Preparación del tejido corneal donante para la queratoplastia endotelial

Resumen

Trasplante de córnea endotelial es una técnica quirúrgica para el tratamiento de posteriores enfermedades de la córnea. La disección mecánica microqueratomo para preparar los resultados de tejidos delgados y los injertos más simétricas con la pérdida de células endoteliales y menos mejores resultados. Las disecciones se puede realizar en el banco de ojos antes de la cirugía de trasplante de córnea.

Resumen

En los últimos diez años, las técnicas de trasplante de córnea quirúrgicas han experimentado cambios revolucionarios ^1,2. Desde sus inicios, el trasplante tradicional de espesor corneal total ha sido el tratamiento para restaurar la vista de los limitados por la enfermedad de la córnea. Algunas desventajas de este enfoque incluyen un alto grado de astigmatismo post-operatorio, la falta de refracción resultado predecible, y la perturbación de la superficie ocular. El desarrollo de la extracción queratoplastia endotelial de Descemet (DSEK), el trasplante sólo el estroma corneal posterior, la membrana de Descemet y endotelio, ha cambiado radicalmente el tratamiento de la enfermedad del endotelio corneal. DSEK se realiza a través de una incisión más pequeña, esta técnica evita la cirugía "a cielo abierto", con su riesgo de hemorragia o expulsión, disminuye la incidencia de dehiscencia de la herida postoperatoria, reduce los resultados impredecibles de refracción, y puede disminuir la tasa de rechazo del trasplante ^6.3. ove_content "> Inicialmente, donante córnea posterior disección laminar para DSEK se realizó manualmente ¹ resultante en el espesor del injerto variable y daños en el delicado tejido corneal endotelial durante el procesamiento del tejido. disección lamelar automatizada (stripping queratoplastia endotelial de Descemet automatizado, DSAEK) fue desarrollado para hacer frente a estos cuestiones. disección automatizado utiliza la misma tecnología que la creación del colgajo corneal LASIK con una hoja de microqueratomo mecánico que ayuda a crear injertos de tejido uniforme y delgada de la cirugía con mínima pérdida de DSAEK células del endotelio corneal en el procesamiento de los tejidos.

Los bancos de ojos han estado proporcionando las córneas de espesor total para el trasplante quirúrgico durante muchos años. En 2006, los bancos de ojos comenzó a desarrollar metodologías para el suministro de tejido de la córnea para la queratoplastia endotelial de precorte. Con la entrada de los cirujanos de córnea, los bancos de ojos han desarrollado protocolos exhaustivos para preparar con seguridad y eficacia del tejido lamelar posterior, fo DSAEK cirugía. Esto puede llevarse a cabo antes de la operación en el banco de ojos. Las investigaciones muestran una diferencia significativa en cuanto a la calidad de los resultados del tejido ⁷ o ^8,9 pacientes con banco de ojos de tejido precortadas en comparación con el tejido cirujano preparado para la cirugía DSAEK. Para la mayoría de los cirujanos de córnea, la disponibilidad de precorte tejido corneal DSAEK ahorra tiempo y dinero ^10, y reduce la presión de realizar la disección corneal donante en el quirófano. En parte debido a la capacidad de los bancos de ojos para proporcionar la calidad lamelar posterior alta de la córnea en forma oportuna, DSAEK se ha convertido en el estándar de cuidado para el manejo quirúrgico de la enfermedad del endotelio corneal.

El procedimiento que estamos describiendo es la preparación de la córnea posterior laminar en el banco de ojos para el trasplante en DSAEK cirugía (Figura 1).

Protocolo

1. El programa de instalación: una técnica aséptica ¹¹

1. Encienda campana de flujo laminar (LFH).
2. Encienda la unidad de control de gas nitrógeno. Asegúrese de que la manguera se conecta entre la unidad de la consola y el tanque de nitrógeno. Conecte el gas. Configuración de gas se debe establecer en 50-60 psi en el tanque regulador. La presión de la turbina de la unidad debe leer 3,3 a 3,4 bares.
3. Pulse el botón de prueba. La presión atmosférica se lee en las 700 y las bombas 1 y 2 debe ser inferior a 200. La unidad emitirá un pitido cuando se haya completado la prueba. Don máscara con protección para los ojos, según corresponda, y la tapa. Lávese las manos y los guantes no estériles don. Coloque los kits estériles dentro de envolturas LFH y abierto para establecer el campo estéril.
4. Coloque un vaso para medicamentos estériles y un recipiente de plástico estéril con una gasa estéril al lado del campo estéril establecida. Vierta el alcohol isopropílico estéril en una taza de medición. Limpie la sonda paquimetría con hisopo con alcohol / almohadilla y la sonda lugar, la punta hacia abajo, en la copa de la medicina. La punta de la sonda debe empapar en alcohol isopropílico durante 10 minutos. Después de la sonda paquimetría ha empapado durante 10 minutos, enjuague la punta de la sonda con agua estéril de la jeringa precargada para eliminar el alcohol y la sonda a cabo en la cuenca de plástico.
5. Utilizando una técnica aséptica, abrir y soltar elementos estériles (guantes estériles, las cuchillas, las cámaras de visión y la córnea) en el campo estéril a menos que ya forman parte del paquete de pre-hechos.
6. Obtener tejido de la córnea en los medios de preservación y el lugar en el interior LFH (Figura 2).
7. Abra vial (s) y disponer de la tapa (s) en un receptáculo séptico apropiado. Deseche los guantes no estériles.
8. Don guantes estériles. Coloque preenvasado cuenca de plástico para el lado del campo donde se encuentra paquímetro. Conecte la línea de infusión para llave de paso y lugar a final de punta de línea de infusión fuera de la campana de asegurar la línea de tal forma que se impida la línea exterior de la campana vuelva a entrar en el capó y tocar el campo estéril.
9. Realice la transferencia del tejido de la córnea. Verter cuidadosamente el tejido y medio, en un SIngle movimiento, desde el vial existente a una cámara de visualización estéril. Asegúrese de mantener la cara endotelial hacia arriba. Colocar la tapa en la cámara. Mantenga las cámaras que contienen los tejidos y los medios de comunicación en el campo estéril. Retire el vial (s) de LFH. Retire y deseche los guantes estériles.
10. De Spike solución salina balanceada (BSS) botella con gotero. Cuelgue botella de BSS estéril de aproximadamente cuatro pies de la superficie de área de trabajo.
11. Abrir dos pares de guantes estériles y bata estéril con una toalla.
12. Realizar seis minutos matorral quirúrgica y secarse las manos.
13. Ponga en bata estéril, a continuación, los dos pares de guantes estériles.
14. Abra las cajas de instrumentos y colocar el contenido en el campo estéril.
15. Dispense 10-20 cc de solución BSS en metal o una taza de la cuenca. Llene la pipeta estéril con solución BSS. Conectar llave de paso y la línea de infusión al puerto de infusión de la cámara anterior y al ras con BSS de manera que una pequeña cantidad es visible en la parte superior del pistón.
16. Posición artificial de cámara en el LFHla parte superior de una gasa. Baja el pistón girando el anillo de ajuste del injerto a la izquierda.

2. Procedimiento

1. Con unas pinzas, agarre suavemente la córnea por el borde de la esclera. Abrir llave de paso para lavar el sistema con BSS mientras cuidadosamente centrado córnea en la parte superior del pistón con la cara hacia abajo endotelial. Si las burbujas son visibles por debajo de la córnea, continúe infundiendo con BSS y mover levemente la córnea para eliminarlos. Suspender la infusión, una vez las burbujas de aire. Asegurarse de que la córnea se centra en el pistón (Figura 3a).
2. Coloque la cubierta de la cámara anterior en el anillo de la base de bloqueo hasta que las lengüetas de la tapa de ajuste en los espacios abiertos en la base. Cierre de la tapa en la base girando tapa hacia la derecha 15 °. Levante el pistón hacia arriba y apriete por completo (Figura 3b).
3. Con un dedo con guante estéril, tocar la parte superior de la córnea para asegurar que existe una presión suficiente para realizar el procedimiento.
4. Compruebe mediante la colocación de sonda de paquimetría en la superficie of córnea para obtener lectura de espesor (Figura 4). La desviación estándar debe ser inferior a 10. Si no, volver a tomar la medición. Con la mano enguantada estéril, que no se utilizó para realizar la paquimetría, pasar la manguera de la turbina a la mano que realizó paquimetría y enrosque el tubo de la turbina en la unidad de control. Tener el registro técnico de asistencia a la lectura paquimetría.
5. Quítese los guantes contaminados.
6. Usar la pluma estériles dibuje una línea de 4 mm desde el limbo hacia el centro de la córnea (o no marcar si el cirujano prefiere no marcar). Utilizar pipeta para colocar cinco gotas de BS en la parte superior de la córnea.
7. A menos que se proporcionan instrucciones específicas por el cirujano, la cabeza de corte 300 micras se utilizará si la medición paquimetría pre-corte es inferior a 600 micras. Si más de 600 micras, la cabeza de corte 350 micras será utilizado.
8. Con rosca hacia usted y el número hacia arriba, coloque la hoja en el lado derecho de la cabeza del microqueratomo, el extremo puntiagudo primero, evitando el contacto wiª de la hoja.
9. Sosteniendo la cabeza a cada lado, la cabeza del tornillo en la turbina. Apriete la cámara artificial con los dedos.
10. Tornillo de la turbina en la manguera de la turbina.
11. Prueba de la oscilación de la hoja presionando el pedal de vacío una vez, sumergiendo la cabeza de corte en el agua estéril y el pulso de la turbina durante 5 segundos.
12. Vuelva a apretar el pistón.
13. Lugar microqueratomo en la base con el poste de montaje y la posición a las cinco. Mantenga pulsado el pedal de la turbina a oscilar de la hoja (Figura 5a).
14. Utilizando los dedos índice y pulgar, mantenga a medio camino microqueratomo entre la base y la parte superior de la turbina. Girar la muñeca para hacer un liso, incluso cortar a través de ya través de la córnea. Suelte el pedal de la turbina y levante microqueratomo recta fuera de la unidad. Presione el pedal de vacío para apagar vacío (Figura 5b).
15. Ponte un guante estéril y la lectura vuelva a comprobar la paquimetría corneal después de la tapa se extrae mediante la colocación de la sonda en la superficie de la córnea para obtener lectura del espesor segundo esConsciente de que el tejido es muy delgada y se daña fácilmente. Retire guante contaminado. Tener asistencia técnico registre la lectura paquimetría segundo.
16. Usar la pluma estéril marcado, coloque una marca si se solicita por parte del cirujano, en el borde periférico de mediados de la cama estromal residual en la cámara artificial. Coloque unas gotas de BSS estéril en lecho estromal residual.
17. Retire la tapa de la córnea anterior microqueratomo (Figura 6) y sustituirla en la córnea antes de retirar la córnea de la cámara anterior artificial. La tapa debe estar centrada en la córnea periférica con marca para alinear la tapa correcta en su caso. Utilice lanza hisopo para volver a colocar con cuidado la tapa en la córnea. Utilice lanza nueva para absorber cualquier SRS debajo de la tapa anterior.
18. Abrir llave de paso, girar la cámara al revés e inferior del pistón lo suficientemente lento como para evitar que se deforme la córnea. Desbloqueo base y permitir que la presión del flujo de NBS para empujar la taza cámara artificial de la base. Con unas pinzas, tire suavemente de unt el borde de la córnea en 9, 12 y tres posiciones para aflojarlo de la copa. Una vez aflojado, utilice unas pinzas en la posición de las 12 horas para remover la córnea. Colocar la córnea en la cámara de visualización, hasta el lado endotelial (Figura 7). Coloque la tapa de la cámara de observación. Retire guante estéril.
19. Apriete ver tapa de la cámara.
20. Realizar la evaluación posterior a la corte con lámpara de hendidura y microscopia especular de los resultados de la córnea y el registro.
21. Coloque la cámara (s) en la sección correspondiente en el refrigerador.
22. Paquete para el transporte de cirujano (Figura 8).

3. Los resultados representativos

Disección adecuada microqueratomo mecánico de los resultados de los donantes de córnea en liso, uniforme tejido lamelar corneal donante. Esto se muestra por una tomografía de coherencia óptica (OCT) de la imagen de la córnea en sección transversal (Figura 9). El final de tejido corneal posterior debe ser de un espesor suficiente como medida por pachymetria. En los últimos 6 meses en el Banco de Ojos de Michigan, la media de pre-procesamiento de grosor de la córnea fue 558 micras, y post-procesamiento de espesor del tejido corneal posterior fue de 158 micras. Ochenta y siete por ciento de microqueratomo-diseccionado tejido de un donante mide entre 100-200 micras, un 10,9% medido> 200 micras y 2,1% medido <100 micras.

El tejido corneal posterior debe mantener alta densidad de células endoteliales (ECD) para proporcionar una mejor función endotelial al receptor del trasplante. La microscopía especular se utiliza para medir ECD. En los últimos 6 meses, todo el tejido de la córnea considerará elegible para la queratoplastia endotelial de la ojo de Michigan del Banco tiene una ECD de> 2200 células / mm ^2. Noventa y nueve por ciento del tejido precortadas DSAEK tenía un post-procesamiento ECD> 2400 células / mm ^2, y 19% tenían un ECD> 3000 células / mm ^2. El cambio medio en el pre y post-procesamiento de ECD fue insignificante en el 1,2% (p = 0,0003, a la par de dos colas t-test).Las complicaciones que pueden presentarse durante el procedimiento incluyen la pérdida de presión, la disección asimétrica, y la sangría significativa de tejido (lo que resulta en la pérdida de células del endotelio corneal). Disección inadecuada también puede producir una perforación del tejido.

Figura 1. Esquema general de la Preparación de tejido corneal para endotelial Queratoplastia Figuras 1a a 1e son de sección transversal representaciones de la preparación córnea donante. Figuras 1f a 1i son de sección transversal representaciones de la córnea del receptor del trasplante durante la cirugía DSAEK.

1. La córnea del donante se monta en una cámara anterior artificial y con la cabeza disecada microqueratomo.
2. Después de la disección de tejidos, los dos láminas están separadas, pero la parte anterior de láminas (PAC) se coloca de nuevo en la cama se mantuvo la córnea para el transporte para el cirujano.
3. En ella sala de operaciones, el cirujano utiliza un trépano para cortar el tejido corneal central verticalmente a través de láminas anterior y posterior.
4. Después del corte trépano, la córnea periférica de donantes se retira del campo.
5. La lámina posterior está suavemente eliminado de la lámina anterior con una espátula. El donante posterior de lámina (tejidos DSAEK) sustituye a la parte enferma de la córnea del receptor (1i).
6. El paciente tiene una córnea enferma posterior a ser eliminado.
7. La córnea posterior enfermo se anotó con un instrumento intraocular (retroceso del gancho Sinsky) en un círculo de gran diámetro.
8. Después de anotar la córnea enferma, la membrana posterior de la córnea se ha eliminado.
9. El donante posterior de lámina (tejidos DSAEK) se coloca en el ojo del receptor.

Figura 2. Tejido corneal en medios de comunicación. El tejido corneal es en los medios de conservación después de hectáreasrvesting del donante.

Figura 3. Tejido de la córnea en la cámara anterior artificial.

1. Tejido corneal está montado sobre la cámara anterior artificial antes de anillo de bloqueo de base o la disección del tejido.
2. Tejido corneal está montado en la cámara anterior artificial con anillo de base de bloqueo sellado sobre el tejido.

Figura 4. El espesor del tejido corneal Check. El espesor de la córnea se comprueba mediante sonda de ultrasonido en la superficie de paquimetría de la córnea.

Figura 5. Disección de tejido corneal.

1. Lámina del microkeratome se coloca en la base con poste de montaje y la posición a las cinco.
2. Microqueratomose hace pasar a través de la córnea para hacer la disección lamelar.

Figura 6. Cap anterior de la córnea después de la disección. La tapa córnea anterior es libre después de la disección microqueratomo se ha completado.

Figura 7. Disección de la córnea en la Visualización de la Cámara. Después de la disección se ha completado, la córnea se devuelve a la cámara de visualización para el transporte.

Figura 8. Córnea en el embalaje para el transporte. La córnea en la cámara de visión es entonces bien embalados para su transporte al cirujano.

Figura 9. Octubre Aspecto de la córnea. El octubre delcórnea definitiva disecados (en sección transversal) muestra que la córnea se divide en dos mitades. El interfaz es más intensamente reflectante que el tejido circundante, como se indica por la flecha.

Discusión

La capa interna, la mayoría de la córnea, el endotelio, mantiene la claridad óptica de la córnea mediante el mantenimiento de la deshidratación corneal. Numerosos estados de enfermedades afectan específicamente a la salud y la viabilidad del endotelio corneal, incluyendo distrofias, infecciones, procesos inflamatorios, y degeneraciones. Hasta hace poco, el trasplante de córnea para reemplazar endotelio corneal enfermo requiere trasplante de grosor completo de la córnea. En la última década, la sustitución selectiva de la córnea posterior al trasplante de córnea de espesor parcial, como la cirugía DSAEK, ha sido capaz de alcanzar la misma meta con un tiempo de recuperación más corto. Independientemente de la técnica, los tejidos trasplantados deben conservar una endotelio corneal sano para mantener la claridad óptica de la córnea trasplantada, y como resultado, todas las técnicas de procesamiento de tejidos tienen pasos adicionales para proteger el endotelio corneal.

Automatizado de la disección microqueratomo es actualmente ºelectrónico estándar para la preparación del tejido de la córnea para la queratoplastia endotelial. El uso del microqueratomo demostró que disminuye la perforación de los donantes de tejidos y acelerar la recuperación visual en comparación con la disección manual de ^5. Cuando DSAEK fue introducido inicialmente, algunos cirujanos comprado equipo y realizó la disección microqueratomo donantes laminar en el quirófano en el inicio de la cirugía. Si la preparación del tejido fracasado, la cirugía tendría que ser cancelado causando molestias y gastos para el paciente y el cirujano. En 2006 los bancos de ojos comenzó a realizar la disección microqueratomo "fuera de sitio" bajo condiciones controladas en el laboratorio de banco de ojos un día antes de la cirugía ^12. Si la preparación del tejido produce un error en este ajuste, no es el momento para llevar a cabo otra disección de tejido fresco.

Disección de microqueratomo del donante de tejido corneal lamelar posterior, requiere de una técnica suave y preciso para minimizar las complicaciones. La córnea debe ser colocado GentlY en la cámara anterior artificial (AAC) para evitar cualquier daño a las células endoteliales delicados. Una vez que la córnea se monta y se ajusta a la AAC, el anillo de bloqueo debe ser colocado y ajustado por un sellado hermético para mantener la presión alta dentro de la cámara y disminuir las probabilidades de colapso de los tejidos durante la disección microqueratomo. Para garantizar la disección de uniforme, el jefe microqueratomo se deben rotar de manera constante y fluido. Después de la disección, el tejido debe volver a ser manejada cuidadosamente para minimizar el daño de las células endoteliales. Además, es crítico para confirmar que el corte lamelar es centrado y completo con el fin de asegurar que la lámina posterior será adecuado para su uso en cirugía ^13.

Perforación de la córnea donante es una complicación temida de este procedimiento, sino que se vuelve menos frecuente con la experiencia. Si las perforaciones repetidas ocurrir durante pases microqueratomo, es importante comprobar múltiples pasos en el procedimiento. El maízEA tiene que estar perfectamente montado y alineado a la AAC. Un cierre hermético y de alta presión se debe obtener antes de la pasada microqueratomo y mantenerse durante todo el procedimiento. En ocasiones, la conjuntiva residual existente en el borde de la esclerótica y debe ser diseca antes del montaje. La hoja de microqueratomo debe ser fuerte y sin muescas. El espesor microqueratomo correcta de la cabeza deben ser seleccionados sobre la base de las variaciones del espesor estimado. La cabeza debe estar oscilando microqueratomo adecuadamente antes de la pasada. Con más problemas con esta técnica, consulte con el proveedor de microqueratomo para verificar que todo el equipo está funcionando correctamente.

Incluso cuando se realiza a la perfección, hay algunas limitaciones a esta técnica. Cabezas microqueratomo están disponibles para cortar el tejido corneal en espesores diversos, sin embargo, la relación de la cabeza microqueratomo al espesor final de tejido es imprecisa con la misma cabeza proporcionar una amplia gama de espesores final de tejido^7. Además, existe A de la curva de aprendizaje significativo y las complicaciones en la preparación son más frecuentes para los nuevos usuarios. Realización de la disección lamelar en la configuración de banco de ojos permite a los técnicos capacitados que realizan este procedimiento varias veces al día para optimizar su técnica, lo que minimiza las complicaciones debido a la inexperiencia.

Las modificaciones de la técnica para microqueratomo asistida por la disección de la córnea para la queratoplastia endotelial existen. Algunos prefieren usar material viscoelástico o medios de almacenamiento de la córnea en lugar de solución salina balanceada por debajo del botón de la córnea en la cámara anterior artificial, con la intención de proporcionar una mayor protección al endotelio corneal. También hay variaciones en el método para determinar la ubicación en la que se debe la incisión microqueratomo iniciado. Diferentes bancos de ojos y diferentes cirujanos de córnea pueden tener preferencias específicas en cuanto a cómo la córnea está marcado para la identificación dela tapa anterior de la córnea o la orientación laminar posterior. Cabe señalar que los fabricantes de equipos similares a la utilizada en este protocolo. Las instrucciones del fabricante en particular se debe seguir con lo que el equipo se usa.

La preparación confiable banco de ojos de tejido corneal para la cirugía de disección DSAEK ha sido beneficiosa para la aceptación generalizada de esta técnica quirúrgica relativamente nueva. Una vez que los cirujanos se convirtió en confianza en los bancos de ojos que realizan el "primer paso" en el trasplante de córnea - a saber, preparación de tejidos, muchas limitaciones prácticas para DSAEK se aliviaron. Los bancos de ojos han sido capaces de mantener de forma fiable con la demanda de tejidos procesados ​​con una fuente segura, eficaz y oportuna de los donantes de tejidos. Tejidos de alta calidad DSAEK Ahora se puede pedir con antelación y el tiempo de quirófano y las complicaciones de preparación de tejidos se han reducido ^{9, 14-15.}

Este protocolo describe el preparatien la de los injertos DSAEK desde la perspectiva del procesamiento de los ojos del banco de tejido corneal donante, sin embargo, esta técnica es directamente aplicable a los cirujanos interesados ​​en la preparación de su propio tejido lamelar corneal donante, así como aquellos interesados ​​en la realización de estudios basados ​​en pruebas de laboratorio o clínicos sobre la lamelar corneal trasplante.

Orientaciones futuras para la preparación de lamelar corneal incluyen el uso del láser de femtosegundo para el procesamiento de los tejidos, la creación de "ultra-delgado" tejido corneal DSAEK, o la preparación de la córnea se desplaza endoteliales de la membrana de Descemet queratoplastia endotelial (DMEK) la cirugía. Queratoplastia endotelial es un campo quirúrgico en la evolución y la relación simbiótica entre el banco de ojos y el cirujano de córnea va a seguir cambiando las técnicas quirúrgicas se han optimizado.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Nombre del Equipo	Empresa	Número de catálogo
Microqueratomo	Moria	1021174
Base artificial Cámara Anterior	Moria	19161-562
Tapa de cámara anterior artificial	Moria	19172-220
Microqueratomo Jefe 300	Moria	O304
Microqueratomo Jefe 350	Moria	N791
Consola	Moria	19360-3482