Queratoplastia endotelial es una técnica quirúrgica en continua evolución como resultado avances en el trasplante de injertos más delgadas con cada sucesión 1. Aquí presentamos una técnica para la disección del tejido manual de control para permitir la separación segura y repetible del endotelio y de las membranas de Descemet de botones corneoesclerales donantes para el trasplante 2.
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Artículo de método
Córnea Preparación de Tejidos de Donantes para la Membrana de Descemet queratoplastia endotelial
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Resumen
Resumen
Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) es una forma de trasplante de córnea en el que sólo una única capa de células, el endotelio corneal, junto con su membrana basal (membrana de Descemet) se introduce en el estroma posterior del receptor 3. A diferencia de Descemet Stripping Automated queratoplastia endotelial (DSAEK), donde se introduce estroma adicional de los donantes, no se crea una interfaz natural de estroma a estroma. Como resultado, la anatomía natural de la córnea se conserva tanto como sea posible que permita mejorar el tiempo de recuperación y la agudeza visual 4. Queratoplastia endotelial (EK) es el procedimiento de elección para el tratamiento de la disfunción endotelial. Las ventajas de EK incluyen la rápida recuperación de la visión, la preservación de la integridad ocular y el cambio de refracción mínimo debido al uso de una pequeña incisión, periférica 1. DSAEK utiliza tejido de donante preparado con espesor parcial estroma y el endotelio. El rápido success y la utilización de este procedimiento se puede atribuir a la disponibilidad de ojo-Banco preparó tejido precortado. Los beneficios de la preparación ojo-banco de tejido donante incluyen la eliminación de la necesidad de equipo especializado en la sala de operaciones y la disponibilidad de copia de seguridad de tejido del donante en caso de perforación de tejido durante la preparación. Además, la preparación de alto volumen de tejido del donante por técnicos ojo-banco puede proporcionar una mejor calidad de tejido del donante. DSAEK puede haber limitado la agudeza visual mejor corregida debido a la creación de una interfaz de estroma entre el donante y la córnea destinatario. La eliminación de esta interfaz con el trasplante de membrana y endotelio único donante de Descemet en DMEK puede mejorar los resultados visuales y reducir las complicaciones después de EK 5. Similar a DSAEK, el éxito a largo plazo y la aceptación de DMEK depende de la facilidad de disponibilidad de precorte, ojo-banco prepara tejido del donante. Aquí presentamos un enfoque paso a paso para la preparación del tejido donante que puede reducir barriERS oculares bancos enfrentan en la prestación de los injertos DMEK.
Introducción
Queratoplastia endotelial (EK) ha reemplazado rápidamente queratoplastia penetrante (PKP) como el procedimiento de elección para el tratamiento de enfermedades endoteliales que representan más del 50% de todos los trasplantes realizados en los Estados Unidos en 2012 6. PKP está limitada por la rehabilitación visual prolongado con alto astigmatismo y la inestabilidad de refracción, la pérdida de la integridad de globo y las complicaciones relacionadas sutura. Procedimientos EK primera generación, incluyendo profunda lamelar queratoplastia endotelial (DLEK) involucrados disección manual estroma corneal con el trasplante de tejido de grosor parcial de los donantes. Estos procedimientos tuvieron éxito en el trasplante de tejido endotelial donante, manteniendo una superficie corneal intacto pero eran técnicamente desafiante y dio lugar a limitado la agudeza visual mejor corregida debido a una irregular corneal lamelar interfaz 1. El procedimiento EK actual de elección es de Descemet Stripping queratoplastia endotelial (DSEK) que ofrece clar cornealdad con una recuperación más rápida de la visión, minimiza el error de refracción postoperatoria y astigmatismo, y disminuye el riesgo de dehiscencia de la herida traumática mientras se mantiene la superficie corneal 7. Este procedimiento implica la eliminación de la membrana de Descemet y el endotelio enfermo y el reemplazo con donante de espesor parcial tejido corneal que comprende una nueva capa de células endoteliales. La córnea donante se diseca con un microqueratomo para preparar el tejido posterior de ser trasplantadas 8. Preparación del tejido del donante por los ojos-los bancos ha sido fundamental en el rápido crecimiento y, sin duda, el éxito de este procedimiento. El aumento de 16 veces cerca de procedimientos DSEK en los Estados Unidos entre 2005 y 2012 corresponde a casi la mitad del tejido que está preparando los ojos-los bancos 6.
Aunque DSEK puede mejorar la agudeza visual de 20/40 o mejor, la mayoría de los pacientes no logran 20/20 visión debido a la neblina interfaz del estroma y el aumento de la luzdispersar desde la adición de donante de tejido estromal 7. La técnica quirúrgica EK ha progresado a la membrana de Descemet queratoplastia endotelial (DMEK) que implica el trasplante de membrana de Descemet único donante (DM) y el endotelio. Este procedimiento tiene una mayor proporción de pacientes que alcanzan 20/20 visión, la recuperación visual más rápida y un menor riesgo de rechazo endotelial 9. Sin embargo, la preparación de tejido del donante es más difícil debido a las dimensiones delgadas de injerto.
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Protocolo
1. Configuración de campo estéril
- Don atuendo adecuado incluyendo gorro y mascarilla. Use protección para los ojos cuando en la sala de procesamiento.
- Prepare el área de procesamiento. Cuando se utiliza una sala de procesamiento, mantener la operación continua del ventilador para crear presión positiva en la habitación.
- Reúna todos los suministros. Compruebe las fechas de caducidad, la integridad del envase, y el indicador de esterilización.
- Lavarse las manos y ponerse los guantes no estériles.
- Abra los kits estériles para establecer un campo estéril. Al utilizar una sala de procesamiento, colocar los kits en la mesa y asépticamente abrir las envolturas. No utilizar los exteriores de 1 ½ pulgadas de la envoltura como parte del campo estéril ya que este segmento se considera no estéril.
- Utilizando una técnica aséptica, abierta y soltar elementos estériles en campo estéril a menos que ya forman parte del paquete de preparado de antemano.
- Mueva microscopio de modo que está por encima del campo estéril, encienda la fuente de luz de microscopio, y ajustar los oculares según sea necesario.
- Obtain tejido corneal para ser despojado (en los medios de conservación) y el lugar al lado de la zona de procesamiento estéril preparada. Afloje la tapa de la cámara de observación y se deja reposar en la parte superior de la visualización de fondo de la cámara sin hilos dedicados. Deseche los guantes no estériles.
- Abra un par de guantes estériles y bata estéril con una toalla.
- Realizar lavado quirúrgico. Ponga en bata estéril, guantes estériles entonces.
- Cajas de instrumentos abiertas para que todos los suministros son accesibles. Abrir la humedad cortina impermeable para crear el área de trabajo.
- Coloque la aguja a una jeringa de 5 cc. Utilizando una pinza hemostática, preparar la aguja de 30 G mediante la colocación de una curva 1 mm del bisel, y otra curva 1 mm desde la base (para formar una forma de "S").
- Montar la jeringa de vidrio para la tinción de azul de tripano al colocar el émbolo en la jeringa y el dedo apretando el émbolo. Conecte la cánula.
- Conecte la cánula a la botella de solución salina balanceada (BSS).
- Separar el ponche trépano desde el bloque de vacíoy dejar de lado. Centre el bloque de vacío dentro del campo de visión del microscopio.
- Traiga el bloque vacío en foco ajustando la configuración del microscopio.
2. Procedimiento para la Preparación del Tejido Donante
- Levante la tapa de la cámara de visión usando cuadrado de lámina como barrera. Con la mano opuesta y con unas pinzas, agarre suavemente córnea esclerótica llanta para eliminar córnea. Vuelva a colocar la tapa de la cámara de observación.
- Completamente deprimir la jeringa de succión, a continuación, coloque el lado epitelial de la córnea hacia abajo el bloque de vacío y asegúrese de que está centrado. (Figura 1)
- Baje suavemente el anillo de asientos en el bloque vacío utilizando los postes de guía. Enganche de vacío liberando lentamente el pistón de la jeringa de aspiración. Retire el anillo de asiento y reservar. (Figura 2).
- Realizar una trepanación parcial para anotar a través de la membrana de Descemet.
- Ajuste microscopio zoom y el enfoque de manera que el tejido se visualiza bien.
- Incline el bloque vacío y utilizar una lanza hisopo estéril colocado en el limbo para eliminar el exceso de medio. (Figura 3)
- Coloque suficiente mancha en el limbo para teñir el borde de la membrana de Descemet marcado. Permita que la mancha de permanecer en el endotelio de 60-90 seg. (Figura 4)
- Elimine las manchas:
- Incline el bloque de vacío para verter la mancha de la córnea y en la almohadilla de gasa.
- Utilice las lanzas quirúrgicas para eliminar el exceso de colorante de la zona del limbo de la córnea, con cuidado de no tocar el endotelio. (Figura 5)
- Utilice varias gotas de BSS para enjuagar la córnea de solución de tinción, y lanzas de hisopos estériles para eliminar el exceso de BSS. (Figura 6)
- Coloque 1-2 gotas de BSS en el borde esclerótica para evitar que el tejido de secado. Repita según sea necesario a lo largo del procedimiento.
- Lleve a cabo la disección parcial de la membrana de Descemet:
- Comenzando en el que el tubo de conectars para el bloque de vacío, utilizando fórceps abierto, coloque una punta en el borde de la marca de puntuación y la membrana de Descemet separada suavemente y el endotelio lejos de la estroma. (Figura 7).
- Membrana de Descemet separada y el endotelio no más de 1 mm del borde marcado y continuar la disección alrededor de 360 °. (Figura 8).
- Nota ubicación de cualquier lágrimas micro mediante la colocación de un punto en el bloque de vacío con el marcador de la piel.
NOTA: Si el trépano no penetra completamente a través de la membrana de Descemet, utilizar el borde biselado de la aguja de 30 g preparado para completar la puntuación a través de la membrana de Descemet cuando sea necesario, seguido por una segunda aplicación de tinción según sea necesario. Si la adherencia de la membrana de Descemet está impidiendo la disección parcial, eliminar el endotelio fuera del área trephinated según sea necesario.
- El uso de fórceps para quitar cualquier etiqueta endoteliales que se superponen la marca de puntuación.
- Tenga en cuenta la ubicación de los previamente marcados micro desgarros y girar el bloque vacío para que el más grande es a las 6 en punto. Esto se convertirá en la bisagra del colgajo.
- Usando las pinzas, agarre la membrana de Descemet a las 12 horas. Separar suavemente la membrana de Descemet del estroma por pelado hacia la bisagra. Crear la bisagra al detener la separación de 2 mm desde la marca de puntuación.
NOTA: los bordes periféricos de aleta comenzarán a desplazarse durante la separación. (Figura 9). - Coloque con cuidado la tapa en su lugar en el estroma. Utilice BSS y de frotis lanzas a unscroll el endotelio y devolverlo a su posición original. (Figura 10A-C)
- Extraer el líquido residual de entre la membrana y el estroma de Descemet con lanzas de hisopos estériles por lo que el colgajo se mantiene en su posición. (Figura 11)
- Utilice lanzas hisopos estériles para absorber el exceso de humedad de la esclerótica cerca de la bisagra. Utilice el marcador de la piel para dibujar unn punta de flecha en el borde esclerótica apuntando al centro de la bisagra, eliminar cualquier exceso de tinta usando una lanza hisopo estéril. (Figura 12)
- Liberación de vacío presionando el émbolo de la jeringa conectada al bloque de vacío. Si bien se desengancha de vacío, el uso de fórceps para quitar córnea desde el bloque de vacío.
- Levante la tapa de la cámara de visión usando cuadrado de lámina como barrera. Coloque la córnea en la cámara de visión, lado endotelial, y coloque la tapa de la cámara de observación.
- Repita los pasos anteriores procedimientos con compañero de córnea, en su caso. Utilice una gasa para limpiar el bloque de vacío antes de procesar el segundo tejido.
- Apriete la tapa (s) cámara de visualización y extirpar tejido de la zona de elaboración.
- Divida el campo estéril, por deshacerse de artículos según Biopeligroso Plan de Gestión de Residuos. Quítese los guantes contaminados, y vestido. Lavarse las manos y ponerse los guantes no estériles.
- Realizar post-corte evaluación lámpara de hendidura y microscopía especular de la córnea (s)y registrar los resultados.
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Resultados
Separación adecuada de DM y el endotelio de estroma es esencial en la preparación de tejido precortado para DMEK. Cincuenta córneas de donantes con una edad media de 65 ± 6 años (rango 55-75), muerte a tiempo de procesamiento de 5,9 ± 2,3 días (rango 1-10) y la densidad de células endoteliales (ECD) de 2.616 ± 321 células / mm 2 ( rango de 2,049-3,247) se utilizaron para evaluar la viabilidad y la reproducibilidad de la técnica de preparación quirúrgica por dos técnicos del banco de ojos. La tasa de éxito fue...
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Discusión
La capa de células endoteliales de la córnea juega un papel crítico en el mantenimiento de la claridad de la córnea a través de la deshidratación. Enfermedades de las células endoteliales pueden resultar en discapacidad visual significativa. DMEK pretende reemplazar las células endoteliales enfermas con un injerto de donante que consiste en membrana y capa de células endoteliales de Descemet. La preparación del tejido de los donantes con un DM intacto y recuento de células endoteliales adecuada son fundamentales para la...
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Divulgaciones
Hassan Tausif y Dr. Navasuja Chandrasekaran tienen nada que revelar. Dres. Mian, Shtein, y Woodward son directores médicos para el Banco de Ojos Michigan. Sr. Mavin, el Sr. Tito, y la señora Johnson son empleados de Midwest Bancos de Ojos.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| VisionBlue | D.O.R.C., Zuiland, Países Bajos | NA | |
| Punzón de vacío Barron | Katena, Denville, Nueva Jersey | K20-2112 |
Referencias
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