Tiroidectomía total robótica transoral y disección bilateral de ganglios linfáticos de la región central para el carcinoma papilar de tiroides

Los cirujanos de tiroides utilizan diferentes abordajes quirúrgicos (abordaje axilar bilateral de la mama 1 [Figura¹], abordaje axilar 2 [Figura²], abordaje retroauricular 3 [Figura ³], etc.) para ocultar las incisiones quirúrgicas y lograr una cirugía tiroidea sin cicatrices en el cuello. Sin embargo, ninguna de estas tecnologías puede evitar por completo las cicatrices en la superficie de la piel del paciente. En todos los métodos, solo el abordaje del vestíbulo oral (Figura 4) puede lograr la distancia más corta de separación del colgajo, sin dejar cicatriz en toda la superficie corporal ^4,5,6. En los últimos años, la cirugía endoscópica bucal natural (NOTAS)⁷se ha introducido en la cirugía oral de tiroides.

La cirugía de tiroides realizada a través de este método se puede completar a través de un endoscopio o un sistema quirúrgico robótico. En comparación con el sistema de cirugía endoscópica para la cirugía de tiroides, este sistema robótico tiene un campo de visión tridimensional ampliado de alta definición y una muñeca mecánica giratoria capaz de realizar movimientos intuitivos, lo que hace que los cirujanos sean más flexibles para realizar cirugías satisfactorias ^8,9. Los beneficios de esta innovadora tecnología incluyen la disección mínimamente invasiva y los canales para ambas glándulas tiroides^10,11,12. Sin embargo, la tiroidectomía oral a menudo requiere una incisión asistida axilar para completar la cirugía. Para lograr el máximo efecto cosmético, nuestro equipo quirúrgico profundiza en la viabilidad de una tiroidectomía robótica oral de tres puertos sin incisión axilar para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides temprano.

Este artículo presenta la aplicación de un sistema quirúrgico robótico para completar la tiroidectomía oral y la disección bilateral de ganglios linfáticos centrales. Además, la viabilidad y la seguridad de este enfoque se han demostrado al completar con éxito una tiroidectomía robótica de tres puertos sin incisión axilar y disección de ganglios linfáticos de la región central.

Este estudio sigue las directrices del Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Universidad Médica del Ejército. Todos los pacientes mencionados en el estudio firmaron el consentimiento informado.

1. Preparación preoperatoria

1. Después de una intubación nasotraqueal exitosa, coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza y el cuello en hiperextensión.
2. Deja que los ojos se cierren de forma natural. Aplique ungüento para los ojos y cubra el área desde la parte superior del hueso de la ceja hasta los flancos nasales con un parche ocular o un parche quirúrgico adecuado para evitar que el desinfectante, la sangre y otros fluidos fluyan hacia los ojos.
3. Llene ambos conductos auditivos externos con bolas de algodón para evitar que el desinfectante y la sangre entren en los canales auditivos y cubra la cara con una almohadilla de algodón doblada por la mitad para que la cara no sea aplastada por la intubación traqueal.
4. Cubra la superficie de la almohadilla de algodón con un gorro quirúrgico no tejido hasta las fosas nasales. Aplicar la laminación quirúrgica externamente, hasta el nivel del labio superior, dejando al descubierto la zona al pie de la línea horizontal de las comisuras de la boca, llegando los lados laterales de la laminación hasta el borde de las patillas mientras que su cara superior a ras de la línea del cabello.
5. Utilice un sistema quirúrgico robotizado. Coloque al paciente en decúbito supino. Administre anestesia general a través de intubación nasotraqueal según las recomendaciones del anestesista.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Inyectar Lidocaína (10 mL) + Ropivacaína (10 mL) + Clorhidrato de adrenalina (10 gotas) debajo de la mucosa oral.
2. Realice una incisión de aproximadamente 8 mm por encima del ligamento del labio inferior. Asegúrese de que las incisiones en ambos lados tengan una longitud aproximada de 8 mm, entre los dientes afilados y el primer molar (Figura 5).
3. Mantenga la presión del gas CO₂ a 6 mmHg y el caudal de gas en el rango de 20 mL/min.
4. Acople el brazo robótico.
5. Coloque el coagulador bipolar Maryland en el trócar izquierdo y el bisturí ultrasónico en el trócar derecho, completando la liberación del colgajo.
   1. Con un bisturí ultrasónico, separe el colgajo hacia abajo hasta la clavícula y bilateralmente hasta el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
   2. Use tijeras curvas unipolares para separar la línea cervical blanca y parte del músculo con bandas para exponer una porción de la glándula tiroides (Figura 6) y use una jeringa de 25 G para inyectar aproximadamente 0,1 ml de inyección en suspensión de nanopartículas de carbono desde el cuello hasta el parénquima tiroideo bajo observación quirúrgica para completar una imagen negativa para ilustrar la glándula paratiroides (Figura 7).
   3. Utilice un bisturí de ultrasonido para liberar el músculo estriado y use suturas absorbibles 4-0 para suspender las suturas del músculo estriado, facilitando la visualización quirúrgica.
   4. Inyecte 1 mL de 2,5 mg/mL de verde de indocianina por vía intravenosa para una mejor visualización y protección de las glándulas paratiroides. Cambie al modo de imágenes de fluorescencia automática para obtener una visualización clara de las glándulas paratiroides fluorescentes y compararlas con los ganglios linfáticos no fluorescentes.
   5. Use un bisturí de ultrasonido para desconectar los vasos sanguíneos en el polo superior de la glándula tiroides mientras busca y protege la glándula paratiroides en el polo superior (Figura 8). Utilice pinzas bipolares curvas para completar la delicada operación de preservación de la paratiroides in situ (Figura 9).
   6. Revelar la entrada laríngea del nervio laríngeo recurrente (Figura 10). Por lo general, el nervio laríngeo recurrente se puede encontrar más rápidamente dentro del área triangular formada por la glándula paratiroides medial, la glándula tiroides y los músculos laríngeos. Esta zona es rica en riego sanguíneo. Trate el sangrado y el exudado en la laringe de entrada con prontitud para asegurar una operación de campo de visión recto y reducir la dificultad de la cirugía robótica de tiroides.
   7. Utilice el dispositivo de evacuación de humos (dispositivo de succión mastoideo¹²; Figura 11) para eliminar el exudado y la sangre durante la resección de masas, manteniendo la limpieza del cristalino y la definición de la imagen del área quirúrgica local, asegurando una exposición precisa y la protección del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. A continuación, realizar la disección profiláctica unilateral central del cuello.
   8. Realizar una hemitiroidectomía contralateral con disección profiláctica de ganglios linfáticos centrales ipsilaterales de la misma manera.
6. Coloque todos los tejidos extirpados en una bolsa de muestras y retírelos. Enjuague la herida con solución salina.
7. Coloque un tubo de drenaje de presión negativa en el lecho tiroideo a través del orificio de punción cervical. Use suturas de púas absorbibles 4-0 para suturar continuamente los músculos de la correa. Utilice hilos absorbibles para la sutura de las incisiones orales.

El tiempo operatorio promedio fue de ~253 min (tiempo mínimo: 205 min, tiempo máximo: 300 min), con una pérdida de sangre promedio de ~20 mL (pérdida de sangre mínima: 10 mL, pérdida de sangre máxima: 50 mL). El drenaje se retiró hasta que el drenaje descendió a menos de 30 mL/día, y los pacientes fueron dados de alta 2-3 días después de la operación. En la figura 12 se muestran las imágenes de seguimiento de los 4 pacientes 1 mes después de la cirugía. Las imágenes muestran que no hay cicatrices quirúrgicas en el cuerpo de los pacientes. Los datos clínicos de 4 pacientes se muestran en la Tabla 1.

Figura 1: Abordaje axilo-mamario bilateral . (A) Imagen intraoperatoria (B) Imagen postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Abordaje transaxilar. Imagen postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Abordaje retroauricular . (A) Imagen intraoperatoria. (B) Imagen postoperatoria Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Diagrama esquemático de la jerarquía de abordaje vestibular oral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Colocación de los trócares. Se colocan tres trócares de 8 mm en la posición del vestíbulo oral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Exposición del lóbulo de la glándula tiroides izquierda. Separe los músculos para exponer el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Inyección de nanopartículas de carbono. Inyección de suspensión de nanopartículas de carbono en el lóbulo derecho de la glándula tiroides para completar una imagen negativa que ilustra la glándula paratiroides. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Disección del lóbulo derecho de la glándula tiroides. Disección del polo superior del lóbulo de la glándula tiroides derecha con un bisturí de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 9: Glándula paratiroides preservada. Una glándula paratiroides preservada vista in situ (el lado izquierdo es una vista en modo de fluorescencia, con interferencia significativa de los tejidos circundantes y poco contraste) durante el procedimiento quirúrgico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 10: Extracción de tejido. Separar y cortar el tejido fuera del nervio laríngeo recurrente izquierdo con un bisturí ultrasónico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 11: Dispositivo de escape de humos. El dispositivo de extracción de humo (aspirador mastoideo) que se utiliza para extraer el exudado y la sangre durante la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 12: Fotos de seguimiento de los 4 pacientes que no muestran cicatrices en la superficie corporal . (A) Aspecto del cuello del paciente 1 al mes de la cirugía. (B) Incisión vestibular oral del paciente 1 al mes después de la cirugía. (C) Apariencia del cuello del paciente 2 1 mes después de la cirugía. (D) Incisión vestibular oral del paciente 2 1 mes después de la cirugía. (E) Apariencia del cuello del paciente 3 a 1 mes después de la cirugía. (F) Incisión vestibular oral del paciente 4 1 mes después de la cirugía. (G) Aspecto del cuello del paciente 4 1 mes después de la cirugía. (H) Incisión vestibular oral del paciente 4 1 mes después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Datos clínicos de 4 pacientes. Los detalles clínicos de los 4 pacientes intervenidos quirúrgicamente se recogen en la tabla. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.