Waiting
Procesando inicio de sesión ...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Bildförvärvsmetod för sonografisk bedömning av den sämre vena cava

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

Patientnära ultraljudsutvärdering av den sämre vena cava (IVC) används ofta för att identifiera bland annat volymstatusen. Bildtagning bör utföras systematiskt för att säkerställa repeterbarhet. Detta manuskript granskar metoder och fallgropar för sonografisk IVC-undersökning.

Abstract

Under de senaste decennierna har kliniker införlivat flera tillämpningar av diagnostisk patientnära ultraljud (POCUS) i medicinskt beslutsfattande. Bland tillämpningarna av POCUS praktiseras avbildning av den sämre vena cava (IVC) av en mängd olika specialiteter, såsom nefrologi, akutmedicin, internmedicin, kritisk vård, anestesiologi, pulmonologi och kardiologi. Även om varje specialitet använder IVC-data på något olika sätt, försöker de flesta medicinska specialiteter åtminstone att använda IVC-data för att göra förutsägelser om intravaskulär volymstatus. Medan förhållandet mellan IVC-sonografiska data och intravaskulär volymstatus är komplex och mycket kontextberoende, bör alla kliniker samla in sonografiska data på standardiserade sätt för att säkerställa repeterbarhet. Detta dokument beskriver standardiserat IVC-bildförvärv inklusive patientpositionering, givarval, sondplacering, bildoptimering och fallgroparna och begränsningarna för IVC-sonografisk avbildning. Detta dokument beskriver också den vanliga främre IVC-långaxelvyn och tre andra vyer av IVC som var och en kan ge användbar diagnostisk information när den främre långaxelvyn är svår att få eller tolka.

Introduction

Under de senaste decennierna har tillgängligheten av patientnära ultraljud (POCUS) ökat dramatiskt. Leverantörer över medicinska discipliner kan nu integrera POCUS i sina sängundersökningar och lättare identifiera viktiga bidragsgivare till patienternas tillstånd1. Till exempel i akutvårdsmiljöer är ett av de viktigaste fokusområdena bedömning och hantering av volymstatus2. Otillräcklig vätskeåterupplivning kan leda till vävnadshypoperfusion, dysfunktion i slutet av organet och allvarliga syrabasavvikelser. Övernitisk vätsketillförsel är dock förknippad med försämrad mortalitet3. Bestämningen av volymstatus har huvudsakligen utförts med hjälp av en kombination av fysiska undersökningsfynd och dynamiska hemodynamiska åtgärder, inklusive pulstrycksvariation, centralt ventryck och/eller vätskeutmaningar via antingen passiv benhöjningstestning eller intravenös vätskebolus4. Med den växande tillgängligheten av POCUS-enheter försöker vissa leverantörer använda ultraljudsavbildning för att komplettera dessa åtgärder5. Den sonografiska bedömningen av IVC: s främre till bakre dimension och den respirofasiska förändringen i den dimensionen kan hjälpa till vid bedömningen av höger förmakstryck och eventuellt intravaskulär volymstatus 6,7,8,9.

I synnerhet är dock förhållandet mellan IVC-parametrar (dvs. storlek och andningsförändring) och volymrespons förvrängd i många vanliga situationer, inklusive men inte begränsat till följande: (1) passivt ventilerade patienter som får antingen högt positivt slututandningstryck (PEEP) eller låga tidalvolymer; (2) spontant andas patienter som gör antingen liten eller stor andningsansträngning; (3) lunghyperinflation; (4) tillstånd som försämrar venös återgång (t.ex. högerkammardysfunktion, spänningspneumotorax, hjärttamponad, etc.); och (5) ökat bukdeltryck10.

Medan nyttan av IVC-sonografi som ett fristående mått för att bedöma intravaskulär volymstatus diskuteras 5,10,11,12, finns det ingen debatt om det faktum att dess användning som ett diagnostiskt verktyg kräver avbildning på standardiserade sätt och förmågan att utnyttja alternativa vyer när en enda utsiktspunkt visar sig vara otillräcklig2 . För detta ändamål definierar detta manuskript de fyra sonografiska vyerna av IVC, illustrerar vanliga sonografiska fallgropar och hur man undviker dem och ger exempel på både typiska och extrema IVC-sonografiska tillstånd. Det finns fyra vyer där IVC kan visualiseras tillräckligt med transabdominal sonografi: främre kortaxel, främre långaxel, höger lateral långaxel och höger lateral kortaxel. Protokollet nedan beskriver en standardiserad metod för bildförvärv.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alla procedurer som utfördes i studierna med mänskliga deltagare utfördes i enlighet med de etiska normerna från Duke University Health System Institutional Research Committee och med 1964 års Helsingforsdeklaration och dess senare ändringar eller jämförbara etiska standarder. Protokollet utfördes med hjälp av input från flera peer-reviewed artiklar i den akademiska litteraturen 2,13,14,15. Avbildning utfördes på författarna själva för de normala bilderna och som en del av rutinmässiga pedagogiska ultraljudsskanningar gjorda för undervisningsändamål för de positiva bilderna, med föregående muntligt samtycke erhållet enligt institutionella standarder. Patienterna valdes utifrån vissa kriterier. Specifikt var inklusionskriteriet någon patient med hypotoni, och uteslutningskriteriet var patientens vägran att genomgå en ultraljudsundersökning.

1. Säkerhetsförfaranden

  1. Använd icke-sterila nitril- eller latexhandskar beroende på patientens allergier. Ytterligare säkerhetsåtgärder kan krävas baserat på det kliniska sammanhanget. Se respektive institutions infektionskontrollpolicy och följ eventuella försiktighetsåtgärder.

2. Val av sond:

  1. För spädbarn (dvs barn yngre än 1 år), utför den sonografiska utvärderingen av IVC med antingen en lågfrekvent eller högfrekvent (>5 MHz) ultraljudsgivare, beroende på barnets kroppsstorlek.
    IVC-utvärdering hos spädbarn är ett specialiserat pediatriskt ämne utanför ramen för denna översyn. Resten av denna översyn fokuserar enbart på att avbilda IVC hos individer över 1 år.
  2. För personer över 1 år, visualisera IVC med vilken lågfrekvent (≤5 MHz) ultraljudsgivare som helst, såsom en linjär fasstyrd sektorbågsond eller krökt sond.
    OBS: Den linjära fasmatrissektorbågsonden kallas vanligtvis en fasmatrissond. Denna term är vilseledande, eftersom alla moderna ultraljudsgivare använder fasning för att styra ultraljudsstrålen16,17. Men för korthetens skull kommer vi under hela denna granskning att använda termen phased-array sond istället för linjär phased-array sector arc probe.
    1. Den fasstyrda sonden är den optimala sonden för båda huvudtyperna av externt hjärtultraljud: transtorakal ekokardiografi (TTE) och fokuserat hjärtultraljud (FoCUS)18. När du utför antingen TTE eller FoCUS för att utvärdera hjärtat, fortsätt använda phased-array transducer för IVC-delen av varje undersökning snarare än att byta till en annan lågfrekvent sond.

3. Förinställd maskin

  1. Ställ in maskinen på kardiologikonventionen med hjälp av funktionen Cardiac Preset , som ställer in indikatorn till vänster på skärmen. Ställ in skärmens uppdateringsfrekvens på >20 Hz.
    IVC-utvärderingen kan utföras i bukläge. Men för samma punkter som nämns i steg 2.2.1 är det mycket bekvämare att använda samma förinställningar för både en FoCUS-examen och en POCUS IVC-examen.
  2. Ställ in läget på B-läge (2-dimensionell gråskala). Ställ in djupet på 6-20 cm, beroende på IVC-djupet hos varje patient.

4. Skanningsteknik

  1. Applicera ultraljudsgel på givaren.
  2. Hämta den främre IVC-kortaxelvyn (ANT IVC SAX).
    1. Placera patienten i ryggläge med båda höfterna böjda, om patienten tolererar det.
    2. Placera ultraljudssonden centrerad på patientens främre mittlinje precis kaudal mot xiphoidprocessen i koronalplanet, med givarindikatormärket pekande mot patientens vänstra (figur 1).
    3. Justera djupet så att IVC och aorta visas i mitten av skärmen och ryggraden är synlig (Video 1).
    4. För att ställa in axeln, fläkta ultraljudsstrålen kranialt eller kaudalt tills både IVC och bukaortan uppträder i kortaxelns tvärsnitt som rundade strukturer (Video 1).
    5. Minska vinsten tills blodet i IVC antingen är helt svart eller bara några grå fläckar är synliga (Video 1).
    6. När alla inställningar är klara klickar du på Anskaffa.
  3. Hämta den främre IVC-långaxelvyn (ANT IVC LAX).
    1. Placera patienten i ryggläge med båda höfterna böjda, om patienten tolererar det.
    2. Placera sonden för att erhålla ANT IVC SAX-vyn enligt beskrivningen i steg 4.2, centrera vyn på IVC och vrid ultraljudssonden 90° moturs, utan att översätta sonden, så att sondens indikator är vänd kraniellt i slutet av rotationen (figur 2).
    3. Justera djupet så att IVC visas i mitten av skärmen och levervävnaden är synlig djupare än IVC (Video 2).
    4. För att ställa in axeln, fläkta ultraljudsstrålen mot patientens vänster eller höger tills IVC visas som en rektangulär, intrahepatisk struktur som sträcker sig från kranial till caudal på skärmen. (Videoklipp 2).
    5. Minska vinsten tills blodet i IVC antingen är helt svart eller bara några grå fläckar är synliga (Video 2).
    6. När alla inställningar är klara klickar du på Anskaffa.
    7. Valfritt: Kvantifiera IVC-diametern från främre till bakre (AP) (figur 3).
      1. Med en levande bild av IVC optimerad enligt steg 4.3.6, klicka på Frys. Klicka på Bromsok eller Mått, beroende på maskinens mätknapp.
      2. Flytta styrkulan till IVC: s främre vägg ca 1-2 cm caudal från levervenens sammanflöde. Klicka på Välj.
      3. Flytta styrkulan till IVC:s bakre vägg mittemot punkten i steg 4.3.7.2, så att linjen mellan de två punkterna är ungefär vinkelrät mot IVC:s långa axel. Klicka på Välj och klicka sedan på Förvärva.
  4. Hämta den högra laterala IVC-långaxelvyn (RL IVC LAX).
    1. Placera patienten i ryggläge med benen platta och höger arm flyttad bort från patientens sida, antingen över huvudet eller utsträckt i sidled, för att möjliggöra åtkomst till höger flank.
    2. Placera sondgivaren i koronalplanet med indikatorn pekande kraniellt i det sjätte eller sjunde högra interkostala utrymmet precis framför den högra mitten av axillära linjen (figur 4).
    3. Justera djupet så att IVC visas i mitten av skärmen och levervävnaden är synlig djupare än IVC (Video 3).
    4. För att ställa in axeln, fläkta ultraljudsstrålen framåt eller bakåt tills IVC visualiseras som en rektangulär, intrahepatisk struktur som sträcker sig från kranial till caudal på skärmen (Video 3).
    5. Minska förstärkningen tills blodet i IVC antingen är helt svart eller bara några grå fläckar är synliga (Video 3). Klicka på Förvärva.
  5. Hämta den högra laterala IVC-kortaxelvyn (RL IVC SAX).
    1. Fortsätt att placera patienten liggande med benen platta och höger arm flyttad bort från patientens sida, antingen över huvudet eller utsträckt i sidled, för att möjliggöra åtkomst till höger flank.
    2. Fortsätt att placera sonden i det läge som används för att erhålla RL IVC LAX-vyn (se steg 4.4), centrera vyn på IVC och vrid ultraljudssonden 90 ° medurs, utan att översätta sonden, så att sondens indikator vetter framåt i slutet av rotationen (figur 5).
    3. Justera djupet så att IVC visas i mitten av skärmen och levervävnaden, aorta och ryggraden är alla synliga djupare än IVC (Video 4).
    4. För att ställa in axeln, fläkta ultraljudsstrålen kranialt eller kaudalt tills IVC och bukaorta är synliga i kortaxelvyn som rundade strukturer (Video 4).
    5. Minska förstärkningen tills blodet i IVC antingen är helt svart eller bara några grå fläckar är synliga (Video 4). Klicka på Förvärva.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Tillräcklig tentamen
Det finns ingen enda kaliber eller respirofasiskt beteende hos IVC som kan betraktas som universellt normalt under alla omständigheter. Till exempel avbildades IVC som ses i videor 1-4 och figur 3 hos en frisk, hydratiserad man som inte upplevde någon akut sjukdom. Men noterbart är att patientens "normala" IVC har en relativt stor AP-diameter, >2 cm i ANT IVC LAX-vyn, och visar minimal respirofasisk förändring. Exakt samma IVC-utseende under andra omständigheter kan betraktas som patologiskt (t.ex. om det finns misstanke om något av följande: hjärtsvikt, kronisk njursjukdom, pulmonell hypertension, höger hjärtdysfunktion, hjärttamponad och/eller pneumotorax som orsakar högt intratorakalt tryck)13,14,19,20. På liknande sätt anses fyndet av >50% förändring i IVC-kaliber vara normalt hos asymtomatiska patienter14 men har associerats med hypovolemisk chock och med en högre risk för hypotoni under induktion av generell anestesi21,22. Dessutom är relationerna mellan IVC-parametrar (storlek och respirofasisk förändring) och intravaskulär volymstatus kända för att bryta ner i någon av följande situationer10: (1) övertrycksventilation med antingen små tidalvolymer eller stor PEEP; 2) Spontan ventilation med antingen ytlig eller livskraftig andning. (3) hyperuppblåsta lungtillstånd (t.ex. obstruktiv lungsjukdom); (4) tillstånd av nedsatt venös återgång (t.ex. pulmonell hypertension, höger hjärtdysfunktion, hjärttamponad, spänningspneumotorax); och (5) tillstånd av ökat intraabdominalt tryck .

Eftersom den kliniska tolkningen av IVC-kaliber och respirofasisk förändring är mycket kontextberoende och detta papper är inriktat på IVC-bildförvärv, definierar vi en adekvat undersökning som en som möjliggör visualisering av IVC (figur 3) och en otillräcklig tentamen som en som inte visar IVC eller visar den övergående, vilket förhindrar bedömningen av fartygets maximala kaliber, dess respirofasiska förändring, eller båda. Som ett exempel på en fullständig adekvat tentamen tillåter videor 1-4 vardera IVC-visualisering och därmed tolkning.

Otillräckliga tentor
Det finns två vanliga fallgropar som leder till otillräckliga undersökningar: 1) bukaortan är felaktigt identifierad som IVC, och 2) IVC lateral förskjutning misstas för IVC respirofasisk förändring. I figur 6 och video 5 fick operatören av misstag ett klipp av bukaortan i långaxel snarare än IVC. Eftersom de två vaskulära strukturerna ligger i närheten av varandra och löper parallellt23 är felidentifieringen av den ena för den andra vanlig.

I icke-peer reviewed undervisning är ett ofta citerat sätt att identifiera IVC att visualisera den vaskulära strukturen som dränerar in i höger förmak24,25. Men den långa axelns syn på bukaortan verkar ofta felaktigt visa kranialdelen av aortan som angränsande med olika hjärtkammare, vanligtvis RA (se video 5). Utan att vara medveten om denna fallgrop, enligt författarnas erfarenhet, identifierar praktikanter ofta bukaortan som IVC när detta kriterium används.

För att hjälpa till att skilja mellan de två på ett tillförlitligt sätt är viss heuristik till hjälp. Specifikt har IVC följande sonografiska egenskaper: (1) den ligger till höger om mittlinjen och är intrahepatisk; (2) den är tunnväggig; (3) det saknar pulsatilitet (utom vid svår tricuspid uppstötningar); och (4) det kan variera i form under andningscykeln

Omvänt har bukaortan följande sonografiska egenskaper: (1) den ligger till vänster om mittlinjen och är retro-hepatisk; (2) den har tjocka ekogena väggar; 3) Det är pulserande (utom vid hjärtstillestånd och i närvaro av icke-pulserande ventrikulära hjälpanordningar). och (4) det är i allmänhet konstant i form under hela andningscykeln.

Formen på den trycksatta aortan förblir i allmänhet cylindrisk under hela andningscykeln, medan IVC, som har lägre inre tryck, lättare förvrängs av yttre krafter. Specifikt överförs förändringar i intratorakalt tryck till IVC på komplexa sätt, vilket resulterar i dynamiska förändringar i IVC-kaliber under andningscykeln. Dessa förändringar har kallats IVC respirofasiska förändringar15.

Beroende på ventilationsläget varierar mönstret för IVC-andningsförändring. När en spontant andningspatient inspirerar, kontraherar membranet och rör sig kaudalt, vilket genererar negativt intratorakalt tryck som främjar venös återgång till höger hjärta26. Som ett resultat kollapsar IVC som svar på detta negativa inandningstryck och expanderar under utgången (se video 6).

Intuitivt gäller motsatsen för mekaniskt ventilerade patienter. Med mekanisk ventilation genereras positivt tryck ner i bronkialveolära träd, vilket expanderar lungorna och skapar positivt intratorakalt tryck26. Detta positiva tryck hindrar venös återkomst och avbryter IVC under inspiration. Därefter möjliggör tryckfrisättningen under utgången en proportionell minskning av IVC: s kaliber.

Förekomsten av respirofasisk förändring kan vara en markör för både normal och onormal fysiologi, beroende på sammanhanget 18,21,22,27,28,29,30,31. I båda fallen, för att upptäcka andningsförändring, måste IVC: s maximala dimension förbli i ultraljudsstrålens 2-dimensionella plan under ett klipp. IVC och aorta kan dock röra sig i sidled under andningscykeln, oavsett ventilationssätt15. I de långaxliga vyerna av endera strukturen kan denna laterala rörelse felaktigt tyckas vara en andningsförändring. Att skilja denna pseudohopfällbarhet från sann hopfällbarhet utförs bäst genom att komplettera långaxelvyer med kortaxelvyer, där sidoförskjutningen kan ses direkt, samtidigt som man bedömer för verklig kompression eller expansion under andning.

Ett exempel på IVC lateral förskjutning visas i Video 7. I den här videon beror IVC: s skenbara hopfällbarhet på dess rörelse i förhållande till ultraljudsgivaren. Denna relativa rörelse skulle hindra en kliniker från att bedöma den sanna respirofasiska förändringen i IVC-storlek. Därför är klippet som visas otillräckligt för IVC-bedömning.

Figure 1
Figur 1: Främre IVC kortaxelvy. För att erhålla den främre IVC-kortaxelvyn placeras sonden precis kaudal mot xiphoidprocessen i koronalplanet, med indikatormärket pekande mot patientens vänstra. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 2
Figur 2: Främre IVC långaxelvy. För att erhålla den främre IVC-långaxelvyn erhålls först den främre IVC-kortaxelvyn. Därefter centreras IVC och sonden roteras 90 ° moturs så att sondens indikatormärke vetter mot kraniellt och sonden är inriktad mot patientens kropps långa axel. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 3
Figur 3: Främre IVC AP-mätning med lång axel. Stillbild av den främre IVC-långaxelvyn som visar var den standardiserade mätningen av kärlets antero-bakre diameter ska göras (dvs. 1-2 cm kaudal till levervenens sammanflöde, där levervenerna töms i IVC). Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 4
Figur 4: Vy med lång axel längs IVC höger sida. För att erhålla den högra laterala IVC-långaxelvyn placeras ultraljudssonden precis framför mittaxellinjen längs vänster flank, med ultraljudsstrålen i koronalplanet och indikatormärket pekar kraniellt. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 5
Figur 5: Höger lateral IVC-kortaxelvy. För att erhålla den högra laterala IVC-kortaxelvyn erhålls först den högra laterala IVC-långaxelvyn. Därefter centreras IVC och sonden roteras 90 ° medurs så att sondens indikatormärke vetter framåt, vinkelrätt mot patientens kropps långa axel. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 6
Figur 6: Främre bukaorta långaxelvy: Detta är en märkt stillbild av Video 5. Denna vy erhölls genom att söka efter den främre IVC-långaxelvyn medan ultraljudsstrålen vinklade något mot patientens vänstra. I den här bilden verkar aortan vara angränsande med det högra atriumet (RA), ett vanligt fynd som undergräver nyttan av att leta efter dränering i RA som ett sätt att skilja mellan IVC och bukaortan. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Video 1: Främre IVC-vy med kort axel. Video och tillhörande stillbild som visar det typiska sonografiska utseendet på den främre IVC-kortaxelvyn. Enligt denna uppfattning kan den intrahepatiska karaktären hos den underlägsna vena cava (IVC) lätt uppskattas. I denna uppfattning är IVC omgiven av lever främre och bakre. Däremot ligger bukaortan (AO) under normala omständigheter bakom levern. Vidare tillåter den främre IVC-kortaxelvyn vanligtvis visualisering av ryggraden, som ligger djupare än både IVC och bukaorta. Det tecknade schemat som ses i början och slutet av detta klipp trycktes om med tillstånd från www.countbackwardsfrom10.com. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 2: Främre IVC långaxelvy. Video och tillhörande stillbild som visar det typiska sonografiska utseendet på den främre IVC-långaxelvyn. I denna uppfattning ses IVC i sitt långaxeltvärsnitt som en rektangulär struktur i levern som sträcker sig från membranet kranialt till den kaudala delen av skärmen. Andra strukturer som ofta ses i denna vy inkluderar ryggraden och en del av det supradiafragmatiska utrymmet. Det tecknade schemat som ses i början och slutet av detta klipp trycktes om med tillstånd från www.countbackwardsfrom10.com. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 3: Vy med lång axel längs IVC höger sida. Video och tillhörande stillbild som visar det typiska sonografiska utseendet på den högra laterala IVC-långaxelvyn. I denna uppfattning ses IVC i sitt långaxeltvärsnitt som en rektangulär struktur i levern som sträcker sig från membranet kranialt till den kaudala delen av skärmen. Andra strukturer som ofta ses i denna vy inkluderar bukaortan (ses i långaxel i denna vy) och membranet. I de flesta patienter är IVC-diametern lateral-till-medial (L / M) i genomsnitt cirka 4 mm större än den antero-posteriora (A / P) IVC-diametern32. Trots denna skillnad i absolut storlek är den respirofasiska förändringen likartad i båda riktningarna för en given IVC. Följaktligen finns det bevis för att de två vyerna kan användas omväxlande för vissa ändamål32. Det tecknade schemat som ses i början och slutet av detta klipp trycktes om med tillstånd från www.countbackwardsfrom10.com. Klicka här för att ladda ner den här videon.;

Video 4: Höger lateral IVC-kortaxelvy. Video och tillhörande stillbild som visar det typiska sonografiska utseendet på den högra laterala IVC-kortaxelvyn. Den ytliga delen av denna vy innehåller strukturer i höger flank, såsom levern. Den djupa delen av denna vy innehåller strukturer som ligger nära kroppens mittlinje, såsom ryggraden, IVC och bukaorta (AO). Både IVC och aorta ses i denna vy i sina kortaxliga tvärsnitt (dvs som relativt runda strukturer). Det tecknade schemat som ses i början och slutet av detta klipp trycktes om med tillstånd från www.countbackwardsfrom10.com. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 5: Främre aorta långaxelvy. Video och tillhörande stillbild som visar bukaortan (AO) i långaxelvy. Denna vy erhölls genom att söka efter den främre IVC-långaxelvyn medan ultraljudsstrålen vinklade något mot patientens vänstra. I det här klippet verkar aortan vara angränsande med höger atrium (RA), ett vanligt fynd som undergräver nyttan av att leta efter dränering i RA som ett sätt att skilja mellan IVC och bukaorta. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 6: Främre IVC långaxelvy respirofasisk förändring. Detta videoklipp visar en främre långaxelvy av IVC hos en spontant andningspatient. Normalt, som ses här, sänker ett stort undertrycksandetag eller sniff det intratorakala trycket avsevärt, vilket skapar en tillräckligt stor gradient för venös återgång att öka från buken till bröstkorgen och därmed orsaka en ökning med >50% i IVC: s antero-posterior-dimension. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 7: Främre IVC långaxelvy pseudohopfällbarhet. Detta videoklipp visar en främre långaxelvy av IVC hos en spontant andningspatient. IVC ses emellertid röra sig in och ut ur ultraljudsstrålens plan, vilket framgår av försvinnandet och återkomsten av levervenerna som dränerar in i IVC, som har en fast position i förhållande till själva IVC. Fall som detta av lateral IVC-förskjutning är enligt vår erfarenhet ofta misstolkade av praktikanter som IVC-kollapsbarhet, vilket resulterar i potentialen för behandlingsfel. För att minimera risken för att begå det här felet rekommenderar vi att du alltid kompletterar IVC:s långaxelvyer med kompletterande kortaxelvyer. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 8: Främre IVC i långaxelvy som är smal och hopfällbar. Detta videoklipp visar en främre långaxelvy av IVC hos en spontant andningspatient, med fynd som tyder på grovt lågt höger förmakstryck: en IVC främre-bakre dimension <1 cm och >50% kollaps av IVC-diametern med andning. IVC-parametrar denna extrema är vanligtvis ett tecken på intravaskulär hypovolemi och kan, vid inställning av hypotoni, användas som en motivering för att administrera en vätskeutmaning. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 9: Främre IVC i långaxelvy som är utsträckt. Detta videoklipp visar en främre långaxelvy av IVC hos en spontant andningspatient, med fynd som tyder på grovt förhöjt höger förmakstryck: en IVC främre-bakre dimension på ~ 2,5 cm och i huvudsak ingen andningsförändring. IVC-parametrar denna extrema är vanligtvis ett tecken på intravaskulär normovolemi till hypervolemi. I fall av hypotoni tyder dessa IVC-fynd på att något annat än hypovolemi sannolikt främst driver hypotoni. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Även när den är korrekt avbildad bör information som erhållits från IVC inte vara den enda datapunkten som används för att styra behandlingen. Exakt samma IVC-storlek och respirofasiska förändringar kan ses i både normala tillstånd och i patologiska förhållanden. Därför är det kliniska sammanhanget kritiskt viktigt för att vägleda hur man tolkar IVC-data. Vidare, när man använder ultraljud för att bedöma en patients intravaskulära volymstatus, blandas den publicerade litteraturen om vilka trösklar för IVC-storlek och respirofasisk förändring som exakt förutsäger den efterföljande hjärtminutvolymökningen som svar på en intravaskulär volymutmaning (dvs. volymrespons)5,11,18,27 . Detta borde inte vara förvånande, eftersom IVC-storlek och respirofasiska förändringar är nära korrelerade med centralt venöst tryck (CVP)14, vilket i sig inte har visat sig vara en tillförlitlig markör för volymrespons33.

För att erkänna begränsningarna av sonografiska IVC-parametrar och fortfarande extrahera användbar information från dem, föreslog Lee et al.11 ett användbart pragmatiskt tillvägagångssätt som innebär att man använder IVC och lungultraljud för att sortera hypotensiva patienter i en av tre breda kategorier angående volymstatus: 1) volymåterupplivning när IVC är <1 cm i AP-diameter (video 8) och lungorna på ultraljud verkar fria från ödem; 2) volymbegränsning när IVC är >2,5 cm i AP-diameter (video 9) och det finns sonografiska bevis på lungödem; och 3) volymförsök när det sonografiska utseendet på IVC och lungorna faller mellan de ytterligheter som identifieras i kategorierna (1) eller (2).

För att förklara tillvägagångssättet av Lee et al.11 föreslår vi att man använder ett annat koncept som underbetonas i IVC-tolkningslitteraturen: sannolikheter före test. Till exempel, i fall där sannolikheten för hypovolemi före test (före ultraljud) är hög, är mellanliggande IVC- och lungultraljudsfynd (kategori 3 ovan) mer benägna att förutsäga hypovolemi än i den allmänna befolkningen. Patienter som bör anses ha en hög sannolikhet för hypovolemi före testet inkluderar, men är inte begränsade till, följande: akuta polytraumaoffer; mottagare av öppen bukkirurgi under de senaste 24 h; patienter som avvänjas från kardiopulmonell bypass; och patienter i tidig (<24 timmar) septisk chock. Däremot inkluderar patienter som bör anses ha en lägre pre-test (pre-ultraljud) sannolikhet för hypovolemi följande: intensivvårdspatienter 1 eller flera dagar efter initial vätskeåterupplivning eller patienter för vilka en annan form av chock (dvs. annan än hypovolemisk chock) övervägs.

Med den ökade tillgängligheten av sonografiska funktioner över medicinska anläggningar i USA vänder sig fler leverantörer till POCUS för att vägleda diagnos och behandling. Inkonsekvent och felaktig avbildning kan förvirra patienthanteringen och förvärra variabiliteten inom operatören. För att undvika dessa fallgropar bör leverantörer följa ett standardiserat protokoll för att få IVC-bilder och lära sig att komplettera den vanliga främre IVC-långaxelvyn med de andra vyerna som beskrivs i detta dokument. Till exempel är den främre långaxelvyn ofta otillräcklig eller utmanande i minst två situationer, inklusive svår hypovolemi och andningsbesvär, när IVC rör sig lateralt i kroppen i förhållande till ultraljudsgivaren, vilket skapar en illusion av hopfällbarhet (dvs pseudohopfällbarhet) i långaxelvyn. I båda scenarierna kan den främre IVC-kortaxelvyn hjälpa till genom att tillåta leverantörer att lättare lokalisera IVC i tider av IVC-kollaps och genom att hjälpa till att skilja sann hopfällbarhet från pseudohopfällbarhet. Vidare kan även båda främre vyerna vara otillräckliga eller omöjliga i alla situationer där förband, avlopp, luftfyllda tarmslingor eller tjocka vävnader (fetma eller graviditet) ligger mellan ultraljudsgivaren och IVC. I dessa situationer kan sidovyerna ge den enda glimt av IVC som är möjlig. I alla fall kan kombinationen av minst en långaxelvy och en kortaxelvy förbättra medicinska leverantörers 3-dimensionella förståelse av IVC-storlek och andningsbeteende för att styra hanteringen på lämpligt sätt.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Författarna har inget att avslöja.

Acknowledgments

Författarna har inga erkännanden.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

Denna månad i JoVE nummer 191
Bildförvärvsmetod för sonografisk bedömning av den sämre vena cava
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter