Rehabilitación del Motor Estructurado Después de Transferencias Selectivas de Nerve

Summary

Aquí, presentamos un protocolo para la rehabilitación motora de pacientes con lesiones nerviosas graves y cirugía de transferencia selectiva de nervios. Su objetivo es restaurar la función motora proponiendo varias etapas en la educación del paciente, la terapia en etapa temprana después de la cirugía y las intervenciones para la rehabilitación después de una reinnervación exitosa del objetivo del nervio.

Abstract

Después de lesiones nerviosas graves, las transferencias nerviosas selectivas proporcionan una oportunidad para restaurar la función motora y sensorial. La recuperación funcional depende tanto de la reinnervación exitosa de los objetivos en la periferia como del proceso de re-aprendizaje motor que implica plasticidad cortical. Si bien hay un número cada vez mayor de métodos para mejorar la rehabilitación, su implementación rutinaria en un entorno clínico sigue siendo un desafío debido a su complejidad y larga duración. Por lo tanto, las recomendaciones para las estrategias de rehabilitación se presentan con el objetivo de guiar a los médicos y terapeutas a través del proceso de rehabilitación de larga duración y proporcionar instrucciones paso a paso para apoyar el reaprendizaje motor.

Directamente después de la cirugía de transferencia nerviosa, no hay función motora presente, y la terapia debe centrarse en promover la actividad en las áreas de la corteza sensorial-motora de la parte del cuerpo paralizado. Después de unos dos a seis meses (dependiendo de la gravedad y la modalidad de lesión, la distancia de regeneración nerviosa y muchos otros factores), la primera actividad motora se puede detectar a través de electromiografía (EMG). Dentro de esta fase de rehabilitación, la retroalimentación multimodal se utiliza para volver a aprender la función motora. Esto es especialmente crítico después de las transferencias nerviosas, como patrones de activación muscular cambian debido a la conexión neuronal alterada. Finalmente, la fuerza muscular debe ser suficiente para superar la gravedad / resistencia de los músculos antagónicos y la rigidez de las articulaciones, y tareas más funcionales se pueden implementar en la rehabilitación.

Introduction

Las transferencias nerviosas selectivas proporcionan una oportunidad para restaurar la función motora después de lesiones nerviosas cuando la recuperación por el uso de la neurolisis, reparación nerviosa, o injerto nervioso no se puede esperar^1,2. Las posibles indicaciones para las transferencias nerviosas son lesiones graves del nervio distal, lesiones de tipo avulsión, la falta de raíces nerviosas disponibles para el injerto, la cicatrización extensa en el sitio de la lesión y reconstrucción retardada^3,4. Después de la lesión del nervio motor, la reconstrucción es crítica en el tiempo, ya que ladegeneración del tejido muscular y las placas finales del motor sólo permiten la reinnervación muscular exitosa dentro de 1-2 años después de la lesión 5,⁶. Aquí, las transferencias nerviosas proporcionan la ventaja de un tiempo de reinnervación relativamente corto después de la cirugía, ya que permiten la coaptación nerviosa cerca del objetivo. Este procedimiento, también conocido como neurotización, implica la redirección quirúrgica de un nervio intacto (nervio donante) a la parte distal del nervio receptor. Como esta conexión es distal al sitio dañado del nervio receptor, permite omitir el segmento nervioso lesionado⁷.

Como las vías neuronales se alteran después de la cirugía de transferencia de nervios, los pacientes no pueden ser tratados con protocolos de terapia postoperatoria estándar utilizados de otro modo después de la reparación directa del nervio^8,9. Mientras que los axons donantes crecen en el nuevo objetivo, se hacen cargo de una función que no tenían antes mientras que corticalmente todavía estaban conectados a su función original. Como ejemplo, la transferencia del nervio cubital Oberlin se utiliza para restaurar la flexión del codo después de un daño irreparable en el tronco superior o las raíces nerviosas C5 y C6¹. Como se muestra en la Figura 1, implica la transferencia de uno o más fascículos del nervio cubital a la rama motora musculocutánea del músculo bíceps¹⁰. Sin embargo, después de la reinnervación exitosa, estos fascículos del nervio cubital todavía están corcículos todavía conectados a su función anterior de flexión de los dedos y / o abducción cubital y flexión de la muñeca. A nivel funcional esto implica que al comienzo de la rehabilitación, el paciente necesita centrarse en la función nerviosa anterior (cierre de la mano) con el fin de activar y fortalecer el músculo receptor (contracción del bíceps). Este enfoque también se conoce como "enfoque de rehabilitación centrado en la activación del donante"⁹.

Figura 1: Ilustración esquemática del principio funcional de una transferencia nerviosa ulnésa a musculocutánea. (A) En una persona sana, hay una clara separación entre la actividad en la corteza motora para las funciones de diferentes nervios / articulaciones como aquí el nervio musculocutáneo (rojo) y el nervio cubital (azul). (B) Después de una lesión del nervio musculocutáneo, el músculo del bíceps no se puede activar, mientras que el nervio cubital no lesionado (en azul) todavía funciona. (C). Después de la transferencia nerviosa del Oberlin y la reinnervación, los fascículos del nervio cubital controlan los músculos del bíceps, así como todos los demás músculos anatómicamente inervados por el nervio cubital. Antes de que se produzca la reorganización cortical, ambos músculos se activan juntos, ya que no hay separación cortical entre estas fibras nerviosas (en azul). (D) Con la rehabilitación exitosa, el paciente ha aprendido a utilizar ciertos axones corticales para las funciones "normales" del nervio cubital (en azul), mientras que otros (en púrpura) ahora están controlando el músculo bíceps. Esto permite el movimiento independiente de ambos grupos musculares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Si bien la comprensión de este concepto es la base de una rehabilitación exitosa, el re-aprendizaje de nuevos patrones motores puede ser un desafío para los pacientes y los médicos. Esto se debe a la larga duración de la rehabilitación, la complejidad de la regeneración nerviosa y la reinnervación y la cantidad limitada de actividad muscular directamente observable durante la reinnervación temprana⁸. Aparte de los cambios en el sistema nervioso periférico, hay una creciente conciencia entre los cirujanos y terapeutas sobre la relevancia de los cambios en el sistema nervioso central (SNC), es decir, la reorganización del motor de la mano y las áreas corticales sensoriales que ocurren como consecuencia de la denervación¹¹. Cuando se priva la entrada neuronal al SNC, el área cortical asociada disminuye en cierta medida a expensas de las áreas adyacentes¹². La restauración de la función, por lo tanto, depende de la recuperación central de su representación en el cerebro. En los últimos años, el uso de métodos de biorretroalimentación⁸ y enfoques para apoyar la reorganización cortical^13,14,15 ha llevado a posibilidades extendidas en la rehabilitación después de transferencias nerviosas. Sin embargo, debido a la complejidad de la terapia postquirúrgica, es importante proporcionar las intervenciones correctas en el momento adecuado¹³.

Por lo tanto, el objetivo de este protocolo estructurado para la rehabilitación después de transferencias selectivas de nervios es proporcionar un enfoque factible y holístico para apoyar la recuperación motora. Se basa en las recomendaciones actuales y la experiencia de los autores con la incorporación en un entorno clínico. El protocolo está destinado a guiar a médicos, terapeutas ocupacionales y físicos, así como a otros profesionales de la salud a través del proceso de rehabilitación de larga duración.

Este protocolo estructurado para la rehabilitación motora se evaluó en un estudio de viabilidad⁸ en cinco pacientes con lesiones del plexo braquial como se muestra en la Tabla1. Todos ellos recibieron varias transferencias nerviosas (algunas en combinación con injertos nerviosos) para restaurar la función de las extremidades superiores. Por lo tanto, en aras de la claridad, al describir intervenciones específicas en este protocolo, se refieren a la extremidad superior. En detalle, tomamos la transferencia del nervio cubital de Oberlin¹⁰ como ejemplo, que se realizó en pacientes 1-3. Para ello, nos referimos a partes del nervio cubital como el nervio donante y el nervio musculocutáneo siendo el nervio receptor. Por lo tanto, los músculos bíceps y brachialis son los músculos receptores que son re-inervados por partes del nervio cubital. Funcionalmente, esto significa que después de un enfoque centrado en la activación del donante⁹, los movimientos asociados con la actividad del nervio cubital (como el cierre de la mano o la abducción cubital de la muñeca) se utilizan para la activación del músculo bíceps directamente después reinnervación. Sin embargo, los ejercicios basados en este enfoque también se pueden realizar en otras partes del cuerpo. Si se realizan consideraciones especiales para implementar esto en otras partes del cuerpo (por ejemplo, la extremidad inferior), esto se señala dentro del protocolo.

Independientemente de la parte del cuerpo afectada, las sesiones de terapia no deben exceder los 30 minutos, ya que los músculos se fatigan fácilmente poco después de la reinnervación⁸ y el entrenamiento exitoso requiere el compromiso y enfoque completo del paciente.

Protocol

El estudio fue aprobado por el comité local de ética de la investigación (número: 1009/2014) y llevado a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes disponía de su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

1. Educación del Paciente

1. A pesar de cualquier información previa al paciente, utilice la primera sesión de consulta/terapia postquirúrgica para explicar a fondo el tipo de lesión, así como la cirugía realizada en detalle.
   1. Visualice las transferencias nerviosas, que se realizaron, en un esquema o la impresión de una figura de anatomía.
   2. Explicar cómo la vía neural alterada inicialmente requiere pensar en el patrón de movimiento original de un nervio.
2. Dé al paciente un plan de rehabilitación aproximado y una idea de qué resultados podrían ser realistas en qué momento.
3. Si el paciente sufre de las consecuencias negativas de la lesión en un nivel psicológico^16,17 o necesita apoyo para hacer frente al estrés o el dolor, póngase en contacto con un psicólogo.
4. Pida al paciente que explique el impacto de las transferencias nerviosas en sus propias palabras para averiguar cómo entendían el concepto.
   1. Si es necesario, repita ciertas explicaciones y responda a preguntas abiertas.
   2. Si la institución de rehabilitación tiene un folleto con los hechos más importantes, entregue lo al paciente (ver Archivo Complementario para ver un ejemplo).
5. Discuta un programa casero con el paciente.
   1. Explique que una alta frecuencia de entrenamiento es importante para obtener buenos resultados, y por lo tanto los ejercicios en el hogar son una parte integral de la rehabilitación.
   2. Discutir con el paciente cómo cree que esto puede ser mejor abordado. Por lo tanto, empoderar al paciente para asumir la responsabilidad de su propia rehabilitación.
   3. Entregue el programa de ejercicios caseros discutido sin escrito. Asegúrese de que solo contiene ejercicios que se realizaron previamente dentro de una sesión de terapia.
   4. Con el fin de preservar la adherencia con el tiempo, pregunte regularmente al paciente cómo se siente acerca del programa de hogar y discuta cómo debe ser alterado para ser factible y significativo para el paciente.

2. Mejorar la re-presentación cortical de la parte del cuerpo denervado

NOTA: Las siguientes técnicas de rehabilitación promueven la activación de las áreas corticales motoras y sensoriales denervadas para recuperar la representación cortical de la parte del cuerpo paralizada. Durante esta fase no es posible una contracción muscular activa.

1. Siga un enfoque para la formación de lateralización (discriminación izquierda/derecha) como se describe por Mosely et al.¹⁸.
   1. Prepara cartas que muestren extremidades izquierdas y derechas en un orden aleatorio (extremidad superior, si la extremidad superior se ve afectada y la extremidad inferior para lesiones en los nervios de las extremidades inferiores). Muéstralos al paciente en un orden aleatorio.
   2. Pregúntele al paciente si se muestra una extremidad izquierda o derecha. Mientras que la velocidad de aproximadamente 2 s/tarjeta es normal¹⁸, dar al paciente al menos 15 s para responder, si es necesario.
   3. Dar al paciente retroalimentación, y si es necesario, tiempo para entender por qué la respuesta fue incorrecta.
   4. Haga esto durante 5 a 10 minutos para evitar la fatiga. Pídale al paciente que haga esto en casa también, dos veces al día durante 5-10 minutos.
2. Instruya al paciente para que imagine los movimientos de la parte del cuerpo paralizada, aunque no se espera ninguna salida motora.
   1. Asegúrese de que el paciente se encuentra en un ambiente tranquilo sin ninguna distracción.
   2. Pregunte al paciente qué movimientos de la extremidad paralizada son fáciles de imaginar.
   3. Instruya al paciente para que imagine estos movimientos durante unos 5 minutos con el momento exacto dependiendo de la capacidad del paciente para concentrarse completamente en estos movimientos imaginados.
   4. Dentro del proceso de tratamiento, instruya al paciente a imaginar movimientos más complejos también.
   5. Como ejercicio en casa, pídale al paciente que imagine estos movimientos de 5 a 10 minutos, dos veces al día.
3. Utilice la terapia espejo para crear la ilusión de movimiento activo de la parte paralizada^19,20.
   1. Coloque un espejo de pie o una caja de espejo delante del terapeuta y del paciente. Colóquelo en un escritorio para la extremidad superior o en el suelo para la extremidad inferior.
   2. Explique que la terapia de espejos funciona haciendo uso del reflejo del lado sonoro para crear la imagen del movimiento simultáneo del lado sonoro y la extremidad denervada^19,21. En breve demuestra esto con la extremidad superior o inferior del terapeuta.
   3. Coloque el espejo medialy delante del paciente de una manera que él / ella ve el reflejo del lado del sonido exactamente donde se espera la extremidad lesionada. Asegúrese de que toda la extremidad lesionada esté cubierta por el espejo (caja), es decir, no puede ser vista por el paciente.
   4. Pregúntale qué movimientos puede imaginar fácilmente. Indique al paciente que realice estos movimientos con el lado del sonido mientras mira el espejo. Comience con movimientos lentos.
   5. Indique al paciente que mueva ambos lados durante 5 a 10 minutos Explique, que el lado lesionado no se moverá, pero que todavía es importante generar la ilusión de movimiento simultáneo de ambos lados.
   6. Dentro del proceso de tratamiento, anime al paciente a realizar también movimientos que no pueda imaginar fácilmente para aumentar gradualmente la dificultad.
   7. Como ejercicio en casa, pídale al paciente que realice/imagine estos movimientos de 5 a 10 minutos, dos veces al día.
      NOTA: Junto con los otros ejercicios para mejorar la reorganización cortical, esto representa alrededor de 20 minutos del programa de inicio, dos veces al día. Pregúntele al paciente si esto es factible. De lo contrario, elija una o dos de estas intervenciones en función de las preferencias del paciente y reduzca el tiempo de entrenamiento a una cantidad manejable.
4. Como no se espera movimiento activo dentro de los primeros meses después de la cirugía, asegúrese de que el rango de movimiento (ROM) se conserva en todas las articulaciones.
   1. Deje que el paciente mueva activamente todas las articulaciones.
   2. Indique al paciente que realice esto todos los días por sí mismo.
   3. Además, en manos o tobillos paralizados utilizar férulas u órtesis para estabilizar las articulaciones en una posición que evita las contracturas de las articulaciones, ligamentos y tendones (como la posición plus intrínseca para la mano^22). Si es necesario, fabrica una férula de mano o asegúrate de que los pacientes reciban un dispositivo bien equipado. En pacientes con hombro inestable y/o sin flexión del codo, utilice un tirante¹⁵.
   4. Dependiendo de las necesidades del paciente, incluya ejercicios para la simetría corporal, la estabilidad del tronco y la postura. Especialmente, si la función de la mano está gravemente deteriorada, incluya la capacitación de actividades con una sola mano y proporcione al paciente dispositivos de asistencia.

3. Activación del motor mediante un enfoque lateral del donante

1. Iniciar esta parte de la rehabilitación tan pronto como se pueda detectar la primera contracción volición del músculo reinervado, que generalmente se puede esperar dentro de 3-5 meses después de la cirugía (ver Tabla 2).
   1. Configure un sistema para la biorretroalimentación EMG de superficie desempaquetándolo en una mesa, enchufando todos los cables y presionando el botón de encendido. Puede ser un dispositivo independiente o uno conectado a un ordenador. Si se utiliza un ordenador, conecte el dispositivo con el ordenador e inicie el software adecuado.
   2. Preparar la piel del paciente para reducir la impedancia²³. Para ello, afeita cuidadosamente la parte del cuerpo respectiva y/o retira suavemente las células muertas de la piel con un gel de salteado y/o una toalla de papel húmeda. En breve explicar la funcionalidad del sistema al paciente.
   3. Pídale al paciente que piense en los movimientos de los que los nervios del donante fueron originalmente responsables (por ejemplo, el cierre de la mano si se utilizó el nervio cubital) y palpar el músculo receptor.
   4. Coloque un electrodo EMG de superficie en la posición exacta, donde la contracción muscular puede palparse. Mientras que la EMG de superficie se puede detectar con electrodos húmedos y secos, en este experimento se prefieren electrodos secos para las pruebas, ya que estos se pueden mover fácilmente en la piel para alterar la posición del electrodo. Incluso si no se puede palpar ningún movimiento, compruebe si la actividad de EMG regularmente dentro de los primeros 3-6 meses después de la cirugía.
      NOTA: La reinnervación se puede confirmar, si la amplitud de la señal durante la activación es repetidamente 2-3 veces mayor que el ruido de fondo durante la relajación⁸.
   5. Si esto no se puede confirmar, cambie ligeramente la posición del electrodo y pruebe otros comandos motores relacionados con el nervio del donante (por ejemplo, abducción cubital o flexión de la muñeca, si el nervio cubital se utilizó como donante). De lo contrario, continúe con las intervenciones para la activación cortical y vuelva a realizar la prueba después de unas semanas.
2. Entrena la activación de los músculos recién ininnervados con la biorretroalimentación sEMG.
   1. Como primer paso del entrenamiento de activación muscular, educar al paciente sobre la función de la biorretroalimentación sEMG y explicar los principios del enfoque de activación del donante.
   2. Encienda el sistema de biorretroalimentación y coloque el electrodo EMG de superficie en la piel del paciente por encima del músculo para mostrar la activación muscular del paciente.
   3. Asegúrese de que el paciente esté cómodamente sentado e instruya al paciente a pensar en los patrones de movimiento relacionados con el nervio del donante mientras capta las señales sEMG del músculo receptor. Si se utiliza un sistema con la posibilidad de ajustar las ganancias de señal, plételo de manera que la amplitud de la señal sea lo suficientemente alta como para ser observada fácilmente. Al principio, esto generalmente requiere una alta amplificación.
   4. Tan pronto como el paciente pueda activar repetidamente el músculo, pídale que se relaje completamente después de la activación muscular, que corresponde a amplitudes EMG cercanas a cero. La relajación completa es a menudo difícil de lograr para el paciente y puede tomar algún tiempo. Pídale al paciente que active repetidamente el músculo y lo relaje por completo.
   5. Pruebe diferentes señales de movimiento y posiciones de electrodos para encontrar la amplitud más alta. Después de encontrar una buena combinación, manténgala el resto de la sesión.
   6. Proporcione al paciente un programa estructurado de ejercicios en el hogar que incluya la cantidad de entrenamiento por semana (se recomienda 10-20 minutos de entrenamiento concentrado por día) e instrucciones exactas de qué entrenar. Si es posible que el paciente utilice un dispositivo para la biorretroalimentación sEMG en casa, anime a este⁸. Actualice el programa de ejercicios en casa con regularidad.
   7. Tan pronto como el paciente se sienta seguro con la configuración sEMG, introducir comandos motor incluyendo tanto la activación del nervio donante y la función real del músculo receptor. Para un paciente con una transferencia de nervio cubital de Oberlin al músculo del bíceps, esto significa pensar en el cierre de la mano y la flexión del codo al mismo tiempo.
      PRECAUCION: En pacientes donde se transfirió una rama nerviosa de un músculo antagonista, solo se centra en la función nerviosa del donante y omite este paso.
   8. Entrenar la activación muscular con y sin sEMG biofeedback hasta que la fuerza muscular sea suficiente para superar la gravedad o resistencia de los músculos antagónicos. Además, repita las intervenciones para la activación de la corteza motora.

4. Volver a aprender el patrón de movimiento original

1. Tan pronto como el músculo es lo suficientemente fuerte como para superar la gravedad o la resistencia de los músculos antagónicos y la rigidez articular, enfoque la terapia en volver a aprender el patrón de movimiento original del nervio receptor. Esto significa que un paciente después de una transferencia de nervio cubital de Oberlin finalmente necesita aprender a flexionar el codo sin ningún movimiento de la mano y, por el contrario, mover la mano sin flexión del codo.
2. Anime al paciente a activar ligeramente el músculo receptor sin el movimiento en los músculos originalmente invadido por el nervio del donante.
3. Apoyar esto mediante el uso de la biorretroalimentación sEMG con dos canales. Coloque un electrodo bipolar sobre la piel por encima del músculo reinnervated y coloque el otro en la piel por encima del músculo nervioso del donante original. Esto permite al paciente ver simultáneamente la activación de ambos músculos. Anime al paciente a activar el músculo receptor y asegurarse de que el músculo del donante esté relajado con una baja amplitud de la señal EMG.
   1. Hágasle al paciente que la separación de la señal suele ser más fácil con una ligera activación muscular y que la contracción no deseada de ambos músculos es común al comienzo del entrenamiento.
   2. Usando la misma configuración de sEMG, pida al paciente que active el músculo del donante sin la activación del músculo reinnervated y monitoree para estrategias deseables / indeseables que resulten en una mejor / peor separación de las señales. Fomentar estrategias que apoyen la separación de señales.
   3. Si ambas señales se pueden separar con ligeras contracciones musculares, pídale al paciente que realice contracciones más fuertes.
4. Tan pronto como se pueda observar una buena separación de la señal durante el uso de la biorretroalimentación sEMG, pida al paciente que realice movimientos separados de "donante" y "receptor" sin retroalimentación.
5. Como esta fase es cognitivamente exigente y la repetición es de gran importancia para el re-aprendizaje motor, asegúrese de que el paciente tenga un programa de ejercicios en el hogar adecuado. Una vez más, fomentar el uso de dispositivos de biorretroalimentación sEMG en casa, si es posible.
6. Con el aumento de la función motora, animar al paciente a hacer tareas más complejas, incluyendo mayor fuerza muscular o mayor precisión. También iniciar ejercicios de fortalecimiento "clásico", si es necesario.
7. Por último, concéntrese en las actividades de la vida diaria y las necesarias en el hogar del paciente, el entorno de trabajo y al realizar deportes.
8. En las transferencias del nervio de las extremidades inferiores, comienza el entrenamiento de la marcha con el foco en evitar movimientos compensatorios no deseados.
   1. Pida al paciente que camine por un pasillo y analice la marcha en base a los principios del análisis observacional de la marcha^24,25.
   2. Definir desviaciones del patrón fisiológico de la marcha y analizarlas con respecto al origen (por ejemplo, qué músculo podría ser débil) y la conexión entre sí (por ejemplo, cómo la cinemática de cadera afecta la cinemática de la rodilla y viceversa). Si es necesario, para su aclaración, realice pruebas adicionales (por ejemplo, para la fuerza muscular o la movilidad articular).
   3. Desarrolle un plan de tratamiento basado en sus hallazgos^24,25.
   4. Evaluar las intervenciones mientras el paciente las está haciendo, así como el progreso de la terapia con el tiempo. Si es necesario, realice otro análisis de marcha y/o cambie las intervenciones.
9. Consulte al paciente tres, seis y doce meses después del alta de rehabilitación para averiguar sobre el éxito de la terapia a largo plazo y la satisfacción del paciente. Si es necesario y solicitado por el paciente proporcionar más sesiones de formación.
10. Evaluar, si el objetivo funcional, que se discutió con el paciente antes de la cirugía / al comienzo de la rehabilitación podría alcanzarse.
    NOTA: Para algunos pacientes, esto podría ser una recuperación totalmente funcional, mientras que para otros el retorno de una función mínima podría ser suficiente.
    1. Pregúntele al paciente, si está satisfecho con el resultado de la rehabilitación y aclare que esto es muy subjetivo y no se refleja necesariamente en ninguna puntuación en los instrumentos de evaluación de resultados.
    2. Si el paciente no está satisfecho con el resultado, informe al paciente sobre nuevas estrategias (quirúrgicas) para mejorar la función, así como la posibilidad de utilizar órtesis funcionales para compensar la fuerza muscular limitada.

Results

El protocolo de rehabilitación descrito se implementó en un entorno clínico en la UniversidadMédica de Viena y su viabilidad se evaluó en un estudio anterior 8.

Como se informó en nuestra publicación anterior⁸, cinco pacientes participaron en el ensayo para evaluar la viabilidad y los resultados de dicho programa para la rehabilitación motora después de lesiones complejas del nervio periférico. Las características del paciente, incluyendo lesión y reconstrucción quirúrgica realizada se pueden encontrar en la Tabla1. Todos los pacientes incluidos sufrieron lesiones graves del plexo braquial. Por lo tanto, la recuperación motora sin intervención quirúrgica se consideró improbable y la sutura nerviosa directa no era posible en ninguno de los casos. Las transferencias nerviosas realizadas fueron elegidas dependiendo de la anatomía intacta, y donde sea posible, se realizaron transferencias nerviosas de músculos agonistas. Esto se hizo para reducir la carga cognitiva durante el re-aprendizaje motor.

Con el fin de evaluar los resultados motores, la fuerza muscular de los pacientes fue evaluada antes de la cirugía reconstructiva y después del alta de la rehabilitación utilizando la escala²⁶del British Medical Research Council (BMRC).

Los resultados presentados en la Tabla 2 muestran que todos los pacientes tenían una función mejorada de hombro y codo después de la rehabilitación, lo que les permite flexionar el brazo contra la gravedad. Esto está en línea con investigaciones anteriores, informando que la mayoría de los pacientes recuperan la función útil de hombro y codo después de transferencias nerviosas selectivas y rehabilitación^3,27,28. Sin embargo, dos de los pacientes con una transferencia del nervio cubital de Oberlin incluida en este estudio, recuperaron la fuerza de flexión completa del codo (M5), que es mejor que la descrita por Bertelli y Ghizoni (2004)²⁹ que utilizaron el mismo método quirúrgico. Sin embargo, Ray et al. (2011)²⁸ también podrían mostrar una recuperación completa de la función del codo en algunos de los pacientes tratados en su centro. Por lo tanto, los resultados motores presentados son similares o ligeramente mejores que los descritos en la literatura. Esto indica que este protocolo contribuye a buenos resultados en los músculos proximales, donde es probable la reinnervación de los músculos.

Sin embargo, en las partes más distales del cuerpo, la función completa no se pudo recuperar para todos los pacientes, que está en línea con otras investigaciones^3,30. Si bien creemos que la reeducación motora mediante un protocolo de entrenamiento estructurado puede facilitar la rehabilitación motora mediante la recuperación central de la representación de la mano en el cerebro, tiene una influencia limitada en los procesos periféricos necesarios para el reinnervación de los músculos después de la cirugía de transferencia de nervios. Por lo tanto, los autores proponen el uso de este protocolo, si se espera la reinnervación del nervio periférico, pero no lo creen para promover la regeneración nerviosa a nivel periférico.

Caso nr.	Sexo, Edad (años)		Tipo de accidente		Tipo de Lesión		Cirugías reconstructivas para la restauración de la función de las extremidades superiores
1	m, 68		Accidente de moto		Politraumatismo; Plexopatía braquial global		Injertos nerviosos para salvar defectos de MCN; injertos nerviosos toracodorsal para salvar el defecto del nervio axilar; injertos nerviosos para la reconstrucción del tronco posterior; Transferencia del nervio cubital de Oberlin a la rama motora MCN a la cabeza corta del bíceps
2	m, 56		Accidente de bicicleta		Avulsión de la raíz nerviosa de C5-C6		Transferencia del nervio cubital de Oberlin a la rama motora MCN para la restauración de la función del bíceps; transferencia de la rama motora radial de tríceps al nervio axilar
3	m, 62		Accidente de bicicleta		Daño extenso al tronco superior de la BP; lesión de tracción de C7		Transferencia del nervio de XI a supraescapular; transferencia de extremo a extremo del nervio frenico a C7; transferencia del fascículo del nervio cubital a la rama motora del bíceps de MCN; transferencia del fascículo del nervio mediano a la rama motora brachialis de MCN; transferencia del fascículo del nervio radial al nervio axilar
4	f, 22		Accidente automovilístico		Avulsión de la raíz nerviosa de C7; daños a C8 y T1		Injertos nerviosos de C5 y C6 a MCN, nervio mediano y radial; injertos nerviosos de C8 a la mediana, nervio radial y cubital; injertos nerviosos de T1 a nervio cubital
5	f, 43		Traumamenorismo menor años después de OBPL		Lesión de tracción del tronco superior y medial de la PRESIÓN arterial		Injertos nerviosos para salvar defectos de C5, C6 y C7 para restaurar la función del codo y la estabilidad del hombro; transferencia del fascículo del nervio mediano a la rama motora braquial de MCN

Tabla 1: Características del paciente. Tenga en cuenta las siguientes abreviaturas: BP - plexo braquial; MCN - nervio musculocutáneo; OBPL - Lesión obstétrica del plexo braquial; OP - operación; XI - nervio accesorio espinal. Esta tabla está adaptada de Sturma et al. (2018)⁸.

Caso nr.	Función de las extremidades superiores, incluidos los grados BMRC al inicio		Función de las extremidades superiores, incluidos los grados BMRC en el seguimiento		Tiempo entre la cirugía de transferencia nerviosa y la primera actividad volitiva de sEMG		No. de Sesiones de Terapia en total (30 min cada una)
1	Músculo deltoides: 0		Músculo deltoides: 2		5 meses		25
	Flexión del codo: 0		Flexión del codo: 3
	Músculo del tríceps: 0		Músculo del tríceps: 2
	Sin función activa de la mano		Extensión de la muñeca: 1
			Extensión del dedo: 2
2	Flexión del codo: 1		Flexión del codo: 5		4 meses		22
	Músculo deltoides: 2-		Músculo deltoides: 5
3	Flexión del codo: 0		Flexión del codo: 5		3 meses		30
	Músculo deltoides: 0		Músculo deltoides: 4
	Músculo del tríceps: 3		Músculo del tríceps: 5
	Extensión de la muñeca: 3+		Extensión de la muñeca: 5
	Flexión del dedo: 3+		Flexión del dedo: 5
4	Flexión del codo: 0		Flexión del codo: 3+		5 meses		20
	Músculo del tríceps: 0		Músculo del tríceps: 2
	Sin función activa de la mano		Flexión de la muñeca: 3
			Flexión de los dedos (parte del FDP ulnar): 3
5	Flexión del codo: 0		Flexión del codo: 3		4 meses		18
	Músculo deltoides: 2		Músculo deltoides: 2
	Músculo del tríceps: 3+		Músculo del tríceps: 4
Media (SD)					4,2 a 0,75 meses		23 x 4,20

Cuadro 2: Resultados motores del protocolo de rehabilitación. No hubo deterioro funcional de los músculos no incluidos en la tabla. En todos los pacientes, la función del hombro y el codo se deterioró al inicio y mejoró al seguimiento. Además, se presenta el tiempo entre la cirugía y la primera actividad volitiva sEMG, así como el número de sesiones de terapia para cada paciente. Esta tabla está adaptada de Sturma et al. (2018)⁸.

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Discussion

Recientemente, las transferencias nerviosas se han utilizado cada vez más para restaurar la función después de lesiones graves del nervio proximal con resultados prometedores^1,4,31,32. Sin embargo, si bien existe un consenso de que los programas de formación estructurados son necesarios para promover cambios neuroplásticos beneficiosos^33,34,35, no hay un protocolo estructurado disponible para describir enfoques de rehabilitación después de que los nervios se transfieren paso a paso. Por lo tanto, el objetivo del protocolo presentado era proporcionar instrucciones detalladas para la rehabilitación postquirúrgica para adoptar cambios corticales y mejorar los resultados quirúrgicos. A diferencia deotros protocolos 9,³⁶, la visualización de la actividad muscular a través de la biofeedback EMG de superficie es un elemento clave en el protocolo presentado.

Dentro de la terapia, la educación del paciente es un paso crítico, ya que el paciente necesita entender el procedimiento quirúrgico bastante complejo y ser educado en actividades que mejoran el estado de salud con el fin de participar activamente en el largo proceso de rehabilitación^{8 , 13 , 37}. Hay un amplio acuerdo en que la repetición es fundamental y se necesitan ejercicios domésticos diarios para reforzar una representación cortical bien establecida de la mano^8,34,38,39 . Aparte de la información pura del paciente, los autores recomiendan encarecidamente un enfoque centrado en el paciente para la rehabilitación. Esto implica además tratar al paciente como una persona única, la participación del paciente en la atención, una buena comunicación médico-paciente y el empoderamiento del paciente. En la rehabilitación médica, este enfoque influye positivamente en la satisfacción del paciente y los resultados^40. En cuanto a la rehabilitación motora en sí, se recomienda iniciar intervenciones antes de la reinnervación de los músculos y seguir un enfoque centrado en la activación del donante⁹. Para garantizar que la actividad muscular se detecta lo antes posible, se pueden utilizar dispositivos de biorretroalimentación EMG. Si bien los autores son conscientes de que los dispositivos de biorretroalimentación EMG aún no son estándar clínico, su uso es muy recomendable ya que permiten iniciar la rehabilitación motora activa temprana y proporcionar valiosa retroalimentación sobre los músculos recién inertudos⁸.

Los principios descritos en este protocolo se pueden aplicar para diferentes tipos de transferencias nerviosas, aunque las modificaciones dentro del protocolo podrían ser necesarias. Mientras que el re-aprendizaje motor es relativamente fácil si se utilizaron músculos/nervios sinérgicos, el uso de músculos/nervios antagónicos requiere un tiempo de rehabilitación más largo y el uso de biorretroalimentación podría ser aún mayor importancia^3,8. Especialmente en aquellos casos en los que se necesita una mayor cantidad de repeticiones, los protocolos futuros también podrían incluir juegos serios para mantener la motivación del paciente⁴¹.

Como el momento de la regeneración nerviosa y la cantidad de recuperación depende enormemente de la lesión y las intervenciones quirúrgicas, no hay un cronograma estricto para la rehabilitación. En su lugar, se le pide al terapeuta que proceda dependiendo de los signos de la recuperación motora como se indica en el protocolo. De la misma manera, es importante tener en cuenta que el éxito de la cirugía de transferencia de nervios se basa en muchos factores, incluyendo el tipo y la gravedad de la lesión, las habilidades del cirujano, y la experiencia, así como la edad del paciente, estado de salud, cognición y motivación^{8 , 13 , 42 , 43}. Si bien la rehabilitación es un pilar principal para recuperar la función después de lesiones nerviosas graves, incluso el mejor programa para la reeducación motora no puede mejorar la función, si hay una regeneración inadecuada del nervio periférico y la reinnervación muscular. Por lo tanto, los autores recomiendan encarecidamente ver a los pacientes regularmente juntos dentro de un equipo multidisciplinario para poder discutir si la recuperación va según lo esperado o si se requiere alguna intervención médica adicional. Sin embargo, especialmente después de lesiones graves como avulsiones de raíz nerviosa C8 y Th1, resultados realistas podrían no incluir la recuperación completa de la función de extremidad^3,30. En estos casos, el equipo clínico necesita comunicar esto al paciente tan pronto como se pueda afirmar un pronóstico realista (aproximadamente un año después de la transferencia del nervio). En este punto, es necesario discutir otras posibilidades en la rehabilitación, los dispositivos de asistencia o las intervenciones quirúrgicas (como transferencias de tendón). En los casos en que no se devuelva absolutamente ninguna función de la mano, la sustitución de la extremidad sin funciones por un dispositivo protésico se puede considerar como una opción también^44,45. Esto, sin embargo, sólo se recomienda como último recurso y después de una evaluación física y psicológica en profundidad⁴⁶.

Mientras que el enfoque de la cirugía del nervio periférico generalmente se encuentra en la reconstrucción de la función motora, las transferencias nerviosas sensoriales a veces se utilizan para restaurar la sensación en la mano después de una lesión grave del nervio de la mediana o cubital^4,47. Al igual que las transferencias nerviosas motoras, esto crea vías neuronales sensoriales alteradas y da lugar a sensaciones que se sienten como si se originaban en el área de inervación anterior del nervio donante. Incluso si no se realizaron transferencias nerviosas sensoriales, todavía se puede cambiar/reducir la sensación, ya sea debido a la lesión en sí²⁷ o debido a la morbilidad del lado del donante^48. En estos casos, la reeducación oportuna puede ayudar a mejorar la función sensorial^49,y reducir la hipersensibilidad no deseada y el dolor que a menudo ocurre después de tales lesiones. Para garantizar una buena función motora y sensorial, los autores recomiendan encarecidamente complementar la reeducación motora con enfoques de terapia a medida para promover la reorganización en la corteza sensorial correspondiente, así como^{39,50, 51}. En cuanto a la reeducación sensorial, se recomienda iniciar las intervenciones antes de la reinnervación de la piel^49,52,53. Esto puede incluir la sustitución de la sensación por otros sentidos como la visión⁵³ o la retroalimentación auditiva^54,así como hacer uso de la superposición de áreas de inervación sensorial^27,52. Tan pronto como el paciente ha recuperado una cierta cantidad de sensibilidad, gnosis táctil y reconocimiento de objetos se puede entrenar, manteniendo una alta cantidad de entrada sensorial³⁴. Los materiales típicos que se pueden utilizar para esto, incluyen placas autofabricadas con diferentes superficies para ser reconocidas con ojos cerrados (ver Figura 2) o una caja llena de frijoles/lentejas/arroz (ver Figura 3).

Figura 2: Se pueden utilizar diferentes superficies para soportar la recuperación de la sensibilidad. Por lo general, se le pide al paciente que toque estos con ambas manos primero, mientras que después podría tratar de reconocer las diferentes superficies sin visión usando sólo la mano con sensibilidad limitada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Una caja llenade arroz para la reeducación sensorial de la mano. En la terapia, el paciente podría poner su mano con sensibilidad reducida cuidadosamente en esta caja y mover lentamente la mano. Para centrar la atención del paciente, el terapeuta puede poner algunos objetos pequeños (por ejemplo, bloques de madera o clips de papel) en esta caja y pedir encontrarlos sin control visual. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Sin embargo, tanto en la reeducación sensorial como motora, sólo hay pruebas limitadas sobre la elección de las intervenciones necesarias para promover una buena recuperación³⁴. Esto limita la validez del protocolo de rehabilitación propuesto, como para otros protocolos. Si bien el protocolo descrito se evaluó dentro de un estudio de viabilidady los resultados motores fueron similares o ligeramente mejores que los reportados en la literatura 8, este estudio se realizó en un tamaño de muestra pequeño y sin un grupo de control. Esto hace imposible comparar los resultados, ventajas y desventajas de este protocolo con respecto a los anteriores. Es necesario incluir más investigaciones para comparar las posibles ventajas de utilizar la biorretroalimentación EMG de superficie con los enfoques convencionales.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrodos EMG	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Alemania	electrodos 13E202 = 50	Los electrodos EMG utilizados en este estudio eran bipolares e incluían una tierra y un filtro de 50 Hz. Se utilizaron con el Moby.
Caja de terapia con espejo plegable (brazo/pie/tobillo)		terapia para el manejo del dolor reflejado	Esta caja se utilizó para la terapia con espejo.
Myoboy	Otto bock Healthcare, Duderstadt, Alemania	Myoboy	Este dispositivo de biorretroalimentación EMG que se puede utilizar como dispositivo independiente o con una computadora. Si bien este dispositivo se utilizó en el estudio piloto presentado, también están disponibles otros dispositivos (más baratos) para el entrenamiento de biorretroalimentación sEMG.
Tarjetas Flash Lognise[TM]	noigroup		Si no se utilizan tarjetas de fabricación propia para la discriminación izquierda-derecha, estas se pueden comprar en noigroup.com. Allí, también está disponible una aplicación móvil para la capacitación.