Summary
Vi opsummerer Cox-Maze IV-proceduren samtidig med valvulær kirurgi udført hos patienter med situs inversus dextrokardi på denne institution.
Abstract
Atrieflimren (AF) er den mest almindelige hjertearytmi. Brugen af ablationsteknologier gjorde Cox-Maze IV-proceduren (CMP-IV) teknisk lettere, hurtigere og blev guldstandarden for kirurgisk behandling af AF. Imidlertid er effekten og sikkerheden af CMP-IV in situs inversus dextrocardia stort set ukendt. Dette papir opsummerer CMP-IV-proceduren, der udføres samtidig med valvulær kirurgi hos patienter med situs inversus dextrokardi på denne institution.
Fra februar 2016 til september 2020 blev tre dextrokardipatienter med vedvarende AF- og valvulære sygdomme henvist til denne institution til valvulær og CMP-IV-kirurgi. CMP-IV blev udført ved hjælp af enten kryoablation med en lattergas (N2O)-baseret kryoprok eller en bipolar radiofrekvensklemme og bipolar radiofrekvenspen. Mekanisk ventiludskiftning eller mitral vavuloplastik blev udført hos en anden patient ud over tricuspid annuloplastik. Transmuralitet af det ablated atriale væv blev evalueret ved elektronmikroskopi. Hjertefunktionen blev vurderet ved transthoracisk ekkokardiografi. Hjerterytmen blev overvåget af 24 timers Holter ved 3, 6, 12, 18, 24 og 48 måneders opfølgning.
Alle AF blev med succes elimineret i ablationsproceduren uden gentagelse eller andre komplikationer under indlæggelse. De gennemsnitlige bypass- og crossclamp-tider var ens hos alle patienterne. Den postoperative respiratorstøttetid, varigheden af opholdet på ICU og postoperativ opholdstid var heller ikke signifikant forskellig blandt patienterne. Transmural atrial nekrose blev påvist i det ablated atriale væv. Vedligeholdelse af sinusrytmen blev opnået ved 3, 6, 12, 18, 24 og 48 måneders opfølgning hos alle patienterne. Alle ventilproteser skiftede frit; Der blev ikke observeret tricuspid regurgitation. Resultaterne af denne undersøgelse viser, at CMP-IV er sikker og effektiv til at eliminere AF hos dextrokardipatienter samtidig med valvulær kirurgi.
Introduction
Dextrocardia er en sjælden, medfødt hjertemisdannelse, hvor hjertets akse er indekseret til højre side af brysthulen. Dextrokardi med situs inversus totalis refererer til, at alle viscerale organer, herunder hjertet, spejles og er ekstremt sjælden 1,2. Atrieflimren (AF) er den mest almindelige arytmi, der påvirker millioner af mennesker og forårsager betydelig sygelighed og dødelighed, især med hensyn til den øgede risiko for slagtilfælde3.
En litteraturundersøgelse var ikke i stand til at demonstrere en endelig tilgang til den samtidige Cox-Maze-procedure (CMP) og ventilkirurgi i dextrokardi med situs inversus. Der er kun få rapporter om udskiftning af mitralventil i tilfælde af dextrokardi med situs solitus og endnu mindre in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Disse strategier er imidlertid ikke anvendelige til tricuspidventilkirurgi, for ikke at nævne den komplekse CMP-IV i dextrokardi.
Dette papir rapporterer de kirurgiske teknikker og erfaringer i tre tilfælde vedrørende det biatriale læsionssæt i CMP-IV-operationen ved hjælp af kryoablation eller radiofrekvensablation samtidig med ventilkirurgi in situs inversus dextrocardia. Alle operationer lykkedes med at opretholde sinusrytmen (SR) ved 12 måneders opfølgning til hver patient og ved 48 måneders opfølgning til de to foregående. Elektronmikroskopi blev brugt til at undersøge transmuraliteten af den atrie kryoablation.
SAGSFREMSTILLING:
Patienter og præoperativ undersøgelse
Fra februar 2016 til september 2020 blev en 48-årig kvindelig patient, en 55-årig mandlig patient og en 39-årig mandlig patient successivt indlagt på hjertecentret med lignende klager over hjertebanken, dyspnø og let træthed ved anstrengelse, der varede i årevis (tabel 1). De benægtede alle enhver velkendt historie med situs inversus dextrocardia eller andre hjertesundhedskomorbiditeter. Alle patienter blev rutinemæssigt henvist til elektrokardiografi (EKG), brystroentgenografi (figur 1), computertomografi (CT) og Doppler transthoracic echocardiography (TTE) til præoperativ undersøgelse.
Sag 1: En 48-årig kvinde blev præsenteret for klager over hjertebanken, dyspnø og let træthed ved anstrengelse, der varede i årevis. Anamnese var ikke bemærkelsesværdig. Under den fysiske undersøgelse blev der hørt en grad 3 systolisk blæsende mumlen i det femte interkostale rum uden for midterlinjen i højre kraveben. Røntgenfilm og CT-scanning viste, at konturen af dextrokardien var forstørret og situs inversus totalis. Transesophageal ekkokardiografi afslørede moderat til svær mitral regurgitation og mild tricuspid regurgitation efter moderat mitralventil prolaps og tricuspid ringformet dilatation. Der var ingen trombose, og diameteren af venstre atrium var 5,3 cm. AF med en hurtig ventrikulær hastighed blev detekteret af EKG.
Sag 2: En 55-årig mand har haft lignende symptomer i årevis. Der var ingen historie med hjertesundhedskomorbiditeter; Han havde dog haft et slagtilfælde for omkring seks måneder siden. Ved fysisk undersøgelse hørtes en diastolisk blæsende mumlen i det venstre andet interkostale rum, der udstrålede til nakken. Almindelig røntgen- og CT-scanning afslørede dextrokardi med en forstørret kontur og situs inversus totalis. Transesophageal ekkokardiografi viste moderat aortaklap regurgitation og mild til moderat tricuspid regurgitation efter mild aorta prolaps og tricuspid ringformet dilatation. Diameteren af venstre atrium var 4,5 cm uden atrietrombose. AF med en hurtig ventrikulær hastighed blev detekteret af EKG.
Tilfælde 3: En 39-årig mand præsenteret med progressiv anstrengende dyspnø og intermitterende hjertebanken uden nogen historie med situs inversus dextrokardi eller andre hjertekomplikationer. Under den fysiske undersøgelse blev der hørt en grad 3 systolisk blæsende mumlen i det femte interkostale rum uden for midterlinjen i højre kraveben. Røntgen almindelig film og CT-scanning afslørede, at konturen af dextrocardia var forstørret og situs inversus totalis. Transesophageal ekkokardiografi viste alvorlig mitralventilregurgitation og tricuspid regurgitation efter ringformet udvidelse. Der var ingen atrietrombose, og venstre atriumdiameter var 5,8 cm. Et 24 timers ambulant EKG demonstrerede paroxysmal AF med en samlet belastning på 165 min.
Diagnose, vurdering og plan
Tilfælde 1: En biatrial cryo-Cox-Maze IV-procedure (cryo-CMP-IV) med udskiftning af mekanisk mitralventil og tricuspid annuloplastik blev udført samtidigt.
Tilfælde 2: Der blev udført en biatrial cryo-CMP-IV-procedure med samtidig mekanisk udskiftning af aortaklappen (AV) og tricuspid annuloplastik.
Tilfælde 3: En biatrial CMP-IV-procedure, mitralvalvuloplastik og tricuspid annuloplastik blev udført samtidigt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Institutional Review Board godkendte undersøgelsesprotokollen, og prøver af det udvidede venstre atrium (LA) væv i dextrokardisagerne blev indsamlet til elektronmikroskopi efter skriftligt informeret samtykke var opnået.
1. Kirurgisk procedure og ablation
- Udfør en median sternotomi og suspender det venstre laterale perikardium efter åbning.
- Kanylere den stigende aorta og den overlegne og ringere vena cava (SVC, IVC) for at etablere mild hypotermisk kardiopulmonal bypass (CPB).
- Få operatøren til at skifte position fra højre side til venstre for operationsbordet efter etablering af bypass.
- Giv antegrad koldt blod kardioplegi intermitterende fra aortarden for at opnå kardioplegisk anholdelse.
- Udfør højre atrial (RA) snit på venstre side af hjertet, parallelt med den atrioventrikulære sulcus, hvilket giver eksponering for efterfølgende RA-ablation og tricuspidventilkirurgi. Sørg for, at den venstre side af venstre atriotomi er placeret parallelt under den interatriale rille.
- Placer en retraktor på væggen i LA for tilstrækkelig eksponering til at udføre LA-ablation og nærme sig mitralventilen (MV).
- Lav et aorta snit via en tværgående aortotomi udført specielt til selektiv antegrade kardioplegi i venstre og højre koronar åbninger og efterfølgende AV kirurgi.
BEMÆRK: Dette blev gjort for den anden patient.
- Kryoablation
BEMÆRK: Hos de to foregående patienter blev kryoablation udelukkende udført ved hjælp af en fleksibel, 10 cm lang metalkryoprok (se materialetabellen). Kryoproben bruger lattergas (N2O) til at opnå hurtig nedfrysning af atrialt væv til et mål på -60 °C10.- Design kryoseionssættet til at replikere spejlbilledet af CMP-IV-læsionssættet. Varigheden af LA-kryoablationen for hver læsion indstilles til -60 °C i 2 min.
- Sørg for, at den bageste LA-bokslæsion består af LA-snittet og kryosionen, der omkranser venstre og højre lungevene.
- Påfør en kryolensionslinje for at forbinde den venstre overlegne lungevene med venstre atriale vedhæng (LAA).
- Dann en iskugle for at markere koronar sinus ved hjælp af kryoablation fra epikardiet (figur 2). Når du udfører mitral isthmuslinjen, skal du placere kryoproben ved det ringere aspekt af venstre atriotomi og lede den til mitral annulus ved klokken 8 position, over den bageste LA og koronar sinus, som markeret med iskuglen (figur 3A).
- Påfør højresidet LAA-amputation.
- Efter LA-kryoablationen prøves 4 x 8 mm væv af den kryoablerede LA til elektronmikroskopisk undersøgelse. Derudover prøves et lignende, stort, ikke-ablateret væv fra margenen af LA-snittet til kontroltesten.
BEMÆRK: Ikke-ablated væv blev udtaget i det andet tilfælde.
- Design kryoseionssættet til at replikere spejlbilledet af CMP-IV-læsionssættet. Varigheden af LA-kryoablationen for hver læsion indstilles til -60 °C i 2 min.
- Udfør protetisk ventiludskiftningskirurgi med en 27 mm mekanisk MV ved hjælp af en 2-0 polypropylenløbende sutur. Udskift en 23 mm mekanisk AV med 2-0 polypropylenløbende suturer.
BEMÆRK: Den mekaniske MV-udskiftningsoperation blev udført på den første patient, mens udskiftningen med den mekaniske AV blev udført for den anden patient. - Udfør RA-kryoablationen under CPB, med hjertet varmt og bankende, i 2 minutter ved -60 ° C for hver ablationslæsion.
- Opret de lineære kryoablationslinjer fra det ringere aspekt af den venstresidede højre atriotomi op på SVC og ned til IVC (figur 3B).
- Lav tricuspid isthmus lineær kryolesion fra midten af højre atriotomi, rettet endokardialt mod tricuspid annulus ved klokken 10 (figur 3B og figur 4).
- Lav en lateral kryolesion fra midterdelen af højre atriotomi op til spidsen af højre atriale vedhæng (RAA).
- Udfør tredimensionel (3D) udskrivning af hjertet på forhånd ved hjælp af de afledte hjerte-CT-data (figur 5)11.
BEMÆRK: Dette blev gjort for den tredje patient.- Få adgang til venstre atrium gennem den interatriale rille under operationen. Udvid mitral isthmus læsionen til den bageste mitral annulus for venstre atrial læsion sæt og ablate koronar sinus i endokardiet og epikardiet med en bipolar radiofrekvenspen.
- Lav andre læsioner ved hjælp af bipolære radiofrekvensklemmer: (i) bilateral lungeveneisolering; ii) ablationslinjer, der forbinder venstre atrievedhæng og venstre overlegne lungevene iii) ablationslinjer, der forbinder højre og venstre overlegne lungevener iv) ablationslinjer, der forbinder højre og venstre nedre lungevener, og v) mitrallinjelæsioner (figur 3A).
- Disseker Marshall-ledbåndet, og adskil det venstre atriale vedhæng ved hjælp af en epikardial atriel klemmelukningsanordning. Brug bipolære radiofrekvenstang til at ablate hele højre atrielæsionssæt, herunder de ringformede tricuspidventillæsioner, overlegne og ringere vena cava læsionslinjer og læsionslinjer, der forbinder det højre atriumsnit til højre atriale vedhæng (figur 3B).
- Resekter den A1 bristede chordae, implanter en enkelt, fleksibel, kunstig akkord med 4-0 ekspanderet polytetrafluorethylen in situ (se materialetabellen), og luk den resterende lækage af den forreste kommission og A2-brochurespalten.
- Implanter en 32 mm, stiv mitralring for at stabilisere annulus. Sørg for, at coaptationshøjden er 9 mm efter rekonstruktionen af mitralventilen. Efter afluftning og lukning af det interatriale sulcussnit skal du fjerne aortastelampen og derefter lave et langsgående snit på overfladen af højre atrium.
- Få adgang til venstre atrium gennem den interatriale rille under operationen. Udvid mitral isthmus læsionen til den bageste mitral annulus for venstre atrial læsion sæt og ablate koronar sinus i endokardiet og epikardiet med en bipolar radiofrekvenspen.
- Udfør tricuspid-annuloplastik med en 30 mm tricuspidring eller med et 28 mm bånd, og implanter dem på en "omvendt" og især "spejlbillede-inversion" måde ved hjælp af 2-0 polyester afbrudte suturer (figur 6). Fjern holderen inden fiksering af ringmærkningen.
BEMÆRK: Tricuspid annuloplastik blev udført hos de to foregående patienter, mens bandet blev brugt i det tredje tilfælde. - Sørg for, at sinusrytmen genoprettes hos alle patienter uden nogen atrioventrikulær blok før kardiopulmonal bypass-fravænning. Fix midlertidige epikardiale pacing ledninger efter hjerteoperationen.
2. Postoperativ styring og opfølgning
- Overvåg alle patienter ved kontinuerlige EKG-optagelser under indlæggelse for at sikre, at der ikke opstår tidlig AF-gentagelse.
- Administrer antiarytmiske lægemidler (AAD'er) oralt med 200 mg / dag amiodaron rutinemæssigt i de første 3-6 måneder for at forhindre gentagelse af AF.
- Administrer warfarin til oral antikoagulation og test protrombintid (PT) regelmæssigt.
- Udfør brystroentgenogram, TTE, EKG og 24 timers Holter før udskrivning.
- Efter udskrivning fra hospitalet skal du følge alle patienter med klinisk undersøgelse, PT-test, TTE, EKG og 24 timer Holter ved 3, 6, 12, 18, 24, 36 og 48 måneder efter operationen.
BEMÆRK: Den tredje patient blev fulgt i løbet af en 12-måneders opfølgningsperiode.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kirurgisk procedure og tidlig postoperativ periode
En mekanisk MV-udskiftning, tricuspid annuloplastik og samtidig kryo-CMP-IV blev udført samtidigt for den første patient. Den anden havde gennemgået operation af mekaniker AV udskiftning, tricuspid annuloplastik, og samtidig cryo-CMP-IV. Hos den tredje patient blev en biatrial CMP-IV-procedure udført samtidigt med mitralvalvuloplastik og tricuspid annuloplastik. Alle operationer var glatte, og hvert bankende hjerte genoprettede SR efter genoplivning (tabel 2).
Det postoperative kursus var begivenhedsløst. AF kom ikke igen under hospitalsopholdet. Den midlertidige pacemaker var ikke angivet, da atrioventrikulær blok ikke udviklede sig. Ingen andre komplikationer forekom hos nogen patient. TTE afslørede ingen ventilgylp, og alle implanterede valvulære proteser fungerede godt. New York Heart Association (NYHA) klassen forbedrede sig fra klasse III præoperativt til klasse II før udskrivning. Hver patient blev udskrevet i normal SR med EKG og 24 timer Holter på henholdsvis postoperativ dag 12 og dag 16 (tabel 2).
Opfølgning
Alle patienter blev fulgt op i 1-4 år. Ved opfølgningen på 3, 6, 12, 18, 24, 36 og 48 måneder i de første to og ved 3, 6 og 12 måneders opfølgning hos den tredje patient blev opretholdelsen af SR og atriekontraktilitet demonstreret af 24 h Holter og TTE. Alle hjertefunktionskapaciteter blev forbedret til NYHA klasse I 3 måneder efter operationen (tabel 2). Til dato har alle patienter en forbedret livskvalitet, og der opstod ingen hjertesvigt, iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde eller andre postoperative komplikationer hos nogen patient ved det sidste opfølgningsbesøg.
Elektronmikroskopi
Vævsnekrose blev observeret ved elektronmikroskopi i endokardiets fulde tykkelse og næsten fuld tykkelse muskularis fra det kryoablerede venstre atrium. Imidlertid blev kun ødem og degeneration observeret i epikardiet og nærliggende muskulære. Kontrolprøven fra det ikke-ablaterede venstre atrievæv viste eumorfisme i elektronmikroskopi-normal cellemorfologi (figur 7).
Figur 1: Brystroentgenogrammet af dextrokardien. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Koronar sinuslæsion i spejlbilledet dextrokardi. Iskuglen blev dannet ved hjælp af kryoablation epikardialt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Cryo-CMP-IV læsion indstillet i spejlbilledet dextrokardi . (A) Venstre atrielæsionssæt. Mitral isthmus kryolesion var rettet mod klokken 8 position af mitral annulus endokardialt. Den hvide plet repræsenterer iskuglen. (B) Højre atrielæsionssæt. Tricuspid isthmus cryolesion blev rettet mod klokken 10 position af tricuspid annulus endokardialt. Forkortelse: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV procedure. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Højre atriekryoablation i spejlbilledet dextrokardi. Tricuspid isthmus cryolesion blev rettet mod klokken 10 position af tricuspid annulus endokardialt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: 3D-printet hjertemodel. (A) Fortryk af digital 3D-model fil indlejret med udpegede ablationslinjer. (B) Visning af den 3D-printede model. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Tricuspid annuloplastik i spejlbilledet dextrocardia. Tricuspidringen blev implanteret på en omvendt og spejlbillede-inversion måde ved afbrudte suturer. Indehaveren blev fjernet før implantation af ringmærkningen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Elektronmikrografer af kryoabaleret venstre atrium . (A, B) Myonekrose støder op til endometrium fra henholdsvis kvindelige og mandlige patienter. (C, D) Myodegeneration nær epikardiet fra henholdsvis kvinden og hanen. Skalabjælker = 5 μm (A, B), 10 μm for C, 20 μm for D. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | |
| Køn | Kvindelig | Mandlig | Mandlig |
| Alder (år) | 48 | 55 | 39 |
| NYHA klasse | III | III | II |
| Anamnese | Nej | Slagtilfælde | Nej |
| AF-mønster | Langvarig, vedholdende | Langvarig, vedholdende | Paroxysmal |
| AF-varighed (år) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Spejlbillede dextrocardia | Spejlbillede dextrocardia | Spejlbillede dextrocardia |
| Venstre atriediameter* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Venstre ventrikulær diameter (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Udsmidningsfraktion (%) | 46 | 49 | 68 |
| Mitral regurgitation | Moderat til svær | Nej | Moderat |
| Aorta regurgitation | Nej | Moderat | Nej |
| Tricuspid regurgitation | Mild | Mild til moderat | Mild |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Venstre atriediameter er demonstreret som antero-posterior / venstre-højre diameter. | |||
Tabel 1: Patientens præoperative egenskaber. Forkortelser: NYHA = New York Heart Association; CT = computertomografi; AF = atrieflimren.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | ||
| Samtidige procedurer | Udskiftning af mitralventil | Udskiftning af aortaklappen | Mitral valvuloplasty | |
| Tricuspid annuloplastik | Tricuspid annuloplastik | Tricuspid annuloplastik | ||
| Aorta krydsspændingstid (min.) | 95 | 92 | 140 | |
| Kardiopulmonal bypasstid (min) | 155 | 147 | 203 | |
| NYHA klasse før udskrivning | II | II | II | |
| NYHA klasse på 3, 6 og 12 måneders opfølgning | Jeg | Jeg | Jeg | |
| NYHA klasse på 18, 24 og 36 måneders opfølgning | Jeg | Jeg | - | |
| Tidlig AF-gentagelse | Nej | Nej | Nej | |
| Komplikationer | Nej | Nej | Nej | |
| Midlertidig pacemaker | Nej | Nej | Nej | |
| TTE | ||||
| Venstre atriediameter* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Venstre ventrikulær diameter (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Udsmidningsfraktion (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Valvulær protese funktion | Normal | Normal | - | |
| Mitral regurgitation | - | - | Nej | |
| Tricuspid regurgitation | Nej | Nej | Nej | |
| Sinus rytme restaurering | ||||
| 3 måneders opfølgning | Ja | Ja | Ja | |
| 6 måneders opfølgning | Ja | Ja | Ja | |
| 12 måneders opfølgning | Ja | Ja | Ja | |
| 18 måneders opfølgning | Ja | Ja | - | |
| 24 måneders opfølgning | Ja | Ja | - | |
| 36 måneders opfølgning | Ja | Ja | - | |
| * Venstre atriediameter er demonstreret som antero-posterior / venstre-højre diameter. | ||||
Tabel 2: Operative og postoperative egenskaber ved cryo-CMP-IV. Forkortelse: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV procedure; AF = atrieflimren; NYHA = New York Heart Association; TTE = transthoracisk ekkokardiografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dextrocardia er en gruppe af sjældne hjertefejl, hvor hjertet er placeret på højre side af brysthulen i stedet for på venstre side. En tredjedel af alle tilfælde af dextrokardi er spejlbilledtilfælde, hvilket betyder, at orienteringen af hjertekamrene er et spejlbillede til levokardi (normalt beliggende hjerte)12. Det anslås, at situs inversus dextrocardia forbundet med situs inversus totalis forekommer med en forekomst på meget mindre end 1 ud af 10.000-50.000 fødsler 1,2. Det var vanskeligt for de tre patienter i denne undersøgelse at eksponere og nå de intrakardiale strukturer, der præsenterede situs inversus dextrocardia og situs inversus. Malpositionen gjorde det umuligt at udføre det klassiske atriotomisnit til højre. Derfor var den bedste metode til intrakardial kirurgi via den venstresidige atriotomi af en operatør, der stod til venstre, hvilket er modsat den normale situation.
AF er den mest almindelige hjertearytmi relateret til systemisk eller pulmonal tromboembolisme og er forbundet med betydelig sygelighed og dødelighed3. CMP har vist sig at være den mest effektive terapeutiske metode i SR restaurering og vedligeholdelse13,14. Over et årtis evolution blev den moderne opfattelse af Maze-proceduren omdefineret af Damiano, med den nye, lette iteration betegnet som Cox-Maze IV-proceduren (CMP-IV)15. En prospektiv undersøgelse udført over et årti viste, at CMP-IV gav fremragende resultater og kan opnå høje succesrater i behandlingen af AF, med 90-93% frihed fra AF og 82-84% frihed fra AF fra AAD'er16. CMP-IV betragtes som guldstandarden for kirurgisk behandling af AF17. Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of AF anbefaler CMP-IV med radiofrekvens (RF) og kryotermisk energi på tidspunktet for samtidige hjerteklapoperationer for at genoprette SR18. Den optimale ordning af ablative energikilder, der anvendes til CMP-IV, er enten kryotermi alene eller kombineret bipolar RF og kryotermi18,19,20.
Kryoablation kan bruges ved siden af kranspulsårer og ventilvæv uden at forårsage skade, opretholde det atriale vævs strukturelle integritet og efterlade en glat endokardial overflade21. Desuden giver kryoablation mulighed for færdiggørelse af fulde LA-læsionssæt via kun en venstre atriotomi, hvilket forenkler driftstrinnene sammenlignet med bipolar RF-ablation. Sammen med dets sikkerhed og ovenstående funktioner, der hjælper med at erstatte bipolar RF med kryoablation, letter kryoablation etableringen af det biatriale læsionssæt af CMP-IV22,23,24. En nylig undersøgelse foretaget af Ad og kolleger viste, at cryo-CMP opnåede en høj succesrate med 93% SR-restaurering og 85% SR-off-AAD'er 2 år efter operationen25.
I 2013 introducerede vores kardiovaskulære kirurgiske center cryo-CMP-IV i Kina og har akkumuleret den største serie på 161 tilfælde til dato. Liu og kolleger gennemførte en retrospektiv undersøgelse af de første 62 tilfælde, som omfattede mange patienter forbundet med kæmpe LA, og mange gennemgik en anden operation. Undersøgelsen resulterede i en vellykket restaureringsrate på 83,3% af SR off-AAD'er ved 18-måneders opfølgning26. For nylig nåede centret et højt årligt volumen af CMP på ca. 400 patienter om året med en tilfredsstillende grad på 89,58% frihed fra AF 2 år efter operation27.
I denne undersøgelse blev alle patienter diagnosticeret som spejlbillede dextrokardi, hvilket betyder, at anatomien af alle intrakardiale og ekstrakardiale strukturer er spejlbillede versus normal, såsom fordelingen af koronararterien, placeringen af det ledende system og geometrien af hjertevalvulære struktur. Den anatomiske malposition af situs inversus dextrokardi påvirkede alle tekniske aspekter af den kirurgiske procedure i den intrakardiale operation. Det gjorde det ubelejligt at udføre tricuspid annuloplastik og udfordrende at etablere det sofistikerede læsionssæt af CMP-IV. Efter omfattende præoperativ evaluering og diskussion valgte vi kryotermisk energi til at generere de biatriale læsioner af CMP-IV i de to første tilfælde, da det var en energikilde, der var i stand til at producere pålidelige transmurale læsioner på en sikrere og mere bekvem måde.
For nøjagtigt at forstå den anatomiske struktur og styre kirurgiske ablationer i det tredje tilfælde blev der imidlertid lavet en 3D-printningshjertemodel til dynamisk visning af det rumlige forhold mellem de specifikke ablationslinjer og de vigtigste anatomiske referencer, såsom koronar sinus, mitral isthmus, posterior mitral annulus og højre koronararterie. Derudover gav øvelsesprocessen et intuitivt perspektiv på mulige ablationsstrategier, herunder position, retning og længde for hver fastspænding, for at sikre kontinuerlige læsionssæt og undgå potentiel skade på de omgivende strukturer.
Vi markerede koronar sinus ved epikardial kryoablation under LA-læsionen i de to første tilfælde. For at beskytte circumflex koronararterien støder mitral isthmus læsionen normalt op til P3-spidsen af den bageste folder af MV, omkring klokken 4 position på mitral annulus hos de fleste patienter21,28. For så vidt angår spejlbilleddextrokardi, fortrængte vi mitral isthmuslæsionen på en spejlbillede-inversion til klokken 8-positionen på mitral annulus for hvert tilfælde i denne undersøgelse (figur 3A). Tilsvarende blev tricuspid isthmus læsionen forskudt fra klokken 2 til klokken 10 på tricuspid annulus i disse dextrocardia tilfælde (figur 3B).
I overensstemmelse med andres erfaringer havde vi lært, at integritet, kontinuitet og transmuralitet af CMP-IV er afgørende for en vellykket kryoablation af AF29. I disse sjældne tilfælde opererede vi på en spejlbillede-inversion måde for at integrere biatriale læsioner af CMP-IV og udelukkelse af LAA. For at garantere de kontinuerlige læsioner er det vigtigt at strække atriumet for at flade atriefolderne, så kryoproben kan klæbe tæt til atriumvæggen under ablation. Transmural ablation blev udført ved -60 °C i 2 minutter (afkølet af lattergas) for hver kryose.
Derudover afslørede elektronmikroskopi næsten fuld tykkelse væv, bortset fra nekrose af epikardiet af det kryoablerede venstre atrium. Cox og kolleger proklamerede, at transmurale læsioner sikres med kryotermi ved -60 ° C i 2 minutter på et arresteret hjerte, mens epikardial kryothermi på et bankende hjerte ikke garanterer en transmural læsion30. Vores erfaring er i overensstemmelse med Ad og andres, at det er vigtigt at være særlig opmærksom på at holde et endokardie, blodløst, kirurgisk felt under kryoablation for bedre effekt29, især i RA-ablationen, mens hjertet slår. Den største ulempe ved at anvende kryotermisk energi til at ablate er imidlertid, at der ikke er nogen kvalitativ metode til med sikkerhed at påvise, om en given læsion er transmural samtidigt under kryoablationsproceduren.
Erfaringen tyder på, at kirurgen simpelthen måtte se på kryolesionen for at se, hvornår den er blevet transmural på tidspunktet for kryoablation16,30. Under kryoablationen af de to første tilfælde ventede vi således, indtil hele den ønskede læsion blev frosset transmuralt ved -60 ° C og derefter talt 2 minutter ved uret. Imidlertid kan den ufuldstændige eller ikke-fuld-tykkelse transmurale atriale nekrose i denne undersøgelse skyldes, at kryoablationen LA epikardium straks støder på isvandet i perikardialhulen under mild hypotermisk CPB. Isvandets kølelegemeeffekt kan begrænse dannelsen af epikardial kryoseion. Derfor vil dræning af isvandet under LA-kryoablation være nyttigt for at opnå transmural nekrose. Samlet set giver kryoablation mulighed for den mere bekvemme opnåelse af et komplet CMP-IV-læsionssæt, og det var effektivt til at eliminere AF i disse rapporterede tilfælde af situs inversus dextrocardia.
De intraoperative fund hos de to første patienter afslørede, at reparation af MV og AV var vanskelig og umulig på grund af chordal fusion og fortykkede foldere; Derfor blev proteseventiludskiftningsoperationer udført. Vi afgrænsede også en optimal metode til tricuspid annuloplastik i denne undersøgelse. Sovering-ringen, designet asymmetrisk i henhold til tricuspid-funktioner, blev placeret udførligt på en spejlbillede-inversion måde i overensstemmelse med tricuspidventilanatomi i hver situs inversus dextrocardia (figur 5). Man skal være opmærksom på at fjerne holderen, inden ringen fastgøres. Den intraoperative regurgitationsvandtest viste god coaptation af tricuspid-brochurerne uden lækage. TTE udviste ingen tricuspid regurgitation før udskrivning og ved midtvejsopfølgning.
Afslutningsvis rapporterede vi tre tilfælde af patienter med situs inversus dextrokardi. CMP-IV syntes at være effektiv til at eliminere AF og bevare atriel funktion i disse tilfælde. CMP-IV blev udført samtidig med valvulær kirurgi, sikkert og effektivt. Desuden hjælper den 3D-printede hjertemodel med at simulere og ændre CMP-IV-proceduren, især hos patienter med sjældne misdannelser, og understøtter præoperativ planlægning og træning til kirurgisk ablation af AF.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Vi takker patienterne for at have deltaget i denne undersøgelse. Vi er også taknemmelige for Biomedicine Electron Microscopy Laboratory of Basic Medical Science School of Central South University, især til Xiaoying Wu og Jin Li for teknisk support. Dette arbejde blev støttet af National Key Research and Development Program (nr. 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
