Determinación de los valores del índice de continuidad en la ablación de la fibrilación auricular con enfriamiento esofágico proactivo

Resumen

Este protocolo describe los métodos utilizados para determinar el índice de continuidad en pacientes sometidos a procedimientos de aislamiento de venas pulmonares mediante ablación por radiofrecuencia y demuestra las diferencias en el índice de continuidad entre los procedimientos de ablación que utilizan el enfriamiento esofágico proactivo en comparación con los procedimientos que utilizan la monitorización tradicional de la temperatura esofágica luminal.

Resumen

La ablación por radiofrecuencia (RF) para realizar el aislamiento de la vena pulmonar (PVI) para el tratamiento de la fibrilación auricular implica cierto riesgo para las estructuras colaterales, incluido el esófago. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha autorizado su comercialización para reducir el riesgo de lesiones esofágicas relacionadas con la ablación debido a los procedimientos de ablación cardíaca con radiofrecuencia, y los datos más recientes también sugieren que el enfriamiento esofágico puede contribuir a mejorar la eficacia del tratamiento a largo plazo. Existe una base mecanicista que explica estos hallazgos a través de la cuantificación de la contigüidad de la ubicación de las lesiones, definida como el Índice de Continuidad (IC). Kautzner et al. cuantificaron el IC por el orden de ubicación de la lesión, de modo que siempre que una lesión se coloca de forma no adyacente a la lesión anterior, el IC se incrementa por el número de segmentos sobre los que se ha movido la punta del catéter.

Para facilitar el cálculo en tiempo real del IC y fomentar una mayor adopción de este instrumento, proponemos una modificación en la que la colocación de lesiones no adyacentes incrementa el IC en una sola unidad, evitando la necesidad de contar marcadores potencialmente nebulosos de segmentación auricular. El objetivo de este protocolo es describir los métodos de cálculo del IC tanto de forma prospectiva durante los casos de PVI en tiempo real como retrospectivamente utilizando los datos de casos registrados. A continuación, se proporciona una comparación de los resultados obtenidos entre los casos que utilizaron el enfriamiento esofágico proactivo y los casos que utilizaron la monitorización de la temperatura esofágica luminal (LET).

Introducción

El aislamiento de la vena pulmonar (PVI) mediante ablación con catéter de radiofrecuencia (RF) se ha convertido en uno de los métodos más comunes para restaurar el ritmo sinusal en el creciente número de casos de fibrilación auricular (FA) en todo el mundo¹. La investigación ha demostrado que los marcadores indirectos de la calidad de la lesión, como la disminución de la impedancia, la fuerza de contacto entre el catéter y el tejido, la estabilidad del catéter y la reducción de la amplitud del electrograma bipolar, sirven como evidencia de transmuralidad, lo que contribuye a la eficacia de la PVI². A pesar de estos marcadores disponibles, la mejora del aislamiento exitoso y, en última instancia, la ausencia a largo plazo de arritmias sigue siendo una alta prioridad para los electrofisiólogos. Los datos clínicos han demostrado que la colocación de lesiones adyacentes, superpuestas y continuas a lo largo de la línea de aislamiento circunferencial se asocia con menores tasas de recurrencia y una mayor probabilidad de lograr un electrograma unipolar (TUE) asociado a la ^{transmuralidad2,3}.

Kautzner et al., en el estudio EFFICAS II, desarrollaron el Índice de Continuidad (IC) para cuantificar la colocación discontinua de las lesiones en un esfuerzo por comprender mejor cómo el orden de colocación de las lesiones durante una ablación afecta la eficacia a corto y largo plazo (Figura 1)³. El IC se refiere al número de posiciones en las que se ha movido la punta del catéter para colocar las lesiones posteriores en posiciones no adyacentes después de detener la alimentación de RF antes de tiempo debido al sobrecalentamiento local. Un IC más alto implica más discontinuidad en la colocación secuencial de las lesiones. Este estudio sugirió que un PVI con un IC bajo (IC < 6) resultó en un aumento significativo en el aislamiento exitoso como resultado del movimiento contiguo del catéter, lo que permitió un aislamiento eléctrico más efectivo en comparación con un IC ≥^{6 3}. Un posible mecanismo para la disminución observada en la eficacia a largo plazo asociada con un mayor IC es la rápida formación de edema que ocurre alrededor de las lesiones, lo que se ha pensado que resulta en un PVI reversible ^4,5. Cuando las lesiones posteriores se retrasan, la rápida formación de edema puede impedir la formación de lesiones transmurales o contiguas en posiciones adyacentes y puede alterar u ocultar significativamente los electrogramas locales en la región del tejido aturdido ^2,3. Existe la necesidad de prevenir la lesión térmica esofágica y la fístula aureosofágica (FEA) potencialmente letal durante la PVI; sin embargo, el uso de la monitorización tradicional de la temperatura esofágica luminal (LET) a menudo obliga al cese de la aplicación de energía de RF como resultado del sobrecalentamiento local detectado en el esófago ^6,7,8. Esto, a su vez, hace que el IC aumente significativamente.

Figura 1: Ejemplo de cálculo del índice de continuidad definido originalmente para dos ejemplos de patrones de ablación³. Esta figura fue tomada de Kautzner et ^al.3. Abreviatura: CI = índice de continuidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha concedido la autorización de comercialización a un dispositivo de enfriamiento esofágico proactivo (ver la Tabla de Materiales) para reducir la probabilidad de lesiones esofágicas relacionadas con la ablación como resultado de los procedimientos de ablación cardíaca por radiofrecuencia, y los datos de más de 25.000 pacientes sugieren una reducción significativa en la tasa de AEF con el enfriamiento⁹. Los datos de seguimiento a largo plazo también sugieren una mayor ausencia de arritmias cuando se utiliza la refrigeración en comparación con la monitorización de LET^10,11. El dispositivo de enfriamiento es un tubo de silicona multilúmene no estéril que se coloca en el esófago, al igual que una sonda orogástrica, con el propósito de enfriar o calentar a un paciente. El tubo actúa como un disipador de calor para la energía de RF entregada inadvertidamente al esófago, minimizando así el daño al tejido esofágico, mientras que los tejidos pericárdicos evitan un enfriamiento significativo del tejido auricular¹². La temperatura del dispositivo se controla conectando el dispositivo de enfriamiento esofágico a un intercambiador de calor externo que hace circular agua destilada dentro del dispositivo (Figura 2). El dispositivo puede ser colocado por cualquier proveedor autorizado para colocar una sonda orogástrica estándar (enfermeras, médicos, paramédicos). Para los procedimientos de ablación, el dispositivo generalmente es colocado por el anestesiólogo o el CRNA inmediatamente después de la inducción de la anestesia y la intubación. La colocación se confirma visualizando la punta distal radiopaca en el espacio gástrico en la fluoroscopia. El dispositivo también se puede ver en la ecocardiografía intracardíaca (ICE) que se usa comúnmente durante las ablaciones. Durante el procedimiento, la temperatura del paciente se puede medir de forma continua por los medios habituales (sonda de temperatura de Foley, rectal, frontal, axilar o de membrana timpánica), pero no mediante una sonda esofágica. Recordemos que la temperatura axilar suele ser 1,5° C más baja que la temperatura central, y es necesario añadir esto a la medición axilar para reflejar la temperatura central del paciente¹³.

Figura 2: Diagrama del sistema activo de gestión de la temperatura esofágica. La unidad de intercambio de calor disponible en el mercado genera agua a temperatura controlada, que luego se suministra a través de juegos de tubos estándar al dispositivo colocado en el esófago. Después de circular a una velocidad de ~1,5 L/min dentro del dispositivo, el agua regresa a la unidad de intercambio de calor. El lumen central independiente permite la descompresión y succión gástrica. La radiopacidad de la punta distal del dispositivo permite la visualización fluoroscópica en el espacio gástrico para confirmar la correcta colocación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La literatura reciente sobre lesiones por quemaduras ha encontrado una fuerte asociación entre el enfriamiento después de una lesión térmica y una reducción en la gravedad de las lesiones por quemaduras, y los mecanismos de este efecto se extienden más allá de la disipación de calor, para incluir la alteración del comportamiento celular a través de (i) la disminución de la liberación de lactato e histamina, (ii) la estabilización de los niveles de tromboxano y prostaglandinas, (iii) la desaceleración del metabolismo local, (iv) alteración de la permeabilidad de la membrana, y (iv) inhibición de la actividad de la calicreína¹⁴. La creciente comprensión de los efectos locales de la hipotermia en las lesiones por quemaduras proporciona una base mecanicista para el importante beneficio de seguridad observado con el dispositivo de enfriamiento esofágico utilizado en este estudio¹⁵. El enfriamiento esofágico proactivo permite la ubicación contigua de las lesiones secuenciales sin interrupción y sin necesidad de hacer una pausa por condiciones de sobrecalentamiento local o alarmas de temperatura, probablemente debido a los mecanismos descritos anteriormente. Esto, a su vez, disminuye la carga cognitiva del operador, reduce el tiempo del procedimiento y permite una reducción del IC, lo que puede aumentar el éxito del PVI a largo plazo^16,17.

Nuestro objetivo en este protocolo es describir los métodos de cálculo prospectivo de un IC modificado en casos en tiempo real y describir los métodos utilizados para calcular un IC modificado retrospectivamente en casos registrados. A continuación, proporcionamos resultados representativos para los casos que utilizaron tanto observaciones en tiempo real utilizando el enfriamiento esofágico proactivo, como datos retrospectivos antes de la adopción del enfriamiento. Una ventaja de este enfoque es que el IC se puede medir fácilmente tanto en tiempo real como retrospectivamente. Al observar el IC en los casos de PVI con y sin enfriamiento, se puede cuantificar aún más el impacto del enfriamiento en la eficacia a largo plazo y la continuidad de la lesión, y se puede promover aún más el uso del IC como medida de calidad del PVI. La investigación continua para explorar los IC y la calidad de las lesiones en términos de ablación con RF y eficacia clínica sigue siendo importante, especialmente cuando la ablación de campo pulsado parece estar asociada con el riesgo de nuevos eventos adversos sin mejorar de manera convincente los resultados a largo plazo ¹⁸.

Protocolo

Esta investigación fue revisada y aprobada como exenta por la Junta de Revisión Institucional del Sistema de Salud de la Universidad NorthShore.

1. Cálculo del IC para casos prospectivos

1. Para casos prospectivos vivos, haga que un miembro del personal supervise la ubicación de las lesiones en la sala de control observando el orden de las lesiones colocadas por el operador en la pantalla del software de mapeo 3D.
   NOTA: El tamaño de la etiqueta Surpoint VISItag se puede establecer en un rango de preferencia del operador, por ejemplo, 2-3 mm.
2. Haga que el miembro del personal cuantifique el CI en tiempo real utilizando los parámetros establecidos a continuación. Amplifique la ubicación de la lesión que se ve en la pantalla para confirmar la ubicación utilizando la configuración del marcador de milímetros (mm).
   1. Registre un aumento de CERO (0) en CI.
      1. Obsérvese que la primera lesión colocada en cada una de las venas derecha o izquierda no aumenta el IC.
      2. Las lesiones que se superponen a la lesión colocada previamente (según lo determinado por el software de mapeo y la determinación visual) no aumentan el IC.
      3. Una lesión que se coloca que conecta el trayecto de las lesiones continuas con otras lesiones (como cerrar el círculo alrededor de las venas pulmonares) no aumenta el IC.
      4. No aumente el IC para las lesiones que se colocan encima de la línea continua completa de lesiones para un ardor adicional/aislamiento adicional (lesiones de retoque).
   2. Registre un aumento de UNO (+1) en el IC cuando una lesión se coloca en una nueva ubicación, sin tocar la lesión anterior, para la vena en la que se colocó la lesión anterior (esto incluye pequeños espacios que se muestran entre VISItags).
   3. Registre un aumento de DOS (+2) en el IC cuando se coloca un nuevo conjunto continuo de lesiones en una nueva ubicación, sin tocar ninguna lesión previa, seguido de otra lesión colocada para continuar la línea anterior de lesiones. Aquí, aumente el IC en 1 para el área que se deja la primera vez y 1 para alejarse de la segunda área (posiblemente la misma veta) (+1 para la discontinuidad inicial, +1 para el regreso).
3. Para hacer una suma de IC, haga que el miembro del personal registre en tiempo real la discontinuidad en cada una de las venas pulmonares derecha e izquierda a lo largo del caso y sume el IC (por vena y total) al final del caso.

2. Cálculo de IC para casos retrospectivos

1. Para acceder a los archivos de casos retrospectivos, instale y abra el software de mapeo 3D.
2. Descargue casos anteriores del sistema de mapeo 3D. Haga clic en Sistema | Archivador de estudios | Restaurar. Filtra los casos seleccionando un rango de fechas usando el menú desplegable en la sección Desde: y Hasta: en la parte superior izquierda de la pantalla.
   EJEMPLO: Desde: 11 de octubre de 2018, Hasta: 12 de noviembre de 2018
3. Escriba un asterisco * en la sección Nombre, Apellido O ID del paciente en la parte superior de la pantalla. Haga clic en Consulta en la parte superior derecha de la pantalla junto a ID de paciente.
4. Seleccione los casos etiquetados como AF o Afib y haga clic en el botón > junto a la lista de casos en la pantalla para llevar cada caso seleccionado al lado derecho de la pantalla.
5. Haga clic en Restaurar para restaurar los datos y acceder a los casos seleccionados. Haga clic en Salir | Ok cuando los casos seleccionados se hayan restaurado por completo (se mostrará como 100% restaurado en la pantalla).
6. Una vez que los casos seleccionados se hayan restaurado por completo, haga que el miembro del personal comience a revisar los casos para detectar discontinuidad entre las lesiones siguiendo los pasos a continuación.
   1. Haga clic en Revisar estudio en la pantalla principal. Aparecerá una lista de casos en la pantalla. Cambie el orden de clasificación entre el nombre del paciente o la fecha del estudio para organizar la revisión de los casos por el paciente específico o por la fecha en que se realizaron los procedimientos.
   2. Seleccione el caso de interés de la lista de casos y haga clic en Aceptar. Aparecerá en la pantalla una imagen de todas las lesiones en forma de burbujas rojas. Si las lesiones (VISItags) no aparecen inicialmente, haga clic en la barra de herramientas VISItag para obtener un menú desplegable, haga clic en la imagen de las VISItags del menú, luego en la parte inferior del menú desplegable, seleccione todo NO a la vista para que aparezcan en la pantalla como burbujas rojas.
7. Para observar la estructura de la aurícula izquierda con las lesiones, seleccione un mapa de LA en el menú desplegable del mapa en la parte superior de la pantalla izquierda que tenga la mayor cantidad de VISItags que aparezcan.
   1. Asegúrese de que el mapa seleccionado esté activo. Para activar un determinado mapa con todas las VISItags, seleccione el círculo pequeño (junto al cuadrado pequeño) en el menú desplegable del mapa que se seleccionó anteriormente. Esto mostrará la lista de las VISItags secuenciales en la sección del visor de gráficos en el lado izquierdo de la pantalla.
   2. Ajuste la transparencia según sea necesario (haciendo clic en los botones < o > del teclado); Una mayor transparencia en el mapa permitirá que el círculo de lesiones alrededor de toda la vena sea visible.
8. Haga clic en Ventana en la esquina superior izquierda de la pantalla | seleccione Visor de gráficos y arrástrelo al lado izquierdo de la pantalla. La pantalla del Visor de Gráficos mostrará una lista de las lesiones en el orden en que fueron colocadas.
9. Haga clic en el primer punto (VISItag) en la parte superior de la lista de lesiones en la sección del visor de gráficos en el lado izquierdo de la pantalla. Haga clic con el botón derecho en el número de VISItag y, a continuación, haga clic en Seleccionar ubicación de VISItag.
   1. Observe, en el lado derecho de la pantalla, la lesión resaltada de color naranja de la aurícula izquierda. Gire alrededor de la pantalla si la vista está obstruida para ver una imagen más clara de la lesión resaltada. Para ello, mantenga pulsado el botón central del ratón y arrastre el ratón por la superficie de la mesa.
   2. Repita los pasos 2.9.-2.9.1. para cada VISItag en orden secuencial en la lista de lesiones de la vista gráfica.
10. A medida que el miembro del personal resalta cada lesión de VISItag, pídales que comiencen a registrar el IC de las venas pulmonares derecha e izquierda utilizando los parámetros definidos a continuación.
    1. Registre un aumento de CERO (0) en CI:
       1. La primera lesión colocada en cada una de las venas derecha o izquierda no aumenta el IC.
       2. Las lesiones que se superponen a la lesión colocada previamente (según lo determinado por el software de mapeo 3D y la determinación visual) no aumentan el IC.
       3. Una lesión que se coloca que conecta el trayecto de las lesiones continuas con otras lesiones (como cerrar el círculo alrededor de las venas pulmonares) no aumenta el IC.
       4. No aumente el IC para las lesiones que se colocan encima de la línea continua completa de lesiones para un ardor adicional/aislamiento adicional (retoques).
    2. Registre un aumento de UN (+1) en CI:
       1. Agregue una (+1) discontinuidad para cualquier colocación de la lesión que claramente no toque la última lesión colocada.
       2. Agregue una (+1) discontinuidad por cada salto significativo a través de cada vena pulmonar (excepto en el escenario 2.10.1.1; no agregue un incremento de discontinuidad para la primera lesión en una nueva vena después de aislar la primera vena).
       3. Sume el CI una vez que se haya seleccionado y observado cada VISItag. La suma será la puntuación total del IC. Puntúe el IC por separado para las venas pulmonares izquierda y derecha para obtener datos más granulares. La suma de las dos puntuaciones es igual a la puntuación total del índice de continuidad.
11. Para completar la recopilación de datos de información adicional relevante del caso (es decir, médico que ablacionó, fecha del procedimiento, sexo del paciente, fecha de nacimiento), siga los pasos a continuación.
    1. Después de seleccionar cada etiqueta, seleccione el estudio desde la esquina lejana hasta la izquierda, luego haga clic en continuar el estudio.
    2. Haga clic en Configuración | estudiar y registrar los datos adicionales de interés.
12. Para salir del software, haga clic en Estudiar en la esquina superior izquierda de la pantalla, luego seleccione Salir.

Resultados

Se registraron los datos de un total de 75 pacientes tratados con PVI mediante enfriamiento esofágico proactivo. La edad media de los pacientes fue de 69,8 ± 9,0 años, con un 42,7% de mujeres, un 37,3% paroxísticos y un 62,7% de FA persistente. La media ± IC SD para el IVV fue de 2,6 ± 3,7 y fue similar entre el aislamiento de las venas pulmonares izquierdas (1,2 ± 1,7) y las venas pulmonares derechas (1,4 ± 2,3). De los 75 pacientes, solo el 5,3% (4) tenía un IC superior a 6 en ambos lados, y solo el 22% (16) tenía un IC total superior a 6. En la figura 3 se muestra el IC medio para las venas izquierda y derecha de la cohorte. A modo de comparación, se revisó un caso representativo del mismo laboratorio en el que se utilizó la monitorización de LET y se encontró que el IC total fue de 29; 15 en el lado izquierdo y 14 en el lado derecho.

Figura 3: IC medio de las venas pulmonares izquierda y derecha de una cohorte de 75 pacientes analizados mediante enfriamiento esofágico proactivo. Abreviatura: CI = índice de continuidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

El IC es una medida adicional que refleja la calidad del aislamiento obtenido en los casos de PVI. Kautzner et al., en el estudio EFFICAS II, desarrollaron el método inicial para medir esta variable clave y demostraron la influencia significativa del IC en la completitud del aislamiento y la ausencia de arritmia resultante³. En el protocolo descrito aquí, el cálculo del IC se modificó a partir del estudio EFFICAS II para simplificar aún más el cálculo y proporcionar un medio más sencillo para calcular el IC tanto prospectivamente en casos reales en tiempo real, como retrospectivamente a partir de registros de casos obtenidos de forma rutinaria (Figura 4). La visualización de las venas pulmonares y la evaluación de en qué cuadrante se colocó una lesión determinada durante un caso vivo puede ser un desafío (debido a la falta de demarcaciones formales de los segmentos de las venas pulmonares y la ambigüedad resultante de un número apropiado de unidades índice para incrementar). El método modificado propuesto que se describe aquí captura las presunciones subyacentes y la metodología informada en EFFICAS II, al tiempo que ofrece un enfoque más factible para obtener el IC para cada caso que, a su vez, puede prestarse a la automatización en los sistemas de mapeo existentes.

Figura 4: Ejemplo de cálculo del índice de continuidad modificado para el cálculo en tiempo real y retrospectivo. Estos cálculos implican incrementar cada lesión no adyacente en una sola unidad. Abreviatura: CI= índice de continuidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La pieza fundamental para determinar el IC en casos prospectivos es tener un miembro del personal disponible con la capacidad de seguir la ubicación de la lesión y registrar datos durante los procedimientos en tiempo real. La pieza fundamental para la revisión retrospectiva de casos es tener un miembro del personal con acceso al software de mapeo CARTO 3 para poder acceder de manera fácil y eficiente al caso y registrar los datos. El paso crítico del protocolo que detalla el recuento y la suma de los IC (pasos 2.9.7-2.10) para los casos retrospectivos suele tardar ~10-15 min. Sin embargo, se requieren aproximadamente 30 minutos adicionales para completar los pasos anteriores, ya que la descarga puede tardar más de 10 minutos por caso.

Las limitaciones del método incluyen el hecho de que el cálculo del IC durante un caso en vivo requiere que una persona adicional esté en la sala mientras un médico está ablacionando, y el requisito de tiempo para este esfuerzo. Por lo general, esta persona pasa una hora o más en cada caso para asegurarse de que está presente desde la primera hasta la última colocación de la lesión. Muchos laboratorios y salas de control tienen espacio limitado, y puede ser difícil acomodar a una persona adicional. La medición del IC para un caso retrospectivo también requiere que haya una persona dedicada a ello. En este estudio, se proporcionó un caso retrospectivo representativo como comparación de IC en un PVI monitoreado por LET. Actualmente se están recopilando datos adicionales para proporcionar un análisis comparativo más formal y con un poder estadístico adecuado.

Las limitaciones adicionales incluyen que los datos recopilados fueron de 4 operadores en un solo centro tanto para los casos prospectivos como para los retrospectivos. Si bien es probable que la revisión retrospectiva minimice el sesgo, es posible que el electrofisiólogo haya alterado su estrategia de ubicación de la lesión para minimizar el IC mientras se obtenían los datos durante los casos prospectivos. Además, el IC de cada caso fue determinado por un revisor y no validado de forma independiente por un segundo revisor.

Las aplicaciones futuras o direcciones del método serían la automatización del proceso de adquisición de CI. De manera similar a la fuerza de contacto entre el catéter y el tejido, el IC sería idealmente un valor generado automáticamente calculado en tiempo real durante el caso, medido por la ubicación de la lesión a través del catéter y las capacidades de mapeo electroanatómico existentes. Los médicos que se acerquen a 5-6 unidades de IC durante un caso podrían ajustar la ubicación de su próxima lesión planificada o adoptar otros métodos para minimizar la discontinuidad de la lesión o los IC altos.

El enfriamiento esofágico proactivo que utiliza el ensoETM (Attune Medical, Chicago) durante la ablación por radiofrecuencia permite el logro de un IC bajo. Publicaciones previas sugieren que este puede ser un posible mecanismo para las tasas más altas de ausencia de arritmia a largo plazo observadas en casos de PVI con enfriamiento proactivo^10,11. Se está llevando a cabo un ensayo prospectivo controlado aleatorizado (NCT04577859) que compara el efecto del enfriamiento esofágico proactivo frente a la monitorización de LET en la eficacia del procedimiento a largo plazo. Este estudio multicéntrico tiene un objetivo de inscripción de 250 pacientes, y los centros incluirán datos de IC. Se espera que la exploración adicional de esta variable dentro de un ensayo controlado aleatorizado proporcione estimaciones más sólidas de la influencia del IC en la ausencia de arritmia a largo plazo. A su vez, las pruebas sólidas de una influencia significativa pueden respaldar los esfuerzos de los fabricantes de catéteres de ablación para desarrollar software que incluya esta medida.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema de hiperhipotermia Blanketrol III	Gentherm Medical, Cincinnati, OH	Modelo 233	Intercambiador de calor programable para la regulación de la temperatura
Carto  3 Sistema	Biosense Webster, Inc. (J& J MedTech), Irvine, CA	FG-5400-00	Sistema de mapeo 3D con la integración, la escalabilidad y los conocimientos necesarios para ayudar a los electrofisiólogos a tomar decisiones de tratamiento óptimas.
ensoETM	Attune Medical, Chicago, IL	ECD02A	Dispositivo de enfriamiento esofágico activo
Estetoscopio esofágico con sensor de temperatura Nivel 1	Smiths Medical ASD Inc., Minneapolis, MN	ES400-18 Sistema de monitoreo de	temperatura esofágica luminal (LET)