Artículo de método

Identificación de la fragilidad mediante ecografía en el punto de atención: adquisición y evaluación de imágenes

DOI:

10.3791/66803

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26 de julio de 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, George Washington University, 2The George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, 3Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Anesthesiology, UVA Health, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

En este trabajo se presenta un protocolo para evaluar la fragilidad en el entorno perioperatorio mediante ecografía en el punto de atención para medir el grosor del cuádriceps. Este método ofrece una alternativa práctica y no invasiva a los métodos de evaluación tradicionales, lo que podría mejorar la atención perioperatoria al identificar rápidamente a los pacientes frágiles.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La fragilidad es un predictor significativo de una variedad de resultados adversos en pacientes quirúrgicos, incluido el aumento del tiempo de ventilación mecánica, estadías hospitalarias más prolongadas, reingresos no planificados, accidente cerebrovascular, delirio y muerte. Sin embargo, las herramientas accesibles para el cribado en entornos clínicos son limitadas. La tomografía computarizada del músculo psoas es el dispositivo de imagen estándar actual para medir la fragilidad, pero es costoso, requiere mucho tiempo y expone al paciente a la radiación ionizante. Recientemente, el uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) ha surgido como una herramienta potencial para determinar la presencia de fragilidad y se ha demostrado que predice con precisión la fragilidad y los resultados postoperatorios. En este artículo, describiremos la adquisición de imágenes de los músculos cuádriceps y explicaremos cómo se pueden utilizar para determinar la fragilidad y predecir eventos adversos postoperatorios. Presentaremos información sobre la selección de la sonda, el posicionamiento del paciente y la resolución de problemas. Se utilizarán imágenes de una demostración para presentar la técnica POCUS y ejemplos de resultados. El artículo culminará con una discusión sobre el uso de estas imágenes en la toma de decisiones médicas y sus posibles limitaciones.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A medida que aumenta la esperanza de vida media en todo el mundo, se realiza un número cada vez mayor de cirugías en pacientes mayores de 65 años1. La fragilidad es más frecuente en estos pacientes en comparación con sus contrapartes más jóvenes y representa un estado de vulnerabilidad fisiológica a los estresores, incluyendo la cirugía 2,3,4. La fragilidad en el entorno preoperatorio se ha relacionado con un mayor riesgo de eventos adversos postoperatorios en muchas subespecialidades quirúrgicas 5,6,7,8,9,10,11,12,13, incluyendo una mayor duración de la estancia hospitalaria 10,14, pérdida de independencia15,16, las tasas de reingreso17,18, el aumento de los costos14 y la mortalidad 10,18,19,20. Por lo tanto, es de suma importancia que el equipo de salud perioperatorio considere la fragilidad del paciente durante la toma de decisiones preoperatorias.

El método más utilizado para diagnosticar la fragilidad incluye el fenotipo de fragilidad de Fried, que comprende cinco factores que incluyen agotamiento, debilidad (medida por la fuerza de agarre), ritmo lento al caminar, pérdida de peso y bajos niveles de actividad física21. Sin embargo, esta escala se diseñó principalmente para servicios ambulatorios y puede llevar demasiado tiempo en el entorno perioperatorio. Además, requiere la cooperación del paciente y es poco práctico en un paciente con un estado mental alterado. Además, las tomografías computarizadas se utilizan para evaluar la masa muscular para el diagnóstico de sarcopenia, lo que puede ayudar en la evaluación de la fragilidad. Sin embargo, aunque efectivas, las tomografías computarizadas presentan desafíos prácticos en la asignación de recursos y exponen a los pacientes a la radiación ionizante, especialmente en el período perioperatorio. 22 Por lo tanto, existe la necesidad de pruebas a pie de cama que puedan identificar de manera rápida y precisa a los pacientes preoperatorios con masa muscular disminuida, señalando así a aquellos con mayor riesgo quirúrgico.

Recientemente, Canales et al. informaron sobre un método para el cribado de la fragilidad en el entorno preoperatorio mediante ecografía en el punto de atención23. Descubrieron que el grosor del músculo cuádriceps predecía con precisión la fragilidad y era un predictor independiente del alta postoperatoria a un centro de enfermería especializada y del delirio. El músculo cuádriceps se encuentra en la parte anterior del muslo y está compuesto por cuatro vientres musculares: el recto femoral, el vasto medial, el vasto lateral y el vasto intermedio24. El uso de la ecografía en el punto de atención para el cribado de la fragilidad en el entorno preoperatorio ofrece ventajas sobre la evaluación de la fragilidad de Fried y las imágenes por TC. La ecografía en el punto de atención proporciona medidas objetivas de los parámetros fisiológicos, como la masa y la calidad muscular, en tiempo real, lo que permite una evaluación inmediata y no invasiva. Este enfoque es más práctico, eficiente y adaptable a los pacientes que no pueden someterse a la evaluación tradicional, lo que mejora la estratificación del riesgo perioperatorio y mejora los resultados23.

En este artículo se detallará cómo obtener las mediciones ecográficas del cuádriceps en el punto de atención (incluida la selección de la sonda, el posicionamiento del paciente y la resolución de problemas) y se analizarán las implicaciones de esta medición en el entorno perioperatorio.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.

NOTA: Los exámenes se pueden realizar con una sonda curvilínea de baja frecuencia (2-5 MHz) o lineal de media a alta frecuencia (6-12 MHz) dependiendo del hábito corporal del paciente, la disponibilidad de la sonda y la preferencia del proveedor. Para las figuras y los escaneos, se utilizó una sonda curvilínea (C35xp, SonoSite M-Turbo).

1. Técnica para la exploración del cuádriceps

  1. Medición de la profundidad del cuádriceps
    1. Posicionamiento del paciente: Colocar al paciente en posición supina (cabecera de la cama elevada a 30o) con las piernas extendidas.
    2. Selección de sonda: Seleccione una sonda curvilínea de baja frecuencia o una sonda lineal de media a alta frecuencia.
    3. Selección de modo: Establezca el ajuste preestablecido (es decir, el tipo de examen) en el escáner a la configuración musculoesquelética (MSK).
    4. Colocación de la sonda:
      1. Coloque la sonda transversalmente en la parte anterior del muslo a aproximadamente el 60% de la longitud desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) hasta el borde superior de la rótula (Figura 1).
      2. Con la sonda perpendicular al eje largo de los músculos, los cuádriceps aparecerán profundos para el tejido subcutáneo y superficiales para el fémur.
      3. Use gel de contacto adicional para minimizar la distorsión subyacente de los tejidos blandos.
    5. Optimización de imagen:
      1. Para evitar la sobreestimación del grosor muscular debido a un edema superficial, aplique una presión firme sobre la sonda de ultrasonido sin infligir dolor25.
      2. Si encuentra alguna dificultad para identificar el recto femoral, pida al paciente que contraiga los músculos del muslo o extienda la rodilla. El recto femoral, al ser superficial y cruzar la articulación de la cadera, mostrará un patrón de movimiento diferente en comparación con los músculos vastos más profundos (Video complementario 1).
    6. Medición del grosor muscular del cuádriceps
      1. Active la función Calibrador del ecógrafo pulsando Medir en el ecógrafo.
      2. Utilice el cursor para medir la distancia antero-posterior entre (1) el borde profundo del vasto intermedio (justo superficial a la corteza del fémur) y (2) la fascia más superficial del recto femoral (Figura 2).
        NOTA: Si hay alguna dificultad para identificar las estructuras mencionadas en 1.1.6.2, se pueden repetir los pasos mencionados en el suplemento Video 1 antes de activar la función de calibre. El grosor del músculo cuádriceps es la suma del grosor muscular del recto femoral y el vasto intermedio (Figura 3).
    7. Adquisición de imagen: haga clic en Adquirir para guardar un clip de vídeo de esta vista sonora.
    8. Repita la medición (pasos 1.1.6-1.1.7) tres veces y promedie los valores para minimizar la variabilidad.

2. Técnica para la exploración del recto femoral

  1. Medición del área de la sección transversal (CSA) del recto femoral
    1. Posicionamiento del paciente: siga el paso 1.1.1.
    2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
    3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
    4. Colocación de la sonda: siga el paso 1.1.4.
    5. Optimización de imagen:
      1. Ajuste la profundidad usando la regla vertical en el lado derecho del escaneo mostrado. Ajuste la ganancia usando la barra deslizante horizontal en la parte inferior del panel de control táctil para que el músculo recto femoral esté centrado en el marco de ultrasonido con una visualización clara de sus límites y el fémur subyacente.
      2. Identificar el músculo recto femoral como una estructura hipoecogénica dentro del compartimento anterior del muslo, con una línea ecogénica central que representa el tendón intramuscular.
      3. Active la función de calibrador en la máquina de ultrasonido y trace cuidadosamente la periferia del músculo recto femoral para definir su área transversal. La máquina de ultrasonido calculará y mostrará el CSA en función del rastreo.
    6. Adquisición de imágenes: siga el paso 1.1.6.
    7. Repita la medición tres veces y promedie los valores para minimizar la variabilidad.
  2. Medición de la circunferencia del recto femoral
    1. Posicionamiento del paciente: siga el paso 1.1.1.
    2. Selección de la sonda: siga el paso 1.1.2.
    3. Selección de modo: siga el paso 1.1.3.
    4. Colocación de la sonda: siga el paso 1.1.4
    5. Optimización de imagen:
      1. Ajuste la profundidad usando la regla vertical en el lado derecho del escaneo mostrado. Ajuste la ganancia usando la barra deslizante horizontal en la parte inferior del panel de control táctil para que el músculo recto femoral esté centrado en el marco de ultrasonido con una visualización clara de sus límites y el fémur subyacente.
      2. Identificar el músculo recto femoral como una estructura hipoecogénica dentro del compartimento anterior del muslo, con una línea ecogénica central que representa el tendón intramuscular.
      3. Active la función de calibrador en la máquina de ultrasonido y trace cuidadosamente la periferia del músculo recto femoral para definir su área transversal. La máquina de ultrasonido calculará y mostrará la circunferencia en función del trazado (Figura 4).
    6. Adquisición de imágenes: siga el paso 1.1.6.
    7. Repita la medición tres veces y promedie los valores para minimizar la variabilidad.

Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Al implementar este protocolo para medir el grosor muscular del cuádriceps mediante ultrasonido en tiempo real, es posible evaluar con precisión los indicadores de fragilidad. Siguiendo los pasos descritos en este protocolo, posicionamos al paciente y seleccionamos la sonda ecográfica adecuada para una visualización óptima de los músculos cuádriceps.

La clave del éxito de esta técnica es la colocación precisa de la sonda en la parte anterior del muslo, aproximadamente al 60% de la longitud desde el ASIS hasta el borde superior de la rótula, con la sonda perpendicular al eje largo de los músculos23 (Figura 1). Esto permite obtener imágenes claras y distintas de los músculos del cuádriceps, lo que facilita mediciones precisas del grosor muscular, la CSA y la circunferencia. Las imágenes de ultrasonido capturadas durante este proceso (Figura 2) muestran claramente las estructuras musculares, proporcionando una base confiable para la medición.

Es crucial tener en cuenta el potencial de variabilidad en las mediciones del grosor muscular relacionadas con la presión de la sonda. Una presión excesiva puede comprimir el músculo, lo que lleva a una subestimación, mientras que una presión insuficiente puede no delinear adecuadamente los bordes musculares, causando una sobreestimación (Figura 5). Por lo tanto, mantener una presión constante de la sonda es esencial para garantizar la precisión de las mediciones. Se puede obtener una presión constante de la sonda aplicando una presión uniforme perpendicular a la superficie de la piel utilizando la retroalimentación visual de la imagen de ultrasonido para mantener una presión uniforme durante todo el examen.

Además de aplicar la presión adecuada, es crucial colocar la sonda en la posición correcta en la parte anterior del muslo. Si la imagen ecográfica revela el músculo sartorio, la sonda se coloca demasiado medial en el muslo, y es necesario explorar más lateralmente hasta que se pueda visualizar todo el grosor del recto femoral (Figura 3D).

Además, la selección de la sonda también puede afectar a las mediciones. Se puede utilizar una sonda curvilínea de baja frecuencia (2-5 MHz) o una sonda lineal de frecuencia media a alta (6-12 MHz) según el hábito corporal del paciente, la disponibilidad de la sonda y la preferencia del proveedor. Para los pacientes con un habitus corporal más grande25, o para los pacientes con hipertrofia muscular sustancial24, generalmente se aconseja utilizar una sonda de menor frecuencia, que tiene una mayor penetración en profundidad pero una menor resolución24,25. Por lo tanto, si no se puede obtener una resolución adecuada con una sonda de frecuencia más baja, se puede considerar cambiar a una sonda de frecuencia más alta para optimizar la visualización.

Si bien se recomienda obtener mediciones ultrasonográficas de ambas extremidades, no es necesario, especialmente en pacientes que pueden tener malformaciones o deformidades en una extremidad inferior. Este enfoque ayuda a minimizar las molestias innecesarias para el paciente y permite una evaluación más específica de la extremidad afectada. Además, muchos protocolos de imagen publicados sugieren que el paciente debe estar acostado en decúbito supino con las piernas completamente extendidas para obtener la imagen, pero el paciente puede sentirse más cómodo acostado con la espalda o la cabeza elevadas durante el estudio. Si es necesario, el paciente también puede acostarse en posición de decúbito.

Para tener en cuenta las variaciones en la composición de la masa muscular debido al sexo, el tamaño corporal y la obesidad, las mediciones de ultrasonido en bruto se pueden indexar dividiendo por el área de superficie corporal (BSA) y el índice de masa corporal (IMC) para la normalización. Esta estandarización permite la comparación entre diferentes individuos con diferentes proporciones corporales, habitus y musculares23.

En nuestro sujeto de muestra, las mediciones de la profundidad del cuádriceps y del recto femoral CSA y la circunferencia revelaron un grosor muscular compatible con el estado no frágil según los puntos de corte de fragilidad descritos en Canales et al (hombres: 20,5 kg (índice de masa corporal menor de 24), 21,5 kg (índice de masa corporal de 24 a 26) y 23 kg (índice de masa corporal mayor de 26); mujeres: 11,5 kg (índice de masa corporal menor de 23) y 13 kg (índice de masa corporal mayor de 23), lo que indica que el paciente no tenía un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la fragilidad en el entorno perioperatorio. Por el contrario, obsérvese la mala integridad muscular en un paciente que se clasificaría como frágil (Figura 6B). En este sonógrafo, el escáner notará una ecotextura más heterogénea y planos fasciales potencialmente interrumpidos, lo que sugiere una reducción de la masa y la calidad muscular.

En resumen, este estudio de caso ilustra los pasos para utilizar la ecografía en el punto de atención para la medición del grosor muscular del cuádriceps en pacientes de edad avanzada. La capacidad de la técnica para proporcionar una visualización precisa y en tiempo real de las estructuras musculares la convierte en una herramienta valiosa para la evaluación de la fragilidad en el entorno perioperatorio.

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Figura 1: Puntos de referencia anatómicos para la exploración del músculo cuádriceps. Con el paciente en decúbito supino en la cama, identifique los puntos de referencia externos, incluida la espina ilíaca anterosuperior (flecha azul superior), el borde superior de la rótula (flecha azul inferior) y la ubicación óptima de colocación de la sonda (flecha roja). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Medición ultrasonográfica de la anatomía muscular. Una vez que se haya determinado la imagen transversal apropiada (izquierda), use los calibradores para medir la distancia antero-posterior entre (1) el borde profundo del vasto intermedio (justo superficial a la corteza de la flecha verde fémur) y (2) la fascia más superficial del recto femoral (flecha roja). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Valoración ultrasonográfica de la anatomía muscular. (A,B) Orientación transversal del tejido subcutáneo (SQ), el músculo recto femoral (FR) y el músculo vasto intermedio (VI), con el sartorio resaltado en azul. La superficie anterior del fémur está resaltada en color púrpura. (C,D) Las exploraciones muestran la RF más medial a los músculos SQ y VI, lo que indica la necesidad de ajustar la sonda para explorar más lateralmente. Tenga en cuenta que los paneles C y D son la ubicación incorrecta para realizar la medición del músculo cuádriceps. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Evaluación ultrasonográfica del músculo recto femoral (FR). (A) Una visualización incompleta del músculo RF, atribuida a un ajuste de profundidad superficial en el dispositivo de ultrasonido. (B) Una visualización completa del músculo RF, lograda ajustando la configuración de profundidad a un nivel más profundo. (C) El músculo RF con dimensiones precisas delineadas: un área de sección transversal de 1,98cm2 y una medida de longitud de 7,08 cm (flecha naranja), según lo demarcado por los calibradores sonográficos.  Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Variabilidad en las mediciones ultrasonográficas del grosor muscular debido a la presión de la sonda. (A,B) Los paneles demuestran el potencial de discrepancias en la medición del recto femoral, con valores que oscilan entre 0,78 cm y 1,00 cm. (C,D) Los paneles demuestran el potencial de discrepancia en la medición combinada de todo el músculo cuádriceps (la suma del recto femoral y el vasto intermedio), con valores que van desde 1,57 cm hasta 2,25 cm. La aplicación de una presión excesiva puede producir mediciones erróneamente pequeñas; La aplicación de una presión inadecuada puede producir mediciones erróneamente grandes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Ecografías de individuos sanos frente a frágiles. (A) Una exploración de un individuo sano, caracterizada por un músculo bien definido con ecotextura uniforme y planos fasciales claros y continuos, indicativos de buena calidad y volumen muscular. (B) Una exploración de un individuo anciano frágil, donde el músculo parece menos definido con una ecotextura más heterogénea y planos fasciales potencialmente interrumpidos, sugiere una reducción de la masa y la calidad muscular, que son hallazgos comunes asociados con la fragilidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video complementario 1: Un patrón de movimiento diferente del recto femoral en comparación con los músculos vastos más profundos. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

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Estudios previos han indicado que el POCUS puede utilizarse para estimar el grosor muscular, incluido el músculo cuádriceps, con una precisión comparable a la de las tomografías computarizadas 26,27,28. La medición ecográfica del grosor muscular del cuádriceps se ha correlacionado con la fragilidad y puede utilizarse para predecir ciertos resultados postoperatorios23. Además, este método es útil en situaciones en las que otros métodos de diagnóstico de la fragilidad pueden ser poco prácticos, como en el entorno preoperatorio o en los casos en que el paciente o el proveedor no pueden participar en un examen prolongado.

Una reciente revisión sistemática y metanálisis realizada sobre la evaluación de la masa muscular apendicular en la sarcopenia en adultos mayores mediante ecografía evaluó la fiabilidad y validez de la ecografía en la evaluación de la masa muscular en los ancianos, en particular mediante la medición del grosor y el área de la sección transversal de los músculos recto femoral o gastrocnemio. La revisión encontró que estos parámetros sonográficos diagnosticaron con precisión la sarcopenia, ofreciendo una herramienta no invasiva y efectiva para la evaluación clínica en poblaciones geriátricas29.

Existen limitaciones en el uso de POCUS para estimar la fragilidad preoperatoria y predecir los resultados postoperatorios. Si bien la sarcopenia y la fragilidad están estrechamente relacionadas, la sarcopenia por sí sola puede no ser tan predictiva de mortalidad postoperatoria en comparación con un diagnóstico de fragilidad 30,31,32. Esta prueba utiliza el grosor muscular para predecir los resultados relacionados con la fragilidad, identificando solo una parte del síndrome multisistémico de fragilidad y no puede identificar el deterioro cognitivo u otros cambios físicos asociados con el trastorno. Si bien el método descrito en este manuscrito mostró utilidad clínica en al menos un estudio clínico23, se sabe que la pérdida de masa muscular varía según la forma del cuerpo, el sexo y la etnia33. Además, las enfermedades crónicas prevalentes en diferentes grupos demográficos pueden complicar aún más la aplicabilidad de la técnica de evaluación a pie de cama. Factores como las condiciones de salud subyacentes, el uso de medicamentos y los diferentes niveles de actividad física pueden influir en la composición muscular y, por lo tanto, afectar la precisión de la evaluación. Por lo tanto, se necesitan estudios a mayor escala en diferentes poblaciones de pacientes para confirmar la utilidad de esta técnica de evaluación a pie de cama.

El error del operador también puede contribuir a las limitaciones de esta técnica. Dado que existe una curva de aprendizaje asociada con esta técnica POCUS, se deben establecer estrategias para mitigar la variabilidad del operador para garantizar la precisión y la confiabilidad, como la estandarización de los protocolos de capacitación, las medidas continuas de garantía de calidad y las evaluaciones de competencia. Estos pasos pueden mejorar la reproducibilidad y la validez de las evaluaciones de fragilidad basadas en POCUS en diversos entornos clínicos.

Para mejorar la validación de POCUS en la predicción de resultados a largo plazo y su integración en la medicina clínica, las futuras vías de investigación deben priorizar los estudios longitudinales que evalúen la correlación entre las mediciones ecográficas del grosor muscular y los resultados de los pacientes durante períodos prolongados. Dichas investigaciones no solo validarían la eficacia de POCUS en la identificación de la fragilidad, sino que también dilucidarían su poder predictivo para la morbilidad y mortalidad postoperatoria en diversas poblaciones de pacientes. Además, los estudios centrados en la integración de POCUS en los protocolos clínicos existentes son cruciales para establecer directrices estandarizadas para su implementación en diferentes entornos sanitarios. Además, los esfuerzos deben dirigirse a perfeccionar los protocolos de formación de los operadores y las medidas de garantía de calidad para minimizar la variabilidad y garantizar la fiabilidad de las evaluaciones de fragilidad basadas en POCUS.

A medida que la población de pacientes sometidos a cirugía continúa envejeciendo, la identificación de la fragilidad se vuelve cada vez más importante para anticipar las necesidades postoperatorias y guiar la planificación operatoria. Este documento apoya una mayor validación de la utilidad de POCUS para medir la profundidad del cuádriceps como una alternativa a las evaluaciones de fragilidad que requieren mucho tiempo o son costosas. En última instancia, si bien no existen tratamientos farmacológicos para la fragilidad, las intervenciones no farmacológicas, como el tratamiento de la mala nutrición y los trastornos cognitivos, pueden mejorar los resultados quirúrgicos futuros en los pacientes afectados34,35.

Divulgaciones

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Ninguno de los autores tiene conflictos de intereses que revelar.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ninguno. No se recibieron fondos para este proyecto.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Sonda de ultrasonido de alta frecuencia (HFL38xp)SonoSite (FujiFilm)P16038
Sonda de ultrasonido de baja frecuencia (C35xp)SonoSite (FujiFilm)P19617
SonoSite X-porte UltrasonidoSonoSite (FujiFilm)P19220
Gel de ultrasonidoAquaSonicPLI 01-08

Referencias

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