Técnica estandarizada de nueva implantación de válvula aórtica para conservadora de válvula aórtica de la raíz recambio

Durante los últimos veinte años, ha evolucionado el tratamiento quirúrgico de aneurisma de la raíz aórtica con cúspides aórticas normales o casi normales gracias a una serie de procedimientos quirúrgicos con el objetivo de preservación de la válvula aórtica nativa^{1,2, 3,4,5}. Conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz se logra básicamente por una técnica de remodelación o nueva implantación de la válvula aórtica en un injerto sintético^1,3,4,6 que restaura la anatomía fisiológica de la raíz aórtica². A pesar de las obvias ventajas de la preservación de una válvula aórtica normal durante el reemplazo aórtico de la raíz, muchos cirujanos cardiacos reemplazar la válvula aórtica con cualquiera de los dos sustitutos de válvula mecánica o biológica. Según la base de datos de la sociedad de cirujanos torácicos, sólo el 14% de pacientes que experimentaron el reemplazo aórtico de la raíz en los Estados Unidos entre 2004 y 2010 recibió un procedimiento economizador de válvula⁷.

En la técnica original de nueva implantación, la válvula aórtica se sutura un injerto sintético prensado horizontal tubular⁸. Aunque esta técnica estabiliza el anillo aórtico, elimina los senos de Valsalva. Para recrear los senos de Valsalva, esta técnica ha sufrido diversas modificaciones por su inventor, así como otros autores⁹. Una variación de esta técnica ha sido propuesta por Rama et al., en el que los restos de la pared aórtica apoyando las comisuras se suturan en orificios longitudinales en el tereftalato de polietileno tubular injerto⁴.

La técnica de remodelación alcanza una reconstrucción más anatómica de la raíz aórtica, pero deja el anillo aórtico sin soporte y expuestos a la futura dilatación. Las varias técnicas quirúrgicas han sido diseñadas para adaptar la base anular aórtica en la remodelación de la raíz aórtica, incluyendo sub-commissural annuloplasty aórtica¹⁰, sutura circunferencial annuloplasty¹¹y annuloplasty interno o externo por sintético parcial o completa del anillo¹².

A pesar de los excelentes resultados registrados por los autores experimentados, las modificaciones complejidad y periódico de estos procedimientos dificultan su reproducibilidad por otros cirujanos cardíacos y evitar así un número de pacientes adecuados para aprovechar la retención de sus propio de la válvula aórtica. Para mejorar la reproducibilidad de la técnica de re-implantación, hemos utilizado un injerto sintético disponible comercialmente con una porción del seno termofijado en y simplificado la técnica de implantación. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica estandarizada y reproducible, con especial énfasis en la gestión de la primera fila de la línea de sutura proximal y de la colocación de las comisuras en el injerto y la opción del injerto tamaño. Se presentan los primeros resultados y resultados a medio plazo. Selección apropiada de pacientes y las limitaciones de este procedimiento se discuten.

El protocolo sigue los lineamientos institucionales del Comité de ética de investigación.

1. selección previa del paciente

1. Identificar a pacientes con dilatación de los senos de Valsalva no superior a 60 mm usando la tomografía preoperatoria de la computadora (CT).
2. A continuación, seleccione entre estos pacientes un subgrupo con cúspides de la válvula aórtica que aparece normal o casi normal en la ecocardiografía preoperatoria.
3. Informar al personal de la posibilidad de una válvula economizador procedimiento de reemplazo aórtico de la raíz.
4. Tomar la decisión final intra-operativo después de la inspección de la válvula aórtica. Verificar la ausencia de calcificaciones de las cúspides o engrosamiento y retracción de su margen libre.

2. preparación para la cirugía

Nota: Preparación para la cirugía sigue los lineamientos institucionales y recomendaciones para pacientes de cirugía cardiaca adultos.

1. Preparar el paquete quirúrgico y paciente para la cirugía como describió anteriormente¹³.

3. cirugía

1. Acceso al corazón a través de un sternotomy mediano, como se describió anteriormente¹³ (figura 1A).
2. Preparar la raíz aórtica para el reemplazo.
   1. Gancho agarrador de la aorta ascendente en la Unión sino-tubular con unas pinzas de disección de Carpentier. Hacer una abertura horizontal con un cuchillo de hoja #11.
   2. Completo la aortotomy circunferencial y horizontalmente con tijeras de Metzenbaum.
   3. Después de haber transversalmente la aorta, verificar la ausencia de calcificaciones de las cúspides o engrosamiento y retracción de su margen libre. Compruebe lo ostia coronario.
   4. Diseccionar gratis del tejido circundante el aspecto externo del no-seno coronario hasta el techo de la aurícula izquierda.
   5. Separar el ostium de la coronario derecha de la pared aórtica con un parche circular generosa, dejando 5 mm del remanente de la pared aórtica a la inserción de la cúspide (figura 1B).
   6. Libre de la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha del tejido circundante.
   7. Diseccionar gratis el aspecto externo de lo remanente de la pared aórtica del seno coronario derecho de la zona de salida del ventrículo derecho.
   8. Libre de la parte externa de la comisura entre la izquierda y no coronaria del seno coronario hasta el techo de la aurícula izquierda.
   9. Impuestos especiales de la pared aórtica del seno coronario deja 5 mm del remanente de la pared aórtica a la inserción de la cúspide.
   10. Separar el aspecto externo de la comisura entre el seno coronario derecho e izquierdo del tejido circundante. Tenga cuidado de no para lesionar la arteria pulmonar.
   11. Separar el ostium coronario izquierdo de la pared aórtica con un parche circular generosa, dejando 5 mm del remanente de la pared aórtica a la inserción de la cúspide (figura 1B). Movilizar la arteria coronaria principal izquierda durante su primeros 10 mm.
   12. Diseccionar gratis el aspecto externo de lo remanente de la pared aórtica del seno coronario izquierdo desde el techo de la aurícula izquierda.
   13. Poner una sutura de polipropileno estancia de colchón 4/0 en cada comisura.
3. Iniciar la implantación proximal de la prótesis.
   1. Realizar la primera fila de la anastomosis proximal 12 no con 2/0 trenzado poliester suturas de colchonero. Poner estas suturas circunferencialmente en un plano horizontal 1-2 mm por debajo de la inserción de las cúspides y en la base de los triángulos commissural excepto la comisura entre la no coronaria y derecha del seno coronario (figura 2A).
   2. Coloque la primera sutura del colchón en la base del triángulo commissural entre el seno coronario izquierdo y no coronaria. Colocar las suturas de segunda y terceros 1-2 mm por debajo de la inserción de la cúspide no coronaria, en la dirección de la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha.
   3. Lugar la sutura adelante junto a la tercera en la dirección de la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha evitando la base del triángulo commissural entre el seno coronario no coronaria y derecho y así no comprometer la septo membranoso.
   4. Iniciar la primera sutura del seno coronario derecho 2 mm de la base del triángulo commissural de la comisura entre la no coronaria y derecha del seno coronario, omitiendo así el tabique membranoso (figura 2B).
   5. Poner las siguientes suturas del seno coronario derecho de la dirección de la comisura entre el seno coronario izquierdo y derecho.
   6. Lugar la luz sutura del seno coronario derecho de la base del triángulo commissural de la comisura entre el seno coronario izquierdo y derecho.
   7. A continuación, pasar suturas de colchonero equidistante 4 1-2 mm por debajo de la inserción de la cúspide coronaria izquierda para la fijación del seno coronario izquierdo.
   8. Para elegir el tamaño de la prótesis, añadir 4 a 6 mm para el tamaño de un calibrador de válvula biológica disponible comercialmente que pasa cómodamente a través de la ensambladura de la izquierda ventricular aórtica.
   9. Determinar la altura commissural entre la sutura commissural de la estancia y la sutura del colchón en la base del triángulo commissural. Para ajustar las alturas commissural de la paciente a los sinos preformados de la prótesis, pase el polipropileno 4/0 commissural alojarte suturas dentro-fuera de la prótesis en las cercanías de su unión sino-tubular.
   10. Tenga en cuenta que la altura de la comisura entre el seno coronario izquierdo y derecho suele ser ligeramente inferior a la de los otros dos. Cortar circularmente la parte inferior del cuello de la prótesis 2 mm por debajo de la altura de commissural medida para adaptar la altura de los senos de la prótesis a la de las comisuras y ser capaces de pasar de la primera fila de las suturas de colchón a través de la prótesis.
   11. Ahora pase el suturas de colchón dentro-fuera en la prótesis. Deslice hacia abajo la prótesis así colocar la válvula dentro de ella (Figura 3A). Atar las suturas de colchón suavemente y cortarlas.
   12. Comience la segunda hilera de la anastomosis proximal de polipropileno 5/tres 0 ejecuta suturas, una para cada seno.
   13. Iniciar la sutura corriente polipropileno 5/0 primero en el nadir del seno coronario izquierdo para fijar el resto de la pared aórtica dentro la prótesis siguiendo paralelamente la inserción de la cúspide hasta la comisura entre la coronaria izquierda y derecha y luego hasta th comisura de e entre la izquierda y del seno coronario. Poner los 2 extremos bajo tensión leve.
   14. Continuar con la sutura corriente polipropileno 5/0 en segundo lugar en el nadir del seno coronario derecho para fijar el resto de la pared aórtica dentro la prótesis siguiendo paralelamente la inserción de la cúspide hasta la comisura entre la coronaria izquierda y derecha y entonces hasta la comisura entre la derecha y del seno coronario. Poner los 2 extremos bajo tensión leve.
   15. Coloque la sutura corriente polipropileno 5/0 en tercer lugar en el nadir del no-seno coronario para fijar el resto de la pared aórtica dentro la prótesis siguiendo paralelamente la inserción de la cúspide hasta la comisura entre la izquierda y no coronaria del seno coronario.
   16. Final de la segunda fila de la anastomosis proximal fijando el resto de la pared aórtica en paralelo a la inserción de la cúspide hasta la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha. Atar en cada comisura los dos extremos de la sutura juntos (figura 3B).
   17. Comprobar la ausencia de regurgitación aórtica llena la prótesis con solución salina y aplicando succión a la ventilación a través de la vena pulmonar derecha y la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo.
4. Vuelva a conectar lo ostia coronario a la prótesis (figura 4).
   1. Crear un agujero de botón en el seno izquierdo de la prótesis ajustada al tamaño del parche de ostium coronario izquierdo.
   2. Comenzar la anastomosis en el nadir de ojal en la prótesis de adentro hacia afuera y el ostium coronario izquierdo desde afuera en una sutura corriente polipropileno 6/0.
   3. Coloque la segunda puntada 2 mm a la derecha de la primera de adentro hacia afuera de la prótesis y afuera del ostium coronario izquierdo hasta media altura de la arista derecha de la anastomosis. Coloque el extremo de la sutura bajo tensión leve.
   4. Seguir la sutura corriente en el canto izquierdo de la anastomosis de fuera de la prótesis y de adentro hacia afuera de lo ostium coronario izquierdo para cumplir con el otro extremo. Atar los dos extremos juntos.
   5. Crear un agujero de botón en el seno derecho de la prótesis ajustada al tamaño del parche de ostium coronario derecho.
   6. Conecte una sutura corriente polipropileno 6/0, a partir del nadir de la abertura coronaria derecha de adentro hacia afuera y en la prótesis de fuera en el ostium de la coronario derecha a la prótesis.
   7. Seguir la sutura a media altura de la arista derecha de la anastomosis y terminar en ligera tensión.
   8. Completar la anastomosis ejecutando el canto izquierdo de la anastomosis para cumplir con el otro extremo. Atar los dos extremos juntos.
5. Realizar la anastomosis distal (figura 4).
   1. Partir de adentro hacia fuera y en el distal ascendente aorta desde fuera en corriente polipropileno 5/0 sutura la anastomosis en el nadir del extremo distal de la prótesis. Acumular la sutura primero a media altura de la arista derecha de la anastomosis.
   2. Completar la anastomosis distal mediante la ejecución de la sutura en el canto izquierdo para cumplir con el otro extremo. Ate los extremos juntos.
   3. Inclinación de la mesa de operaciones en posición de Trendelenburg. Que el caudal de la bomba reducen al 50% del flujo total y Extraiga lentamente el pinzamiento aórtico bajo aspiración suave de la salida ventricular izquierda.
   4. Puente de reanudar el flujo completo de la cardio-pulmonar. Compruebe el campo operatorio para la sangría quirúrgica excesiva.
   5. Recalentar al paciente a 37 ° C y separar al paciente de puente cardiopulmonar. Estabilizar la presión arterial, neutralizar la heparina protamina en infusión IV en una proporción de 1:1 (3 mg/kg correspondiente a 300 U/kg de heparina).
   6. Revise hemostasia y poner el drenaje de tórax según sea necesario. Cerca del pecho de manera estándar reapproximating del esternón con alambres esternales y el tejido blando con suturas absorbibles en dos capas¹³.

4. postoperatoria atención al paciente

1. Tras el traslado a la unidad de cuidados intensivos, proporcionar al paciente con la atención postoperatoria estándar para operación quirúrgica cardiaca en raíz aórtica¹³.

Análisis estadístico:

Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes. Se calculan las curvas de Kaplan-Meier para supervivencia, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente usando un paquete de software disponible comercialmente.

Población de pacientes:

VSRR según el presente Protocolo fue realizado en 54 pacientes consecutivos con m de m ≤60 aneurisma de raíz aórtica y válvula aórtica de aparecer normal o casi normal (tabla 1). La mayoría de los pacientes era varones adultos en condición clínica estable (tabla 1). Treinta y dos pacientes experimentaron VSRR aislado mientras que veintidós tenía una VSRR combinada con otros procedimientos de cirugía cardiacas (tabla 2). En pacientes sometidos a VSRR aislada, tiempos de pinzamiento y puente cardiopulmonar fueron más cortos que para los que tienen operaciones combinadas (tabla 2).

Resultados tempranos:

Mortalidad de treinta días, re-esternotomía para la sangría, re-esternotomía para mediastinitis y la incidencia de accidente cerebrovascular fueron muy bajo, 1,8% por cada (1 de 54). Ningún paciente requirió la implantación de marcapasos permanente.

Supervivencia a medio plazo:

Hubo 2 muertes durante el período de seguimiento. Un paciente murió 4 años después de la operación de la muerte súbita. El estudio ecocardiográfico un año antes había demostrado insuficiencia aórtica trivial y fracción de eyección normal. Un segundo paciente murió 6 años después de la operación tras un accidente de coche. Este paciente tenía insuficiencia aórtica moderada estable estable dimensiones ventricular izquierda y sin deterioro de la función ventricular izquierda en sucesivos exámenes ecocardiográficos seguimiento. Así, el año 5 y 10 años de supervivencia en esta serie fueron de 97.5% y 92,5%, respectivamente (figura 5A).

Libertad de mediano plazo de la reintervención sobre la válvula aórtica:

Libertad de mediano plazo de la reintervención sobre la válvula aórtica: dos de los cuatro pacientes con la regurgitación aórtica moderada recurrente experimentaron reoperación debido a dilatación ventricular izquierda progredient. Uno de estos dos pacientes tenía reoperaron temprano después de una semana para mediastinitis. En la reoperación para el reemplazo de la válvula 36 meses más tarde, la plicatura de la cúspide coronaria derecha fue rasgada, presumiblemente debido al acompañamiento de bacteremia durante su mediastinitis. En la segunda operación de válvula, recibió un reemplazo de válvula aórtica stentless libre completo-raíz y sobrevivió. El segundo paciente se reoperaron para reemplazo valvular aórtico 49 meses después de la operación inicial. En la reoperación, el borde libre de la izquierda complicado y cúspides coronarias derecha era fibrótica y retraída considerablemente. Recibió un reemplazo de válvula aórtica mecánica a través de la prótesis sintética y sobrevivió. Así, la reoperación de libertad para el reemplazo de válvula aórtica en 5 años y 10 años fue de 95,2% y 93%, respectivamente (figura 5B).

Libertad de mediano plazo de la regurgitación aórtica moderada:

Cuatro pacientes desarrollaron (2 +) la regurgitación aórtica moderada14 durante el periodo de seguimiento. Todos estos pacientes tenían válvulas aórticas tricúspides. Sólo uno de estos cuatro pacientes dejó la sala de operaciones con leve insuficiencia en la final de la operación. Debido a su estado clínico asintomático estable y parámetros de vigilancia ecocardiográfica (dimensiones y función ventricular izquierda) él es ser seguimiento sin reintervención. Dos de los cuatro pacientes experimentaron la reintervención sobre la válvula aórtica. El cuarto paciente fue el que murió tras un accidente de coche. Así, la libertad de la regurgitación aórtica moderada en 5 años y 10 años fueron de 91,6% y 90%, respectivamente (figura 5).

Figura 1: vista esquemática del corazón después del establecimiento de la derivación cardiopulmonar. (A) la ascensión aorta es cruzada fijada por debajo del origen de la arteria innominada. (B) botones coronarios son despegados de la pared aórtica y los senos paranasales son suprimidos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: distribución de la primera fila del colchón de suturas de la anastomosis proximal. (A) colchón suturas se pasan circunferencialmente a través de la ensambladura aorto-ventricular en el plano horizontal 1-2 m m en el nadir de la válvula aórtica. (B) cuidado para evitar pasar las suturas a través del septo membranoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: implantación de la prótesis de seno en. (A) el colchón de las suturas de la primera fila de la anastomosis proximal se pasan luego a través de la falda a medida proximal del injerto. (B) la segunda hilera de suturas corrige los restos de la pared aórtica del injerto. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: finalización de la implantación del injerto de. Lo ostia coronario está conectado a la prótesis y la anastomosis distal completados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: curvas de Kaplan-Meier a los 10 años. Supervivencia (A). (B) libertad de reintervención sobre la válvula aórtica. (C) libertad de la regurgitación aórtica moderada recurrente haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: características de los pacientes. Características de pacientes están representadas en esta tabla. La decisión de considerar una válvula ahorradores de reemplazo de la raíz se basa en el diámetro de las conexiones aorto-ventricular menos de 28 mm y los senos de Valsalva menor de 60 mm.

Tabla 2: datos intraoperatorios en pacientes sometidos a aislado o combinado válvula ahorradores de reemplazo de la raíz. Bypass cardio-pulmonar y pinzamiento tiempos son más cortos para ahorradores de reemplazo de la raíz aislada de la válvula.

Los autores no tienen nada que revelar.