Artículo de método

Un método visualizado mínimamente invasivo para la colocación de la sonda nasoyeyuno

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DOI:

10.3791/66551

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28 de junio de 2024

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1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Emergency Medicine, People's Hospital of Anji County, 3Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Anji County, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 7Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital of Zhejiang Province

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Este estudio presenta un método visualizado a pie de cama para mejorar la colocación de la sonda nasoyeyuno en pacientes de la unidad de cuidados intensivos, mejorando la eficiencia y reduciendo la incomodidad del paciente.

Resumen

La desnutrición es un problema común en pacientes críticamente enfermos, a menudo derivado de una enfermedad, lesión o cirugía. El ayuno prolongado conduce a problemas intestinales, lo que enfatiza la importancia de la nutrición enteral temprana, específicamente a través de la nutrición yeyunal. Si bien la nutrición enteral es crucial, existen complicaciones con las técnicas actuales. Los tubos nasoyeyunales (NJ) se usan comúnmente, con métodos de colocación categorizados como quirúrgicos o no quirúrgicos. Los métodos no quirúrgicos, incluida la guía endoscópica, tienen diferentes tasas de éxito, siendo la colocación asistida endoscópica la más exitosa, pero requiere experiencia y logística especializadas.

Este estudio presenta un método visualizado junto a la cama para la colocación de tubos NJ para mejorar las tasas de éxito y reducir la incomodidad del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En este estudio, con 19 pacientes en la UCI, el método alcanzó una tasa de éxito inicial del 94,74% con un tiempo medio de inserción de 11,2 ± 6,4 min. Este método visualizado demuestra eficiencia y reduce la necesidad de imágenes adicionales, y la introducción de un endoscopio miniaturizado es prometedora, lo que permite una intubación exitosa al lado de la cama y minimiza las molestias del paciente. Los ajustes en la lente de guía y el catéter son necesarios, pero plantean oportunidades para futuros refinamientos.

Introducción

La desnutrición se manifiesta frecuentemente como una complicación común en pacientes críticos, incapacitándolos para consumir o digerir los alimentos con normalidad, principalmente como consecuencia de una enfermedad, lesión o intervenciones quirúrgicas 1,2,3,4. Entre el 30% y el 60% de los pacientes hospitalizados continúan experimentando desnutrición5. Por lo tanto, se considera crucial la provisión de apoyo nutricional enteral temprano6. La implementación de la nutrición yeyunal temprana no solo sirve para mantener la integridad de la función gastrointestinal y salvaguardar la barrera de la mucosa intestinal, sino que también contribuye a mejorar la inmunidad y reducir las complicaciones 7,8. Existe un consenso que afirma la necesidad de apoyo nutricional suplementario, con evidencias que indican su capacidad para mejorar los resultados de los pacientes 9,10. En tales situaciones, la nutrición puede administrarse a través de un tubo insertado en el estómago o en el intestino delgado, lo que se conoce como nutrición enteral (NE). La investigación sobre la eficacia de los dispositivos de acceso enteral y las técnicas de colocación se ha vuelto más crucial.

La inserción de sondas nasogástricas (NG) a ciegas al lado de la cama suele ser exitosa. La alimentación por sonda puede comenzar una vez que una radiografía confirma que la punta de la sonda nasogástrica está correctamente colocada dentro del estómago11. Sin embargo, durante la enfermedad crítica, el vaciamiento gástrico puede retrasarse, lo que lleva a un aumento de los volúmenes residuales gástricos (GRV) durante el parto de NE12. Los GRV altos representan un riesgo de aspiración, lo que lleva a los proveedores de atención médica a suspender la administración de NE12. Como solución, la sonda nasoyeyuno (NJ) es un método comúnmente empleado para administrar nutrición a pacientes críticamente enfermos. En la actualidad, existen numerosos métodos para la colocación de tubos NJ, clasificados principalmente como abordajes quirúrgicos o no quirúrgicos. Existen varios métodos no quirúrgicos para la colocación de una sonda nasoyeyuno (NJ), como la inserción a ciegas, la fluoroscopia de rayos X con trazado electromagnético (p. ej., Cortrak, ENvue), la colocación guiada por ecografía y la guía endoscópica 13,14,15,16.

La colocación de una sonda NJ a ciegas junto a la cama ha sido ampliamente estudiada, pero la tasa de éxito de este procedimiento varía ampliamente, oscilando entre el 17% y el 83% en pacientes17,18. En ausencia de la colocación de un tubo guiado, se vuelve difícil saber cuándo el tubo NJ ha pasado con éxito a través del píloro. Además, existe el riesgo de que el catéter ingrese por error a la vía aérea, especialmente en pacientes críticos que están inconscientes. Entre los métodos no quirúrgicos, la colocación de tubos endoscópicos emerge como el más exitoso, con una tasa de éxito que oscila entre el 73,3% y el 97,6%14,19,20. Por lo general, la colocación endoscópica de un tubo NJ generalmente requiere la experiencia de un gastroenterólogo en una sala de endoscopia. Además, el diámetro relativamente grande del endoscopio digestivo puede inducir molestias significativas para el paciente, a menudo exigiendo el uso de anestesia general.

Además, el traslado de los pacientes a la sala de endoscopia digestiva supone un importante reto logístico, especialmente para los pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estos pacientes frecuentemente exhiben signos vitales inestables, incluyendo shock e insuficiencia respiratoria grave. Los pacientes en estado crítico tienen un alto riesgo y es probable que experimenten eventos adversos mientras son transportados21. Se han discutido varios métodos para colocar tubos NJ mediante visualización endoscópica directa. Estos métodos han reportado tasas de éxito que oscilan entre el 80% y el 90% en estudios pequeños 22,23,24. Sin embargo, estos procedimientos suelen llevar mucho tiempo, son técnicamente desafiantes y requieren una curva de aprendizaje empinada.

Por lo tanto, en nuestra institución, empleamos un dispositivo de visualización en miniatura para insertar el tubo NJ en pacientes al lado de la cama. Esto asegura que la punta del tubo atraviese el píloro y evite la entrada accidental en la vía aérea, todo ello bajo un control visual continuo. Nuestro objetivo con este método es ofrecer a los profesionales de la salud, especialmente a los que están en la UCI, un nuevo enfoque para mejorar la tasa de éxito de la colocación de tubos NJ en pacientes críticamente enfermos, minimizando en última instancia las molestias del paciente.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Popular del Condado de Anji. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los protocolos aprobados institucionalmente y con el consentimiento informado de los pacientes.

1. Selección y preparación de pacientes

  1. Elegir a los pacientes en función de los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
    1. Establecer los criterios de inclusión como pacientes con disfunción gastrointestinal aguda; los que están sometidos a ventilación mecánica, con alteración de la conciencia o en estado comatoso; aquellos que experimentan dificultad para tragar o masticar; personas que no pueden tolerar la alimentación gástrica o experimentan retención gástrica; pacientes con pancreatitis, estado hipermetabólico o desnutrición; personas propensas al reflujo, como aquellas con lesiones cerebrales traumáticas, sometidas a quimioterapia por tumores, etc.; pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, fístula gastroesofágica o síndrome del intestino corto; personas con otras afecciones, incluidos pacientes que se han sometido a cirugía oral, faríngea o esofágica; y edad mayor de 18 años.
    2. Establecer como criterio de exclusión la hemorragia digestiva alta; edema u obstrucción pilórica; obstrucción intestinal paralítica o mecánica; perforación, necrosis o trastornos de la absorción intestinales; antecedentes de cirugía gastrointestinal; estado de estrés severo o shock; estenosis esofágica o estenosis u obstrucción del cardias; y otras afecciones, como várices esofagogástricas uterinas graves, obstrucción nasal, sinusitis aguda o crónica, etc.
  2. Valoración preoperatoria
    1. Antes del procedimiento, evalúe el estado nutricional, la conciencia, el estado general, la función de deglución, las afecciones orales y nasales, la función gastrointestinal y el nivel de cooperación del paciente.
      1. Para seguir este protocolo, utilice el sistema de puntuación de riesgo nutricional en pacientes críticos (NUTRIC) desarrollado específicamente para pacientes de UCI como herramienta principal de evaluación del riesgo nutricional25. La puntuación NUTRIC incluye los siguientes parámetros: edad, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II26, puntuación de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)26, número de comorbilidades, días desde el ingreso hospitalario hasta el ingreso en la UCI, niveles de interleucina-6 (si están disponibles). La puntuación total de NUTRIC oscila entre 0 y 10, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo nutricional. Las puntuaciones de 0 a 4 significan un riesgo nutricional bajo, mientras que las puntuaciones de 5 a 9 denotan un riesgo nutricional alto.
        NOTA: Para obtener información detallada sobre el sistema de puntuación NUTRIC, así como sobre las puntuaciones APACHE II y SOFA, consulte la Tabla complementaria S1.
    2. Antes de su participación, explique a los pacientes el propósito, los riesgos, los beneficios y los derechos de las personas como participantes en el estudio. Obtener el consentimiento informado de los posibles participantes o de sus familias y documentarlo por escrito. Asegurar la disposición del paciente a cooperar durante el procedimiento.
    3. Utilice la Tabla de Puntuación de Nutrición25 de NUTRIC (diseñada específicamente para pacientes críticamente enfermos) para evaluar el estado nutricional del paciente.
    4. Implementar el ayuno preoperatorio durante 6-8 h, con opción de descompresión gastrointestinal.
  3. Preparación de los artículos
    1. Examine la funcionalidad de la unidad principal de colocación de tubos NJ de visualización portátil (Figura 1), verifique la integridad y la fecha de vencimiento del empaque del tubo NJ de visualización desechable, prepare la inyección de clorhidrato de metoclopramida, el gel de lidocaína al 2% y el aceite de parafina líquido estéril según las instrucciones del médico, obtenga toallas estériles, jeringas, solución salina, guantes y cinta adhesiva.
      NOTA: Para obtener información detallada sobre la preparación de los artículos, consulte el Archivo Suplementario 1.

2. Procedimiento de colocación de la sonda NJ

  1. Antes del procedimiento de colocación del tubo, vuelva a verificar el nombre del paciente, el número de hospital y el nombre del procedimiento para garantizar la precisión.
  2. Conecte la fuente de alimentación (220 V, 60 Hz) a la unidad principal de colocación de tubos NJ visualizada y enciéndala presionando el botón START .
  3. Abra el empaque del tubo de visualización NJ y sumerja el tubo en una curva de tratamiento estéril. Enjuague el lumen del tubo con 2 x 20 ml de solución salina estéril.
  4. Inserte el endoscopio de alambre guía en la cavidad del tubo NJ, conecte el balón y el saco de agua, y ajuste la lente visual para una visualización adecuada. Aplique parafina líquida estéril en el exterior del tubo NJ para garantizar una lubricación adecuada.
  5. Si el paciente está consciente, aplique una cantidad adecuada de gel de lidocaína al 2% en un hisopo de algodón y luego aplíquelo en la mucosa nasal del paciente para lograr la anestesia de superficie.
  6. Coloque al paciente en posición supina con la cama elevada en un ángulo de 30-45° (Figura 2A).
  7. Insertar el tubo a través de la fosa nasal del paciente, bajo observación visual, avanzando lentamente el tubo aproximadamente 1-2 cm a la vez (Figura 2A). Cuando la punta de la trompa llegue a la orofaringe, si el paciente está consciente, indíquele que trague voluntariamente. Para los pacientes en coma consciente, incline la cabeza y la barbilla hacia abajo para enderezar la columna cervical y facilitar la entrada al esófago. Observe continuamente visualmente para evitar el extravío en la tráquea.
    NOTA: Preste atención a la permeabilidad de las fosas nasales del paciente. Si surgen dificultades debido a problemas como el tabique nasal desviado, se recomienda intentar la fosa nasal opuesta.
  8. Tenga cuidado de notar cualquier resistencia mientras avanza lentamente el tubo hacia el esófago para evitar posibles daños en la mucosa esofágica. Una vez en el esófago, observar la mucosa de color rosa pálido con pliegues longitudinales.
  9. Durante el paso a través de los puntos estrechos del esófago, emplee la observación visual dinámica girando suavemente el tubo para su inserción. Absténgase de acciones forzadas, navegue con cuidado a través de los tres puntos estrechos, inyecte aire o solución salina según sea necesario y asegúrese de la limpieza de la lente de alambre guía en el extremo frontal del tubo NJ visualizado para obtener una imagen clara.
    NOTA: Hay tres puntos estrechos en el esófago normal. El primer estrechamiento se encuentra al comienzo del esófago, el segundo donde cruza por detrás del bronquio principal izquierdo y el tercero en el hiato esofágico donde pasa a través del diafragma. La mucosa del esófago normal es húmeda, lisa y rosada, mientras que la mucosa del esófago inferior es de color gris claro. Hay de 7 a 10 pliegues verticales en la membrana mucosa y la cavidad parece convexa.
  10. Continúe avanzando lentamente el tubo bajo observación visual con los movimientos respiratorios del paciente, aproximadamente 1-2 cm a la vez.
  11. A medida que la sonda pasa a través de la unión gastroesofágica (la línea Z) y entra en la cavidad gástrica, observe la mucosa gástrica de color rosa oscuro y el peristaltismo. La superficie de la membrana mucosa suele presentar arrugas y depresiones irregulares (Figura 2B).
    NOTA: La unión gastroesofágica (la línea Z) es un punto anatómico que delinea el desplazamiento de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica. Bajo observación endoscópica, se puede ver la transición de una mucosa esofágica de color rosa pálido o rosado a una mucosa gástrica de color rojo más oscuro o amarillo anaranjado. La presencia de una cantidad significativa de contenido gástrico puede afectar la colocación de la sonda. Se recomienda aplicar un período de ayuno preoperatorio de 6-8 h y considerar la descompresión gastrointestinal continua antes del procedimiento.
  12. Si la vista del interior del estómago parece poco clara, inyecte solución salina (10-20 ml cada vez) en el tubo NJ para eliminar cualquier obstrucción que cubra la lente de alambre guía frontal.
  13. Si el tubo se enrosca o se dobla dentro del estómago, retraiga el tubo NJ a una longitud de 55-65 cm y retírelo suavemente mientras avanza simultáneamente el alambre guía visualizado hasta que se mueva suavemente.
    NOTA: Detectamos el enrollamiento durante el procedimiento observando meticulosamente la trayectoria y el movimiento del tubo utilizando técnicas de visualización en tiempo real, como la vista retrofleja, para detectar el enrollamiento. Esto implica monitorear el progreso del tubo a través del tracto gastrointestinal y anotar cualquier desviación o bucle que pueda indicar un enroscamiento. Si es necesario, también podemos confirmar la presencia de curling a través de radiografías abdominales.
  14. Bajo observación visual dinámica continua, continúe lentamente la inserción de la sonda, adaptándose al peristaltismo gástrico, y busque el píloro.
  15. Si no se encuentra el píloro, retire temporalmente el alambre guía del endoscopio visualizado y ajuste la longitud del tubo NJ a 55-65 cm. Ayude al paciente a colocarse en una posición lateral derecha, inyecte aproximadamente 100-200 ml de solución salina/aire y vuelva a insertar el alambre guía del endoscopio visualizado. Identifique la posición a través de la mucosa gastrointestinal, realice los ajustes adecuados e inserte lentamente.
  16. Una vez confirmado el píloro, gire el mango para ajustar la orientación del tubo y facilitar su paso a través del píloro con mayor precisión. Asegure la observación continua de la posición y dirección del tubo durante el avance lento, realizando los ajustes necesarios para una navegación óptima.
  17. Después de que el tubo pasa a través del píloro y entra en el duodeno, observe las vellosidades típicas en forma de dedo de la mucosa duodenal (Figura 2C). Gire suavemente y retraiga parcialmente el alambre guía del endoscopio visualizado, instilando agua simultáneamente (aproximadamente 20 mL) mientras avanza el tubo (para evitar que se retuerza) e insértelo lentamente.
    NOTA: El método de instilación de agua facilita el vaciado intestinal, obteniendo una imagen nítida. Identificar la posición a través de la mucosa duodenal para prevenir daños en la mucosa.
  18. Continúe insertando el catéter lentamente, progresando a través del bulbo duodenal, las porciones descendentes, transversales y ascendentes del duodeno en secuencia. Coloque la cabeza del tubo dentro del yeyuno.
  19. Una vez completada la colocación del tubo, retraiga lentamente la lente del cable guía.
  20. Otros métodos para verificar la colocación de la sonda
    1. Aspire el líquido digestivo con una jeringa, observe el color y el volumen, y mida el valor del pH. Si la punta del tubo está en la luz intestinal, espere <10 ml de líquido con un color amarillo dorado y un pH > 7.0. Si la punta del tubo está en el estómago, espere >20 ml de líquido, que puede aparecer de color verde claro, transparente, incoloro o marrón, con un pH < 5.0.
      NOTA: Este método no es esencial durante el proceso de colocación. Además, el pH del líquido aspirado puede verse influenciado por factores como medicamentos o soluciones nutricionales.
    2. Realice una prueba de vacío inyectando aire suavemente y aspire para crear presión negativa. La inyección de 10 mL de aire y la aspiración de <5 mL sugieren que el tubo ha pasado a través del píloro.
      NOTA: El contacto de la punta con la pared puede afectar los resultados.
    3. Radiografía abdominal: haga que el paciente se acueste y tome una radiografía al lado de la cama. Si la radiografía revela el curso del tubo en forma de "C" en sentido contrario a las agujas del reloj, la punta del tubo está en la cavidad duodenal.
  21. Fijación de la sonda
    1. Cuando la piel nasal del paciente esté intacta, use el método en zigzag con una plataforma de alta elevación. Cuando haya daño cutáneo en la piel nasal, realice el método de fijación de mariposa con una plataforma de alta elevación.
      NOTA: Para obtener información detallada sobre la fijación de la sonda y los detalles de los cuidados de enfermería para la sonda NJ, consulte el Archivo Suplementario 1.

Resultados

Resultados clínicos
En este estudio, un total de 19 pacientes críticos en la UCI se sometieron a la colocación de una sonda NJ bajo guía de visualización. Entre los sujetos del estudio, había 12 hombres (63,16%) y 7 mujeres (36,84%), con una edad promedio de 64,47 ± 13,43 años. Los diagnósticos incluyeron neumonía grave (n = 6, 31,58 %), sepsis (n = 1, 5,26 %), reanimación con paro cardíaco exitoso (n = 1, 5,26 %), pancreatitis aguda (n = 1, 5,26 %), exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n = 3, 15,79 %), atrofia cerebelosa (n = 1, 5,26 %), hemorragia cerebral (n = 4, 21,05 %), infarto cerebral (n = 1, 5,26 %), traumatismo craneoencefálico (sin fractura de la base del cráneo) (n = 1, 5,26%), alteración de la conciencia (n = 15, 78,95%) y pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva (n = 18, 94,74%) (Tabla 1). Las puntuaciones NUTRIC de estos pacientes al ingreso en la UCI fueron de 6,68 ± 1,11 (Tabla 1). Todos estos pacientes presentaron disfunción gastrointestinal aguda, acompañada de un alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración.

Al emplear el método antes mencionado, la tasa de éxito de la colocación de tubos alcanzó el 100%. En concreto, la tasa de éxito inicial de la inserción del primer tubo fue del 94,74%, con un caso de colocación exitosa del segundo tubo. El tiempo medio de inserción fue de 11,21 ± 6,44 min (Tabla 2). Las complicaciones más comunes a largo plazo fueron las extracciones accidentales de las trompas14. Después de un tirón accidental de la sonda durante el uso de la sonda NJ o si había sospechas de que la sonda se enrolló dentro del estómago durante la colocación, confirmamos la posición de la punta de la sonda a través de radiografías abdominales. En cinco pacientes, la posición de la punta de la trompa en la sección descendente del duodeno se confirmó mediante radiografía abdominal (Figura 3), mientras que el resto de los casos se confirmaron bajo visualización directa. Las complicaciones incluyeron hemorragia digestiva leve (1 caso, sin sangre visible en las heces, sin hematemesis y prueba de sangre oculta positiva en el líquido gástrico, Tabla 2). No hubo casos de perforación gastrointestinal ni de entrada accidental a la vía aérea (Tabla 2).

En los pacientes sometidos a la colocación de un tubo visualizado mínimamente invasivo, hubo un leve aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y la frecuencia respiratoria (R) durante el proceso de colocación del tubo en comparación con los niveles previos a la colocación (P < 0,05, Tabla 3). La presión arterial media (PAM) mostró un leve aumento sin diferencia estadística (P > 0,05, Tabla 3). Después de 2 semanas de soporte nutricional enteral, estos pacientes mostraron una elevación significativa en los niveles séricos de albúmina y prealbúmina en comparación con los valores previos a la colocación (P < 0,05, Tabla 3), demostrando una diferencia estadísticamente significativa. Tras el soporte nutricional y otras medidas de tratamiento integral, los pacientes experimentaron una disminución significativa en las puntuaciones APACHE II y SOFA26 en comparación con sus valores de ingreso en UCI, lo que indica una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,05, Tabla 3). La estancia hospitalaria media de estos pacientes fue de 34,74 ± 20,38 días, como se presenta en la Tabla 2.

Configuración del equipo de endoscopia; incluye monitor, sonda flexible, tubo; para procedimientos de diagnóstico.
Figura 1: Imágenes del dispositivo. (A) Una descripción general del procesador de imágenes del endoscopio médico; (B) la capacidad de dirección del endoscopio de alambre guía; (C) la sonda nasoyeyuno de un solo uso que la acompaña. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Configuración del examen de endoscopia; imágenes microscópicas de muestras de tejido, análisis de biopsia potencial.
Figura 2: Colocación de la sonda nasoyeyunal. (A) El procedimiento durante la operación; (B) la imagen endoscópica de la mucosa gástrica capturada por el endoscopio de alambre guía; (C) la imagen endoscópica de la mucosa del intestino delgado capturada por el endoscopio de alambre guía, que revela la presencia de vellosidades del intestino delgado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Radiografía de tórax con colocación de catéter médico, radiología diagnóstica, evaluación del paciente.
Figura 3: Imagen de radiografía abdominal. La punta de la sonda NJ se coloca en la sección descendente del duodeno, con una porción enrollada de la sonda en el estómago. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

N=19, (valor medio ± DE)
Característica
Edad (valor medio ± DE)64,47±13,43
Sexo no. (%)
Masculino12 (63.16)
Hembra7 (36.84)
Enfermedades no. (%)
Neumonía grave6 (31.58)
Sepsis1 (5.26)
AECOPD3 (15.79)
Reanimación exitosa con paro cardíaco1 (5.26)
Atrofia cerebelosa1 (5.26)
Hemorragia cerebral4 (21.05)
Infarto cerebral1 (5.26)
Lesión cerebral traumática (sin fractura de la base del cráneo)1 (5.26)
Alteración de la conciencia15 (78.95)
Pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva18 (94.74)
Estado de conciencia no. (%)
Coma15 (78.95)
Consciente4 (21.05)
Puntuación NUTRIC#6.68±1.11

Tabla 1: Características demográficas y clínicas de los pacientes al inicio del estudio. #La puntuación NUTRIC solo se evalúa en el momento del ingreso en la UCI. Abreviaturas: AECOPD = exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, puntuación NUTRIC = Puntuación de Riesgo Nutricional para Enfermedad Crítica, estancia hospitalaria (días) = suma del tiempo pasado en el tratamiento de monitorización en UCI más el tiempo pasado en sala general después de salir de la UCI, DE = desviación estándar; Valor medio ±desviación estándar.

N=19, (valor medio ± DE)
Tiempo medio de inserción (min)11.21 ± 6.44
Tasa de éxito de las colocaciones iniciales de tubos no. (%)18 (94.74)
La posición de la punta del tubo NJ no. (%)
Bulbo duodenal1 (5.26)
Porción descendente del duodeno3 (15.79)
Porción transerse del duodeno2 (10.53)
Porción ascendente del duodeno5 (26.32)
Porción superior del yeyuno8 (42.10)
*Radiografías no. (%)5 (26.32)
Sangrado no. (%)1 (5.26)
Perforación gasointestinal nº. (%)0 (0)
Casos de entrada accidental en la vía aérea nº. (%)0 (0)
Estancia hospitalaria (Días)34,74 ± 20,38

Tabla 2: Tasa de éxito de las colocaciones iniciales de tubos, tiempo medio de inserción, tasa de complicaciones y estancia hospitalaria. *Radiografías: Número de pacientes en los que se confirmó la posición de la punta de la sonda NJ mediante una radiografía abdominal. Abreviaturas: Estancia hospitalaria (días) = suma del tiempo transcurrido en el tratamiento de monitorización en UCI más el tiempo de permanencia en sala general tras salir de la UCI, DE = desviación estándar; Valor medio ±desviación estándar.

Antes del cateterismoDurante el cateterismoValor P
(n=19)(n=19)
(valor medio ±DE)(valor medio ±DE)
MAPA (mmHg)93,37±15,9696,39±11,670.288
HR (lpm)83.11±15.6192,21±14,920.000
R (bpm)17.32±3.7719.53±3.450.009
Antes del cateterismoDespués del cateterismo
ALB (g/L)27.10±5.05*34,51±5,08**0.000
Prealbúmina (mg/L)135,38±52,80*208,69±47,85**0.000
Puntuación APACHE II20,26±5,05*10,84±4,15***0.000
Puntuación SOFA9,53±4,11*2,47±2,72***0.000

Tabla 3: Signos vitales, puntuaciones APACHE II y SOFA, y resultados de laboratorio. *Al ingreso en la UCI. **Terapia de nutrición enteral a las 2 semanas. Al salir de la UCI. La frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial media, las puntuaciones APACHE II y SOFA, la albúmina sérica y la prealbúmina sérica se sometieron a análisis estadístico mediante pruebas t de muestras pareadas. El rango normal para la albúmina sérica es de 40-55 g/L, y el rango normal para la prealbúmina sérica es de 200-430 mg/L. Abreviaturas: FC = frecuencia cardíaca, R = frecuencia respiratoria, PAM = presión arterial media. Puntuación APACHE II = fisiología aguda y estado de salud crónico II, puntuación SOFA = puntuación secuencial de insuficiencia orgánica, DE = desviación estándar.

Archivo Suplementario 1: Cuidados de enfermería de NJ Tube. La información detallada sobre los cuidados de enfermería para el tubo NJ. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla complementaria S1: El sistema de puntuación NUTRIC, las puntuaciones APACHE II y SOFA. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

Utilizamos una pequeña herramienta de visualización para insertar tubos NJ al lado de la cama del paciente. Mediante el empleo de métodos de visualización y el ajuste de la posición del paciente, logramos una tasa de éxito del 94,47% para la colocación inicial del tubo. El tiempo medio de inserción del tubo fue de solo 11,21 ± 6,44 min (Tabla 2). Un paciente inicialmente fracasó en la intubación, pero fue intubado con éxito después de recibir una inyección intramuscular de 10 mg de metoclopramida 20 minutos antes de su segundo intento (Tabla 2).

En los últimos años, numerosos estudios han demostrado la aplicación de diversos métodos y técnicas en el soporte de la nutrición enteral. Algunos estudios han discutido la aplicabilidad y efectividad de diferentes tipos de sondas en contextos específicos, como las sondas nasogástricas, las sondas NJ y las sondas de fístula gástrica 27,28,29. Debido a la frecuente aparición de insuficiencia funcional gástrica en los pacientes de la UCI, que conlleva un alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración, existe una mayor probabilidad de desarrollar neumonía por aspiración y empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, para los pacientes sin contraindicaciones para la nutrición enteral, una sonda NJ puede ser la opción preferida. Sin embargo, colocar eficazmente la sonda NJ en una ubicación precisa presenta una dificultad para los proveedores de atención médica clínica.

Los avances recientes han introducido técnicas como los métodos guiados por ultrasonido, guiados magnéticamente, guiados por punción percutánea y guiados endoscópicamente para mejorar la precisión y seguridad de la colocación de tubos de nutrición enteral 16,29,30,31. La guía de punta magnética se emplea para la colocación de la sonda NJ, utilizando una guía con punta magnética para navegar por la sonda a través del tracto gastrointestinal hasta el intestino delgado15. Sin embargo, su aplicabilidad universal es limitada debido a la necesidad de equipos de imágenes magnéticas, que no están disponibles en todas las instalaciones médicas. La presencia de objetos magnéticos cerca del paciente también puede interferir con la colocación precisa del tubo32. La ecografía de cabecera es valiosa para la confirmación de la sonda NJ33. Sin embargo, pueden surgir desafíos en pacientes con variaciones anatómicas u obesidad, lo que afecta la visualización precisa de la punta del tubo. El contenido gástrico o el aire en el tracto gastrointestinal pueden dificultar la precisión de la ecografía, complicando la confirmación de la colocación de la sonda34.

Ya sea que el tubo NJ sea guiado por un cabezal magnético o colocado con localización por ultrasonido, navegar a través del píloro de manera rápida y precisa sigue siendo un desafío. Este proceso aún exige un médico experimentado, altamente calificado y paciente. La colocación exitosa generalmente implica una cantidad considerable de tiempo, y en el caso de pacientes con una anatomía compleja, lograr una colocación exitosa puede resultar particularmente desafiante. Además, es posible que aún sean necesarios exámenes radiográficos complementarios, como radiografías a pie de cama, para determinar con precisión la ubicación específica de la punta del tubo, como su presencia en el intestino delgado. Si la punta del tubo no está en el intestino delgado o está colocada demasiado profundamente, es necesario reposicionar o ajustar la punta del tubo, lo que a menudo requiere exámenes radiográficos repetidos. Esto expone al paciente a múltiples exposiciones a los rayos X, lo que contribuye a aumentar los costos de atención médica. En este estudio, la visualización directa de la mucosa del intestino delgado a través del endoscopio permitió la confirmación inmediata de la ubicación de la punta del tubo. Después de un tirón accidental de la sonda durante el uso de la sonda NJ o si había sospechas de enrollamiento de la sonda dentro del estómago durante la colocación, validamos la posición de la punta de la sonda a través de exámenes de radiografía abdominal a pie de cama en un subconjunto de pacientes (n = 5, Tabla 2). En consecuencia, los tubos NJ colocados utilizando el método visual en este estudio eliminaron la necesidad de exámenes de imagen adicionales.

La colocación de un tubo NJ guiado por endoscopia es un procedimiento avanzado que utiliza un endoscopio para guiar el tubo hacia el intestino delgado35. Este método generalmente se reserva para pacientes con anatomía desafiante o compleja o aquellos que han experimentado intentos fallidos previos de colocación de sonda NJ. Sin embargo, el endoscopio digestivo tiene un diámetro mayor y solo puede introducirse a través de la boca, lo que puede causar un aumento de las molestias para el paciente. La colocación guiada endoscópicamente de una sonda NJ suele ser un procedimiento que requiere más tiempo en comparación con la gastroscopia estándar. En ciertos casos, puede requerir anestesia general durante todo el proceso de colocación. En este estudio, la utilización de un endoscopio miniaturizado, con una guía integrada y una lente con un diámetro total de solo 2 mm, facilitó el acceso transnasal, contribuyendo a la reducción de las molestias del paciente. Durante el proceso de colocación, hubo un leve aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria del paciente, con un ligero aumento estadísticamente insignificante de la presión arterial promedio (P > 0,05, Tabla 3). Además, todos los pacientes de este estudio fueron intubados con éxito a pie de cama, lo que eliminó la necesidad de trasladar a pacientes críticos y mitigó los riesgos asociados.

Al igual que los endoscopios convencionales, el miniendoscopio utilizado en este estudio cuenta con una función de dirección. Este diseño facilita la colocación exitosa de tubos NJ, incluso en pacientes con anatomía compleja. El método "a través del endoscopio" consiste en pasar un pequeño tubo de alimentación (7F o 10F) a través del canal de biopsia del endoscopio hasta el yeyuno, tras lo cual se retira el endoscopio y se deja el tubo en su lugar. El procedimiento se completa después de transferir el tubo del acceso oral al nasal. Bosco et al.36 reportaron una tasa de éxito del 90% con esta técnica, con un tiempo promedio de procedimiento de 19 min. Sin embargo, este método tiene limitaciones. Solo los tubos de diámetro pequeño pueden caber en el canal de biopsia. Además del requisito de un endoscopio superior terapéutico para pasar el tubo NJ 10F "a través del endoscopio", también se debe realizar una transferencia oral-nasal. En este estudio, pudimos insertar un tubo 14F NJ. El mayor diámetro del tubo NJ permite utilizar una mayor variedad de líquidos nutricionales en aplicaciones clínicas, al tiempo que reduce el riesgo de obstrucción.

La sonda de gastrostomía endoscópica percutánea con extensión yeyunal (PEG-J) es un método utilizado para administrar alimentación enteral a pacientes incapaces de tolerar la alimentación oral o gástrica37. Si bien es eficaz para proporcionar nutrición enteral, la técnica PEG-J tiene inconvenientes que requieren atención. La inserción de un tubo PEG-J exige un nivel considerable de conocimientos y experiencia, y es un procedimiento invasivo que puede no ser adecuado para todos los pacientes38. Además, el proceso de colocación es prolongado. Nuestro método, por el contrario, se completó de manera eficiente con una duración relativamente corta y un trauma mínimo, lo que lo hace particularmente adecuado para pacientes conscientes. Además, no se detectaron evidencias de perforación gastrointestinal ni casos de entrada accidental en las vías respiratorias en ninguno de los sujetos del estudio. Solo hubo un caso con una leve ocurrencia de sangrado gástrico (Tabla 2).

En este estudio, tras la terapia de soporte nutricional enteral y otros tratamientos de manejo integral, las puntuaciones APACHE II y SOFA de estos pacientes críticos disminuyeron significativamente en comparación con sus puntuaciones al ingreso en UCI (Tabla 3). La estancia hospitalaria media fue de 34,74 ± 20,38 días, como se presenta en la Tabla 2. Esto demuestra que el método de colocación del tubo guiado por visualización permite el inicio temprano de la terapia de soporte nutricional enteral, mejorando así la condición y el pronóstico del paciente.

Sin embargo, es importante reconocer las limitaciones de este estudio, específicamente, para obtener una imagen clara con la lente guía del microendoscopio, es imperativo que el extremo de la cabeza del tubo NJ permanezca abierto. Por lo tanto, es necesario ajustar la posición del extremo de la cabeza de la lente guía y el catéter antes de iniciar la colocación del tubo. Este ajuste es esencial para evitar que el extremo de la cabeza de la lente de la guía sobrepase el catéter, mitigando así el riesgo de lesión, sangrado y perforación de la mucosa gastrointestinal. En estudios futuros, planeamos mejorar el diseño de lentes de alambre guía y tubos NJ para mejorar la claridad de la imagen y mitigar los riesgos asociados.

En resumen, el método descrito es sencillo, seguro y eficiente, lo que lo hace propicio para una rápida implementación a pie de cama, especialmente adecuado para pacientes críticos en la UCI. Este método visualizado ofrece una alternativa prometedora para la colocación de tubos NJ en pacientes críticos de la UCI, mejorando las tasas de éxito y minimizando las molestias del paciente. Se necesitan más refinamientos en el diseño y estudios adicionales para optimizar la técnica y abordar las posibles limitaciones.

Divulgaciones

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El estudio contó con el apoyo de varios colegas del Departamento de Medicina de Cuidados Críticos y del Departamento de Ortopedia del hospital. Esta investigación recibió financiación externa del Programa de Ciencia y Tecnología Médica y de la Salud de la Provincia de Zhejiang (2019RC170) y del proyecto de investigación científica general del Departamento de Educación de la Provincia de Zhejiang (Y201941857).

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Tubo nasogastrointestinal desechableJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-1-4.7-1400mmEl diámetro exterior del tubo guía es de 4.7 mm.
Los fabricantes de gel de clorhidrato de lidocaínano están limitadospara la anestesia local
Procesador de imágenes de endoscopia médicaJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.HD1080El diámetro de la lente de alambre guía es de 2 mm.
Inyección de metoclopramida Dihidrocloruro Losfabricantes no están limitadosPromover la motilidad gástrica
Software SPSS 20.0International Business Machines CorporationAnálisis estadístico
Aceite de parafina líquido estérilfabricantes no están limitadosPara la lubricación de catéteres
Los

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