El síndrome de fragilidad se observa comúnmente en los ancianos y refleja un cambio fisiológico multisistémico. Sin embargo, con la reducción de la reserva funcional y la resiliencia, también se sabe que la fragilidad es común en la población infectada por el VIH. Este estudio esbozó una prueba de cribado de fácil administración para identificar a los pacientes con VIH con fragilidad. Cuando se identifican los componentes significativos de la fragilidad, los médicos podrán centrarse en la mejora del problema y promover la reversión al estado prefrágil.
Artículo de método
La fragilidad en las personas infectadas por el VIH de medición. La identificación de los pacientes frágiles es el primer paso para la mejora y la Inversión de la fragilidad
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Resumen
Resumen
Un protocolo simple, validado que consta de una batería de pruebas está disponible para identificar a los pacientes de edad avanzada con el síndrome de fragilidad. Este síndrome de la disminución de la reserva y la resistencia a factores de estrés aumenta en incidencia aumenta con la edad. En los ancianos, la fragilidad puede perseguir una pérdida gradual de la función de la no-frágil para pre-frágil para frágil. Se estudió la fragilidad en los pacientes infectados por el VIH y se encontró que ~ 20% son frágiles usando el fenotipo frito utilizando criterios estrictos desarrollados para el 1,2 ancianos. En la infección por VIH al síndrome se produce a una edad más temprana.
Pacientes con VIH fueron revisados por 1) la pérdida de peso no intencional, 2) la lentitud según lo determinado por la velocidad al caminar, y 3) la debilidad, medido por un dinamómetro, y 4) el agotamiento de las respuestas a una escala de depresión, y 5) la baja actividad física se determinó mediante la evaluación kilocalorías consumidas dentro de una semana. Pre-fragilidad estuvo presente con dos de cinco criterios y la fragilidad estaba presente caso tres delos cinco criterios fueron anormales.
Las pruebas duran aproximadamente 10-15 minutos para completar y pueden ser realizadas por los asistentes médicos durante las visitas clínicas de rutina. Los resultados se anotaron al referirse a las tablas estándar. Entender cuál de los cinco componentes contribuyen a la fragilidad en un paciente individual puede permitir al clínico para abordar los problemas subyacentes relevantes, muchos de los cuales no son evidentes en las visitas clínicas de rutina del VIH.
Introducción
Los Centros para el Control de Enfermedades de los proyectos que más de la mitad de VIH-1 en individuos infectados en los Estados Unidos será de más de la edad de 50 años para el año 2015. El aumento de la esperanza de vida del VIH-1 en pacientes infectados ha dado lugar a un aumento inesperado en el envejecimiento relacionados con co-morbilidades, la colocación de ancianos VIH-positivas en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Un ejemplo importante de esto es con el síndrome recientemente descrito de la fragilidad, que pueden desempeñar un papel importante en el envejecimiento acelerado de VIH-1 en adultos infectados. 3-7
La fragilidad se ha definido en las personas de edad como un síndrome biológico de la disminución de la reserva y la resistencia a factores de estrés, como resultado de la caída acumulada de los sistemas fisiológicos y, a menudo progresa en un declive funcional paso a paso a través del tiempo. La importancia clínica de la fragilidad es que el síndrome se considera un estado de alto riesgo, predictivo de resultados de salud adversos tales como disminución de la función y la movilidad, hospitalizationes y la muerte. 8 Numerosos estudios en los últimos 10 años han tratado de evaluar la fragilidad en las diferentes poblaciones. Fried et al. Estudiaron la fragilidad de los hombres y mujeres mayores de 65 años de edad que participaron en un estudio cardiovascular. 2 Su definición de fragilidad fue validado en un estudio sobre el envejecimiento de las mujeres. 9 Las modificaciones de su definición se han utilizado en otros estudios incluidos VIH-1 en individuos infectados. 4-7 Fried et al. describen un fenotipo frágil que incluso en ausencia de discapacidad o co-morbilidades mostró que el 7% de la población mayor de 65 años de edad son débiles mientras que 20 a 26% mayor que 80 años de edad eran frágiles. 2 La fragilidad puede ser un hallazgo primaria, sino también un diagnóstico secundario como resultado de un evento agudo o co-morbilidad como malignidad, la aterosclerosis, la infección (VIH), o depresión. 10 Además, otros factores que puedan contribuir a la fragilidad en pacientes con VIH, por ejemplo, el abuso de drogas por vía intravenosa,la indigencia y las enfermedades mentales.
La fragilidad se ha encontrado en pacientes VIH-1 infectadas a una edad más temprana que los pacientes no infectados por el VIH. 4 Older VIH-1 en individuos infectados con frecuencia se presentan con enfermedad más grave por el VIH y tienen un tiempo de supervivencia más corta que los individuos más jóvenes, a menudo porque no son diagnosticados hasta muy tarde en el proceso de la enfermedad. 11 Otra razón puede ser que los pacientes mayores tienen más enfermedades concomitantes que interactúan con el VIH-1. Mayores de VIH-1 las personas infectadas han sido descritos como más frágil que los individuos emparejados por edad de control sin infección por VIH-1. 4
La medición clínica de la fragilidad en los pacientes infectados por VIH-1 es importante, ya la fragilidad puede ser reversible en sus primeras etapas (por ejemplo, las intervenciones para revertir falta de condición física, la malnutrición proteico-energética, la depresión, la deficiencia de vitamina D y otras condiciones relacionadas con la fragilidad) antes de agotamiento de las reservas alcanzan una crítica umbral que conduce avulnerabilidad irreversible y el declive funcional.
Protocolo
Debido a que es poco práctico para probar la fragilidad en todos los pacientes que acuden a una clínica de VIH le recomendamos los siguientes pacientes serán evaluados para determinar la presencia de la fragilidad: los pacientes que entran en hogares con un recuento de células CD4 <200, los pacientes se quejan de pérdida de peso involuntaria, neuropatía o pacientes graves que no cumplen con el tratamiento del VIH.
- Obtener el consentimiento verbal del paciente a someterse a las pruebas de la fragilidad o "debilidad". El consentimiento no necesita ser escrita ya todo lo que se realiza es parte de un examen físico normal.
- Realice una prueba de Mini-Cog si el paciente parece confuso o apáticos.
- Instruya al paciente para escuchar atentamente, y recordar 3 palabras no relacionadas. El examinador estados las tres palabras en voz alta.
- Instruir al paciente para dibujar la cara de un reloj, ya sea en una hoja de papel o en una hoja con el círculo del reloj ya dibujado en la página. Después de que el paciente pone los números en la esfera del reloj, pídale her a dibujar las manecillas del reloj para leer un tiempo específico.
- Pida al paciente que repita las 3 palabras previamente establecidos. Dé 1 punto por cada palabra recuperada. Los pacientes que ninguna de las tres palabras que recuerdan son clasificados como deterioro cognitivo (puntuación = 0). Los pacientes que recuerdan las tres palabras se clasifican como pacientes cognitivamente intactos (Puntuación = 3) con intermedio palabra retirada de 1-2 palabras se clasifican en base a la prueba de consumo de reloj (= alteración anormal; Normal = intacta).
- Si el paciente no la Mini-Cog, el médico debe examinar más a fondo las causas de confusión y / o delirio. Las pruebas para detectar la debilidad no sería apropiado en este momento.
- Pesar paciente y evaluar la pérdida de peso. Alguien que es frágil puede tener la pérdida de peso no intencional de ≥ 10 libras en el año anterior.
- Tiempo de caminata de un paciente para la lentitud. Alguien que es frágil tiene una disminución del tiempo de marcha según la definición de la prueba de caminata de 15 metros sincronizada. El tiempo se ha ajustado por sexo y standing altura. Los hombres con una altura de <173 cm y las mujeres con una altura <159 cm que caminaban 15 pies en> 7 segundos se consideran débiles, los hombres> 173 cm y mujeres> 159 cm que caminaban 15 pies de> 6 segundos se consideran débiles.
- Determinar si el paciente tiene debilidad. La debilidad se establece cuando hay una disminución de la fuerza de agarre medido por un dinamómetro con el valor ajustado por sexo e índice de masa corporal (IMC). Los hombres con un IMC <24 son considerados frágiles, si la fuerza de agarre (kg) es <29, para un IMC de 24,1 a 28, el hombre es frágil si <30, para un IMC> 28 un hombre es frágil si <32. Para las mujeres, un IMC de <23 se considera frágil si la fuerza de agarre (kg) es <17, un IMC 23.1-26 se considera frágil si <17,3, un índice de masa corporal de 26,1 a 29 se considera frágil si <18, y un índice de masa corporal > 29 se considera frágil si <21.
- Determinar si el paciente tiene un nivel bajo de actividad física. Esto es establecido por una puntuación ponderada de kilocalorías consumidas por semana medido por el Minnesota Leisure TimCuestionario de Actividad e. El cuestionario pregunta sobre las actividades de la vida diaria, tales como deportes y hobbies. La debilidad se presenta cuando los hombres usan <383kcal/week y mujeres <270 kcal / semana 12.
- Determinar si el paciente muestra evidencia de agotamiento. Esto es auto-reportada por responder 2 preguntas del Centro de Estudios Epidemiológicos Depression Scale 13 Las preguntas son: ¿Cuántas veces en la última semana se sintió usted: (a) que todo lo que hacía era un esfuerzo, o (b).? No podría ponerse en marcha? Las respuestas fueron: 0 = menos de 1 día, 1 = 1-2 días, 2 = 3-4 días, 3 = la mayor parte del tiempo. Responder a 2 o 3 para cualquiera de estas preguntas es un criterio positivo para la fragilidad. 14
Resultados
Cien personas infectadas con VIH-1 ambulatorias fueron evaluadas prospectivamente para detectar marcadores clínicos de fragilidad, incluyendo pérdida de peso, lentitud al caminar, disminución de la fuerza de prensión, baja actividad y agotamiento. Al momento del estudio, ochenta y un pacientes no presentaban fragilidad, mientras que 19 pacientes mostraron fragilidad en la evaluación inicial (Tabla 1). Las características de los pacientes frágiles y no frágiles no fueron significativamente diferentes, excepto por una mayor prevalencia de hepatitis C y neuropatía en el grupo frágil (p < 0,05). También se comparó la duración de la infección por VIH, el recuento de CD4 y la carga viral de ARN del VIH-1. Como se muestra en la Tabla 2, los pacientes más jóvenes presentaron una mayor incidencia de fragilidad, asociada con recuentos bajos de células CD4. Los recuentos de CD4 <200 células/mm3 se asociaron con una probabilidad nueve veces mayor de fragilidad en comparación con los pacientes con un recuento de CD4 >350 células/mm3 (razón de momios [OR] 9,0, intervalo de confianza del 95 % [IC] 2,1-44). Siete pacientes frágiles fueron reevaluados seis meses después: 2 fallecieron rechazando el tratamiento, 4 ya no presentaban fragilidad y 1 paciente continuó frágil (Tabla 3). A partir de estos datos, parece que cuando los pacientes siguieron la terapia antirretroviral prescrita, sus recuentos de células CD4 mejoraron junto con un mejoramiento general del estado de salud. Finalmente, si se compara la incidencia de fragilidad en la población estudiada con el número de años de terapia antirretroviral recibida por los pacientes, se observa que cuanto más tiempo recibieron la terapia antirretroviral, menor fue la incidencia de fragilidad (p < 0,05). Este hallazgo respalda el uso temprano de la terapia antirretroviral en pacientes infectados con VIH, enfoque preferido en las recientes guías de tratamiento del VIH.15
Concluimos que la fragilidad es común en pacientes ambulatorios con VIH y se asocia más con recuentos bajos de CD4 que con la edad avanzada. Nuestros datos sugieren que la fragilidad es transitoria, especialmente en pacientes más jóvenes que pueden revertir a su estado de prefragilidad, a diferencia de los individuos ancianos no infectados, en quienes puede ocurrir una disminución progresiva de la función.
Resultados representativos de nuestro estudio previo1
| Frágil, N=19 (19%) | No frágil, N=81 (81%) | ||
| Sexo | Hombre | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Mujer | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Edad | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Comorbilidad | Dislipidemia | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Psiquiátrica | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Neuropatía | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Hipertensión | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Hepatitis C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Diabetes mellitus | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Enfermedad arterial coronaria | 1 (1%) | 5 (6%) |
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes del estudio con VIH. Se compararon pacientes frágiles con pacientes con VIH no frágiles en cuanto a sexo, edad y comorbilidades. La presencia de neuropatía y la infección por hepatitis C fueron diferencias significativas entre los pacientes frágiles y no frágiles.
| Recuento de células CD4 (células/μl) | <50 años de edad, N (%) | >=50 años de edad, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| Valor de Ρ | 0.028 | 0.021 |
Tabla 2. Pacientes frágiles y la relación entre la edad y el recuento de células CD4 en estos pacientes. Los pacientes frágiles eran significativamente más jóvenes y tenían recuentos más bajos de células CD4 que los pacientes no frágiles.
| Paciente | Recuento inicial de células CD4 (células/μl) | Carga viral inicial (copias de ARN/μl) | Recuento de células CD4 en reposición (células/μl) | Carga viral en reposición (copias de ARN/μl) | Comorbilidad | Resultado |
| 1 | 26 | 2 millones | N/A | N/A | hepatitis C, alcoholismo | Fallecido; rechazó la TAR |
| 2 | 3 | 52.000 | 1 | 82.000 | coccidioidomicosis | Fallecido; interrumpió la TAR |
| 3 | 12 | 12.000 | 36 | <48 | ninguna | No frágil |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | ceguera, neuropatía periférica, embolia pulmonar | No frágil |
| 5 | 141 | 1.000 | 54 | <48 | linfoma, neuropatía periférica | No frágil |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | coccidioidomicosis, trombosis venosa profunda | No frágil |
| 7 | 106 | 44.620 | 229 | <48 | hepatitis C, enfermedad pulmonar obstructiva crónica | Frágil |
Tabla 3. Resultados de 7 pacientes frágiles con recuentos bajos de células CD4. Todos estos pacientes necesitaban terapia antirretroviral, se les recetó el tratamiento y luego se les volvió a evaluar la fragilidad seis meses después. Solo un paciente que tomó la terapia antirretroviral recetada seguía siendo frágil seis meses después.
Figura 1. Relación entre el número de años de tratamiento con terapia antirretroviral y la incidencia de fragilidad (89 pacientes estaban recibiendo terapia antirretroviral). Cuanto más tiempo los pacientes tomaban la terapia antirretroviral, menor era la incidencia de fragilidad en esa población (p < 0,05).
Discusión
Estudios previos sobre el VIH y la fragilidad: Dos estudios retrospectivos de Desquilbet et al. evaluó la fragilidad en una cohorte de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres de los Estudios de cohortes multicéntricos de SIDA (MACS). Ambos estudios utilizaron una definición abreviada de fragilidad que contenía menos criterios que el estudio. El primer estudio comparó la fragilidad en hombres infectados por VIH-1 en la era previa al tratamiento con un grupo de control de hombres no infectados por VIH. 4 Hubo tasas similares de fragilidad en hombres VIH+ mayores de 55 años y hombres VIH- mayores de 65 años; se encontró que la fragilidad ocurre antes en hombres infectados por VIH-1. Nuestro estudio tuvo hallazgos similares de una ocurrencia más temprana de fenotipo de fragilidad, pero obtuvimos tasas más altas de fragilidad en comparación con MACS, posiblemente debido a nuestro uso de los criterios completos de fragilidad de Fried versus datos administrativos sustitutos, pero también debido a la diferente población de pacientes en nuestro estudio.
Otro estudio de Desquilbet et al. evaluó el recuento de células CD4 y la carga viral del VIH como predictores de fragilidad en hombres VIH+ y encontró que los recuentos de células CD4 más bajos y las cargas virales de más de 50,000 copias de ARN se asociaron significativamente con la fragilidad. 5 También la prevalencia de la fragilidad disminuyó en la era de la TRA. A pesar de las diferencias en la medición de la fragilidad y en las características de la población, nuestro estudio concluyó que al igual que Desquilbet et al. que un recuento bajo de células CD4 se asocia significativamente con la fragilidad y que los pacientes con TAR a largo plazo tienen menos probabilidades de desarrollar fragilidad. 1 La aparición prematura de prevalencia de fragilidad, menor duración del TAR, más comorbilidades y menor recuento de CD4 se asociaron con fragilidad en ambos estudios, pero no encontramos una asociación fuerte entre el diagnóstico psiquiátrico y la fragilidad. Encontramos una relación positiva entre la duración del TAR y no ser frágil (Figura 1).
Nuestros hallazgos de fragilidad en pacientes con VIH: Se confirmó nuestra hipótesis inicial de que la edad no era significativamente importante al medir la fragilidad de los pacientes con recuentos bajos de células CD4. Es probable que la fragilidad esté más relacionada causalmente con el estado inflamatorio y la inmunosupresión profunda que se encuentran en muchos pacientes con recuentos bajos de células CD4. Muchos de estos pacientes tenían antecedentes de infecciones oportunistas tratadas recientemente. Debido a estas observaciones, proponemos que un diagnóstico activo de SIDA (recuento de células CD4 <200 células/μl) es una comorbilidad significativa en sí misma y predispone significativamente a los pacientes a ser frágiles. Todos nuestros pacientes frágiles tenían al menos una comorbilidad además del VIH en sí. Nuestros pacientes frágiles <50 años tenían significativamente menos comorbilidades que la población frágil >50 años, aunque en comparación, las personas más jóvenes tenían un recuento más bajo de células CD4.
Nuestra otra hipótesis fue que la fragilidad puede ser temporal en pacientes más jóvenes con recuentos bajos de células CD4 y puede revertirse cuando mejoran los recuentos de células CD4. Estábamos limitados por el bajo número de pacientes y esta hipótesis no pudo ser probada, pero fue una explicación probable para el pequeño número de pacientes en los que se demostró la reversión (Tabla 1). Se encontró que un tratamiento antirretroviral más prolongado protegía la fragilidad (Figura 1). Este hecho por sí solo respaldaría las recomendaciones de comenzar el TAR con recuentos más altos de CD4 y continuar el TAR sin interrupciones del tratamiento. Creemos que la razón principal por la cual se demostró que la duración del tratamiento antirretroviral protege la fragilidad es que los pacientes en tratamiento a largo plazo tienen más probabilidades de tener un mejor control de las comorbilidades, así como del VIH, y menos probabilidades de ser frágiles.
En conclusión, hemos observado una asociación entre los recuentos bajos de células CD4 y la fragilidad, que no se ve afectada por la edad, la carga viral o la presencia de comorbilidades. El tratamiento eficaz con TAR juega un papel protector contra la fragilidad, lo que refuerza la importancia de un TAR efectivo. La implementación temprana del TAR en el cuidado de los pacientes con VIH puede proteger contra la fragilidad. Aunque no se ha probado en nuestro estudio, la investigación futura debe abordar otras intervenciones que se sabe que revierten la fragilidad en los ancianos, incluido el tratamiento del desacondicionamiento, la desnutrición proteico-energética, la depresión y la deficiencia de vitamina D.
Divulgaciones
No se declaran conflictos de intereses.
Referencias
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