Artículo de método

Escisión mesorrectal total asistida por robot y disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos para el cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado

DOI:

10.3791/62919

⸱

12 de febrero de 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, 2Center for Gut Microbiome Research, Med-X Institute, The First Affiliated Hospital of Xian Jiao tong University, 3Department of High Talent, The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La técnica robótica descrita en este documento tiene como objetivo detallar un enfoque gradual para la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos para el cáncer rectal localmente avanzado (T3 / T4) ubicado debajo de la reflexión peritoneal.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Desde su aprobación para uso clínico, los robots quirúrgicos da Vinci han demostrado grandes ventajas en operaciones quirúrgicas gastrointestinales, especialmente en procedimientos complejos. La filtración visual en 3D de alta calidad, el brazo multiarticular y la filtración natural del temblor permiten al cirujano exponer y diseccionar con mayor precisión con una invasión mínima. La escisión mesorrectal total es la técnica quirúrgica estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable. Para reducir la tasa de recurrencia lateral, se puede realizar la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales, ya que es un procedimiento seguro y factible para el cáncer de recto medio-bajo localmente avanzado con una alta posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos laterales. Sin embargo, la complejidad de las estructuras anatómicas y la alta tasa de complicaciones postoperatorias limitan su aplicación. Recientemente, varios cirujanos han utilizado cada vez más técnicas robóticas para la escisión mesorrectal total y la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales. En comparación con la cirugía abierta y laparoscópica, la técnica robótica tiene varias ventajas, como menos pérdida de sangre, menos transfusiones de sangre, trauma mínimo, hospitalización postoperatoria más corta y recuperación más rápida. Un enfoque robótico generalmente se considera una alternativa razonable para procedimientos complicados como la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos, aunque hay un número limitado de estudios controlados aleatorios prospectivos de alta calidad que informan evidencia directa. Aquí, proporcionamos los pasos detallados de la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales realizada en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Xi'an Jiaotong.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Desde su aprobación para uso clínico por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2000, los robots quirúrgicos da Vinci se han utilizado cada vez más en diferentes especialidades quirúrgicas1. El sistema quirúrgico robótico tiene las ventajas de utilizar brazos multiarticulares flexibles, una cámara tridimensional de alta calidad, filtración de temblores y una ergonomía muy mejorada, que puede minimizar la invasividad de la operación y, por lo tanto, la hace ideal para procedimientos complejos.

Durante décadas, la escisión mesorrectal total (EMT) ha sido el estándar para el tratamiento del cáncer de recto resecable. Sin embargo, para el cáncer de recto avanzado (T3/T4) localizado por debajo de la reflexión peritoneal, la metástasis de los ganglios linfáticos pélvicos laterales (LPLN) es una causa importante de recurrencia local después de la cirugía2. La evidencia clínica muestra claramente que la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos (LPLND) podría reducir significativamente la tasa de recurrencia local3. En comparación con el procedimiento abierto, la EMT asistida por robot y la LPLND se han asociado con menos pérdida de sangre, menos transfusiones de sangre y menos complicaciones postoperatorias4. Además, los resultados a largo plazo no son significativamente diferentes entre los dos procedimientos5. Los resultados de estos informes indican que la LPLND asistida por robot puede ser una modalidad factible para el cáncer de recto localmente avanzado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el TME asistido por robot y el LPLND son procedimientos complejos y deben ser realizados por un cirujano experimentado.

Aquí, se describe paso a paso un enfoque sistemático estándar para TME asistida por robot y LPLND. Este procedimiento fue desarrollado en el centro teniendo experiencia en la realización de más de tres mil procedimientos robóticos6. Además, este enfoque se basó en características anatómicas normales; se deben observar variaciones anatómicas raras.

Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años que tuvo hematoquecia intermitente durante aproximadamente 3 meses. El examen rectal digital reveló que se localizó una masa en la pared lateral anterior y derecha del recto, a 5 cm del ano. Una tomografía computarizada (TC) mejorada y una ecografía endoscópica (EUS) revelaron cáncer de recto inferior con metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos internos. La biopsia colonoscópica confirmó la presencia de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La evaluación preoperatoria sugirió que el estadio clínico fue cT3N+M0. En consecuencia, decidimos realizar TME asistida por robot y LPLND. Se obtuvo el consentimiento del paciente antes de realizar estos procedimientos.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este protocolo cumple con las directrices del Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Xi 'an Jiaotong (No. 2019ZD04).

1. Preparación preoperatoria, posición del paciente y anestesia

  1. Asegurar el manejo dietético adecuado antes de la operación.
    1. Prescribir una bebida oral de carbohidratos preoperatoria para ser consumida a la hora de acostarse y 4 horas antes de la cirugía.
      NOTA: Esto se permitió en función del protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).
    2. No prescriba ningún antibiótico oral adicional.
      NOTA: La implementación de estas medidas debe ser considerada cuidadosamente de acuerdo a la experiencia de cada centro.
  2. Administrar antibióticos preoperatorios y profilaxis por tromboembolismo venoso.
    1. Inyecte antibióticos preventivos (2 g de cefmetazol, 4,5 g de piperacilina/tazobactam o 300 mg de clindamicina según la prueba de alergia al medicamento) dentro de 1 h antes de la incisión.
    2. Administrar profilaxis de trombosis venosa profunda en forma de inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular (Nadroparin calcium, 2850 UI) 2-4 h antes de la anestesia.
  3. Inducir anestesia general.
    NOTA: Esto debe realizarse en función de la experiencia de cada centro.
    1. Administrar analgesia multimodal para minimizar la administración de narcóticos, incluyendo bloqueo nervioso regional y analgesia no esteroidea.
    2. Realizar un manejo de líquidos intraoperatorio restrictivo adecuado de acuerdo con los requisitos de base, la pérdida de sangre y los resultados de la monitorización hemodinámica.
    3. Además, durante la operación, monitoree dinámicamente el electrocardiograma del paciente, la presión arterial radial, la oximetría de pulso, la capnografía, los volúmenes urinarios, la temperatura y el análisis de gases en sangre 7.
  4. Coloque un catéter uretral estéril 16-18 Fr.
  5. Coloque al paciente en una posición de Lloyd Davis y asegúrelo cuidadosamente a la mesa de operaciones. Asegúrese de que las piernas estén cuidadosamente acolchadas en estribos y que ambos brazos estén metidos a un lado.

2. Configuración de la operación y ubicación del puerto

NOTA: Estas medidas se pueden adaptar adecuadamente de acuerdo con la experiencia de cada cirujano.

  1. Asegúrese de que el cirujano primario opere desde la consola robótica y personalice su configuración (Figura 1).
  2. Haga que un cirujano laparoscópico asistente se pare en el lado derecho del paciente (Figura 1).
  3. Haga que una enfermera se pare en el lado izquierdo del paciente (Figura 1).
  4. Antes de la operación, confirme el balance de blancos, ajuste el enfoque y la calibración 3D de la lente del robot da Vinci Si siguiendo la guía del sistema de operación y caliente la lente en agua tibia (no más de 55 ° C) para evitar la niebla.
  5. Establecer el neumoperitoneo y la colocación del puerto.
    1. Haga una incisión de 12 mm 2-3 cm por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda.
    2. Eleve el ombligo y la pared abdominal con una pinza de toalla y perfore la cavidad abdominal con una aguja Veress.
    3. Conecte una jeringa desechable llena de 5 ml de solución salina normal a la aguja Veress con el grifo de flujo abierto. Aspire la jeringa y asegúrese de que no se haya aspirado sangre o materia fecal. Inyecte 5 ml de solución salina.
    4. Retire la jeringa de la aguja Veress con el grifo de flujo abierto. Observe el movimiento de la columna de fluido en la parte superior de la aguja Veress para confirmar que la aguja Veress perforó la ubicación adecuada.
      NOTA: El movimiento libre sin ninguna resistencia del líquido de la aguja en el abdomen indica un resultado positivo para la prueba de caída salina y la aguja Veress ha perforado la cavidad abdominal.
    5. Conecte el tubo de insuflación a la aguja Veress. Luego, inicie el aparato de insuflación de CO2 a una presión de 12 mmHg.
      NOTA: La presión debe ajustarse entre 8 y 15 mmHg. Confirme que la aguja Veress está en el lugar apropiado anotando la presión. Si la presión aumenta rápidamente sobre la presión establecida, esto generalmente indica que la aguja Veress no ha perforado la cavidad abdominal.
    6. Después de que la presión medida alcance la presión de ajuste, retire la aguja Veress y fije un trocar de 12 mm como puerto visual (Figura 2).
    7. Inserte la lente de la cámara robótica e inspeccione completamente la cavidad abdominal. Búsqueda y biopsia de nódulos metastásicos sospechosos y enviarlos para la sección congelada de histología8.
    8. Si las adherencias perturban la configuración del trocar, suéltelas primero con el instrumento laparoscópico.
    9. Configure los tres puertos del brazo robótico. Coloque el trocar después de hacer incisiones transversales en la piel de 8 mm para cada trocar. Coloque el brazo 1 (R1) en el punto de McBurney derecho (Figura 2). Coloque el brazo 2 (R2) en la línea media de la clavícula izquierda al nivel del puerto visual (Figura 2). Coloque el brazo 3 (R3) en la línea axilar anterior izquierda al nivel del puerto visual (Figura 2).
      NOTA: Asegúrese de que la distancia entre los puertos adyacentes sea de 8-10 cm.
    10. Coloque un puerto auxiliar 1 (A1) de 12 mm en la línea media de la clavícula derecha al nivel del puerto visual (Figura 2).
    11. Coloque un puerto asistente 2 (A2) de 8 mm aproximadamente 1-2 cm por encima de la sínfisis púbica (Figura 2).
    12. Coloque al paciente en una posición de Trendelenburg de 30° con una posición de 15° hacia abajo.
    13. Después de configurar estos puertos, coloque el robot da Vinci entre las piernas del paciente y conecte el brazo de la cámara y tres brazos de operación al trocar utilizando la guía del sistema.
    14. Coloque los instrumentos robóticos. Coloque las tijeras monopolares en R1, el agarrador bipolar en R2 y las pinzas de agarre Cadiere en R3.
      NOTA: El instrumento en R1 puede ser reemplazado dependiendo de las acciones del cirujano primario. Los instrumentos más utilizados son las tijeras monopolares y los bisturíes armónicos.

3. Escisión mesorrectal total

  1. Movilizar el colon izquierdo.
    1. Retraiga el colon descendente y sigmoide medialmente mediante pinzas de agarre Cadiere en R3 para exponer los surcos paracólicos izquierdos.
    2. Libere las adherencias fisiológicas del colon descendente y sigmoide a lo largo de los surcos paracólicos con tijeras monopolares en R1. Incite el peritoneo a lo largo de los surcos paracólicos y diseccione el colon descendente de superior a inferior con tijeras monopolares en R1 hasta que el uréter se exponga para movilizar el lado lateral del colon de flexión descendente y esplénica. Coloque un trozo de gasa estéril cerca del uréter como indicador.
    3. Después de movilizar el lado lateral del colon de flexión descendente y esplénica, agarre y mantenga elevó el colon sigmoide con su mesenterio hacia adelante utilizando pinzas de agarre Cadiere en R3. Crea tensión en el mesenterio con un agarrador bipolar en R2 y fórceps en la mano del asistente. Luego, reconozca la "línea blanca" de la fascia de Toldt, un plano avascular. Incite el peritoneo a lo largo de la "línea blanca".
    4. Separar a lo largo de este plano hacia los surcos paracólicos laterales con tijeras monopolares en R1 para movilizar el colon sigmoide. Después, cree un túnel entre los compartimentos medial y lateral bajo la guía de la gasa indicadora que se estableció anteriormente. Continúe desarrollando este plano hacia abajo hasta el promontorio sacro utilizando electrocauterización y combine la propagación aguda y roma. Realizar la disección rápidamente para movilizar completamente el colon descendente y sigmoide.
  2. Transecte la arteria mesentérica inferior (IMA) y la vena mesentérica inferior (IMV).
    1. Después de movilizar el colon sigmoide, agarre y siga elevando el colon sigmoide con fórceps en R3 para exponer la aorta. Diseccionar a lo largo de la aorta superiormente con tijeras monopolares en R1 para exponer el IMA.
    2. Cambie el instrumento en R1 de tijeras monopolares a un bisturí armónico.
    3. Desde la raíz del IMA, separe el tejido linfático de los vasos con un bisturí ultrasónico en R1 hasta que aparezca la arteria cólica izquierda. Haga que el cirujano asistente recorte el IMA debajo del origen de la arteria cólica izquierda con un clip de bloqueo grande. Luego, transecte con el bisturí armónico para minimizar el sangrado.
    4. Continúe separando el tejido linfático de la arteria cólica izquierda con un bisturí armónico en R1. Reconocer la vena mesentérica inferior (IMV) y la rama descendente de la arteria cólica izquierda. Haga que el cirujano asistente recorte y transecte estos 2 vasos.
  3. Realizar disección pélvica del recto.
    1. Use un retractor de cinta para levantar el recto. Coloque las pinzas de agarre en A2 por el cirujano asistente y controle el movimiento del recto agarrando el retractor de cinta. Cambie el instrumento en R1 a tijeras monopolares.
    2. Levante el recto hacia adelante con pinzas de agarre Cadiere insertadas a través del margen posterior del colon sigmoide para exponer el promontorio sacro. Luego, diseccionar en el plano retrorectal entre la fascia mesorrectal y la fascia del nervio prehipogástrico con tijeras monopolares en R1. Desarrollar a lo largo de este plano y separar la fascia mesorrectal de la fascia del nervio prehipogástrico utilizando tijeras monopolares en R1 hasta alcanzar el nivel del músculo elevador del ano (Figura 3A).
      NOTA: Se debe conservar la integridad de la fascia mesorrectal.
    3. Incise el peritoneo y abra el plano mesorrectal lateral cerca del recto con tijeras monopolares en R1. Haga que el cirujano asistente mueva el recto hacia el otro lado.
    4. Cambie el instrumento en R1 a un bisturí armónico. Diseccionar y desarrollar cuidadosamente este plano hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano. Repita este paso para el lado contralateral.
      NOTA: De hecho, debido a que la disección anterior aún no se ha realizado, el plano mesorrectal lateral es difícil de desarrollar por completo. Si parece difícil de operar, considere tratar primero con el plano anterior.
    5. Incise el peritoneo 1 cm por encima del reflejo del peritoneo visceral con el bisturí armónico en R1. Después de incidir el reflejo del peritoneo visceral, identifique las vesículas seminales y la fascia de Denonvilliers que cubren la pared posterior de la vesícula seminal.
      NOTA: En las mujeres, la disección debe realizarse entre la pared posterior vaginal y la fascia mesorrectal. Los cirujanos deben evitar dañar la delgada pared posterior vaginal.
    6. Continúe desarrollando el plano entre la fascia de Denonvilliers y la fascia mesorrectal hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano con el bisturí armónico en R3.
    7. En este momento, realice un examen rectal digital transanalmente para confirmar que la disección ha pasado más allá del margen distal del tumor y que hay márgenes apropiados para la resección.
    8. Separe el tejido adiposo que rodea el recto en este nivel. Transecte el recto con una grapadora de corte lineal laparoscópica.
      NOTA: Asegúrese de que el recto se transecte por debajo del borde distal del tumor con un margen distal de 2 cm o más siempre que sea posible.
    9. Saque el recto de la cavidad pélvica y riegue copiosamente la cavidad pélvica con agua destilada. Realizar hemostasia mediante electrocauterización con fórceps bipolares en R2.

4. Disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos

NOTA: La LPLND bilateral puede comenzar en el lado izquierdo o derecho. La guía técnica actual sugiere comenzar por la izquierda. Después de liberar y movilizar el colon sigmoide y el recto, se puede identificar claramente la arteria ilíaca común / externa izquierda y el uréter izquierdo, lo que facilita el inicio de la linfadenectomía en este lado. Los ganglios linfáticos pélvicos laterales involucran el área ilíaca común (No. 273), el área ilíaca externa (No. 293), el área obturadora (No. 283) y el área ilíaca interna (No. 263). Sin embargo, estudios previos indican que las metástasis comunes de ganglios linfáticos ilíacos y ilíacos externos son raras9. Por lo tanto, las pautas de tratamiento para el cáncer colorrectal recomiendan centrarse principalmente en el área obturadora (No. 283) y el área ilíaca interna (No. 263) para la disección9.

  1. Comenzando por la izquierda, incise el peritoneo justo lateral al uréter con el bisturí armónico en R1. Extienda la incisión hasta el conducto deferente.
    NOTA: En las mujeres, la incisión debe extenderse hasta el ligamento redondo. Use un bisturí armónico para minimizar la lesión vascular.
  2. Identifique el uréter izquierdo al nivel de su cruce con los vasos ilíacos. Luego movilice el uréter y muévalo hacia el lado medial con fórceps en R3. Deje que el uréter y la fascia del nervio prehipogástrico se conviertan en el plano medial de la disección del ganglio lateral.
    NOTA: La esqueletización completa del uréter puede dañar el suministro de sangre del uréter, lo que debe evitarse si es posible. Además, mantenga la disección lateral al uréter y la fascia del nervio prehipogástrico para evitar dañar el nervio autónomo pélvico localizado medial a esta fascia.
  3. Desde la arteria ilíaca lateral hasta la externa, separe el tejido linfático que rodea la arteria ilíaca externa y la vena con el bisturí armónico en R1.
  4. Retraiga la vena ilíaca externa lateralmente con el aspirador en la mano del asistente. En la bifurcación de la arteria ilíaca interna y externa, separe el tejido linfático con un bisturí armónico en R1 e identifique el nervio obturador y la arteria umbilical. En la pared lateral, libere completamente el tejido linfático de la superficie del psoas y los músculos obturadores internos (Figura 3C).
    NOTA: La bifurcación de las arterias ilíacas internas y externas se encuentra en el extremo proximal de la disección del ganglio lateral.
  5. Retraiga la arteria umbilical y la fascia vesicohipogástrica medialmente con el aspirador en la mano del asistente y separe el tejido linfático de la fascia vesicohipogástrica. Deje que la arteria umbilical y la fascia vesicohipogástrica se conviertan en la pared medial de disección de los ganglios obturadores (#283). Separe cuidadosamente el tejido linfático de la fascia y el nervio a lo largo del nervio obturador con el bisturí armónico en R1 e identifique la arteria y la vena obturadoras, que son las ramas de la arteria y vena ilíaca interna. Aísle cuidadosamente la arteria obturadora y la vena para evitar lesiones.
    NOTA: Algunos pacientes pueden tener dos o más ramas del nervio obturador según nuestra experiencia. La lesión o transección de una de estas ramas puede no conducir a una disfunción grave. Sin embargo, la transección completa de todas las ramas de un lado del nervio obturador debe evitarse tanto como sea posible.
  6. Retraiga medialmente el uréter y la fascia del nervio prehipogástrico con el aspirador en la mano del asistente (Figura 3D). Libere completamente el tejido linfático de la fascia con un bisturí armónico en R1. Identifique y aísle las 2-3 arterias vesicales superiores: estas son las ramas de la arteria umbilical.
    NOTA: Evite ligar todas las ramas de las arterias vesicales superiores para minimizar la disfunción urinaria. Se debe preservar al menos una arteria vesical superior, especialmente cuando se realiza LPLND bilateral. De lo contrario, puede ocurrir una disfunción urinaria grave.
  7. Continúe diseccionando el tejido linfático y graso distalmente con el bisturí armónico en R1 hasta encontrarse con los conductos deferentes.
    NOTA: En las mujeres, la disección debe realizarse hasta que se alcance el ligamento redondo.
  8. Extraer el tejido adiposo linfático como una sola muestra de la fosa utilizando una bolsa de muestra estéril (Figura 3E, F). Verifique y asegúrese de que no haya tejido linfático residual ni sangrado.
  9. Si es necesario, repita los pasos enumerados en esta sección a la derecha para completar la linfadenectomía del lado derecho.

5. Reconstrucción del tracto digestivo

NOTA: Aquí, dependiendo de la experiencia y preferencia del cirujano primario, se puede elegir una anastomosis colorrectal o cosida a mano a través de métodos laparoscópicos abiertos o robóticos. Los métodos de anastomosis incluyen anastomosis directa de extremo a extremo, anastomosis colorrectal de extremo a lado de reservorio pequeño o anastomosis de bolsa en J colónica10. Aquí, proporcionamos una técnica de anastomosis colorrectal grapada básica, abierta y recta de extremo a extremo.

  1. Haga una incisión vertical en la línea media debajo del umbilical. Coloque un protector de heridas.
    NOTA: También se puede seleccionar una incisión de Pfannenstiel u otro tipo de incisión dependiendo de la experiencia y preferencia del cirujano primario.
  2. Determinar el nivel de transección según la posición del tumor y la longitud del colon. El nivel de transección debe ser de al menos 10 cm proximal al borde proximal del tumor. Intente unir el colon proximal hacia el muñón rectal y asegúrese de que no haya tensión indebida.
  3. Separe el mesenterio proximal y distal. Ligar el arco vascular del colon. Libere el tejido graso que rodea el colon a nivel de transección.
  4. Sujete el colon con pinzas de cuerda de monedero al nivel determinado previamente. Haga una cuerda de bolso con una aguja de cuerda de bolso. Transectar el colon.
  5. Inserte el yunque en el lumen del colon y asegure la cuerda del bolso en el eje del yunque con 0 suturas de seda. Devolver el colon proximal a la cavidad abdominal. Ahora, el espécimen ha sido eliminado por completo.
  6. Introduzca una grapadora circular transanalmente bajo guía laparoscópica, girando suavemente la perilla de ajuste en sentido contrario a las agujas del reloj. Extienda completamente el trócar y perfore el tejido.
  7. Deslice el eje del yunque sobre el trocar hasta que el yunque se ajuste a una posición completamente asentada. Cierre girando ajustando la perilla en el sentido de las agujas del reloj. Inicie la grapadora completando la anastomosis.

6. Ileostomía de bucle desviador

NOTA: Si se realiza una ileostomía de asa desviadora depende de la altura y la calidad de la anastomosis y de si el paciente fue tratado con radiación antes de la operación. Si no se elige la ileostomía, omita los pasos 6.1.1-6.1.7.

  1. Haga una incisión en el cuadrante inferior derecho, lejos de cualquier pliegue de la piel, prominencias óseas y otras incisiones.
    NOTA: Si se espera una ileostomía de asa de desvío antes de la operación, intente colocar R1 a través del aspecto lateral del área marcada para minimizar el número de incisiones.
  2. Evert una longitud de asa intestinal pequeña movilizada y bien vascular suministrada a través de la pared abdominal mientras evita cualquier torsión del mesenterio.
  3. Hacer un defecto mesentérico en el área avascular. Coloque un drenaje en el mesenterio para ayudar en la externalización del asa para la maduración como un estoma.
  4. Divida la pared antimesentérica del íleon cerca de la extremidad distal a nivel del puente del estoma usando electrocauterización.
    NOTA: Esta abertura debe crearse de un borde mesentérico al otro.
  5. Realizar sutura interrumpida en el borde del estoma y el tercio distal de la incisión abdominal.
  6. Unir el borde del estoma a la seromuscularidad de la pared del íleon proximal invirtiendo la pared del íleon. Sutura interrumpida del borde del estoma, la seromuscularidad del íleon proximal y la capa subcuticular proximal de la abertura abdominal. Crea un brote evertido.
  7. Completar la unión mucocutánea.
  8. Cierre la fascia y la incisión.
    1. Riegue copiosamente todas las heridas con solución salina.
    2. Coloque un drenaje de canal redondo de 19 Fr junto al estoma anastomótico a través de la incisión R3.
    3. Sutura interrumpida del peritoneo y la capa subcutánea. Sutura intradérmica de la capa de la piel.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La información perioperatoria detallada del caso presentado en el video se muestra en la Tabla 1 y la Figura 3. El procedimiento fue realizado en abril de 2019 por el autor correspondiente utilizando el sistema da Vinci Si Robot. La pérdida de sangre estimada durante la operación fue de 90 ml, y no se requirieron transfusiones. La gestión postoperatoria se adhirió a los principios de ERAS. Después de la primera defecación en el 6º día después de la operación, administramos u...

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo13. Entre ellos, más de un tercio son cáncer de recto. Debido al mayor requerimiento funcional postoperatorio y la sofisticada anatomía neuro y fascial de la pelvis y el perineo, el mejor enfoque quirúrgico para el cáncer de recto, especialmente el cáncer de recto bajo o ultrabajo, todavía está bajo gran debate. Desde su primer informe en 1979, la escisión mesorrectal total (EMT) ha sido la técnica quirúrgica estándar p...

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Divulgaciones

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nada que revelar.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este proyecto fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81870380) y la Fundación de Ciencias de la Provincia de Shaanxi (2020ZDLSF01-03 y 2020KWZ-020).

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
0 Sutura de sedaN/AN/AAsegure el yunque
12mm TrocarMedtronic (Minneapolis, MN)NONB12STFPuerto auxiliar 1
drenaje de 19 FR/AN/ADrenaje pélvico
2-0 Suturaseda N/AN/AIncisiones cutáneas cerradas
2-0 Suturas V-LocCovidien (Dublín, Irlanda)VLOCL0315Sutura absorible de púas
4-0 PDSEthicon (Somerville, NJ)SXPP1A400Sutura Sintética Absorbible
8mm TrocarMedtronic (Minneapolis, MN)NONB8STFPuerto auxiliar 2
pinzas bipolaresIntuitivo (Sunnyvale, CA)470172Operación
Pinza de agarre CadiereIntuitivo (Sunnyvale, CA)470049Operación
Grapadora circularEzisurgMed (Shanghái, China)CS2535Grapadora quirúrgica laparoscópica
Da Vinci SiIntuitive (Sunnyvale, CA)N/ARobot quirúrgico
Da Vinci XiIntuitive (Sunnyvale, CA)N/ARobot quirúrgico
Pinza de ligadura Hem-o-lokWeck (Morrisville, NC)544995Ligadura de vasos
Grapadora laparoscópica de corte lineal de un solo usoEzisurgMed (Shanghái, China)U12M45Grapadora quirúrgica laparoscópica
Atornillador de aguja grandeIntuitivo (Sunnyvale, CA)470006Operación
Tijeras monopolaresIntuitivo (Sunnyvale, CA)470179Operación
Retractor de cintaN/AN/AControl del movimiento del recto
Bolsas de muestrasN/AN/AExtraer muestra
Aguja VeressN/AN/APrueba de caída salina
N de

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
  2. Akiyoshi, T., et al. Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease. Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).
  3. Fujita, S., et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).
  4. Yamaguchi, T., Kinugasa, Y., Shiomi, A., Tomioka, H., Kagawa, H. Robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for advanced lower rectal cancer (vol 30, pg 721). Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (2), 729(2016).
  5. Yamaguchi, T., et al. Oncological outcomes of robotic-assisted laparoscopic versus open lateral lymph node dissection for locally advanced low rectal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 32 (11), 4498-4505 (2018).
  6. The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University: Department of General Surgery. , Available from: http://www.dyyy.xjtu.edu.cn/jypt/jyzn1/yyks/lcks/ptwk_y_ebq_.htm (2021).
  7. Gustafsson, U. O., et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS((R))) society recommendations: 2018. World Journal of Surgery. 43 (3), 659-695 (2019).
  8. Brind'Amour, A., et al. Canadian guidelines on the management of colorectal peritoneal metastases. Current Oncology. 27 (6), 621-631 (2020).
  9. Watanabe, T., et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).
  10. Professional Committee of Robotic Surgery, C.C.C.o.C.M.D.A. Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital, A. [Chinese expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2020 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 24 (1), 14-22 (2021).
  11. Napoli, N., et al. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. Journal of Visualized Experiments. (155), e60370(2020).
  12. Shi, F., et al. Clinical feasibility and safety of third space robotic and endoscopic cooperative surgery for gastric gastrointestinal stromal tumors dissection : A new surgical technique for treating gastric GISTs. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 33 (12), 4192-4200 (2019).
  13. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).
  14. Heald, R. J. A new approach to rectal cancer. British Journal of Hospital Medication. 22 (3), 277-281 (1979).
  15. Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer. Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).
  16. Di Saverio, S., Stupalkowska, W., Hussein, A., Fearnhead, N., Wheeler, J. Laparoscopic ultralow anterior resection with intracorporeal coloanal stapled anastomosis for low rectal cancer - is robotic surgery or transanal total mesorectal excision always needed to achieve a good oncological and sphincter-sparing dissection - a video vignette. Colorectal Diseases. 21 (7), 848-849 (2019).
  17. Sylla, P., Rattner, D. W., Delgado, S., Lacy, A. M. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 24 (5), 1205-1210 (2010).
  18. Larsen, S. G., Pfeffer, F., Korner, H. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision. British Journal of Surgery. 106 (9), Norwegian Colorectal Cancer, G 1120-1121 (2019).
  19. Koedam, T. W., et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome. Techniques in Coloproctology. 21 (1), 25-33 (2017).
  20. Baik, S. H., et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Journal of Robotic Surgery. 1 (1), 99-102 (2007).
  21. Gavriilidis, P., et al. Robotic vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancers: has a paradigm change occurred? A systematic review by updated meta-analysis. Colorectal Diseases. 22 (11), 1506-1517 (2020).
  22. Prete, F. P., et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer: A Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Surgery. 267 (6), 1034-1046 (2018).
  23. Qiu, H., et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 80, 225-230 (2020).
  24. Kapiteijn, E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. New England Journal of Medicine. 345 (9), 638-646 (2001).
  25. Ogura, A., et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: Results of the multicenter lateral node study of patients with low cT3/4 rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 37 (1), 33-43 (2019).
  26. Emile, S. H., Elfeki, H., Shalaby, M., Sakr, A., Kim, N. K. Outcome of lateral pelvic lymph node dissection with total mesorectal excision in treatment of rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 169 (5), 1005-1015 (2021).
  27. Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Matthews, J., Palmer, L., Maw, A. Meta-analysis of survival and functional outcomes after total mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection in rectal cancer surgery. Surgery. 168 (3), 486-496 (2020).
  28. Laparoscopic surgery committee of the endoscopist branch in the chinese medical doctor, A. Laparoscopic surgery committee of colorectal cancer committee of chinese medical doctor, A. and Colorectal surgery group of the surgery branch in the chinese medical, A. [Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment for lateral lymph node metastasis of rectal cancer (2019 edition)]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 22 (10), 901-912 (2019).
  29. Podda, M., et al. Multidisciplinary management of elderly patients with rectal cancer: recommendations from the SICG (Italian Society of Geriatric Surgery), SIFIPAC (Italian Society of Surgical Pathophysiology), SICE (Italian Society of Endoscopic Surgery and new technologies), and the WSES (World Society of Emergency Surgery) International Consensus Project. World Journal of Emergency Surgery. 16 (1), 35(2021).
  30. Fung, T. L. D., Tsukada, Y., Ito, M. Essential anatomy for total mesorectal excision and lateral lymph node dissection, in both trans-abdominal and trans-anal perspective. Surgeon. , (2020).

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Reimpresiones y permisos

Solicitar permiso para reutilizar el texto o las figuras de este artículo de JoVE

Solicitar permiso

Etiquetas

Cirug a asistida por robotcirug a de c ncer rectalcirug a m nimamente invasivarobot Da Vincilinfadenectom a p lvicadisecci n de la fascia mesorectalganglios linf ticos il acos internoscirug a de recuperaci n acelerada

Artículos relacionados