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Artículo de método

Foraminoplastia endoscópica completa y discectomía lumbar para la hernia discal lumbar de un solo nivel

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DOI:

10.3791/66124

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1 de marzo de 2024

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1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Hebei Medical University, 3Department of Reproductive Medicine, The Second Hospital of Hebei Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

En comparación con la cirugía endoscópica transforaminal convencional, la foraminoplastia endoscópica completa y la discectomía lumbar (FEFLD) es una técnica única que permite la visualización completa de la foraminoplastia y reduce la necesidad de fluoroscopias intraoperatorias. Este artículo describe los pasos quirúrgicos involucrados en la técnica FEFLD, arrojando luz sobre los consejos quirúrgicos y los posibles escollos para garantizar un rendimiento sobresaliente.

Resumen

La técnica del Sistema Quirúrgico Endoscópico Transforaminal (TESSYS) ha ganado popularidad para el tratamiento de las hernias discales lumbares. La foraminoplastia es el procedimiento clave en TESSYS. Sin embargo, requiere habilidades avanzadas y aprendizaje a largo plazo, lo que dificulta su adopción generalizada entre los cirujanos. Recientemente, la introducción de soluciones endoscópicas completas ha hecho que el proceso sea más manejable. La principal diferencia con la cirugía endoscópica portal única tradicional es que la cirugía endoscópica completa está equipada con un canal de trabajo más grande, lo que permite la visualización completa de la foraminoplastia y disminuye la dependencia de la fluoroscopia intraoperatoria. Recientemente, estudios publicados han demostrado que la foraminoplastia endoscópica completa y la discectomía lumbar (FEFLD) podrían lograr resultados comparables a la microdiscectomía convencional en términos de alivio del dolor y resultados funcionales, al tiempo que mejoran la recuperación postoperatoria. Este estudio describe la técnica de FEFLD en detalle, incluyendo cada paso crucial, como el posicionamiento del paciente, la trayectoria de la punción, la disección endoscópica del proceso articular superior (SAP), la foraminoplastia endoscópica y más. Esperamos que esto sea útil para los principiantes que deseen aplicar este enfoque.

Introducción

La discectomía transforaminal endoscópica percutánea (PETD) es una técnica bien aceptada para el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar (LDH)1,2. Las ventajas significativas de la PETD incluyen una rápida recuperación de las actividades diarias, un menor riesgo de desestabilización de la columna vertebral y una reducción de las complicaciones de la herida 2,3,4. Aunque se han desarrollado varios enfoques a lo largo de las décadas, la base anatómica de cada PETD se origina en el concepto de triángulo transforaminal seguro propuesto por Parviz Kambin5. El sistema endoscópico de columna de Yeung (YESS) y el sistema endoscópico transforaminal de columna vertebral (TESSYS) son las dos técnicas más representativas que han impulsado en gran medida el desarrollo de la PETD 6,7.

Las modificaciones técnicas basadas en TESSYS han ampliado significativamente las indicaciones quirúrgicas para la DPT, como hernias discales centrales, hernias discales altamente migradas, estenosis de receso lateral, LDH recurrentes, entre otras 8,9,10,11,12. La mayor innovación de TESSYS es la realización de la foraminoplastia transforaminal de afuera hacia adentro antes de la inserción del canal de trabajo7. Después de la resección gradual de la parte ventral de la apófisis articular superior (SAP), el canal de trabajo se puede colocar en el canal espinal a través de la parte inferior del agujero intervertebral, lo que permite la exposición directa y la descompresión de la raíz nerviosa.

Sin embargo, la foraminoplastia convencional de varios pasos es un desafío para la mayoría de los principiantes 2,13,14. Realizar una foraminoplastia exitosa depende en gran medida de la orientación fluoroscópica y de años de experiencia. Este proceso se ha asociado a la lesión radicular de salida, lo que dificulta la rápida recuperación de los pacientes15,16. La incidencia reportada de lesión radicular saliente varía de 1% a 8,9% en cirugía endoscópica transforaminal 15,17,18,19,20. A pesar de que la introducción de instrumentos innovadores, como la trépano excéntrico y la cánula protectora de boca de pato, ha reducido en gran medida las dificultades técnicas, todavía implica procedimientos quirúrgicos complicados con fluoroscopias repetidas 9,21.

La foraminoplastia de visualización completa se ha propuesto para abordar este problema. En 2020, Chen et al. informaron por primera vez de la foraminoplastia endoscópica completa con la ayuda de una trépano periendoscópica en el tratamiento de las LDH22. Beneficiándose de la cánula protectora más grande, el endoscopio y la trefina pueden trabajar simultáneamente para una visualización completa de la foraminoplastia. Mientras tanto, el diámetro interior del canal de trabajo se amplía aún más, lo que se puede adaptar a instrumentos quirúrgicos eficientes. Además, el campo de visión endoscópico (FOV) ampliado permite al cirujano identificar más estructuras anatómicas, lo cual es amigable para los principiantes con experiencia operativa abierta. Nuestro estudio clínico reciente demostró que la foraminoplastia endoscópica completa y la discectomía lumbar (FEFLD) podrían producir resultados funcionales comparables a la microdiscectomía (MD) convencional en el tratamiento de LDH de un solo nivel sin que se produzcan complicaciones neuronales23. Otras series clínicas también mostraron las ventajas de la FEFLD en el tratamiento de la hernia discal y la estenosis lumbar del receso lateral24,25.

En este artículo, realizamos una descripción detallada paso a paso de la técnica quirúrgica FEFLD, arrojando luz sobre los consejos quirúrgicos y las dificultades para un rendimiento sobresaliente. El procedimiento se estructura en etapas consecutivas desde la fase preoperatoria hasta el final de la operación: posicionamiento del paciente, trayectoria de la punción, disección endoscópica de la apófisis articular superior (PAS), foraminoplastia endoscópica, discectomía endoscópica, entre otros. También describimos los resultados clínicos de 30 pacientes consecutivos que se sometieron a FEFLD entre diciembre de 2022 y mayo de 2023.

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Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes que presentaban ciática unilateral por hernia discal lumbar. Estos síntomas persistieron durante más de 12 semanas y fueron refractarios al tratamiento conservador. Los criterios de exclusión fueron la presencia de síndrome de cola de caballo, espondilolistesis, estenosis del canal central y cirugía de columna previa al mismo nivel. Todos los pacientes elegibles se sometieron a un examen e interrogatorio por el mismo cirujano de columna. Los equipos necesarios para la cirugía se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Posición del paciente y marcado de la piel

  1. Coloque al paciente en posición prona sobre un colchón propenso a la espuma y flexione la articulación de la cadera para reducir la lordosis lumbar (Figura 1).
    NOTA: Mantener una buena flexión de las articulaciones de la cadera y la rodilla facilita la adaptación del paciente a la posición prona bajo anestesia local.
  2. Usando la guía de fluoroscopia del arco en C, marque la línea horizontal del disco intervertebral (Figura 2A). Delinee el borde superior de la cresta ilíaca para la hernia discal L4-5 o L5-S1.
  3. Marque el punto de entrada de la piel paraespinal a lo largo de la línea horizontal del disco para LDH en L4-5 y por encima (Figura 2B). Este punto de entrada suele ser de 10 a 14 cm lateral a la línea media de la apófisis espinosa, dependiendo del tamaño de la cintura del paciente.
    NOTA: En la práctica, es relativamente sencillo colocar la cánula de trabajo a lo largo del espacio intervertebral con fluoroscopias intraoperatorias mínimas (aproximadamente 5 veces). Para una hernia migrada hacia abajo, el punto de entrada de la aguja debe comenzar ligeramente por encima del nivel del disco en una ligera dirección cefálica.

2. Anestesia local y punción con aguja

  1. Infiltrado subcutáneo alrededor del punto de entrada con 2 mL de lidocaína al 1%, seguido de infiltración en la trayectoria prevista con 8-10 mL de lidocaína al 1% a través de una aguja de 18 G.
    NOTA: Cuando la aguja pasa a través de la fascia toracolumbar, se debe tener cuidado al administrar las dosis de anestésico.
  2. Dirija la punta de la aguja hacia la porción ventral de la apófisis articular superior (SAP) o pase la aguja a través del margen ventral de la SAP y hacia el canal espinal.
  3. En la vista anteroposterior (AP), detenga la punta de la aguja en el margen exterior de la SAP, y en la vista lateral, deténgala en la SAP ventral (Figura 3A). Alternativamente, en la vista AP, detenga la punta de la aguja en la línea del pedículo medial, y en la vista lateral, deténgala en el borde posterior del disco intervertebral (Figura 3B). Administrar anestesia local en este punto inyectando 4-6 mL de lidocaína al 1%.
    NOTA: En FEFLD, el objetivo de la punción con aguja no se limita estrictamente al fragmento extruido o secuestrado.

3. Inserción del endoscopio

  1. Retire el núcleo de la aguja e inserte una guía a través de la aguja.
  2. Cree una incisión de 8 mm centrada en el punto de entrada y coloque los dilatadores secuenciales a lo largo de la guía.
  3. Introduzca una cánula de trabajo con cabezal en U con un diámetro interior de 9 mm sobre el dilatador final y acople firmemente el cabezal de la cánula con el SAP (Figura 4A). Asegurar la localización de la cánula de trabajo con radiografías anteroposteriores (AP) y laterales (Figura 4B).
  4. Introducir el endoscopio en la cánula de trabajo; No se requiere fluoroscopia adicional.

4. La disección endoscópica del SAP

  1. Utilice las pinzas del núcleo para eliminar los tejidos blandos alrededor de la apófisis articular superior (SAP) y exponer la parte ósea de la SAP.
  2. Utilice la punta curva flexible de la sonda de radiofrecuencia para identificar y palpar los puntos de referencia anatómicos de SAP. Es necesario identificar tres puntos de referencia: la punta superior del SAP, la muesca superior del pedículo y el espacio dorsal del agujero intervertebral (Figura 5A-C). Evite la alteración excesiva alrededor del pedículo para minimizar el sangrado intraoperatorio.
    NOTA: La identificación clara de estos puntos de referencia proporciona al cirujano una comprensión completa del tamaño de la porción ventral del SAP y ayuda a determinar el alcance de la foraminoplastia posterior (Figura 6).

5. La foraminoplastia endoscópica

  1. Inserte la trépano y el endoscopio en la cánula una vez finalizada la disección de la apófisis articular superior (PAE).
  2. Gire y avance con cuidado la trépano a lo largo de la cánula de trabajo bajo la guía del endoscopio (Figura 7). Controle la profundidad a la que entra la trépano observando la escala en su superficie interna.
  3. Detenga la perforación una vez que se observe cualquier rotación del núcleo óseo. Retire el cilindro de hueso aserrado por completo o en pedazos con pinzas. Durante este proceso, el asistente es responsable de sujetar el endoscopio, mientras que el cirujano controla la cánula de trabajo y la trefina.
    NOTA: Inicialmente, la posición de la trefina puede cambiar, lo que puede causar irritación de la raíz nerviosa saliente durante la foraminoplastia. Para tratar esto, se puede usar un martillo para golpear suavemente la cabeza dentada de la trépano en el hueso antes de girarlo para la foraminoplastia final.

6. La discectomía endoscópica

  1. Inserte la cánula de trabajo interna de cabeza en T más larga con un diámetro interior de 7,9 mm y fíjela con la cánula de cabeza en U una vez que se haya logrado la foraminotomía.
    NOTA: Dirija la cánula de trabajo interna al área del fragmento extruido o secuestrado.
  2. Utilice el Kerrison rongeur para resecar el ligamento flavum y exponer la grasa epidural (Figura 8A). A continuación, extraer los fragmentos intradiscales con pinzas hasta que el ligamento longitudinal posterior sea claramente visible (Figura 8B).
  3. Emplee pinzas de punzón para resecar completamente el ligamento longitudinal posterior, eliminando los discos migrados o secuestrados (Figura 8C). Confirme que la raíz nerviosa transversal está libre de compresión observando la pulsación de la raíz nerviosa (Figura 8D).
    NOTA: En casos de hernia discal con alta migración descendente, mueva la cánula de trabajo caudalmente y agrande aún más el agujero intervertebral utilizando el taladro de alta velocidad bajo visualización continua. Posteriormente, los fragmentos migrados se pueden detectar y eliminar con éxito.
  4. Cerrar la herida después de lograr una hemostasia cuidadosa con un coagulador de radiofrecuencia.

7. Manejo postoperatorio

  1. Aliente a los pacientes a pararse o caminar mientras usan un aparato ortopédico lumbar rígido hecho a medida el día 2 postoperatorio.
    NOTA: Es importante evitar la actividad física vigorosa durante las primeras 4-6 semanas postoperatorias.

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Resultados

Evaluación de resultados
La intensidad del dolor y la calidad de la vida diaria se evaluaron mediante la escala visual analógica (EVA) para el dolor de piernas y el dolor de espalda (puntuados de 0 a 10) y el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) en el preoperatorio2, en la 1 semana del postoperatorio y a los 3 meses en el postoperatorio. La satisfacción de los pacientes se evaluó de acuerdo con los criterios modificados de MacNab25 (excelente, bueno,...

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Discusión

A pesar de los avances significativos en el tratamiento mínimamente invasivo de las hernias discales lumbares (LDH), la cirugía de discectomía transforaminal endoscópica percutánea (PETD) sigue siendo técnicamente exigente en cuanto a varios pasos quirúrgicos, y aún no se ha convertido en un tratamiento quirúrgico ampliamente adoptado26. El concepto de discectomía dirigida requiere una punción y colocación precisas de la cánula de trabajo, lo que puede ser un desa...

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Dilatador 1UninTechUNT-II-2415401,5 mm y tiempos; DE 4,0 mm y veces; L 240 mm
Dilatador 2UninTechUNT-II-2142664,2 mm y tiempos; OD 6,6 mm y veces; L 215 mm
Dilatador 3UninTechUNT-II-1968886,8 mm y tiempos; DE 8,8 mm y veces; L195 mm
EndoscopioUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x IC 1,5 mm
Coagulador de radiofrecuenciaKai ZhuoRFS-4000KDNinguno
cánula de cabeza en TUninTechUNT-II-167989T7,9 mm y tiempos; OD 8,9 mm y veces; L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887,8 mm y tiempos; OD 8,8 mm y veces; L 171 mm
cánula de cabeza en UUninTechUNT-II-159010U9.0 mm × DE 10,2 mm y veces; L151 milímetro

Referencias

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