Summary
下腔静脉 （IVC） 的即时超声评估通常用于识别容量状态等。应系统地进行成像以确保可重复性。本手稿回顾了超声IVC检查的方法和缺陷。
Abstract
在过去的几十年里，临床医生已经将诊断即时超声（POCUS）的几种应用纳入了医疗决策。在 POCUS 的应用中，下腔静脉 （IVC） 成像被各种专业所采用，例如肾脏病学、急诊医学、内科、重症监护、麻醉学、肺病学和心脏病学。尽管每个专业使用IVC数据的方式略有不同，但大多数医学专业至少尝试使用IVC数据来预测血管内容量状态。虽然IVC超声检查数据与血管内容量状态之间的关系很复杂且高度依赖于上下文，但所有临床医生都应以标准化的方式收集超声检查数据，以确保可重复性。本文描述了标准化的IVC图像采集，包括患者定位，换能器选择，探头放置，图像优化以及IVC超声成像的缺陷和局限性。本文还描述了常见的IVC前位长轴位和IVC的其他三种视图，当前长轴位难以获得或解释时，每种视图都可以提供有用的诊断信息。
Introduction
在过去的几十年中，即时超声（POCUS）的可及性急剧增加。跨医学学科的提供者现在可以将 POCUS 整合到他们的床边检查中，并更容易地识别影响患者病情的重要因素1.例如，在急症护理环境中，最重要的重点领域之一是容量状态的评估和管理2。液体复苏不足可导致组织灌注不足、终末器官功能障碍和严重的酸碱异常。然而，过度热心的液体给药与死亡率恶化有关3。容量状态的确定主要通过体格检查结果和动态血流动力学测量相结合来完成，包括脉压变化、中心静脉压和/或通过被动抬腿试验或静脉推注液体激发4。随着POCUS设备的日益普及，一些供应商正在寻求使用超声成像来补充这些措施5。IVC前后维度的超声评估以及该维度的呼吸相变化有助于评估右心房压力，并可能评估血管内容量状态6，7，8，9。
然而，值得注意的是，IVC参数（即大小和呼吸相变化）与容量反应性之间的关系在许多常见情况下被扭曲，包括但不限于以下情况：（1）被动通气患者接受高呼气末正压（PEEP）或低潮气量;（2）自主呼吸的患者进行小呼吸或大呼吸努力;（3）肺过度充气;（4）损害静脉回流的疾病（如右心室功能不全、张力性气胸、心包填塞等）;（5）腹部腹压升高10.
虽然IVC超声检查作为评估血管内容量状态的独立措施的效用存在争议5，10，11，12，但对于将其用作诊断工具需要以标准化方式进行成像以及在单个有利位置证明不足时利用替代视图的能力这一事实没有争议2.为此，这份手稿定义了IVC的四种超声视图，说明了常见的超声缺陷以及如何避免它们，并提供了典型和极端IVC超声状态的示例。通过经腹超声检查可以充分观察IVC的四种视图：前短轴，前长轴，右外侧长轴和右外侧短轴。下面的协议描述了一种标准化的图像采集方法。
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Protocol
在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序均按照杜克大学卫生系统机构研究委员会的道德标准和1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准进行。该协议是使用学术文献2，13，14，15中的几篇同行评审论文的输入进行的。对正常图像的作者本身进行了成像，并作为常规教育超声扫描的一部分，用于教学目的对阳性图像进行，并事先根据机构标准获得口头同意。根据某些标准选择患者。具体而言，纳入标准是任何低血压患者，排除标准是患者拒绝接受超声检查。
1. 安全程序
- 根据患者的过敏情况，使用非无菌丁腈或乳胶手套。根据临床情况，可能需要采取额外的安全预防措施。请参阅相应机构的感染控制政策，并遵循任何预防措施。
2. 探头选择
- 对于婴儿（即 1 岁以下的儿童），根据婴儿的体型，使用低频或高频 （>5 MHz） 超声换能器对 IVC 进行超声评估。
注意：婴儿IVC评估是一个专门的儿科主题，超出了本综述的范围。本综述的其余部分仅关注1岁以上个体的IVC成像。 - 对于 1 岁以上的个体，使用任何低频 （≤5 MHz） 超声换能器（例如线性相控阵扇形弧探头或曲线探头）观察 IVC。
注意： 线性相控阵扇形电弧探头通常称为相控阵探头。这个术语具有误导性，因为所有现代超声换能器都使用相位来引导超声波束16，17。然而，为了简洁起见，在本综述中，我们将使用术语相控阵探头，而不是线性相控阵扇形弧探头。- 相控阵探头是两种主要类型外部心脏超声的最佳探头：经胸超声心动图（TTE）和聚焦心脏超声（FoCUS）18。当进行TTE或FoCUS评估心脏时，在每次检查的IVC部分应继续使用相控阵探头，而不是换用其他低频探头。
3. 机器预设
- 使用 心脏预设 功能将机器设置为心脏病学惯例，该功能将指示器设置为屏幕左侧。将屏幕刷新率设置为 >20 Hz。
注意：IVC评估可以在腹部模式下进行。但是，对于步骤 2.2.1 中提到的相同要点，在 FoCUS 考试和 POCUS IVC 考试中使用相同的预设要方便得多。 - 将模式设置为 B 模式（二维灰度）。将深度设置为6-20厘米，具体取决于每位患者的IVC深度。
4. 扫描技术
- 将超声凝胶涂在换能器上。
- 获取前 IVC 短轴 （ANT IVC SAX） 视图。
- 如果患者耐受，将患者置于仰卧位，双侧臀部弯曲。
- 将超声探头放在冠状面剑突尾部以患者前中线为中心，换能器指示标记指向患者左侧（图1）。
- 调整深度，使IVC和主动脉出现在屏幕的中间三分之一，并且脊柱可见（视频1）。
- 为了设置轴，向颅部或尾部扇动超声束，直到IVC和腹主动脉在短轴横截面中显示为圆形结构（视频1）。
- 降低增益，直到IVC中的血液完全变黑或仅可见一些灰色斑点（视频1）。
- 完成所有设置后，单击 “获取”。
- 获取前 IVC 长轴 （ANT IVC LAX） 视图。
- 如果患者耐受，将患者置于仰卧位，双侧臀部弯曲。
- 如步骤4.2中所述，定位探头以获得ANT IVC SAX视图，将视图居中在IVC上，并将超声探头逆时针旋转90°，而不平移探头，使得探头的指示器在旋转结束时面向颅骨（图2）。
- 调整深度，使IVC出现在屏幕的中间三分之一，并且肝脏组织比IVC更深可见（视频2）。
- 为了设置轴，将超声束向患者左侧或右侧扇动，直到IVC在屏幕上显示为从颅骨到尾部的矩形肝内结构。（视频2）。
- 降低增益，直到IVC中的血液完全变黑或仅可见一些灰色斑点（视频2）。
- 完成所有设置后，单击 “获取”。
- 可选：量化IVC前后（AP）直径（图3）。
- 使用按照步骤4.3.6优化的IVC的实时图像，单击 冻结。单击 卡尺 或测量，具体取决于机器的 测量按钮。
- 将轨迹球移动到IVC的前壁，距离肝静脉汇合处约1-2厘米尾部。单击 选择。
- 将轨迹球移动到与步骤4.3.7.2中的点相对的IVC后壁上，使得两点之间的线大致垂直于IVC的长轴。单击 “选择”，然后单击“ 获取”。
- 获取右侧 IVC 长轴 （RL IVC LAX） 视图。
- 将患者置于仰卧位，双腿平放，右臂远离患者一侧，无论是头顶还是横向伸展，以便进入右侧。
- 将探头换能器放在冠状平面上，指示器指向右侧腋中线正前方的第六或第七右肋间隙（图4）。
- 调整深度，使IVC出现在屏幕的中间三分之一，并且肝组织比IVC更深（视频3）。
- 为了设置轴，向前或向后扇动超声束，直到IVC在屏幕上显示为从颅到尾的矩形肝内结构（视频3）。
- 降低增益，直到IVC中的血液完全变黑或仅可见一些灰色斑点（视频3）。单击 获取。
- 获得右侧IVC短轴（RL IVC SAX）视图。
- 继续将患者仰卧位，双腿平放，右臂远离患者一侧，无论是头顶还是横向伸展，以便进入右侧。
- 继续将探头定位在用于获取 RL IVC LAX 视图的位置（参见步骤 4.4），将视图居中放在 IVC 上，然后将超声探头顺时针旋转 90°，而不平移探头，使得探头的指示器在旋转结束时朝前（图 5）。
- 调整深度，使IVC出现在屏幕的中间三分之一，并且肝组织，主动脉和脊柱都比IVC更深可见（视频4）。
- 为了设置轴，向颅部或尾部扇动超声束，直到IVC和腹主动脉在短轴视图中显示为圆形结构（视频4）。
- 降低增益，直到IVC中的血液完全变黑或仅可见一些灰色斑点（视频4）。单击 获取。
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Representative Results
充分的检查
IVC没有单一的口径或呼吸相行为，可以在所有情况下都被认为是普遍正常的。例如，视频1-4和图3中看到的IVC是在健康，水合的男性身上成像的，没有急性疾病。然而，值得注意的是，该患者的“正常”IVC具有相对较大的AP直径，在ANTIVC LAX视图中为>2厘米，并且显示最小的呼吸相变化。在其他情况下，这种完全相同的IVC表现可被视为病理性（例如，如果怀疑以下任何一种情况：充血性心力衰竭，慢性肾脏疾病，肺动脉高压，右心功能障碍，心包填塞和/或气胸引起高胸内压）13，14，19，20。同样，在无症状患者中，IVC 口径改变 >50% 的发现被认为是正常的14，但与低血容量性休克有关，并且在诱导全身麻醉期间发生低血压的风险更高21，22。此外，已知IVC参数（大小和呼吸相变化）与血管内容量状态之间的关系在以下任何一种情况下都会被破坏10：（1）小潮气量或大PEEP的正压通气;（2）浅呼吸或肺活量呼吸的自主通气;（3）肺过度充气状态（例如阻塞性肺病）;（4）静脉回流受损状态（如肺动脉高压、右心功能障碍、心包填塞、张力性气胸）;（5）腹内压升高的状态。
由于IVC口径和呼吸相变化的临床解释高度依赖于上下文，并且本文以IVC图像采集为中心，我们将适当的检查定义为允许IVC可视化的检查（图3），将不充分的检查定义为不显示IVC或暂时显示IVC，从而阻止评估血管的最大口径， 它的呼吸相变化，或两者兼而有之。作为完整充分检查的示例，视频 1-4 每个都允许 IVC 可视化，从而允许解释。
考试不充分
有两个常见的陷阱导致检查不充分：1）腹主动脉被误认为IVC，2）IVC侧移位被误认为IVC呼吸相改变。在 图6 和 视频5中，操作员错误地在长轴而不是IVC上获得了腹主动脉的夹子。由于两个血管结构彼此靠近并且平行运行23，因此将一个误认为另一个是很常见的。
在非同行评审的教学中，识别IVC的一种经常被引用的方法是可视化流入右心房的血管结构24，25。然而，腹主动脉的长轴视图经常错误地显示主动脉的颅部与各种心腔相邻，通常是RA（见 视频5）。根据作者的经验，在没有意识到这一陷阱的情况下，受训者在使用这一标准时经常将腹主动脉误认为IVC。
为了帮助可靠地区分两者，某些启发式方法很有帮助。具体而言，IVC具有以下超声特征：（1）位于中线右侧，位于肝内;（2）薄壁;（3）缺乏搏动性（严重三尖瓣反流除外）;（4）它可以在呼吸周期过程中改变形状
相反，腹主动脉具有以下超声特征：（1）位于中线左侧，呈肝后;（2）有厚厚的回声壁;（3）具有搏动性（心脏骤停和非搏动性心室辅助装置除外）;（4）它在整个呼吸周期中通常是恒定的。
加压主动脉的形状在整个呼吸周期中通常保持圆柱形，而具有较低内压的IVC更容易被外力扭曲。具体来说，胸内压的变化以复杂的方式传递到IVC，导致IVC口径在呼吸周期过程中的动态变化。这些变化被称为IVC呼吸相变化15。
根据通气方式的不同，IVC 呼吸变化的模式各不相同。当自主呼吸的患者吸气时，横膈膜收缩并向尾部移动，产生负胸内压，促进静脉回流到右心26。结果，IVC响应于这种负吸气压而塌陷，并在呼气期间膨胀（见 视频6）。
直观地说，对于机械通气的患者来说，情况正好相反。通过机械通气，细支气管肺泡树产生正压，从而扩大肺部并产生胸内正压26。这种正压会阻碍静脉回流，并在吸气时使IVC扩张。随后，呼气期间的压力释放允许IVC的口径成比例地减少。
呼吸相变化的存在可以是正常和异常生理学的标志，具体取决于上下文18，21，22，27，28，29，30，31。在任何一种情况下，为了检测呼吸相变化，IVC的最大尺寸必须在整个夹子中保持在超声波束的二维平面上。然而，无论通气模式如何，IVC和主动脉都可以在呼吸周期中横向移动15。在任一结构的长轴视图中，这种横向移动可能错误地显示为呼吸相变化。要区分这种伪塌陷性与真实塌陷性，最好用短轴视图补充长轴视图，其中可以直接查看横向位移，同时评估呼吸过程中的真实压缩或膨胀。
IVC侧向位移的示例如 视频7所示。在这段视频中，IVC看似可折叠的是由于其相对于超声换能器的运动。这种相对运动会阻止临床医生评估IVC大小的真实呼吸相变化。因此，显示的剪辑不足以进行IVC评估。
图 1：前 IVC 短轴视图。 为了获得前IVC短轴视图，将探头放置在冠状面剑突的尾部，指示标记指向患者的左侧。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：前 IVC 长轴视图。 为了获得前IVC长轴视图，首先获得前IVC短轴视图。然后，IVC居中，探头逆时针旋转90°，使探头的指示标记面向颅骨，探头与患者身体的长轴对齐。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：前 IVC 长轴视图 AP 测量。 前IVC长轴视图的静止图像显示应在哪里进行血管前后直径的标准化测量（即，肝静脉汇合处的尾部1-2厘米，其中肝静脉排入IVC）。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：右侧 IVC 长轴视图。 为了获得右侧外侧IVC长轴视图，超声探头沿左胁放置在腋窝中线的前方，超声束位于冠状平面，指示标记指向颅骨。 请点击此处查看此图的大图。
图 5：右侧 IVC 短轴视图。 为了获得右侧横向IVC短轴视图，首先获得右侧横向IVC长轴视图。然后，IVC居中，探头顺时针旋转90°，使探头的指示标记朝前，垂直于患者身体的长轴。 请点击此处查看此图的大图。
图 6：前腹主动脉长轴视图：这是视频 5 的标记静止图像。该视图是通过搜索前IVC长轴视图同时将超声束稍微向患者左侧倾斜而获得的。在这张图像中，主动脉似乎与右心房（RA）相邻，这一常见的发现破坏了寻找引流进入RA作为区分IVC和腹主动脉的效用。请点击此处查看此图的大图。
视频 1：前 IVC 短轴视图。 视频和随附的静止图像显示了前IVC短轴视图的典型超声外观。根据这种观点，下腔静脉（IVC）的肝内性质很容易理解。从这个角度来看，IVC在前后被肝脏包围。相反，在正常情况下，腹主动脉（AO）位于肝脏的后方。此外，前IVC短轴视图通常允许脊柱的可视化，脊柱位于IVC和腹主动脉更深的位置。本剪辑开头和结尾的卡通示意图经 www.countbackwardsfrom10.com 许可转载。 请点击此处下载此视频。
视频 2：前 IVC 长轴视图。 视频和随附的静止图像显示了前IVC长轴视图的典型超声外观。在这种观点中，IVC在其长轴横截面上被视为肝脏内的矩形结构，从颅膈膜延伸到屏幕的尾部。在此视图中常见的其他结构包括脊柱和放射上空间的一部分。本剪辑开头和结尾的卡通示意图经 www.countbackwardsfrom10.com 许可转载。 请点击此处下载此视频。
视频3：右侧IVC长轴视图。 视频和随附的静止图像显示了右侧IVC长轴视图的典型超声外观。在这种观点中，IVC在其长轴横截面上被视为肝脏内的矩形结构，从颅膈膜延伸到屏幕的尾部。此视图中常见的其他结构包括腹主动脉（在此视图中为长轴）和横膈膜。值得注意的是，在大多数患者中，IVC 外侧至内侧 （L/M） 直径平均比前后 （A/P） IVC 直径32 大约 4 mm。然而，尽管绝对大小存在这种差异，但对于给定的IVC，呼吸相变化在两个方向上是相似的。因此，有证据表明，出于某些目的，这两种观点可以互换使用32。本剪辑开头和结尾的卡通示意图经 www.countbackwardsfrom10.com 许可转载。请点击这里下载此视频。
视频4：右侧IVC短轴视图。 视频和随附的静止图像显示了右侧IVC短轴视图的典型超声外观。该视图的浅表部分包含右胁的结构，例如肝脏。该视图的深层包含位于身体中线附近的结构，例如脊柱、IVC 和腹主动脉 （AO）。在此视图中，IVC和主动脉都在其短轴横截面（即相对圆形的结构）中看到。本剪辑开头和结尾的卡通示意图经 www.countbackwardsfrom10.com 许可转载。 请点击此处下载此视频。
视频 5：前主动脉长轴视图。 视频和随附的静止图像在长轴视图中显示腹部主动脉 （AO）。该视图是通过搜索前IVC长轴视图同时将超声束稍微向患者左侧倾斜而获得的。在这个片段中，主动脉似乎与右心房（RA）相邻，这一常见的发现破坏了寻找引流进入RA作为区分IVC和腹主动脉的效用。 请点击此处下载此视频。
视频 6：前 IVC 长轴视图呼吸相改变。 该视频剪辑显示了自主呼吸患者的IVC前长轴视图。通常，如图所示，大的负压呼吸或嗅探会显着降低胸内压，产生足够大的梯度，使静脉回流从腹部增加到胸部，从而导致IVC前后维度增加>50%。 请点击此处下载此视频。
视频7：前IVC长轴视图假折叠性。 该视频剪辑显示了自主呼吸患者的IVC前长轴视图。然而，可以看到IVC进出超声束的平面，正如流入IVC的肝静脉的消失和重新出现所证明的那样，肝静脉相对于IVC本身具有固定的位置。根据我们的经验，像这样的侧向IVC移位病例通常被受训者误解为IVC可塌陷性，这导致了治疗错误的可能性。为了尽量减少发生此错误的机会，我们建议始终使用补充的短轴视图来补充IVC的长轴视图。 请点击此处下载此视频。
视频 8：长轴前 IVC 视图狭窄且可折叠。 该视频片段显示了一名自主呼吸患者的IVC前长轴视图，其发现提示右心房压极低：IVC前后尺寸<1 cm，呼吸时IVC直径塌陷>50%。这种极端的IVC参数通常是血管内低血容量的体征，在低血压的情况下，可作为进行液体负荷试验的理由。 请点击此处下载此视频。
视频 9：长轴视野中的前 IVC 膨胀。 该视频片段显示了一名自主呼吸患者的IVC前长轴视图，其发现提示右心房压力严重升高：IVC前后尺寸为~2.5 cm，基本上没有呼吸相改变。这种极端的IVC参数通常是血管内正常血容量至高血容量的体征。在低血压病例中，这些IVC发现表明，血容量不足以外的其他因素可能主要导致低血压。 请点击此处下载此视频。
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Discussion
即使成像正确，从IVC获得的信息也不应成为用于指导治疗的唯一数据点。在正常状态和病理条件下都可以看到完全相同的IVC大小和呼吸变化。因此，临床环境对于指导如何解释IVC数据至关重要。此外，当使用超声评估患者的血管内容量状态时，关于IVC大小和呼吸变化的阈值准确预测了随后的心输出量增加以响应血管内容量挑战（即容量反应性）5，11，18，27.这并不奇怪，因为IVC大小和呼吸变化与中心静脉压（CVP）密切相关14，而中心静脉压本身尚未被发现是容量反应性的可靠标志物33。
为了承认超声IVC参数的局限性，并仍然从中提取有用的信息，Lee等人11 提出了一种有用的实用方法，包括使用IVC和肺部超声将低血压患者分为关于容量状态的三大类之一：1）当IVC的AP直径为<1cm时，体积复苏（视频8）并且超声显示肺部没有水肿;2）当IVC的AP直径为>2.5cm（视频9）且有肺水肿的超声证据时，容量限制;3）当IVC和肺部的超声外观介于第（1）或（2）类确定的极端之间时进行体积试验。
在阐述Lee等人的方法11时，我们建议利用IVC解释文献中未被强调的另一个概念：预测试概率。例如，在低血容量的验前（超声前）概率很高的情况下，中等IVC和肺部超声检查结果（上述第3类）比一般人群更有可能预测低血容量。应考虑具有高验前低血容量概率的患者包括但不限于以下患者：急性多发性创伤患者;过去24小时内接受过开腹手术的接受者;从体外循环中撤机的患者;和早期（<24小时）脓毒性休克患者。相反，应考虑验前（超声前）低血容量概率较低的患者包括：重症监护病房患者在初始液体复苏后 1 天或更长时间，或正在考虑其他形式的休克（即，低血容量性休克除外）的患者。
随着美国医疗机构超声检查功能的可用性增加，越来越多的提供者正在转向POCUS来指导诊断和治疗。不一致和不准确的成像会混淆患者管理并加剧手术过程中的可变性。为了避免这些陷阱，提供者应遵循标准化协议来获取IVC图像，并学习用本文中描述的其他视图补充通常执行的前IVC长轴视图。例如，在至少两种情况下，包括严重低血容量和呼吸窘迫，当IVC相对于超声换能器在体内横向移动时，前长轴视图经常不足或具有挑战性，从而在长轴视图中产生可塌陷性错觉（即假性塌陷性）。在这两种情况下，前IVC短轴视图都可以提供帮助，允许提供者在IVC塌陷时更容易定位IVC，并帮助区分真正的可折叠性和伪折叠性。此外，在超声换能器和IVC之间有敷料、引流管、充满空气的肠袢或厚组织（肥胖或怀孕）的任何情况下，即使是两个前视图也可能不足或不可能。在这些情况下，侧视图可能提供IVC的唯一可能一瞥。在所有情况下，至少结合一个长轴视图和一个短轴视图可以提高医疗服务提供者对IVC大小和呼吸相行为的三维理解，以适当地指导管理。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有承认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
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