Summary
Percutane ventriculaire hulpmiddelen worden steeds vaker gebruikt bij patiënten met een acuut myocardinfarct en cardiogene shock. Hierin bespreken we het werkingsmechanisme en de hemodynamische effecten van dergelijke apparaten. We beoordelen ook algoritmen en best practices voor de implantatie, het beheer en het spenen van deze complexe apparaten.
Abstract
Cardiogene shock wordt gedefinieerd als aanhoudende hypotensie, vergezeld van bewijs van hypo-perfusie van het eindorgaan. Percutane ventriculaire hulpmiddelen (PVAD's) worden gebruikt voor de behandeling van cardiogene shock in een poging om de hemodynamiek te verbeteren. Impella is momenteel de meest voorkomende PVAD en pompt actief bloed uit de linker ventrikel in de aorta. PVAD's ontladen de linker ventrikel, verhogen de cardiale output en verbeteren de coronaire perfusie. PVAD's worden meestal in het hartkatheterisatielaboratorium geplaatst onder fluoroscopische begeleiding via de femorale slagader indien mogelijk. In gevallen van ernstige perifere arteriële ziekte kunnen PVADs worden geïmplanteerd via een alternatieve toegang. In dit artikel vatten we het werkingsmechanisme van PVAD samen en de gegevens die het gebruik ervan ondersteunen bij de behandeling van cardiogene shock.
Introduction
Cardiogene shock (CS) wordt gedefinieerd als aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg gedurende >30 minuten, of de behoefte aan vasopressoren of inotropen), hypoperfusie van het eindorgaan (urineproductie <30 ml / h, koele ledematen of lactaat > 2 mmol / L), pulmonale congestie (pulmonale capillaire wigdruk (PCWP) ≥ 15 mmHg) en verminderde hartprestaties (cardiale index <2,2 
)1, 2 als gevolg van een primaire hartaandoening. Acuut myocardinfarct (AMI) is de meest voorkomende oorzaak van CS3. CS komt voor bij 5-10% van de AMI en is historisch geassocieerd met significantemortaliteit 3,4. Mechanische circulatoire ondersteuning (MCS) apparaten zoals intra-aorta ballonpomp (IABP), percutane ventriculaire hulpmiddelen (PVAD), extracorporale membraan oxygenatie (ECMO) en percutane linker atriale naar aorta apparaten worden vaak gebruikt bij patiënten met CS5. Routinematig gebruik van IABP heeft geen verbetering aangetoond in klinische uitkomsten of overleving in AMI-CS1. Gezien de slechte resultaten geassocieerd met AMI-CS, de moeilijkheden bij het uitvoeren van proeven in AMI-CS en de negatieve resultaten van IABP-gebruik in AMI-CS, kijken clinici steeds meer naar andere vormen van MCS.
PVADs worden steeds vaker gebruikt bij patiënten met AMI-CS6. In dit artikel zullen we onze discussie voornamelijk richten op de Impella CP, de meest voorkomende PVAD die momenteel wordt gebruikt6. Dit apparaat maakt gebruik van een axiale stroom Archimedes-schroefpomp die actief en continu bloed van de linker ventrikel (LV) in de opstijgende aorta drijft(figuur 1). Het apparaat wordt meestal in het hartkatheterisatielaboratorium geplaatst onder fluoroscopische begeleiding via de femorale slagader. Als alternatief kan het worden geïmplanteerd via een oksel- of transcavale toegang indien nodig7,8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit protocol is de standaard van zorg in onze instelling.
1. Invoeging van de PVAD (bijv. Impella CP)
- Verkrijg gemeenschappelijke femorale toegang over de onderste helft van de heupkop onder fluoroscopische en ultrasone begeleiding met behulp van een micro-punctienaald9,10. Plaats de micro-punctiemantel en verkrijg een angiogram van de dijbeenslagader om de juiste arteriotomielocatie te bevestigen11.
- Plaats een 6 Fr schede in de dijbeenslagader.
- Als er bezorgdheid is over ilio-femorale ziekte, breng dan een pigtail-katheter in het inferieure deel van de abdominale aorta in en voer een angiogram van het iliofemorale systeem uit om ervoor te zorgen dat er geen significante perifere slagaderziekte (PAD) is die PVAD-insertie kan uitsluiten. Als er sprake is van matige ziekte of verkalking van de iliacale slagaders, overweeg dan om een langere 25 cm 14 Franse schede te gebruiken, zodat de punt van de schede zich in een relatief gezond segment van de abdominale aorta bevindt.
- Verwijd de arteriotomieplaats serieel over een stijve .035"-draad met behulp van 8, 10 en 12 Fr-dilatatoren achtereenvolgens. Plaats vervolgens de 14 Fr peeling weg mantel onder fluoroscopische begeleiding, zodat de punt zonder weerstand vooruitgaat.
- Dien heparine bolus (~100 U/kg lichaamsgewicht) toe voor een ACT doel van 250 tot 300 s. Alternatieve antistolling omvat bivalirudine en argatroban.
- Gebruik een pigtail-katheter om in de LV te kruisen met behulp van een .035 "J-tipdraad. Verwijder de J-draad en controleer een LVEDP.
- Vorm de punt van de wissellengte 0,018 "draad die in de kit is inbegrepen en steek deze in de LV zodat deze een stabiele curve vormt aan de LV-top.
- Zorg ervoor dat ACT op doel is (250 tot 300 s) voordat u12,13invoegt.
- Verwijder de pigtail-katheter en plaats de pomp door de draad op het voorgemonteerde ladende rode lumen (bijv. EasyGuide) te laden totdat deze in de buurt van het etiket komt.
- Verwijder het ladende rode lumen door voorzichtig aan het etiket te trekken terwijl u de katheter vasthoudt.
- Breng het apparaat in kleine stappen onder fluoroscopische geleiding in de LV over de 0,018"-draad.
- Plaats de pomp in de LV met zijn inlaat 4 cm onder de aortaklep en zorg ervoor dat deze vrij is van de mitralis chordae. Te dicht bij de top zijn kan PVC's veroorzaken en "zuigalarmen" activeren. Verwijder de .018"-draad en start de pomp na verwijdering. Verwijder overtollige speling zodat de pomp tegen de kleinere kromming van de aorta rust.
- Controleer de console om ervoor te zorgen dat de motorstroom pulserend is en de aortagolfvorm wordt weergegeven. Als een ventriculaire golfvorm wordt weergegeven, moet de pomp mogelijk worden teruggetrokken.
- Als het apparaat ter plaatse moet worden gelaten, verwijdert u de wegneemmantel en plaatst u de herpositioneringsmantel die vooraf op het apparaat is geladen.
- Controleer de positie van het apparaat op fluoroscopie en de golfvormen op de console opnieuw.
- Palpiëren (of voelen met Doppler) de distale arteriële pulsen van de onderste extremiteit, waaronder dorsalis pedis en achterste tibiale voor en na het inbrengen van het apparaat. Documenteer dit op de juiste manier in het medisch dossier van de patiënt.
- Als er geen pulsen of dopplers kunnen worden verkregen, overweeg dan om een angiogram van de onderste extremiteit te maken met behulp van de draadherintroductiepoort aan de zijkant van het apparaat of een andere toegang om een niet-obstructieve stroom naar de onderste ledemaat te garanderen.
- Als de stroom wordt belemmerd, plaats dan een reperfusieshulde voordat u de patiënt naar de CCU overbrengt. Bij patiënten met PAD die een hoog risico lopen op obstructieve stroom, overweeg dan sterk om de reperfusieshulde in te brengen voorafgaand aan het plaatsen van de 14 Fr-schede (d.w.z. na stap 1.4 hierboven vermeld).
- Monitor patiënten die worden behandeld met een PVAD op de intensive care unit (CCU) door personeel dat is opgeleid in het gebruik ervan.
2. Post-procedurele zorg
- Breng steriel verband aan.
- Plaats het apparaat in een hoek van 45° bij het betreden van de huid (gaas onder de herpositioneringsmantel kan nuttig zijn om deze hoek te behouden). Als u dit niet doet, kan dit ertoe leiden dat de arteriotomie sijpelt, wat leidt tot de vorming van een hematoom. Het is ook nuttig om hechtingen met voorwaartse druk te plaatsen om apparaatmigratie te voorkomen en bloedingen te voorkomen.
OPMERKING: Het beveiligen van de onderste extremiteit met een knie-immobilisator kan ook de migratie van het apparaat beperken als een herinnering aan de patiënt om de getroffen ledemaat niet te buigen / verplaatsen. Dit mag niet te strak worden vastgemaakt om de bloedsomloop niet in gevaar te brengen. - Blijf routinematige polscontroles uitvoeren (palpable of Doppler).
3. Positionering
- Gebruik transthoracaal echocardiogram aan het bed om de juiste positie van het apparaat te bevestigen, hetzij vóór de overdracht of onmiddellijk bij aankomst op de cardiale ICU, afhankelijk van de beschikbaarheid van een point of care echografie.
- Gebruik een parasternale weergave met lange assen om de positie van het apparaat te beoordelen. Een subxyphoid view kan ook worden gebruikt als parasternal long axis view niet beschikbaar is. Een meting van de aortaklep naar de inlaat van het apparaat moet idealiter 3-4 cm zijn voor de juiste positionering van het apparaat.
- Gebruik echocardiogrammen om de positie van het apparaat te noteren met betrekking tot de mitralisklep.
- Wanneer een apparaat moet worden verplaatst, zet u het apparaat lager op P2, schroeft u het vergrendelingsmechanisme op het steriele deksel los om het apparaat vooruit te schuiven of in te trekken. Men kan aan- of uitwijken als de pigtail of inlaat te dicht bij de mitralisklep zit.
- Vergrendel het apparaat in de nieuwe positie en documenteer de nieuwe positie.
- Verhoog hierna het apparaat naar het gewenste ondersteuningsniveau.
- Nadat u het ondersteuningsniveau hebt verhoogd, evalueert u de positie van het apparaat opnieuw, omdat het apparaat naar voren kan springen wanneer de snelheid toeneemt.
OPMERKING: Als het apparaat over de aortaklep is teruggetrokken, kan herpositionering beter worden gedaan in het cathlab onder fluoroscopiebegeleiding.
4. Spenen
- Overweeg spenen wanneer vasopressoren / inotropen in lage doses zijn of volledig zijn gespeend. Hemodynamiek moet continu worden gecontroleerd om een CPO-> 0,6 W te behouden. Controleer zorgvuldig de hemodynamiek van de rechterventrikel (RV) met als doel de juiste atriale druk (RAP) te behouden <12 mmHg en pulmonale arteriepulsatiliteitsindex (PAPI) >1,014. Overweeg ook om elke 2-6 uur pH, gemengde veneuze verzadigingen en lactaat te verkrijgen om hartwerk en eindorgaanperfusie te controleren.
- Verlaag het vermogen met 1-2 niveaus gedurende 2 uur, waarbij CPO, PAPI, RAP, MAP en urine-output worden opgemerkt. Als de CPO daalt <0,6 W, begint de RAP toe te nemen, daalt de urineproductie > 20 ml / h of MAP <60 mmHg, verhoog het vermogen tot het vorige niveau.
5. Verwijdering12
- Gebruik vasculaire sluitingsapparaten om de arteriotomietoegangsplaats te sluiten met volledige inzet van het apparaat dat wordt uitgevoerd wanneer de grote boringsmantel wordt verwijderd14. Tijdelijke endovasculaire ballontamponade of "dry field closure technique" is een effectieve en veilige manier om hemostase van de grote boring toegangsplaats15te garanderen.
- Kies naar P1 en trek het apparaat terug in de aorta, gevolgd door de verandering naar P0 en koppel het apparaat los van de console terwijl de katheter uit het lichaam wordt getrokken.
- Merk op dat het apparaat niet bij P0 over de aortaklep mag worden achtergelaten vanwege het risico op aortaregurgitatie.
- Als u handmatige hemostase overweegt, wacht dan tot ACT <150 en houd 3 minuten druk per Franse maat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabel 1 toont de veiligheid en werkzaamheid van PVAD-implantatie35,36,37,38,39,40.
Pvad-resultaten optimaliseren
PVAD's zijn een interventie met veel middelen die aanzienlijke ervaring en expertise vereist om de resultaten te optimaliseren. De volgende beste praktijken moeten in overweging worden genomen:
1. Pvad vroeg na het begin van de schok gebruiken
2. Pvad gebruiken voorafgaand aan escalerende doses vasopressoren en inotropen
3. Pvad gebruiken voorafgaand aan PCI
4. Gebruik van invasieve hemodynamiek voor PVAD-escalatie en de-escalatie
5. Pvad-complicaties minimaliseren
6. Shockprotocollen gebruiken
Pvad vroeg na het begin van de schok gebruiken
AMI-CS wordt veroorzaakt door coronaire ischemie die leidt tot diastolisch falen, toenemende LV-wandspanning, systolisch falen en systemische hypoperfusie. Indien niet onmiddellijk behandeld, resulteert CS in lactaatacidose, eindorgaanfalen en de dood3. Het is noodzakelijk om patiënten te ondersteunen voorafgaand aan het begin van refractaire shock. Patiënten in refractaire shock ontwikkelen systemisch ontstekingsresponssyndroom, waardoor een cascade van neurohormonale veranderingen wordt veroorzaakt die moeilijk om te keren zijn3. Dit werd aangetoond in het cVAD-register waar patiënten die MCS vroeg kregen, met een duur van shock vóór pvad-start van <1,25 uur, een hogere overleving hadden om te ontladen in vergelijking met degenen die PVAD kregen na 1,25 uur16. Dit werd ook aangetoond door Tehrani et al. die aantoonden dat voor patiënten die PVAD nodig hadden, elke 1 uur vertraging in escalatie van de therapie geassocieerd was met een 9,9% verhoogd risico op overlijden17. Met name kleine gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die IABP vergeleken met PVAD's toonden een superieur hemodynamisch effect, maar geen mortaliteitsvoordeel18,19.
Gebruik PVAD voorafgaand aan het escaleren van doses vasopressoren en inotropen
Gebruik van vasopressoren en inotropen is meestal nodig bij patiënten die zich presenteren met AMI-CS. Deze medicijnen verbeteren snel de bloeddruk en de cardiale output. Helaas verhogen ze ook de hartslag en nabelasting, wat resulteert in een toenemend zuurstofverbruik van het myocardiale en werk20. Ze worden ook geassocieerd met toenemende arrythmogeniciteit en infarctgrootte. Gezien deze hemodynamische effecten moeten PVAD's worden overwogen op het moment van aanvang van een inotroop of vasopressor en/of bij het escaleren van het gebruik ervan bij patiënten met AMI-CS. Dit werd aangetoond in het cVAD-register, waar de overlevingskans tot ontlading omgekeerd evenredig was met de hoeveelheid inotrope ondersteuning die werd gebruikt vóór de start van MCS. Patiënten die 0, 1, 2, 3 of 4 of meer inotropen kregen, hadden respectievelijk een overlevingskans van 68%, 45%, 35%, 35% en 26% (odds ratio 2,3, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,99 tot 5,32, p = 0,05)21.
Gebruik PVAD pre-PCI in AMI-CS
PCI veroorzaakt een voorbijgaande stopzetting van de bloedstroom, wat resulteert in een toenemend LV-volume en een afnemende systolische druk. Bij patiënten met een normale LV-functie zijn deze fysiologische veranderingen meestal van voorbijgaande aard en herstellen ze snel. Bij patiënten met een slechte LV-reserve en patiënten die zich presenteren in AMI-CS, kunnen de fysiologische effecten van PCI catastrofaal zijn. PCI kan ook leiden tot micro-embolisatie en reperfusieletsel, wat resulteert in uitbreiding van de infarctzone. Vroege start van hemodynamische ondersteuning voorafgaand aan PCI heeft aangetoond dat het de resultaten verbetert bij patiënten met AMI-CS. Het USPella-register (n = 154) toonde aan dat de overleving tot ontlading significant hoger was in de groep die PVAD pre-PCI ontving in vergelijking met post-PCI (65% versus 40%, p = 0,01, OR = 0,37 CI 0,19-0,72)22. In het cVAD-register toonde een analyse van 287 patiënten aan dat MCS-implantatie vóór PCI onafhankelijk geassocieerd was met verbeterde overleving16. Ten slotte toonde analyse van 5.571 patiënten in de IQ-database aan dat PVAD-gebruik pre-PCI geassocieerd was met verbeterde overleving21.
Gebruik van invasieve hemodynamiek voor PVAD-beheer
Het gebruik van invasieve hemodynamische monitoring met longslagaderkatheters is in verband gebracht met verbeterde resultaten bij AMI-CS-patiënten die PVAD nodig hebben. PA-katheters helpen bij het begeleiden van de effectiviteit van PVAD, de noodzaak van MCS-escalatie, de identificatie van RV-storingen en bij het helpen spenen van dergelijke apparaten21. In een retrospectieve cohortstudie van de nationale intramurale steekproef hadden patiënten met PA-katheters die werden opgenomen met AMI-CS een verminderde mortaliteit en een lagere hartstilstand in het ziekenhuis23. Tehrani et al. toonden ook aan dat het gebruik van een PA-katheter, samen met een gestandaardiseerd cardiogeen shockprotocol, geassocieerd was met een absolute toename van 39% in overleving (71% versus 32,0%; p < 0,01)17. Recente gegevens gepubliceerd door de cardiogene shockwerkgroep toonden ook een voordeel in mortaliteit aan wanneer PA-katheters werden gebruikt24. PA-katheters maakten seriële monitoring van de hartfunctie mogelijk door parameters zoals cardiale vermogensafgifte ( 
), rechter atriale druk en PAPI ( 
), die belangrijke voorspellers zijn van uitkomsten in AMI-CS16,25. PAPI is, net als veel metingen van rv-functie, gevoelig voor belastingsomstandigheden en varieert per patiëntenpopulatie (bijv. Chronisch hartfalen versus pulmonale hypertensie versus ACS)26. In de toekomst kan een meer specifieke PAPI-afsnijding worden verstrekt in AMI-CS versus andere aandoeningen zoals chronisch gevorderd hartfalen of post-LVAD of harttransplantatie-implantatie26. Het is onze klinische praktijk om <1,0 te gebruiken als de afsnijding voor overweging van rechterventrikelondersteuning bij AMI-CS-patiënten27.
Figuur 1: PVAD, Gedetailleerde Anatomie en Hemodynamische Effecten. (A) Gedetailleerde anatomie van een PVAD (Deze figuur is gewijzigd van Abiomed). (B) Hemodynamische effecten van PVAD. CPO: cardiale output, O2: zuurstof, MAP: gemiddelde arteriële druk, PCWP: pulmonale capillaire wigdruk, LVEDP: linkerventrikel en diastolische druk, LVEDP: linkerventrikel en diastolische druk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Een shockprotocol. Het algoritme voor het National Cardiogenic Shock Initiative. AMI: acute MI, NSTEMI: niet-ST elevatie myocardinfarct, STEMI: ST-elevatie myocardinfarct, LVEDP: linkerventrikel en diastolische druk, MAP: gemiddelde arteriële druk, CO: cardiale output, sPAP: systolische pulmonale arteriedruk, dPAP: diastolische pulmonale arteriedruk, RA: rechter boezemdruk Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Studeren | Patiëntenpopulatie | N | Apparaten vergeleken | Bevindingen |
| Seyfarth et al | Acuut myocardinfarct en cardiogene shock | 25 | IABP vs Impella 2,5 | Geen apparaatgerelateerde technische storing |
| Niet-statistisch significante ↑pRBC-transfusie in impellagroep | ||||
| Niet-statistisch significant ↑FFP in Impella Group | ||||
| ↑Hemolyse in Impella-groep | ||||
| Geen verschil in mortaliteit of LVEF | ||||
| Schrage et al. | Acuut myocardinfarct en cardiogene shock | 237 | IABP vs Impella CP en 2,5 | Geen verschil in Mortaliteit, Beroerte |
| ↑Bloedingen en ischemische complicaties in de Impella-groep in vergelijking met de IABP-groep | ||||
| Casassus et al. | Refractaire cardiogene shock door acuut myocardinfarct | 22 | Impella 2,5 | Transfusie door bloeding: 18,2% |
| ledemaat ischemie: 10% | ||||
| aorta-insufficiëntie: 5,6% | ||||
| Jozef et al. | Acuut myocardinfarct en cardiogene shock | 180 | Impella 2,5 | Hemolyse: 8,9% |
| Geen aorta-regurgitatie | ||||
| Bloeding die transfusie vereist: 15,6% | ||||
| Vasculaire complicatie: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Acuut myocardinfarct en cardiogene shock | 120 | Impella 2,5 | Ernstige bloeding 28,6% |
| Hemolyse: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al | Acuut myocardinfarct en cardiogene shock | 48 | IABP versus Impella CP | Hemolyse: 8% |
| Geen incidentie van apparaatstoringen | ||||
| Apparaatgerelateerde bloeding: 13% | ||||
| Ernstige vasculaire complicatie: 4% | ||||
| Geen significant verschil in mortaliteit |
Tabel 1. Veiligheid en werkzaamheid van PVAD-implantatie35,36,37,38,39,40. IABP: Intra-aorta ballonpomp, pRBC: verpakte rode bloedcellen, FFP: vers ingevroren plasma, LVEF: linkerventrikel ejectiefractie.
| Complicatie | Diagnose | Beheer | Preventie |
| Acute ledemaat ischemie | · Klinisch: Verminderde of afwezige pulsen op ledematen, pijn in ledematen, verandering in kleur naar bleek, blauw. | · Interne of externe percutane bypass, herstel van de antegrade-stroming | · Routinematige beoordeling van distale pulsen |
| · Beeldvorming: Minimale of geen puls via Doppler echografie. | · Verwijdering van Impella-apparaat, opnieuw inbrengen op een andere arteriële plaats met minder vaatziekten indien nodig voor hemodynamische ondersteuning | · Als de distale puls wordt aangetast, beveel dan aan om externe of interne bypass te maken om de stroom te herstellen | |
| · Laboratorium: verhoging van lactaat | |||
| Vasculair Pseudoaneurysma | · Klinisch: grote, pulsatiele massa, pijnlijk bij toegang, +thrill/bruit | ·<2-3 cm, kan spontaan verdwijnen | · Nauwgezette toegangstechnieken, waaronder het gebruik van echografie, fluoroscopie en toegang tot micropunctie |
| · Beeldvorming: Doppler Echografie | · Echogeleide trombine-injectie | ||
| · Chirurgische ingreep (snelle toename in grootte, perifere neuropathie, distale/cutane ischemie) | |||
| Bloeding (uitwendig hematoom of inwendige retroperitoneale bloeding) | · Klinisch: hypotensie ondanks verbeterde cardiale output, zichtbaar hematoom, zuigalarmen | · Als hematoom of sijpelen rond de toegangsplaats, herpositioneer dan de hoek van Impella | · Nauwgezette toegangstechniek met echografie, fluoroscopie en micropunctiemantel om 'high stick' te voorkomen (voorkomt retroperitoneale bloeding) en toegangspogingen te minimaliseren (voorkomt hematoom) |
| · Laboratorium: ↓hemoglobine | · Lagedrukballonspanning op de plaats van bloeding of bedekte stentinzet in extreme gevallen | ||
| · Beeldvorming: CT-scan zonder contrast om retroperitoneale bloeding te diagnosticeren | · Coil embolisatie voor retroperitoneale bleed | ||
| Hemolyse | · Klinisch: verandering in kleur van urine naar donkergeel, bruin. | · Herpositioneringsapparaat, meestal uit de buurt van mitralisfolder | · Goede Impella-positie met inlaat uit de buurt van mitralisapparatuur |
| · Laboratorium: ↑ plasmavrij hemoglobine, lactaatdehydrogenase, bilirubine. ↓ hemoglobine, haptoglobine. | · Verlaag het vermogensniveau | ||
| · Verwijdering van het apparaat als aanzienlijke bloedtransfusies (> 2 eenheden) nodig zijn of als de nierfunctie in gevaar komt. |
Tabel 2. Complicaties van PVAD15,41. Diagnose en behandeling van complicaties die voortvloeien uit het gebruik van linkszijdige PVADs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Het minimaliseren van de risico's en complicaties van PVAD(Tabel 2)
De hemodynamische voordelen van PVAD kunnen aanzienlijk worden geneutraliseerd als complicaties van toegang tot grote boringen optreden, zoals ernstige bloedingen en acute ischemie van ledematen28,29. Het is dus essentieel om het risico en de complicaties van het apparaat te minimaliseren.
Om complicaties op de toegangsplaats te verminderen en het aantal toegangspogingen te verminderen, moeten echografie en fluoroscopische begeleiding worden gebruikt bij het verkrijgen van femorale arteriële toegang10,30. Het gebruik van micropunctuur stelt operators in staat om trauma te minimaliseren als de toegang wordt geacht zich op een ongepaste plaats te bevinden9. Het uitvoeren van een aorto-iliacale angiogram voorafgaand aan de plaatsing van PVAD helpt ook bij het selecteren van de gunstiger toegangsplaats15. Vasculaire sluitingsapparaten en endovasculaire ballontamponade zijn effectief bij het bereiken van hemostase bij patiënten met toegang tot grote boringen en moeten waar mogelijk worden gebruikt op het moment van verwijdering van het apparaat15,31.
Acute ischemie van ledematen is een catastrofale complicatie van PVAD-gebruik. Het beoordelen van distale pulsen in de extremiteit is een cruciale stap in vroege detectie van ledemaatischemie. Als wordt opgemerkt dat pulsen zijn verminderd ten opzichte van de uitgangswaarde of afwezig zijn, is het noodzakelijk om de stroom te herstellen voordat de patiënt het hartkatheterisatielaboratorium verlaat. De mogelijkheid om een extern bypass-circuit voor ledemaatperfusie te creëren is dus van cruciaal belang15. Op basis van de vasculaire anatomie van een patiënt kan een extern ipsilateraal, een extern contralateraal of een intern contralateraal circuit worden gemaakt15. Evenzo is de mogelijkheid om een alternatief toegangspunt te verkrijgen en te beheren, zoals een okselslagader of transcavale toegang, essentieel bij patiënten met PAD in een poging om het risico op ischemie van ledematen te voorkomen7,8.
Hemolyse kan optreden bij patiënten die met PVAD worden behandeld. In het EUROSHOCK-register was hemolyse aanwezig bij 7,5% van de patiënten28. Hemolyse kan leiden tot bloedarmoede, acute nierschade en resulteren in het activeren van een systemische ontstekingsreactie. Het herpositioneren van het PVAD-apparaat om de inlaat van het mitralisapparaat te verwijderen en het P-niveau te verlagen (ten koste van een verminderde stroom) kan hemolyse helpen verminderen.
Shockprotocollen gebruiken
De bovengenoemde best practices leidden tot de conceptualisering en implementatie van shockprotocollen voor de behandeling van AMI-CS32. Het gebruik van deze protocollen heeft aangetoond dat de overleving is verbeterd in vergelijking met historische controles(figuur 2)14. Kwaliteitsmaatregelen zoals PVAD-gebruik pre-PCI, deur-tot-ondersteuningstijden, instelling van TIMI III-stroom in de boosdoenerslagader, gebruik van rechterhartkatheterisatie, het vermogen om vasopressoren en inotropen te spenen en het vermogen om CPO > 0,6 Watt te behouden, worden systemisch geëvalueerd en gerapporteerd om de resultaten binnen deze instellingen te verbeteren. Hoewel deze gegevens een verbeterde overleving laten zien in vergelijking met eerdere studies, komen deze gegevens grotendeels voort uit een enkelarmig register in plaats van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.
Beperkingen van de PVAD
Er zijn verschillende beperkingen aan het gebruik van PVADs. Ernstige PAD kan de implantatiemogelijkheden beperken, omdat toegang het vat kan afsluiten en kan leiden tot ischemie van ledematen14. Als er bijvoorbeeld bilaterale femorale ziekte of bypasses aanwezig zijn, moet het apparaat mogelijk via de okselslagader of via transcavale toegang7,8,15worden geplaatst. Net als bij andere ventriculaire hulpmiddelen mogen PVAD's niet worden gebruikt bij patiënten met matige tot ernstige aortaregurgitatie, omdat dit apparaat de aortaregurgitatie zal verergeren in plaats van de gewenste ontlading van de LV12te bereiken . Ten slotte is voor de linkszijdige PVAD's de aanwezigheid van een LV-trombus een absolute contra-indicatie vanwege het risico op een beroerte of andere embolische gebeurtenissen12. Bovendien biedt een Impella CP mogelijk niet voldoende cardiale output, waardoor een upgrade naar een grotere PVAD of ECMO nodig is. Ten slotte moet een langetermijnplan voor de patiënt worden overwogen - als de patiënt geen kandidaat is voor geavanceerde therapie (brug naar transplantatie of LVAD), moeten de waarschijnlijkheid van herstel en de duur van PVAD-gebruik worden besproken met de patiënt en / of familie, hartfalenspecialist en interventionalist.
Beperkingen in de gegevens
De bovengenoemde studies zijn significant beperkt in het aantal patiënten en in hun retrospectieve, observationele aard. Velen zijn gebaseerd op registers, die meer verstorende factoren mogelijk maken. Er is nog geen grootschalige prospectieve studie die het mortaliteitsvoordeel van elk MCS-apparaat in AMI-CS aantoont, hoewel deze studies momenteel aan de gang zijn33.
Toekomststudies
Toekomstige studies die het gebruik van PVAD in AMI-CS evalueren, moeten afkomstig zijn van goed aangedreven gerandomiseerde controlestudies. Deze inspanningen zijn al aan de gang. De DanGer Shock Trial zal de eerste adequaat aangedreven gerandomiseerde gecontroleerde studie in AMI-CS zijn en zal de standaard AMI-CS praktijk vergelijken met de standaardpraktijk met PVAD33,34.
Met het toenemende gebruik van PVAD in AMI-CS is het belangrijk voor clinici om te identificeren hoe dergelijke apparaten moeten worden geplaatst, beheerd en gespeend. In dit artikel hebben we samengevat hoe u dit apparaat kunt plaatsen, stap voor stap en best practices in verband met verbeterde resultaten bij het gebruik van dergelijke apparaten. Het formaliseren van deze best practices op basis van lokale ervaring en expertise wordt aangemoedigd totdat gegevens van toekomstige goed aangedreven onderzoeken beschikbaar zijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj is een consultant, proctor en lid van het Speakers Bureau voor Abiomed.
Dr. Mir Basir is een consultant voor Abbott Vasculair, Abiomed, Cardiovasculair Systeem, Chiesi, Procyrion en Zoll.
Acknowledgments
Geen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
- Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
- Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
- Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
- Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
- Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
- Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
- Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
- Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
- Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
- Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
- Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
- Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
- Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
- Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
- O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
- O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
- Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
- Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
- Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
- Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
- Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
- Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
- Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
- Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
- Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
- Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
- Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
- Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
- Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
- Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
- Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).
