum Ausdruck bringt, dass er sich besorgt fühlt und sichtbar ängstlich erscheint.
5. Auch ein inkongruenter Affekt kann bemerkenswert sein. Zum Beispiel, wenn ein Patient lächelt, während er darüber spricht, wie depressiv er ist.
6. Angemessenheit des Affekts liegt vor, wenn der beobachtete Affekt eines Patienten mit dem situativen Inhalt übereinstimmt, den er beschreibt. Zum Beispiel würde man sagen, dass ein Patient, der lächelt und lacht, während er eine Beerdigung beschreibt, einen unangemessenen Affekt hat.
7. Angemessenheit kann von der Kongruenz des Affekts unterschieden werden. Stellen Sie sich einen Patienten vor, der sich "gut" fühlt und körperlich lächelt und lacht, während er ein tragisches Ereignis beschreibt. Dieser Patient zeigt eine Kongruenz des Affekts, da seine berichtete "gute" Stimmung mit seinem Lächeln und Lachen übereinstimmt. Dieser Patient hätte jedoch einen unangemessenen Affekt, da die "gute" Stimmung und das gezeigte Verhalten nicht mit den Umständen übereinstimmen, die er beschreibt.
8. Der Affektumfang beschreibt das Spektrum und die Intensität des emotionalen Ausdrucks eines Patienten. Die Beobachtungen reichen von flach, wenn es keine emotionale Ausdruckskraft gibt, über eingeschränkten Affekt, wenn es einen gedämpften emotionalen Ausdruck gibt, über den vollen Bereich, wenn es einen moderaten Ausdruck von glücklichem und traurigem emotionalem Ausdruck gibt, bis hin zu labil, wenn Patienten innerhalb derselben Begegnung plötzlich von einem emotionalen Extrem zum anderen schwanken können.
9. Bleiben Sie sich bewusst, dass bestimmte Kulturen einen anderen Bereich an akzeptablen emotionalen Inhalten und Intensitäten haben als andere, wobei einige Kulturen eher zurückhaltendes Verhalten akzeptieren und andere eine höhere Intensität der Affekte. Vorsicht vor der Fehlinterpretation kulturell normativer emotionaler Affekte.

4. Gedachter Inhalt

1. Dies ist das "Was" Menschen denken und kann wichtige Elemente wie Selbstmord- oder Mordgedanken, Obsessionen (wiederkehrende, anhaltende Gedanken, die Stress verursachen) und/oder Wahnvorstellungen (feste falsche Überzeugungen) umfassen. Darauf zu achten, wie und worüber der Patient spricht, ist der beste Weg, um seinen Gedankeninhalt zu erfassen. Wenn sie sich nicht spontan freiwillig gemeldet haben, gibt es oft bestimmte Inhalte, nach denen der Prüfer fragen möchte.
2. Suizidgedanken – Fragen Sie den Patienten nach Gedanken, tot sein zu wollen oder sich selbst zu verletzen, mit Fragen wie: "Haben Sie sich jemals gewünscht, dass Sie einschlafen und nicht aufwachen könnten?" oder "Hatten Sie jemals Gedanken, sich selbst zu verletzen? Wenn ja, haben Sie jemals darüber nachgedacht, wie Sie das machen würden? Eine positive Antwort während eines Teils dieses Unterabschnitts oder auf eine verwandte Frage zu einem Screening-Instrument, wie dem Patientengesundheitsfragebogen-9 (PHQ-9), erfordert zusätzliche sofortige medizinische Hilfe.
3. Obsessionen— Unter bestimmten Umständen kann ein Screening auf obsessive Gedanken hilfreich sein. "Haben Sie unerwünschte Gedanken, die schwer loszuwerden scheinen oder die Ihnen besondere Sorgen bereiten?"
4. Wahnvorstellungen— Unter bestimmten Umständen ist es angebracht, nach dem Vorhandensein bestimmter Arten von Täuschungen (feste falsche Überzeugungen) zu fragen:
   1. Paranoia: "Hast du das Gefühl, dass irgendjemand hinter dir her ist oder dir in irgendeiner Weise schadet?"
   2. Grandiosität: "Hast du das Gefühl, dass du besondere Kräfte oder eine besondere Bedeutung hast?"

5. Denkprozess

1. Dies ist das "Wie" der Menschen – die Organisation, die Formulierung und der Gedankenfluss – und wird bestimmt, indem man während der klinischen Untersuchung auf das Gespräch eines Patienten und den Fluss der Logik achtet.
2. Organisiert, linear, logisch – Ein kohärenter Denkprozess ist klar, logisch und leicht zu befolgen. Andere Möglichkeiten, einen Denkprozess zu beschreiben, der organisiert und sinnvoll ist, sind "linear" und/oder "zielgerichtet". Zum Beispiel beginnen viele Patientenbegegnungen damit, dass der Arzt fragt: "Was bringt Sie heute herein?" Ein Patient mit einem linearen, logischen Denkprozess wäre in der Lage, die Umstände, die ihn heute in die Klinik bringen, prägnant zu beschreiben, wobei die Ideen natürlich von einem zum anderen fließen.
3. Tangential: Ein tangentialer Denkprozess beginnt mit einem Thema. Der Patient wird jedoch oft das Ende der vorherigen Idee nutzen, um in eine leicht verwandte, aber andere Idee zu schwenken, ohne jemals zur Beantwortung der ursprünglichen Frage zurückzukehren.
4. Umlaufend – Ein umlaufender Denkprozess ist genau so, wie das Wort beschreibt, er umkreist das Thema, bevor er abgeschlossen wird. Das heißt, Patienten geben viele zusätzliche Details an, die nicht besonders mit Ihrer Frage zusammenhängen, aber sie beantworten schließlich Ihre spezifische Frage.
5. Beharrlichkeit – Ein beharrlicher Denkprozess bedeutet, dass ein Patient auf eine Reihe verschiedener Fragen die gleiche Antwort gibt. Dem Patienten fällt es oft schwer, Themen oder Ideen zu wechseln, um klare Antworten auf die Fragen des Arztes zu geben.  
6. Unorganisiert— Ein unorganisierter Denkprozess ist einer, dem es an Zusammenhalt mangelt. Das Gespräch kann von Thema zu Thema springen, ohne dass es einen wirklichen Zusammenhang zwischen den Themen gibt. Die Antworten auf Fragen können in schlechtem Zusammenhang mit der Frage stehen. Unorganisierte Denkprozesse werden typischerweise bei Patienten mit Psychosen beobachtet, die Schwierigkeiten haben, ihre Gedanken so auszudrücken, dass ihre Bedenken klar kommuniziert werden. Eine sinnvolle Kommunikation wird jedoch durch ihre Schwierigkeiten bei der Organisation ihrer Gedanken beeinträchtigt. Es gibt eine Vielzahl von Begriffen, die Arten von unorganisierten Denkprozessen beschreiben, darunter eine Flucht von Ideen, lose Assoziationen und Gedankenblockaden.

6. Einsicht, Urteilsvermögen und Wahrnehmungen

1. Einsicht bezieht sich darauf, wie gut ein Patient Selbstreflexion und ein Verständnis für seine eigene medizinische Krankheit hat. Einsicht bezieht sich auch darauf, wie gut ein Patient erkennen kann, wie sein eigenes Verhalten zum Besseren oder zum Schlechteren für seine Gesundheit beiträgt. Diese Informationen werden meist passiv während der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gesammelt. Die Antworten reichen von "gut" über "mittelmäßig" bis hin zu "schlecht".
2. Urteilsvermögen bezieht sich auf die Richtigkeit der Entscheidungen, die ein Patient trifft, während er sich um seine körperliche Gesundheit kümmert. Wie bei der Einsicht werden auch die Beurteilungen des Urteilsvermögens durch das Anhören des Entscheidungsprozesses eines Patienten während der Anamnese und der körperlichen Untersuchung abgeleitet. Die Antworten reichen von "gut" über "mittelmäßig" bis hin zu "schlecht".
3. Besondere Überlegungen: Bitte beachten Sie, dass kulturelle Überzeugungen und Bildungsniveau Einfluss darauf haben können, wie ein Patient sein Verständnis seines aktuellen klinischen Szenarios in Beziehung setzt. Beachten Sie, dass ein Patient die Beherrschung des Fachjargons nicht nachweisen muss, um einen soliden Einblick in seinen medizinischen Verlauf zu erhalten. Darüber hinaus können sich auch persönliche und kulturelle Überzeugungen darauf auswirken, wie ein Patient seine Entscheidungen trifft, während er seine Behandlungsoptionen für die Gesundheitsversorgung durchschlägt. Es ist Vorsicht geboten, die eigenen Werte nicht auf eine vielfältige Patientenpopulation zu projizieren.
4. Wahrnehmungen— Dieser Aspekt der Untersuchung des mentalen Status bewertet, wie ein Patient seine Umgebung erlebt. Beurteilen Sie, ob ein Patient auditive oder visuelle Halluzinationen (sensorische Erfahrungen ohne äußere Reize) erlebt. Patienten können auch halluzinatorische Erfahrungen in anderen sensorischen Systemen (z. B. Berührung, Geschmack, Geruch) erleben, obwohl diese viel seltener sind und nicht routinemäßig untersucht werden.
5. Beginnen Sie damit, den Patienten zu fragen, ob er Dinge sieht, die andere nicht sehen können, oder ob er Dinge hört, die andere Menschen nicht hören können. Wenn die Antwort ja ist, frage nach, was der Inhalt der Halluzinationen ist. Von besonderer Bedeutung sind auditive Halluzinationen, die den Patienten anweisen, etwas zu tun, sogenannte "Befehlshalluzinationen".
6. Manchmal bemerkt ein Arzt, dass ein Patient auf Reize zu reagieren scheint, die der Arzt nicht wahrnimmt. Ein Arzt kann diese Beobachtung dem Patienten mitteilen, um weitere Informationen zu erhalten.

7. Wahrnehmung

1. Beginnen Sie damit, sich vorzustellen.
2. Stellen Sie sicher, dass der Patient bequem sitzt. Stellen Sie sicher, dass ein Stift, Papier und eine harte Oberfläche zum Schreiben zur Verfügung stehen.
3. Bewerten Sie als Nächstes, ob es Kommunikationsbarrieren gibt. Fragen Sie den Patienten, welche Sprache er am regelmäßigsten und fließendsten spricht. Bieten Sie gegebenenfalls an, Dienstleistungen mit einem zertifizierten Dolmetscher zu erbringen. Stellen Sie sicher, dass der Patient bei Bedarf Hörgeräte hat.
4. Kurzzeitgedächtnis: Nennen Sie dem Patienten zur Beurteilung des Kurzzeitgedächtnisses 3 Wörter, die er sich merken soll: zum Beispiel Regenbogen, Ball und Theater. Stellen Sie sicher, dass sie die drei Worte, die Sie gesagt haben, verstanden haben, indem Sie sie bitten, sie Ihnen zu wiederholen. Bitten Sie den Patienten, diese 3 Wörter nach 5 Minuten erneut zu wiederholen.
5. Langzeitgedächtnis: Fragen Sie den Patienten etwas über seine Kindheit, z. B. "Wie hieß dein bester Freund, als er aufwuchs?" oder "Wie hieß die Straße, in der du als Kind aufgewachsen bist?"
6. Aufmerksamkeit und Konzentration:
   1. Serielle 7 – Bitten Sie den Patienten, bei 100 zu beginnen und um 7 rückwärts zu zählen und aufzuhören, sobald der Patient 65 oder 72 erreicht.
   2. Rechtschreibung – Bitten Sie den Patienten, ein gebräuchliches Wort zu buchstabieren, das etwa 5 Buchstaben lang ist, und lassen Sie den Patienten es vorwärts und rückwärts buchstabieren.
7. Orientierung:
   1. Person— Fragen Sie den Patienten nach seinem vollständigen Namen und Geburtsjahr.
   2. Ort: Fragen Sie den Patienten, in welcher Stadt, in welchem Bundesland und in welchem Gebäude er sich befindet.
   3. Situation: Fragen Sie den Patienten, warum er Sie heute sieht.
   4. Zeit— Fragen Sie den Patienten nach dem Monat, dem Wochentag, dem Datum des Monats und dem Jahr.
      Stellen Sie sicher, dass die Patienten keine Hinweise von Kalendern oder Uhren erhalten, die sich zufällig im Raum befinden könnten. Bemerkenswert ist, dass viele Patienten mit mittelschwerer Demenz sich nicht an Datum und Uhrzeit orientieren, aber sie behalten oft genügend Einblick, um ihren Rückgang zu kompensieren, indem sie in ihrer Umgebung nach Hinweisen suchen.
8. Objekterkennung:
   1. Zeigen Sie auf drei gängige Objekte und bitten Sie den Patienten, jedes einzelne zu benennen. In diesem Beispiel verwenden wir "clock, table, ring".
   2. Achten Sie darauf, dass die Objekte weder in Form noch Funktion miteinander verwandt sind. Verwenden Sie z. B. nicht "Uhr und Uhr" oder "Tisch und Stuhl".
9. Schrift:
   1. Bitten Sie den Patienten, einen Satz zu schreiben.
   2. Achte darauf, dass der Satz ein Subjekt und ein Verb enthält.
10. Räumliche Orientierung:
    1. Zeichnen Sie eine 3D-Form oder ein 3D-Design auf ein Blatt Papier, z. B. einen Würfel.
    2. Bitten Sie den Patienten, dieses Design zu kopieren.
    3. Stellen Sie dem Patienten eine geeignete harte Unterlage, wie z. B. ein Klemmbrett, zur Verfügung, um das Schreiben zu erleichtern.
11. Exekutive Funktion
    1. Bitten Sie den Patienten, eine Uhr mit Zeigern zu zeichnen, die auf eine bestimmte Zeit eingestellt sind.
    2. Das Mini-Cognitive Assessment, ein weiteres standardisiertes Kognitions-Screening-Tool, das in mehreren Sprachen verfügbar ist, weist die Patienten beispielsweise auf folgende Weise an:
       1. "Als nächstes möchte ich, dass du eine Uhr für mich zeichnest. Geben Sie zuerst alle Zahlen ein, wohin sie gehen." Wenn das abgeschlossen ist, sagen Sie: "Stellen Sie nun die Hände auf 10 nach 11."
12. Abstraktes Denken
    1. Bitten Sie den Patienten, ein gängiges Sprichwort zu erklären, z. B. "Taten sprechen lauter als Worte" oder "Zwei Unrecht ergeben kein Recht".
    2. Alternativ können Sie den Patienten auch bitten, Ähnlichkeiten zwischen verwandten Objekten zu benennen. Du könntest zum Beispiel fragen: "Was haben ein Auto, ein Zug und ein Fahrrad gemeinsam?" Die Antwort wäre, dass es sich bei allen um Transportmittel handelt.
13. Kurzzeitgedächtnis (Fortsetzung): Es sollte nun ca. 2-5 Minuten nach Beginn dieser Prüfung liegen. Bitten Sie den Patienten, sich an die drei Wörter von vorhin zu erinnern.
14. Besondere Überlegungen
    1. Fließende Sprache:
       1. Die Untersuchung des mentalen Status wird im amerikanischen Gesundheitswesen am häufigsten auf Englisch durchgeführt; es gibt jedoch eine beträchtliche Anzahl von Patienten, die eine andere Sprache als Englisch am fließendsten beherrschen.
       2. Bestimmte Teile der kognitiven Bewertung können schwierig durchzuführen sein, wenn der Anbieter und der Patient sprachlich nicht übereinstimmen, wie z. B. die Wortfindungsaufgabe oder Schreibtests.
       3. Beliebte schriftliche kognitive Assessments wie das Montreal Cognitive Assessment (MOCA) sind in einer Vielzahl von Sprachen verfügbar und können mit Hilfe eines zertifizierten Dolmetschers durchgeführt werden.
       4. Das Testen des abstrakten Denkens mit Hilfe von Sprichwörtern kann ebenfalls problematisch sein, da es für viele Sprichwörter keine direkte Übersetzung in andere Sprachen gibt. Das Testen des abstrakten Denkens mit der Technik, nach Ähnlichkeiten zu fragen, kann für Patienten, die eine andere Sprache als Englisch am fließendsten beherrschen, nützlicher sein.
    2. Mathematische Kenntnisse:
       1. Das Rückwärtszählen um 7 ist keine häufig ausgeführte Aufgabe, daher erfordert es mehr Konzentration und Aufmerksamkeit als das Rückwärtszählen in häufigeren Schritten, wie z. B. das Rückwärtszählen um 5. Diese ungewöhnliche Aufgabe kann sicherlich eine vernünftige Methode zur Bewertung von Konzentration und Aufmerksamkeit für Personen sein, die die Möglichkeit hatten, in der Schule mit höherer Mathematik in Berührung zu kommen. Diese Aufgabe ist jedoch möglicherweise keine gerechte oder valide Bewertung der kognitiven Funktion bei Personen, die möglicherweise nicht in der Lage waren, diese Aufgabe zu kognitiven Ausgangswerten zu erledigen.
       2. Ersetzen Sie weniger komplexe Methoden zur Beurteilung von Aufmerksamkeit und Konzentration, wie z. B. das Rückwärtsrezitieren der Wochentage oder das Rückwärtszählen in einem häufigeren Schritt, wie 5 oder 1.