Summary
腹腔鏡下膵十二指腸切除術(LPD)において、突起突起および中膵臓の完全切除は、最も重要で困難な過程の1つです。この記事では、上腸間膜動脈(SMA)への正中前方および左後方アプローチを使用して、ノータッチLPDの非凸突起を管理する方法を紹介します。
Abstract
腹腔鏡下膵十二指腸切除術(LPD)は、細心の注意を払った手術技術とチームワークを必要とする要求の厳しい腹部手術です。膵臓の瘤状突起の管理は、解剖学的に深い位置にあり、曝露が困難なため、LPDにおいて最も重要で困難なプロセスの1つです。突起と中膵臓の完全切除は、LPDの基礎となっています。特に、腫瘍が非穂状突起にある場合、正の外科的断端および不完全なリンパ節郭清を回避することはさらに困難である。「無腫瘍」の原則に合致する理想的な腫瘍学的手術プロセスであるノータッチLPDは、以前にも当グループで報告されています。本記事では、ノータッチLPDにおけるuncinate プロセスの管理について紹介します。多角動脈アプローチに基づいて、このプロトコルでは、SMAへの正中前方および左後方アプローチが、重要な血管構造である下膵十二指腸動脈(IPDA)を正しく処理し、非シナートプロセスと中膵臓の安全で完全な切除を確実にするために使用されます。LPDにおけるノータッチ分離技術を達成するためには、膵頭部と十二指腸領域への血液供給を手術の非常に早い段階で切断する必要があります。その後、腫瘍を無傷で分離し、 その場で切除を行い、最後に組織を 一斉に除去することができます。この論文は、ノータッチLPDにおけるuncinate プロセスを管理する特徴的な方法を示し、このアプローチの実行可能性と安全性を調査することを目的としています。さらに、この技術はR0切除率を高める可能性があります。
Introduction
膵臓突起は、SMAと上腸間膜静脈(SMV)の後ろに位置する膵頭の左下からの突出です1。膵臓手術の管理は、その深い解剖学的構造と困難な曝露のために、膵臓手術において困難な領域です。したがって、特に膵臓癌の場合、手術は切除断端陽性、リンパ節郭清不完全、および予後不良をもたらす傾向があります2。したがって、改善された手術技術と戦略が緊急に必要とされています。
膵頭部のほとんどの切除手順と切除プロセスは、SMVおよびSMA3の右側に沿って実行されます。このアプローチは、主に膨大部腫瘍に有効であるが、膵頭部がん、特に非繊毛突起の大きな腫瘍には欠点がある2。手順中、SMVとSMAを露出させるために、SMVとSMAを回転させたり引っ張ったりすることが頻繁に必要になります。このようなアプローチではIPDAを明確に解剖することができず、通常、出血や洗浄が不十分になります。この研究では、著者らは、IPDAの早期制御をサポートできるアプローチについて説明し、その結果、出血制御が向上し、失血が少なくなり、解剖が改善されます。
一方、従来の開腹術または腹腔鏡下膵十二指腸切除術では、十二指腸および膵頭部を広く動員するためのコーチャー法が必要である4。ただし、この操作では、外科医が手術中に腫瘍を保持しながら腫瘍を圧迫する可能性があるため、腫瘍細胞は門脈(PV)を介して転移する可能性があります4,5,6。ノータッチアイソレーション技術は、膵十二指腸切除術で人気のある概念の1つです。この外科的介入が膵臓がん患者のがん関連予後を増強できるかどうかは、大規模な臨床試験によって証明されていませんが、廣田らの研究7では、分子マーカー(CEA mRNA)を使用して門脈血中のがん細胞を検出することにより、がん細胞の転移を防ぐ上でのノータッチ技術の重要性が報告されています。彼らの研究では、ノータッチ技術群は、従来の技術群よりも門脈がん細胞の拡がり率が低く、3年生存率が高かった。ノータッチLPDは、現在の著者のチームによって、「腫瘍のない」原則に適合する理想的な腫瘍学的手術プロセスとして以前に報告されています8,9。
この記事では、ノータッチLPDにおけるuncinate プロセスの管理について説明します。SMAへの正中-前方および左後方アプローチは、IPDAを正確に処理するために実行されました。LPDでノータッチ分離技術を実現するには、十二指腸と膵臓頭への血液供給を手術の非常に早い段階で遮断し、その後、腫瘍を無傷で分離し、 その場で切除し、最後に 一括して除去する必要があります。
この戦略の目的と利点は、多角度動脈アプローチに基づいて、非穂突起および中膵臓の安全で完全な切除を確実にすることです10。この記事は、R0切除率を改善する可能性のある、ノータッチLPDにおける非シネートプロセスの管理に対するこの技術の有効性と安全性を調査することを目的としています11。
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Protocol
この研究は、広州中医薬大学第二附属病院の倫理委員会によって承認され、この研究に関与した患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。
1.術前精密検査
- 高解像度の造影CT12,13(資料表参照)を実施して、腫瘍の範囲を評価し、異常な血管系を検索します。
- 患者の包含基準と除外基準を決定します。
- 次の基準を満たす患者を選択します:(1)根治的切除が必要な非シデントプロセスに位置する腫瘍。(2)切除可能な症例。
- 次のケースを除外します:(1)転移性腫瘍;(2)腹腔鏡手術に耐えられない可能性のある心肺機能が低下している患者。(3)SMA、総肝動脈(CHA)、腹腔動脈(CA)などの主要な血管に浸潤した腫瘍。
2.麻酔の手順
- 麻酔導入には、0.3 μg/kg のスフェンタニル、3 μg/mL のプロポフォール、0.15 mg/kg のシス-アトラクリウム( 材料表を参照)を使用します。
- 筋弛緩剤が効いた後に気管内挿管14 を行う。
- 超音波の指導下で橈骨動脈と中心静脈に穿刺およびカテーテル挿入します。
- 1〜2 μg / mLのプロポフォール、1〜3 ng / mLのレミフェンタニル、1.53 μg / kg / minのシスアトラクリウム、およびセボフルラン( 材料の表を参照)の標的制御注入(TCI)を使用して、吸入濃度が1%〜2%で麻酔を維持し、麻酔の深さをNacrotrendインデックス37〜64に保ちます。
注:Nacrotrend麻酔モニタリングシステム( 材料表を参照)は、近年開発された麻酔深度モニタリング方法です。元の脳波を取得し、脳波の周波数と出力の変化を分析し、位相と高調波の要因を統合し、麻酔深度を0〜99の値の形で表現します。 - 換気装置のパラメータを、一回換気量8 mL / kg、吸入酸素飽和度60%、ガス流量2 L / min、呼気終末二酸化炭素範囲35〜45 mmHgのボリュームコントロール換気モードに設定します。
3. インストール
- 患者の位置とトロカールの位置(材料表を参照)の詳細については、以前に公開された8の記事(図1)を参照してください。
- 外科医の位置:オペレーターの外科医と最初の助手がそれぞれ患者の右側と左側に立っていることを確認します。腹腔鏡のホルダーが患者の足の間に立っていることを確認してください。
4.手術技術
- 腹膜表面と腹腔内臓器を検査して、潜在的な膵外転移がないか調べます。露出を良くするために大網を取り除き、胃結腸靭帯を切断して小嚢を開きます。
- 超音波ナイフで胆嚢の三角形を解剖し、胆嚢動脈と嚢胞管を切除して切断し、最後に胆嚢を切除し、肝臓を吊り下げて肝十二指腸靭帯と門門を露出させます(図2)。
- 外科的切除可能性を評価するために、膵臓頸部とSMVの間のギャップを調べます。
注:好ましい隙間は、膵臓の後頸部とSMVの間の空間であり、腫瘍がSMVに浸潤している場合、開いて露出することは困難です。 - 横行結腸とその腸間膜を橈側で吊り下げて、効果的な曝露を確立します。
- 回腸結腸動脈をマーカーとして使用して、横方向中結腸を開きます。回腸結腸動脈と中結腸動脈を保護します。
- 十二指腸の2番目と3番目のセグメントを露出させ、SMVの右側に沿って解剖し、十二指腸の2番目と3番目のセグメントを横方向のメソコロンから分離します。
- SMVの主幹とSMVとSMAの間の近位背側空腸静脈(PDJV)を露出させ(図3)、下膵十二指腸静脈(IPDV)を結紮して解剖します。
注意: IPDVが出血する可能性があるため、圧力をかけすぎないように注意してください。 - ステップ4.8.1-4.8.4に従って、SMAへの正中前方アプローチを実行します。
- 下結腸領域からSMAへの正中前方アプローチを開始します。
- SMVを右に引いて動作視野を広げ、SMAの脈動を露出させて軌道を決定します。
- SMAの右半分を露出させ、SMAを膵臓中膵臓から分離するために、SMAの動脈鞘の外側の右前縁を解剖します。
注:横行中結腸の縁の血管弓の側面に沿って走る中結腸動脈(MCA)は、肥満患者の動脈視覚脈動を評価するのが難しい場合など、SMAの識別が困難な場合にSMAの幹に直接リンクできます。SMAの幹を見つけて識別するのに最適な場所は、MCAが下結腸領域で始まる場所です。必要に応じて、カラー超音波支援を使用できます。 - SMAアプローチの正中前方アプローチにより、SMAの右側に沿ってIPDAまたは空腸動脈(JA)の主枝を露出させ、さらにフォローアップを行ってそれらを確認します(図4)。
注:著者の経験では、IPDAとJAは、SMAに対するその後の左事後アプローチによって効果的に識別できます。
- 手順4.9.1-4.9.9に従って、SMAへの左後方アプローチを実行します。
- 小腸全体を右側に置いて、十二指腸の第4セグメントと下大静脈の間のスペース露出を容易にします。
- 癒合筋膜を解剖し、左腎静脈(LRV)を露出させてSMAの後部腔を確立します。
- 超音波メスを使用して、空腸の初めの部分と横行結腸の腸間膜の間のトレイツの靭帯を解剖します。
- ホッチキスを使用して近位空腸を分割します。
- SMAとSMVの背側を吊り下げるためのFr8カテーテルを留置します。
- 左前縁の腹周囲面でのSMA解剖と中膵臓からの剥離を容易にするために、カテーテルを右上に引っ張ります。SMAの左後方に効果的な露光空間を確立します(図5)。
- SMAを第1空腸動脈(FJA)に沿って根元までたどります。
- SMAを膵臓中膵臓から分離するために、左前縁の腹周囲面でSMAを解剖します。SMAを円周方向に解剖します。
- IPDAをライゲーションして解剖します(図6)。FJAが腫瘍に関与している場合は、FJAを犠牲にします。
- 正中-前部および左後部のSMAアプローチを使用して、SMAとSMVを突起突起と中膵臓から完全に分離します(図7)。
- 手順4.11.1-4.11.16に従って結腸の上領域に戻ります。
- SMAの背側から近位空腸を右に描きます。
- 超音波ナイフを使用して、右消化管静脈、側副右結腸静脈、およびSMVトランクを明らかにします( 材料表を参照)。
- ヘンレの胃結腸幹静脈を露出させて、SMV幹の右側にある遠位端と近位端を外します。
注:SMVの右側にある右網状静脈に沿ってヘンレの胃結腸幹静脈を見つけます。 - ホッチキス装置を使用して、胃を幽門から3〜5 cm離して分割します( 材料表を参照)。
- 膵頸部の上縁にCHAを露出させます。
- CHAに沿って最初の肝門部に向かって解剖し、適切な肝動脈(PHA)と右胃動脈(RGA)を明らかにします。RGAをライゲーションして切断します。
- 腹腔鏡ブルドッグクランプ( 材料表を参照)を使用して、CBDを分離した後、総胆管(CBD)を一時的に閉塞します。
- 肝十二指腸靭帯を解剖します。CHA、PV、およびPHAに沿ってリンパ節郭清を実行します。
- 右胃動脈を結紮して解剖します。
- PHAとCHAの接合部に胃十二指腸動脈(GDA)を配置し、GDAを細心の注意を払って結紮または縫合(5-0、 資料表を参照)して、その後のびらんまたは出血の可能性を減らします。
- 膵頸部とSMVの間のトンネルを探索します。背側膵動脈(DPA)を結紮して解剖します。
- 出血を減らすために、2本のFr14カテーテルを留置して膵臓頸部の血液供給を遮断します(図8)。
- はさみを使って膵臓頸部の実質を解剖します。縫合糸(5-0、 材料表を参照)切除面の出血点。
注:膵臓断端の急速凍結病理学的標本を調べて、陰性マージンを証明します。 - 脾臓静脈(SV)を吊り下げて、SMVの左第1枝を結紮して解剖した後、露出を確立します(図9)。
- SVの後ろにある突起動脈を結紮して解剖します。浅瘡突起動脈からのSMAに由来する代替右肝動脈を特定して保持します。
注:この時点で、腫瘍へのすべての血液供給は完全に閉塞しています。 - PVの枝を結紮して解剖します。
- コッヘル法を用いて、リンパ管を切断し、十二指腸を後腹膜から解剖する。腫瘍をその場で切除し、ノータッチの腫瘍学的原則に従って一斉に除去します16,17。
- 消化管の再建にはチャイルドの方法を使用してください8,18。
- 4-0の吸収性縫合糸を使用して、端から側まで単層のランニング縫合糸肝空腸瘻造設術を実行します。内部ステントを利用して、管から粘膜まで、端から側への膵空腸瘻造設術を行います。
5. 術後管理
- 胃管ドレナージが<200mLの場合は、翌日にチューブを抜いてください。
- バイタルサインが安定しており、患者の状態が概ね良好であれば、適切な運動を開始する。
- 術後3日目にドレナージ液のアミラーゼレベルを評価し、術後7日目に腹部CTを確認します。生化学的漏出、リンパ瘻、または出血の証拠がない場合は、ドレナージチューブを取り外します。
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Representative Results
上腹部痛や黄疸などの症状がある59歳の男性患者が当科に入院しました。既往歴はなく、ボディマス指数は比較的中程度(23.94kg/m2)でした。造影CTスキャンを行ったところ、膵臓の頭部と切開突起に直径約5.5cm×4.6cm×6.3cmの腫瘍が認められました(図10)。遠隔転移の証拠は認められず、手術前に経皮的経肝胆管ドレナージ19 が実施された。総ビリルビンは201.4 μmol/mLから36.0 μmol/mLに減少した。
代表的な結果を 表1に示す。手術は314分間続き、総失血量は80mLでした。腹腔ドレナージ液のアミラーゼレベルは術後期間を通じて正常であったため、膵瘻は見つからず、術後8日目までにドレナージチューブを抜去しました。他に重大な罹患率は認められず、術後11日目に退院した。病理組織学では、限局性中分化型浸潤性腺癌を伴う膵管内乳頭状粘液性腫瘍が確認されました(図11)。手術断端は顕微鏡的に陰性(R0)であり、18のリンパ節のいずれも関与していなかった。
図1:トロカールの分布。 5ポート方式を採用しました。患者は仰臥位で横たわり、両足を広げた。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:胆嚢を摘出し、肝を懸濁して肝十二指腸靭帯と門を露出させる。 略語:HL =肝十二指腸靭帯。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:SMVとSMAの間のPDJVは、下結腸領域に露出しています。 略語:PDJV =近位背側空腸静脈;SMV = 上腸間膜静脈;SMA = 上腸間膜動脈。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:SMAへの正中-前方アプローチによるSMAの右側に沿ったIPDAとJAの主枝の露出。 略語:IPDA =下膵十二指腸動脈;JA = 空腸動脈;SMV = 上腸間膜静脈;SMA = 上腸間膜動脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:SMAとSMVを吊るす方法 。 (A)と(B)は、SMAの左後面の十分なビューを確立するためにSMAとSMVを吊り下げる方法を表しています。略語:IPDA =下膵十二指腸動脈;SMA = 上腸間膜動脈;SMV = 上腸間膜静脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6:SMAから直接発生するIPDAを露出させるSMAに沿った円周に沿った解剖。 略語:IPDA =下膵十二指腸動脈;JA = 空腸動脈;SMA = 上腸間膜動脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図7:SMAとSMVを突起突起と中膵臓から分離する。 SMAへの正中-前方および左後方アプローチを使用して、SMAとSMVは、非穂突起および中膵臓から完全に分離されます。略語:SMA =上腸間膜動脈;SMV = 上腸間膜静脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図8:2本のFr14カテーテルを留置して、膵頸部の血液供給を遮断し、出血を減らす。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図9:SVを一時停止してエクスポージャーを確立する。 略語:SV =脾臓静脈;SMA = 上腸間膜動脈;SMV = 上腸間膜静脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図10:頭部の腫瘍と膵臓の穿刺突起を示す画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図11:病理組織学的研究。病理組織学では、限局性中分化型浸潤性腺癌を伴う膵管内乳頭状粘液性腫瘍が確認されました。 (a)胃の大きさが7cm×5cm×2.5cm、小腸の長さが約22cm、膵臓の大きさが6cm×4cm×3cmで、膵頭部に灰色の腫瘤がある術後パラフィン検体、 サイズは約6cm×3cm×1.5cmです。(B)非定型腺、病巣浸潤腺癌を示唆する。(C、D)乳管内乳頭状粘液性腫瘍。倍率: B、200倍; C、400倍; D、300倍。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
| 変数 | 結果 |
| 術中 | |
| 手術時間、分 | 314 |
| 術中失血、mL | 80 |
| 術後 | |
| 術後膵瘻 | 見つかりませんでした |
| ドレーン除去、術後日 | 8 |
| 術後入院日数 | 11 |
| 病理診断 | 限局性中分化型浸潤性腺癌を伴う膵管内乳頭粘液性腫瘍 |
表1:手術の代表的な結果。
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Discussion
腸の回転により、腹側膵臓は背側に反転し、ヒト胚の発生を通じて背側膵臓と結合し、腹側膵臓も膵頭下部と膵臓突起に成長します1。膵臓の穢れ突起は、SMAとSMV1の後ろにある膵頭の左下からの突出として説明されます。
その間、中膵臓は腸の回転20とともにSMAの周りを螺旋状に回転する。IPDAとIPDVはSMAとSMVの後部から発生するため、腸間膜血管軸の回転により、それらの長さも比較的短くなります。これらの血管は不注意に損傷し、SMAから膵臓の突起と中膵臓を解剖するときに大量の出血につながる可能性があります。この問題により、膵臓のuncinate processの管理は、LPDにおいて最も重要で困難なプロセスの1つです。重要なことは、穢状突起と中膵臓の完全切除がLPDの基礎となっていることです。
この研究は、非接触LPDにおける非シネートプロセスを管理するための独自の戦略を提供し、 uncinate プロセスと中膵臓の安全で完全な切除のための再現性があり、標準化された、効果的な腫瘍学的手順に発展する可能性があります。SMAへの正中-前方および左後方アプローチは、IPDA、IPDVを結紮および解剖し、 in situプロセス動脈を解剖するために使用されます。手術のごく初期に膵頭部と十二指腸領域への血液供給を切断して、腫瘍を無傷で分離し、SMAとSMVを非瘢突起と中膵臓から完全に分離し、標本を 一括 して切除することができます コッヘル法を使用します。
膵臓の突起は、SMA1の後ろにあります。術前の高解像度造影CTは、それらの間の相互作用の解剖学的特徴を2つのタイプのいずれかに分類するために実施する必要があります:タイプI、非シナートプロセスがSMAの右側にある場合(このタイプは膨大部腫瘍および膵頭部腫瘍の一部の症例で一般的です);II型は、腫瘍がSMAの左側にまで広がっている場合(このタイプは、腫瘍が膵臓の穂状突起にある場合によく見られます)21。I型では、突起突起と中膵臓をSMAから解離することは比較的簡単です。しかし、SMA、SMV、およびそれらの枝は、II型では、突起および腫瘍の腹側に現れます。この種の非シネートプロセス切除は困難であり、多角度複合動脈アプローチと高度な外科的スキルが必要です。このような状況では、リンパ節の第14グループの解剖は困難です。SMAに正中-前方および左後方アプローチを使用することは有益であり、必要です。
この方法の目標と利点は、ノータッチLPDにおけるuncinate プロセスの管理の実現可能性と安全性の実証です。この複雑な手術は、経験豊富な外科チームによって比較的大規模なセンターで実施することをお勧めします。この手術戦略には、手術チーム間の効果的な協力、心窩部の包括的な解剖学的知識、および予期せぬ変動に対する柔軟な対応能力が必要なため、学習曲線は必然的に急になります。さらに、この手順に適した症例の数は限られており、ランダム化臨床試験の設計と実施は困難です。その結果、この戦略の短期的および長期的な結果に関する高レベルのエビデンスを確立することは困難である。
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Disclosures
著者は何も開示していません。
Acknowledgments
私たちの記事#64904は、広東省伝統的な中国医学局(ID:20222077)の研究プロジェクトの支援を受けました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
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